I

Der seit 1990 als Zahnarzt zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassene Kläger wendet sich gegen eine Honorarkürzung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung in Gestalt einer statistischen Vergleichsprüfung einzelner Leistungen nach Durchschnittswerten für die Quartale 1/2011 bis 3/2011.

Die Prüfungsstelle Zahnärzte Bayern kürzte die Honorarforderung des Klägers für die Quartale 1/2011 (6195,40 Euro), 2/2011 (4482,55 Euro) und 3/2011 (2766,01 Euro). Das Kürzungsvolumen ergab sich aus der Kürzung bei den abgerechneten Positionen Ä 935d (Orthopantomogramm sowie Panoramaaufnahmen oder Halbseitenaufnahmen aller Zähne des Ober- und Unterkiefers), 25 Cp (Indirekte Überkappung zur Erhaltung der gefährdeten Pulpa), 54 WR1 (Wurzelspitzenresektion an einem Frontzahn), 54 WR2 (Wurzelspitzenresektion an einem Seitenzahn),13d (F4 Präparieren einer Kavität; mehr als dreiflächig oder Eckenaufbau im Frontzahnbereich unter Einbeziehung der Schneidekante), 28 VitE (Exstirpation der vitalen Pulpa, je Kanal) sowie 32 WK (Aufbereiten des Wurzelkanalsystems, je Kanal) und 35 WF (Wurzelkanalfüllung, einschließlich eines eventuellen provisorischen Verschlusses, je Kanal) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen (BEMA-Z; Überschreitung der Durchschnittswerte der Zahnärzte in Bayern um +134 % bis +860 %). Mit seinen Widersprüchen machte der Kläger ua geltend, dass der Schwerpunkt seiner Praxis auf endodontischchirurgischer Zahnerhaltung liege. Bei den gekürzten Ziffern handele es sich um Behandlungen mit dem Ziel der Zahnerhaltung. Insoweit seien kompensatorische Einsparungen zu berücksichtigen. Der Kläger legte in diesem Zusammenhang eine Übersicht mit 18 Patientennamen vor, in der für jeden Patienten die tatsächlich durchgeführten endodontischen Maßnahmen den möglichen alternativen prothetischen Leistungen gegenübergestellt wurden. Der Kläger errechnete insoweit Einsparungen von ca 6700 Euro.

Der beklagte Beschwerdeausschuss verringerte das Kürzungsvolumen hinsichtlich der Positionen 28 BEMA-Z (Quartal 1/2011, verbleibende Honorarkürzung 6068,39 Euro) und 35 BEMA-Z (Quartal 2/2011, verbleibende Honorarkürzung 4346,36 Euro) und wies im Übrigen die Widersprüche zurück (Widerspruchsbescheide vom 27.11.2018 und vom 4.9.2019). Die Klagen des Klägers sind erfolglos geblieben (Urteile des SG vom 29.7.2020, S 43 KA 5087/18 <Quartal 1/2011>, S 43 KA 5122/19 <Quartale 2/2011 und 3/2011>). Nach Verbindung zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung hat das LSG die Berufungen des Klägers zurückgewiesen. Dabei ist es davon ausgegangen, dass Streitgegenstand allein die Quartale 1/2011 und 2/2011 seien. Hinsichtlich des Quartals 3/2011 sei schon keine Berufung eingelegt worden. Zutreffend habe der Beklagte angesichts der vorliegenden Überschreitungen der klägerischen Einzelleistungsfallwerte gegenüber dem Landesdurchschnitt der bayerischen Zahnärzte ein offensichtliches Missverhältnis festgestellt. Denn nach der Rechtsprechung des BSG (Hinweis auf Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 45/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 3) sei es nicht zu beanstanden, bei der Prüfung von Einzelleistungen die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis typisierend jedenfalls beim Doppelten des Fachgruppendurchschnitts anzusetzen. Den dadurch ausgelösten Anschein der Unwirtschaftlichkeit seiner Behandlungsweise könne der Zahnarzt nur durch eine substantiierte Darlegung von Praxisbesonderheiten und/oder kompensatorische Einsparungen entkräften. Die vermehrte Abrechnung endodontischer Leistungen lege weder eine Praxisbesonderheit noch das Vorliegen kompensierender Einsparungen nahe.

