Der Kläger wendet sich gegen ein Urteil des Sozialgerichts <SG> Hannover, mit dem seine Klage gegen eine von der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung <KÄV> vorgenommene sachlich-rechnerische Richtigstellung (Abrechnung für das 1. Quartal 2012) abgewiesen worden ist. Er begehrt die Vergütung von in seinem Praxislabor erbrachten Leistungen für belegärztlich von ihm betreute Patienten (Herstellungskosten) und Erstattung von Materialaufwand.

Der Kläger ist Facharzt <FA> für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie <MKG-Chirurgie> und bei der Beklagten zur vertragsärztlichen Versorgung zu- und mit Praxissitz in J. niedergelassen. Er verfügt auch über eine vertragszahnärztliche Zulassung und ist außerdem als Belegarzt im K. Klinikum L. (künftig K. -Krankenhaus) anerkannt. Das K. -Krankenhaus verfügt über kein eigenes Dentallabor. Für das 1. Quartal 2012 brachte der Kläger für fünf belegärztlich von ihm behandelte Patienten Sach- und Herstellungskosten im Zusammenhang mit der Herstellung von vier Verbandsplatten und einer semipermanenten Schiene iH von insgesamt 558,56 Euro zur Abrechnung. Er rechnete die Kosten unter der internen Gebührenordnungsnummer <GO-Nr> 99999 der Beklagten ab. Die Beklagte schloss diese Leistungen in der Honorarabrechnung für das Quartal I/2012 in ihrem Honorarbescheid vom 12. Juli 2012 von der Vergütung aus (Anl 5 zum Honorarbescheid, Textbaustein „BEHART“: „Eine Abrechnung dieser GONR ist bei dieser Behandlungsart nicht möglich“). Der von dem Kläger unter Hinweis auf Rechtsprechung des Bundessozialgerichts <BSG> (Urteil vom 28. Januar 2009 – B 6 KA 30/07 R) erhobene Widerspruch blieb ohne Erfolg (Widerspruchsbescheid vom 19. Dezember 2012). Zur Begründung führte die Beklagte aus: Die Kosten bei stationärer, teilstationärer, vor- und nachstationärer Behandlung seien durch den Pflegesatz (des Krankenhauses) zu decken. Der Arzt dürfe neben den Gebühren keine Kosten zusätzlich in Rechnung stellen. Aus der von dem Kläger angeführten Rechtsprechung ergebe sich nichts anderes. Die Entscheidung habe Laborleistungen belegärztlich tätiger Vertragsärzte betroffen und sei auf den vorliegenden Fall nicht übertragbar.

