Die Beteiligten streiten über die Vergütung der Krankenhausbehandlung eines Mitglieds der Beklagten.

Die Klägerin ist Trägerin eines zur Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassenen Krankenhauses (§ 108 Nr. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch, SGB V). Vom 18.04.2012 bis 12.05.2012 wurde die am 18.04.2012 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte S. K. (im Folgenden: Versicherte) im Krankenhaus der Klägerin stationär behandelt. Die Versicherte war infolge (Drillings-)Frühgeburtlichkeit und Entbindung durch Kaiserschnitt in der 33. Schwangerschaftswoche in die Frühgeborenenstation des Krankenhauses aufgenommen worden. Wegen des am vierten Lebenstag aufgekommenen Verdachts einer Neugeboreneninfektion wurde bei der Versicherten eine fünftägige intravenöse Antibiotikabehandlung durchgeführt (Bericht des Prof. Dr. K., Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des Klinikum K., vom 03.07.2012).

Mit Rechnung vom 29.05.2012 stellte die Klägerin der Beklagten für die Krankenhausbehandlung der Versicherten eine Vergütung i.H.v. 14.604,10 EUR in Rechnung. Abgerechnet wurde die DRG (Diagnosis Related Group) P65B (Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1500 bis 1999 g ohne signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung ) 95 Stunden, mit schwerem Problem) unter Kodierung der Hauptdiagnosen nach ICD-10-GM (Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, German Modification, Version 2010, im Folgenden nur: ICD) Z38.6 (anderer Mehrling, Geburt im Krankenhaus) und P07.12 (Neugeborenes mit sonstigem niedrigem Geburtsgewicht 1500 bis unter 2500 g) sowie der Nebendiagnosen P28.4 (sonstige Apnoe beim Neugeborenen), P61.2 (Anämie bei Prämaturität), P80.8 (sonstige Hypothermie beim Neugeborenen), P07.3 (sonstige vor dem Termin Geborene), Z29.21 (systemische prophylaktische Chemotherapie), P92.2 (Trinkunlust beim Neugeborenen) und I95.8 (sonstige Hypotonie). Als Prozeduren kodierte die Klägerin unter anderem den Operationen- und Prozeduren-Schlüssel (OPS) 8-010.3 (Applikation von Medikamenten und Elektrolytlösungen über das Gefäßsystem bei Neugeborenen, Intravenös, kontinuierlich).

Die Beklagte zahlte den Rechnungsbetrag zunächst vollständig, beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) aber mit einer Abrechnungsprüfung.

Im MDK-Gutachten vom 19.09.2012 führte Dr. D. aus, die Diagnose ICD Z29.21 könne nicht zusätzlich kodiert werden. Ein Z-Kode (des ICD) könne nur verwendet werden, wenn Diagnosen/Symptome bestünden, die nicht als Krankheit, Verletzung oder äußere Ursache unter den Kategorien A00 bis Y89 (ICD) klassifizierbar seien. Abzurechnen sei nicht die DRG P65B, sondern die (niedriger bewertete) DRG P65C (Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1500 bis 1999 g ohne signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung ) 95 Stunden, mit anderem Problem).

Am 28.09.2012 verrechnete die Beklagte einen Betrag von 4.061,83 EUR gegen unstreitige Forderungen der Klägerin.

Mit Schreiben vom 04.10.2012 erhob die Klägerin (Abteilung Medizin-Controlling des Krankenhauses) Widerspruch gegen das Gutachten des MDK. Die Nebendiagnose ICD Z29.21 sei zu Recht kodiert worden. Nach ICD (Kapitel XXI) könne bei Fällen, in denen Sachverhalte als Diagnosen oder Probleme angegeben seien, die nicht als Krankheit, Verletzung oder äußere Ursache unter den Kategorien A00 bis Y89 klassifizierbar seien, ein Z-Kode gewählt werden. Der Verdacht auf Infektion am vierten Lebenstag nach Sectio stelle einen Sachverhalt dar, der für das Neugeborene das Risiko einer Neugeborenen-Sepsis erhöhe. Dieses spezielle Problem werde nach der Leitlinie der Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin (im Folgenden nur: Leitlinie) "Bakterielle Infektionen bei Neugeborenen" (Prophylaxe der Neugeborenen-Sepsis Nr. 024/020) durch Antibiotika-Gabe behandelt, die am ehesten mit der Diagnose ICD Z29.21 kodiert werden könne.