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache sowie Verfahrensfehler (Zulassungsgründe gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 und 3 SGG) geltend.

II

Die Beschwerde des Klägers hat keinen Erfolg. Sie ist bereits unzulässig.

1. Soweit der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend macht, genügt die Beschwerde nicht den Darlegungsanforderungen des § 160 Abs 2 Satz 3 SGG.

Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache muss in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet (vgl BVerfG Beschluss vom 14.6.1994 - 1 BvR 1022/88 - BVerfGE 91, 93, 107 = SozR 3-5870 § 10 Nr 5 S 31; BSG Beschluss vom 13.5.1997 - 13 BJ 271/96 - SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 37 f; BSG Beschluss vom 12.9.2018 - B 6 KA 12/18 B - juris RdNr 5) und ausgeführt werden, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich (klärungsfähig) sowie klärungsbedürftig ist. Den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG wird bei der Grundsatzrüge nur genügt, wenn der Beschwerdeführer eine Frage formuliert, deren Beantwortung nicht von den Umständen des Einzelfalles abhängt, sondern die mit einer verallgemeinerungsfähigen Aussage beantwortet werden könnte (zu dieser Anforderung vgl BSG Beschluss vom 26.6.1975 - 12 BJ 12/75 - SozR 1500 § 160a Nr 7 S 10). Zudem muss ersichtlich sein, dass sich die Antwort nicht ohne Weiteres aus dem Gesetz oder der bisherigen Rechtsprechung ergibt. Bei einer Nichtzulassungsbeschwerde ist es Aufgabe des Prozessbevollmächtigten, die einschlägige Rechtsprechung aufzuführen und sich damit zu befassen (vgl BSG Beschluss vom 19.7.2017 - B 6 KA 6/17 B - juris RdNr 4; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl 2020, § 160a RdNr 14d); eine Beschwerdebegründung, die es dem Gericht überlässt, die relevanten Entscheidungen zusammenzusuchen, wird den Darlegungserfordernissen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG nicht gerecht. Auch lediglich kursorische Hinweise ohne Durchdringung des Prozessstoffs reichen nicht aus (vgl BVerfG Beschluss vom 7.11.1994 - 2 BvR 2079/93 - DVBl 1995, 35 = juris RdNr 15). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (s zB BVerfG Beschluss vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14). Das Vorbringen des Klägers genügt diesen Erfordernissen nicht.

Der Kläger bezeichnet als grundsätzlich bedeutsam die Fragen:

"Trifft den Vertragszahnarzt auch eine Darlegungs- und Beweislast für das Vorliegen kompensatorischer Einsparungen, deren Beleg er nicht beibringen kann, sondern nur die beantragende Krankenkasse, da diese über die Festzuschusserfassung über entsprechende Belege verfügt, und wenn ja, in welchem Umfang, wenn der Gesamtfallwert eine derart geringe Überschreitung aufweist, dass grundsätzlich eine Wirtschaftlichkeit anzunehmen ist?

Ist eine Prüfung von Einzelleistungen überhaupt zulässig, wenn der Gesamtfallwert nur derart geringe Überschreitungen aufweist, die grundsätzlich auf eine wirtschaftliche Behandlungsweise hinweisen?

Wen trifft die Darlegungs- und Beweislast, wenn die Prüfung des Gesamtfallwerts und die Prüfung von Einzelleistungen derart voneinander abweichen, dass die Frage der grundsätzlichen wirtschaftlichen bzw. unwirtschaftlichen Behandlungsweise zu unterschiedlichen Ergebnissen führt?"