Der Kläger hat am 11. Februar 2013 Klage bei dem SG Hannover erhoben und die Aufhebung des Honorarbescheids vom 12. Juli 2012 begehrt, soweit darin sachlich-rechnerische Richtigstellungen mit dem Textbaustein „BEHART“ hinsichtlich der unter GO-Nr 99999 zur Abrechnung gebrachten Sachkostenpauschalen vorgenommen worden sind. Unter dieser Position habe er in fünf Fällen Sach- und Herstellungskosten zur Abrechnung gebracht. Er habe für die Patienten zur Wundbehandlung jeweils individuell eine Verbandsplatte für das Gebiss anfertigen müssen. Dafür habe er zunächst einen Abdruck des Gebisses genommen. Die Abformmasse werde unter Verwendung von Alginat bereitet. Der gewonnene Abdruck sei in seinem Praxislabor mit Gips ausgegossen worden. An diesem Gipsmodell sei anschließend in einem speziellen Verfahren aus Folie eine individuell angepasste Verbandsplatte gefertigt worden. Die Arbeiten seien in seinem Praxislabor unter Verwendung ausschließlich dort bereit gehaltener Gerätschaften und Materialien gefertigt worden. Das K. -Krankenhaus sei in keiner Weise einbezogen gewesen und wäre zur Fertigung technisch auch gar nicht in der Lage gewesen (Hinweis auf das als Anlage K 9 vorgelegte Schreiben des K. -Krankenhauses vom 27. Februar 2015 = Bl 64 dA). Anders als für das Anlegen der Verbandsplatte gebe es im Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen <EBM-Ä> keine Gebührenordnungsposition <GOP> für deren Herstellung. Die Abformung des Kiefers sei über GOP 15311 EBM-Ä abrechenbar. Das erforderliche Abdruckmaterial könne neben dieser Gebühr berechnet werden (Hinweis auf Wezel/Liebold, Kommentar zu EBM und GOÄ). Das Anlegen einer Verbandsplatte am Ober- oder Unterkiefer werde nach GOP 31930 EBM-Ä abgerechnet, die Kosten für die Herstellung der Verbandsplatte seien in der GOP ausweislich der Anmerkung zu dieser Ziffer nicht enthalten. Da die Beklagte keine passende interne GO-Nr zur Verfügung stelle, müsse die GO-Nr 99999 (Sachkosten) auch für die Herstellungskosten in Ansatz gebracht werden. Hinsichtlich der Höhe orientiere er sich bei der Abrechnung an dem bundeseinheitlichen Verzeichnis der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen nach § 88 Abs 1 des Sozialgesetzbuchs Fünftes Buch <SGB V>. Nach deren Leistungs-Nr 404-0 seien semipermanente Schienen aus Metall je Zahn abrechenbar. Die Höhe der Leistung ergebe sich aus dem nach § 88 Abs 2 SGB V durch die Landesverbände der Krankenkassen <KK> und die Ersatzkassen mit den Innungsverbänden der Zahntechniker vereinbarten Vergütungsverzeichnis. Für das Abdruckmaterial des Situationsmodells könnten die Pauschbeträge angesetzt werden, die für die Zahnärzte im Rahmen der zahnärztlichen Gebührenordnungen vereinbart seien (Hinweis auf Wezel/Liebold, Kommentar zu EBM und GOÄ).

Die zur Abrechnung gebrachten Kosten seien nicht im Pflegesatz des K. -Krankenhauses enthalten, sodass eine Doppelabrechnung ausgeschlossen sei. Der Pflegesatz bilde einzig Krankenhausleistungen ab. Bei den abgerechneten Leistungen handele es sich indes nicht um Krankenhausleistungen iS von § 2 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz – KHEntgG). Die Herstellung des Gebissabdrucks und der Verbandsplatten sei vielmehr eine Leistung des Klägers (iS von § 18 KHEntgG). Maßgeblich sei nach der Rspr des BSG, ob das Krankenhaus entsprechend seiner Organisation die konkrete Leistung über seine zentralen Einrichtungen oder Dienste zur Verfügung halte und dementsprechend die hierfür anfallenden Aufwendungen in den Belegpflegesatz einstelle oder nicht. Die Entscheidung sei, obwohl sie sich konkret auf Laborleistungen beziehe, generell auf die Abgrenzung zwischen persönlicher Leistung eines Belegarztes und Krankenhausleistungen übertragbar. Da das K. -Krankenhaus weder das Alginat für die Abformmasse zur Verfügung stelle noch ein Dentallabor vorhalte, liege eine persönliche Leistung des Belegarztes vor. Dafür spreche auch, dass ein Krankenhaus die Abdrucknahme und die Herstellung einer Verbandsplatte nicht über den Fallpauschalen-Katalog abrechnen könne (wird ausgeführt). Das BSG habe in seiner Entscheidung darauf abgestellt, ob die Leistung in einem Krankenhaus typischerweise vorgehalten werde oder nicht. Das sei so zu verstehen, dass es der KÄV obliege, konkret und ggf unter Beweisführung hinsichtlich der betroffenen Belegabteilungs-Fallpauschale (Diagnosis Related Group <DRG>) darzulegen, dass und - wenn ja - wie die Kosten der im Streit stehenden Leistung in den Pflegesatz einkalkuliert worden seien.