Die Beklagte befragte erneut den MDK. Im MDK-Gutachten vom 27.08.2015 führte Dr. L. aus, für die Kodierung von Diagnosen seien die Deutschen Kodierrichtlinien (Version 2012, im Folgenden nur: DKR) und nicht die (Behandlungs-)Leitlinien der jeweiligen Fachgesellschaften maßgeblich. Dass die Diagnose Z29.21 im ICD aufgeführt werde, heiße nicht, dass sie bei einer prophylaktischen Antibiotikatherapie zu kodieren sei. Nach der Definition des Begriffs "Nebendiagnose" in den DKR sei dafür u.a. eine therapeutische Maßnahme notwendig, woran es bei einer (nur) prophylaktischen Gabe (eines Arzneimittels) fehle. Die einschlägige Kapitelüberschrift (in Kapitel XXI ICD) laute "Personen mit potentiellen Gesundheitsrisiken hinsichtlich übertragbarer Krankheiten (Z20 - Z29)". Ein Sachverhalt dieser Art liege nicht vor. Es bleibe bei der Einschätzung im MDK-Gutachten vom 19.09.2012.

Am 24.04.2017 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht Karlsruhe (SG) erhoben. Sie hat vorgetragen, am vierten Lebenstag der Versicherten sei ein Interleukin-6-Wert von 9,63 festgestellt worden. Bei diesem Wert sei das Risiko einer Neugeborenen-Sepsis für die frühgeborene Versicherte erhöht gewesen, weshalb man leitliniengerecht für fünf Tage eine intravenöse Antibiotika-Behandlung durchgeführt habe; hierfür sei am ehesten die Diagnose ICD Z29.21 zu kodieren. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) weise in seinen Definitionshandbüchern darauf hin, dass der (jetzt) mit 5 Stellen darstellbare Diagnoseschlüssel ICD Z29.2 im Rahmen der Funktionen "schweres Problem beim Neugeborenen" und "mehrere schwere Probleme beim Neugeborenen" gruppierungsrelevant sei; die Diagnose ICD Z29.21 werde in den genannten Handbüchern als "Funktion" geführt. Die DKR verwiesen zudem auf viele weitere Z-Diagnosen und darauf, wann diese zu kodieren seien. Die Kodierung der Diagnose ICD Z29.21 führe zu einer höher bewerteten DRG, weil ein erhöhter Ressourcenverbrauch stattfinde und deswegen auch höhere Entgelte anzusetzen seien. Das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg und das Sozialgericht Würzburg (Urteil vom 14.10.2016, - L 4 KR 4876/15 - bzw. Urteil vom 10.03.2016, - S 11 KR 66/15 -, beide in juris) hätten ihre Rechtsauffassung bestätigt.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Sie hat vorgetragen, nach der Definition in D003i DKR sei Nebendiagnose eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose bestehe oder sich während des Krankenhausaufenthalts entwickle. Die Kodierung einer Nebendiagnose erfordere daher das Vorliegen einer Krankheit oder Beschwerde, bei der für Vergütungsregelungen (wie die DKR) maßgeblichen streng wortlautbezogenen Auslegung also eine Störung der Körperfunktionen. Hier sei die Antibiotika-Gabe aber vorbeugend wegen des Verdachts auf eine Neugeboreneninfektion vorgenommen worden. Eine Infektion und damit eine Störung der Körperfunktionen habe nicht vorgelegen. Die vom LSG Baden-Württemberg (Urteil vom 14.10.2016, a.a.O.) vertretene (abweichende) Auffassung zur Auslegung der Begriffe "Krankheit" und "Beschwerde" in den DKR überzeuge nicht. Für die Wortlautauslegung sei nicht auf den besonderen Sprachgebrauch des ICD-Katalogs, sondern auf den allgemeinen Sprachgebrauch abzustellen. Sollte die Diagnose ICD Z29.21 eine Krankheit oder Beschwerde nicht voraussetzen, bestünde ein Widerspruch zwischen ICD und DKR. In diesem Fall gingen die DKR, wie in deren Einleitung festgelegt, vor. Damit bleibe es bei der Regelung in D003i DKR, wonach eine Nebendiagnose nur kodiert werden dürfe, wenn sie eine Krankheit oder Beschwerde abbilden solle.