Ergänzend führt er hierzu in seiner Beschwerdebegründung aus: Der Schwerpunkt seiner Praxis liege auf endodontisch-chirurgischer Zahnerhaltung. Durch die spezifische Altersstruktur der Praxis mit unterdurchschnittlichem Anteil von Rentnern lasse sich auch der unterdurchschnittliche Anteil an Extraktionsleistungen erklären. Eine entsprechende Überprüfung durch den Beklagten sei jedoch nicht erfolgt. Er, der Kläger, habe im Rahmen seiner Mitwirkungspflicht anhand geeigneter Gegenüberstellungen vorgetragen, dass kompensatorische Einsparungen vorlägen. Fraglich sei nun, ob das Bestehen eines kausalen Zusammenhangs zwischen dem Mehraufwand und solchen Unterschreitungen im Rahmen der Amtsermittlungspflicht durch den Beklagten zu ermitteln sei. Der Einwand des LSG, dass die Darlegung der fiktiv ermittelten Festzuschuss-Einsparungen angreifbar sei, da nicht sicher sei, ob die unterstellte Einsparung tatsächlich eintrete, überzeuge nicht.

Damit hat der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der aufgeworfenen Fragen nicht in der erforderlichen Weise dargelegt. Es fehlt bereits an jeglicher inhaltlicher Befassung mit der vorliegenden umfangreichen Rechtsprechung des Senats zur Wirtschaftlichkeitsprüfung in Form der statistischen Vergleichsprüfung einzelner Leistungen nach Durchschnittswerten und die Anerkennung kompensierender Einsparungen in diesem Zusammenhang, obwohl das LSG seine Entscheidung ua auf die Urteile des Senats vom 15.11.1995 (6 RKa 58/94 - SozR 3-1300 § 16 Nr 1), 8.4.1992 (6 RKa 34/90 - SozR 3-2500 § 106 Nr 11) und 5.11.1997 (6 RKa 1/97 - SozR 3-2500 § 106 Nr 42) gestützt hat (vgl Urteilsumdruck S 17).

Soweit der Kläger rügt, dass lediglich bei der Prüfung von Einzelleistungen Überschreitungen festgestellt worden seien, welche im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses lagen, dagegen die Überschreitung des Gesamtfallwertes derart gering sei, dass eine Wirtschaftlichkeit anzunehmen sei (vgl Beschwerdebegründung S 6), ist in der Rechtsprechung des Senats bereits geklärt, dass eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten auch auf Einzelleistungswerte - also auf einzelne Gebührenordnungsziffern des EBM-Ä bzw des BEMA-Z - bezogen werden kann (vgl zB BSG Urteil vom 15.3.1995 - 6 RKa 37/93 - BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr 26 S 148 f; BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 45/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 3 RdNr 9; BSG Urteil vom 27.6.2007 - B 6 KA 44/06 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 17 RdNr 13 ff). Eine derartige, auf Teilbereiche der ärztlichen Tätigkeit beschränkte Gegenüberstellung von Fallkosten ist - unter der Voraussetzung einer hinreichenden Vergleichbarkeit - zulässig, da der Vertragsarzt verpflichtet ist, in dem Sinne umfassend wirtschaftlich zu behandeln, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot auch in jedem Teilbereich seiner Tätigkeit gewahrt ist (vgl zB BSG Urteil vom 27.6.2007 - B 6 KA 44/06 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 17 RdNr 15). Der Senat hat es zudem als zulässig erachtet, bei Einzelleistungsprüfungen die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis typisierend beim Doppelten des Fachgruppendurchschnitts zu ziehen (BSG Urteil vom 15.4.1980 - 6 RKa 5/79 - BSGE 50, 84, 86 = SozR 2200 § 368e Nr 4 S 8 mwN; BSG Urteil vom 28.10.1992 - 6 RKa 3/92 - BSGE 71, 194, 198 f = SozR 3-2500 § 106 Nr 15 S 90), allerdings hat der Senat auch betont, dass dieser Wert keine absolute Untergrenze darstellt (BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 45/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 3 RdNr 17), sondern unterschritten werden kann (BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 56 RdNr 25). Es ist bereits nicht dargelegt, warum auf dieser rechtlichen Grundlage ein verbliebener Klärungsbedarf und damit eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtsache bestehen soll.

Auch soweit der Kläger Fragen zur Bedeutung kompensierender Einsparungen und zur Beweislast in diesem Zusammenhang aufwerfen will, liegt bereits umfangreiche Rechtsprechung des Senats vor. Danach setzt die Anerkennung kompensierender Einsparungen voraus, dass zwischen dem Mehraufwand auf der einen und den Kostenunterschreitungen auf der anderen Seite ein kausaler Zusammenhang besteht (vgl zB BSG Urteil vom 29.5.1992 - 6 RKa 24/59 - BSGE 17, 79, 86 = SozR Nr 5 zu § 368n RVO Bl Aa 7; BSG Urteil vom 5.11.1997 - 6 RKa 1/97 - SozR 3-2500 § 106 Nr 42 S 231 ff; BSG Urteil vom 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R - SozR 3-2500 § 106 Nr 57 S 325). Die Darlegungs- und Beweislast für die Einwendungen liegt beim Vertrags(zahn)arzt (ua BSG Urteil vom 8.4.1992 - 6 RKa 34/90 - SozR 3-2500 § 106 Nr 11 S 59; BSG Urteil vom 5.11.1997 - 6 RKa 1/97 - SozR 3-2500 § 106 Nr 42 S 233). Macht er kompensatorische Einsparungen geltend, so muss er das Vorliegen der Einsparungen, den methodischen Zusammenhang mit dem Mehraufwand, die medizinische Gleichwertigkeit und die kostenmäßigen Einsparungen darlegen und gegebenenfalls nachweisen (BSG Urteil vom 15.11.1995 - 6 RKa 58/94 - SozR 3-1300 § 16 Nr 1; BSG Urteil vom 5.11.1997 - 6 RKa 1/97 - SozR 3-2500 § 106 Nr 42 S 233). Wenn der erforderliche Nachweis nicht gelingt, so geht das nach dem Grundsatz der objektiven Beweislast zu Lasten des Arztes (BSG Urteil vom 8.4.1992 - 6 RKa 34/90 - SozR 3-2500 § 106 Nr 11 S 59; BSG Urteil vom 5.11.1997 - 6 RKa 1/97 - SozR 3-2500 § 106 Nr 42 S 234). Diese Rechtsprechung des Senats, auf die das LSG Bezug genommen hat, wird in der Beschwerdebegründung nicht einmal erwähnt.

Wenn der Kläger vor dem Hintergrund der von ihm aufgeworfenen Fragen zur Beweislast formuliert, es könne nicht zu seinen Lasten gehen, dass er die kompensatorischen Einsparungen nur fiktiv berechnen könne und den Beklagten treffe die Pflicht zur Prüfung, ob die vorgetragenen Einsparungen vorliegen würden, spricht er im Übrigen keine abstrakten Rechtsfragen, sondern Tatsachenfragen und die Frage der Richtigkeit der Rechtsanwendung durch das Berufungsgericht an. Dass ein Beteiligter das Berufungsurteil inhaltlich für unrichtig hält, ist aber gerade kein Revisionszulassungsgrund.

2. Auch soweit der Kläger einen Verfahrensmangel geltend macht, genügt die Beschwerde nicht den Darlegungsanforderungen. Wird eine Nichtzulassungsbeschwerde darauf gestützt, dass ein Verfahrensmangel iS von § 160 Abs 2 Nr 3 SGG vorliege, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen könne, müssen für dessen Bezeichnung (§ 160a Abs 2 Satz 3 SGG) die den Verfahrensmangel (vermeintlich) begründenden Tatsachen substantiiert dargetan werden. Darüber hinaus ist die Darlegung erforderlich, dass und warum die Entscheidung des LSG - ausgehend von dessen materieller Rechtsansicht - auf dem Mangel beruhen kann, dass also die Möglichkeit einer Beeinflussung der Entscheidung besteht (stRspr; vgl zB BSG vom 18.2.1980 - 10 BV 109/79 - SozR 1500 § 160a Nr 36; BSG Beschluss vom 12.5.2020 - B 11 AL 12/20 B - juris RdNr 4).