Die Klägerin hat abschließend eingewandt, unter Zugrundelegung der Rechtsauffassung der Beklagten dürften Diagnosen des Kapitels XXI ICD (Z00 bis Z99 - Z-Diagnosen) nicht kodiert werden, da keine dieser Diagnosen eine Krankheit oder Beschwerde im eigentlichen Sinne bzw. nach allgemeinem Sprachgebrauch darstelle. Z-Diagnosen seien u.a. in den Fällen von Bedeutung, in denen zusätzliche Informationen zum Krankheitsgeschehen des Patienten bereitzustellen seien und im gleichen Zug der Ressourcenaufwand dargestellt werden müsse. Nach den DKR sei eine Nebendiagnose zu kodieren, wenn sie einen entsprechenden Aufwand verursacht habe und für die aktuelle Krankenhausbehandlung von Bedeutung sei. Die hier vorgenommene intravenöse Antibiotika-Gabe habe einen erhöhten Ressourcenaufwand verursacht. Das InEK habe die streitige Nebendiagnose daher auch im Rahmen der Funktion als "schweres Problem beim Neugeborenen" mit einer entsprechenden Groupierungsrelevanz implementiert. In den DKR fänden sich zur Kodierung von Z-Diagnosen zahlreiche Beispiele; das LSG Baden-Württemberg (a.a.O.) habe zur Verdeutlichung nur ein Beispiel (Diagnose Z53) angeführt. Die DKR führten auf S. 163, 164 unterschiedliche Z-Diagnosen auf, zu denen es explizite Hinweise und Regelungen gebe.

Mit Urteil vom 11.09.2017 hat das SG die Beklagte verurteilt, der Klägerin 4.061,83 EUR zzgl. Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 29.09.2012 zu zahlen.

Zur Begründung hat das SG ausgeführt, der Klägerin stehe für die (gemäß § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V unstreitig erforderliche) Krankenhausbehandlung der Versicherten (nach Maßgabe der Regelungen in § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und der Regelungen des Landesvertrags (§ 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V) sowie der einschlägigen Fallpauschalenvereinbarung) die mit Rechnung vom 29.05.2012 geltend gemachte Vergütung zu. Die Klägerin habe die Nebendiagnose ICD Z29.21 zu Recht kodiert und demzufolge auch die DRG P65B zu Recht abgerechnet. Die bei der Versicherten durchgeführte prophylaktische Antibiotikabehandlung erfülle die Voraussetzungen der Diagnose ICD Z29.21. Sie habe nach dem ICD-System eine "sonstige prophylaktische Chemotherapie" dargestellt, was sich unmittelbar aus der Zuordnung zum Unterkapitel ICD Z29.2 ergebe. Die Definition des Nebendiagnosenbegriffs in den DKR stehe der vorgenommenen Kodierung nicht entgegen. Gemäß D003i DKR seien Nebendiagnosen Krankheiten oder Beschwerden, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose bestünden oder sich während des Krankenhausaufenthalts entwickelt hätten. Weiter sei festgelegt, dass Nebendiagnosen für Kodierungszwecke als Krankheit interpretiert werden müssten, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussten, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich sei: therapeutische Maßnahmen, diagnostische Maßnahmen, erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand. Bei der Antibiotikabehandlung bzw. Chemotherapie, die zu der Nebendiagnose ICD Z29.21 führe, handele es sich nach allgemeinem Sprachverständnis zwar nicht um eine Krankheit oder Beschwerde, sondern um eine therapeutische Maßnahme. Der Krankheits- bzw. Beschwerdebegriff der DKR sei aber nicht auf den allgemeinen Sprachgebrauch, sondern auf den besonderen Sprachgebrauch des Krankenhausvergütungs- bzw. -abrechnungssystems, zu dem auch der ICD-Katalog gehöre, ausgerichtet. Die Begriffe "Krankheit" und "Beschwerde" i.S.d. DKR erfassten alle im ICD-Katalog aufgeführten Diagnosen; sie beschränkten sich nicht auf (Diagnosen mit) Beschwerden im eigentlichen Sinne. Das folge auch aus dem übrigen Regelwerk der DKR; so werde auf S. 16 unter D007f als Beispiel für die zu kodierende Nebendiagnose ICD Z53 benannt (vgl. dazu auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 14.10.2016 - L 4 KR 4876/15 -, in juris Rn. 30). Bei anderer Auslegung der DKR wäre die Kodierung von Z-Diagnosen gänzlich ausgeschlossen, da allen Z-Diagnosen Krankheiten oder Beschwerden nach allgemeinem Sprachgebrauch nicht zugrunde lägen. Die bei der Versicherten vorgenommene Antibiotika-Gabe habe außerdem eine das Patientenmanagement beeinflussende therapeutische Maßnahme dargestellt, die durch die "Gefahr des Bestehens einer Infektion" ausgelöst worden sei. Mit der, wenngleich noch während des Krankenhausaufenthalts ausgeschlossenen, Infektionsgefahr habe ein "Problem" vorgelegen, das nicht als Krankheit, Verletzung oder äußere Ursache unter den Kategorien A00 bis Y89 ICD klassifizierbar gewesen sei, sondern als Nebendiagnose ICD Z29.21 habe erfasst werden müssen. Nach den DKR könnten auch bei Verdachtsfällen ICD-Diagnosen kodiert werden, wie das Beispiel 5 auf S. 6 DKR verdeutliche (vgl. LSG Baden-Württemberg, a.a.O. Rn. 32). Der vorliegende Sachverhalt sei mit der Diagnose ICD P39.9 (Infektion, die für die Perinatalperiode spezifisch ist) nicht abgebildet. Die Klägerin habe eine gesicherte Diagnose nicht kodieren dürfen, weil eine Infektion tatsächlich nicht vorgelegen habe. Die Diagnose ICD P39.9 sei auch als Verdachtsdiagnose nicht zu kodieren gewesen. Gemäß D007f DKR seien Verdachtsdiagnosen nämlich nur solche Diagnosen, die am Ende des stationären Aufenthalts weder sicher bestätigt noch sicher ausgeschlossen seien. Bei der Versicherten habe die Diagnose ICD P39.9 am Ende des stationären Aufenthalts aber sicher ausgeschlossen werden können. Der Zinsanspruch folge aus § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V i.V.m. dem Landesvertrag.