Die Kritik der Beschwerde, dass LSG sei zu Unrecht davon ausgegangen sei, dass hinsichtlich des Quartals 3/2011 keine Berufung erhoben worden sei, zeigt bereits keinen Verfahrensfehler auf. Die Annahme eines Verfahrensmangels setzt voraus, dass infolge unrichtiger Anwendung oder Nichtanwendung einer prozessrechtlichen Vorschrift das Gerichtsverfahren fehlerhaft geworden ist. Unter Mängeln des Verfahrens sind im Allgemeinen nur Verstöße gegen Verfahrensnormen zu verstehen, die den Weg zum Urteil bzw Beschluss bis zur Zustellung an die Beteiligten betreffen (sog error in procedendo; BSG Beschluss vom 28.1.2009 - B 6 KA 27/07 B - juris RdNr 17; Kummer, Die Nichtzulassungsbeschwerde, 2. Aufl 2010, RdNr 445; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl 2020, § 160 RdNr 16a). Die rechtlich falsche Beurteilung verfahrensrechtlicher Vorschriften, die den Inhalt der angefochtenen Entscheidung selbst bildet (error in iudicando), stellt keinen Verfahrensmangel dar. Der Kläger benennt schon keine Vorschrift, die verletzt sein könnte. Der Vorwurf des Klägers betrifft allein die Rechtsanwendung und wendet sich gegen die rechtliche Einordnung des Sachverhalts durch das LSG im Einzelfall.

Auch soweit das Vorbringen des Klägers sinngemäß dahingehend verstanden werden sollte, dass er die Verkennung des Streitgegenstandes (§ 123 SGG; zu einem solchen Verfahrensmangel vgl BSG Beschluss vom 29.3.2001 - B 7 AL 214/00 B - SozR 3-1500 § 123 Nr 1; BSG Beschluss vom 13.6.2013 - B 13 R 454/12 B - juris RdNr 13 ff) durch das LSG rügen will, genügen seine Ausführungen nicht den Darlegungserfordernissen. Nach § 123 SGG entscheidet das Gericht über die vom Kläger erhobenen Ansprüche, ohne an die Anträge gebunden zu sein. Das Gewollte, also das mit der Klage bzw der Berufung verfolgte Prozessziel, ist bei nicht eindeutigen Anträgen im Wege der Auslegung festzustellen. Wer als Verfahrensmangel geltend macht, das Berufungsgericht habe den Rechtsmittel- bzw Streitgegenstand verkannt, muss den Verfahrensgang unter Auslegung der den Rechtsmittel- bzw Streitgegenstand bestimmenden Entscheidungen und Erklärungen lückenlos darlegen (vgl BSG Beschluss vom 9.1.2019 - B 13 R 25/18 B - juris RdNr 7; BSG Beschluss vom 1.8.2017 - B 13 R 214/16 B - juris RdNr 9; BSG Beschluss vom 28.11.2018 - B 4 AS 406/17 B - juris RdNr 10 ).

Mit seiner Begründung, das LSG habe bei seiner Entscheidung fälschlicherweise das Quartal 3/2011 nicht einbezogen, hat der Kläger einen Verstoß gegen § 123 SGG jedenfalls nicht schlüssig aufgezeigt. Seine Beschwerdebegründung lässt bereits Darlegungen dazu vermissen, dass das LSG sein Antragsbegehren entgegen den Ausführungen in der Berufungsschrift vom 30.11.2020 bewusst ausgeklammert habe (zum Prüfmaßstab vgl BSG Beschluss vom 13.6.2013 - B 13 R 454/12 B - juris RdNr 19; vgl auch Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, 13. Aufl 2020, § 123 RdNr 6). Es bleibt nach dem Beschwerdevortrag auch offen, welche Anträge der anwaltlich vertretene Kläger in der mündlichen Verhandlung vor dem LSG gestellt hat. Darüber hinaus fehlt es auch an der Darlegung, dass und warum die Entscheidung des LSG - ausgehend von dessen materieller Rechtsansicht - auf dem Mangel beruhen kann, dass also die Möglichkeit einer Beeinflussung der Entscheidung besteht. Dafür genügt es nicht, seine eigene Einschätzung, welche Quartale mit der Berufung angefochten worden sind, an die Stelle derjenigen des LSG zu setzen.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung von Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst; sie haben im Beschwerdeverfahren keinen Antrag gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO).

4. Die Festsetzung des Streitwerts für das Beschwerdeverfahren beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 47 Abs 1 und 3, § 52 Abs 1 und 3 GKG. Sie entspricht den Feststellungen der Vorinstanz, denen keiner der Beteiligten widersprochen hat.