Gegen das ihr am 19.09.2017 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 04.10.2017 Berufung eingelegt. Sie bekräftigt ihr bisheriges Vorbringen. Nach der Definition des Begriffs "Nebendiagnose" in D003i DKR müsse eine Krankheit oder Beschwerde vorliegen. Krankheit sei bei der gebotenen streng wortlautbezogenen Auslegung vergütungsrechtlicher Vorschriften (auch der DKR) ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der entweder Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit oder beides zur Folge habe (vgl. Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 28.02.2008, - B 1 KR 19/07 R -, in juris). Der Begriff "Beschwerde" beschreibe ebenfalls einen regelwidrigen körperlichen oder geistigen Zustand. Hier sei die Antibiotika-Gabe prophylaktisch wegen eines Infektionsverdachts erfolgt, ohne dass eine Infektion (als Störung der Körperfunktion) tatsächlich vorgelegen habe. Entgegen der Auffassung des SG sei für die Auslegung der DKR nicht auf den besonderen Sprachgebrauch des Krankenhausvergütungsrechts, sondern auf den allgemeinen Sprachgebrauch abzustellen. Dass der ICD-Katalog mit den Z-Diagnosen Diagnoseschlüssel enthalte, die eine Krankheit oder Beschwerde nach dem allgemeinen Sprachgebrauch nicht voraussetzten, ändere daran nichts. Der ICD-Katalog sei nicht nur für das DRG-System, sondern auch für die Diagnostik im ambulanten Bereich entwickelt worden. Deswegen könne nicht jede Diagnose des ICD-Katalogs unbesehen kodiert werden. Hierfür gälten allein die Regelungen der DKR. Komme es zu einem Widerspruch zwischen dem ICD-Katalog und den DKR, hätten die DKR, wie in deren Einleitung vorgesehen, Vorrang. Dass in den Beispielen zu D007f DKR auch die Diagnose ICD Z53 als zu kodierende Nebendiagnose aufgeführt sei, ändere nichts. Das widerspreche der Nebendiagnosendefinition in D003i DKR und stelle deswegen eine Ausnahme dar, die auf andere Fallgestaltungen nicht übertragen werden könne. Unter Vorlage eines Gutachtens des Dr. L. vom MDK vom 11.04.2019 hat sie weiter vorgetragen, anstatt des Z-Kodes sei die Verdachtsdiagnose P39.9 (Infektion, die für die Perinatalperiode spezifisch ist, nicht näher bezeichnet) als Nebendiagnose zu kodieren. Mit dieser Verdachtsdiagnose werde die DRG P65.C angesteuert. Das Vorliegen einer Infektion habe weder nachgewiesen noch ausgeschlossen werden können. Die Antibiotikagabe habe deshalb eine therapeutische Maßnahme dargestellt. Eine prophylaktische Antibiotikagabe, die zum Beispiel durchgeführt werde, um eine Ansteckung des Neugeborenen unter der Geburt bei Vorliegen einer Infektion der Mutter zu verhindern, habe nicht vorgelegen. Der von der Klägerin zum Ansatz gebrachte Prozeduren-Kode OPS 8-010.3 sei zutreffend. Er bilde hinreichend die Antibiotikagabe ab. Die zusätzliche Kodierung des ICD-Kodes Z29.21 führe zu einer unzulässigen Doppelkodierung.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 11.09.2017 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt das angefochtene Urteil und bekräftigt ebenfalls ihr bisheriges Vorbringen. Das InEK gehe in seinen Definitionshandbüchern von der Kodierfähigkeit der Diagnose ICD Z29.21 aus; deren Kodierung führe wegen des anfallenden Ressourcenverbrauchs zu Recht zu einer höher bewerteten DRG.

Am 20.03.2019 hat ein Termin zur mündlichen Verhandlung stattgefunden.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten der Beklagten, des SG und des Senats Bezug genommen.