Anders als von der Beklagten angenommen, sei die Abrechnung der Materialkosten auch nicht durch die Präambel 40.1 Nr 3 des Kapitels 40 des EBM-Ä (Kostenpauschalen) ausgeschlossen, weil Kostenpauschalen für die Anfertigung von Kiefersituationsmodellen sowie orofazialen Stütz-, Halte- oder Hilfsvorrichtungen dort nicht aufgeführt seien. Das lasse den Rückschluss zu, dass eine Abrechnung möglich sei.

Die Beklagte ist dem Begehren entgegengetreten. Weder die Materialkosten noch die Herstellungskosten könnten ihr gegenüber abgerechnet werden. Dabei sei grundsätzlich zu beachten, dass es sich bei der GO-Nr 99999 um eine sog Kennzeichnungsziffer handele, die sie ausschließlich für die Abrechnung von Sachkosten eingeführt habe. Die Ziffer sei nur im Zusammenhang mit einer Grundleistung berechnungsfähig. Bei der Patientin M. fehle es an einer entsprechenden Abrechnung. Die belegärztlich zur Abrechnung gebrachte GOP 15311 EBM-Ä habe sachlich-rechnerisch berichtigt werden müssen, da sie nicht innerhalb von drei Tagen nach einer durchgeführten Operation berechnungsfähig sei. Ohne Grundleistung könnten keine mit ihr im Zusammenhang stehenden Sachkosten abgerechnet werden, sodass es auch unter diesem Aspekt an der Abrechnungsfähigkeit fehle.

Der Kläger könne von ihr eine Vergütung nur für belegärztliche Leistungen iS von § 121 Abs 3 S 1 SGB V beanspruchen. Bei der Herstellung der Verbandsplatten handele es sich indes um allgemeine Krankenhausleistungen iS von § 2 Abs 1 aE iVm Abs 2 KHEntgG, die gem § 7 Abs 1 S 1 KHEntgG gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern abzurechnen seien. Mit den entsprechenden Entgelten würden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen und damit auch die mit einer Operation einhergehenden Sach- und Materialkosten vergütet (Hinweis auf § 7 Abs 1 S 2 KHEntgG). Dazu passe auch § 18 Abs 1 KHEntgG, der eine Auflistung der Belegarztleistungen enthalte. Unter keine der dort aufgelisteten Leistungen ließen sich die geltend gemachten Materialkosten subsumieren. Daraus folge im Umkehrschluss, dass die abgerechneten Materialkosten bereits mit der DRG-Fallpauschale abgegolten seien. Dabei sei es unschädlich, dass das K. -Krankenhaus die notwendigen Materialien nicht zur Verfügung gestellt habe. Die Kosten seien dem Kläger vom Krankenhaus zu erstatten. Dass der Kläger einen entsprechenden Anspruch nicht geltend gemacht habe, könne nicht zulasten der Beklagten gehen. Dass das K. -Krankenhaus über kein eigenes Labor verfüge, sondern die Herstellung im Labor des Klägers erfolgt sei, sei vergleichbar mit den Konstellationen, in denen Krankenhäuser externe Labore beauftragten. In diesen Fällen finde die Abrechnung des Labors auch nicht gegenüber der KÄV, sondern gegenüber dem jeweiligen Krankenhaus statt.

Sie stelle nicht in Abrede, dass die streitigen Kosten im ambulanten Versorgungsbereich über die interne GO-Nr 99999 abrechenbar seien, allerdings nur, soweit es sich um Sachkosten handele. Damit würden nur die Kosten abgegolten, die der Vertragsarzt für einen Mitarbeiter aufwenden müsse, der die Schienen hergestellt habe. Die Herstellung als solche sei auch im ambulanten Versorgungsbereich nicht erstattungsfähig. In der Praxis erfolge sie in der Regel durch Einschaltung von Dentallaboren. Dementsprechend seien auch die GOP 31930 EBM-Ä und GOP 15311 EBM-Ä strukturiert. Beide Abrechnungsvorschriften beträfen ärztliche Leistungen unter Verwendung vorhandener Verbandsplatten und setzten damit gedanklich vor oder nach der Herstellung an. Für die Herstellung der Verbandsplatten sehe der EBM-Ä keine GOP vor; allein deshalb könne die Herstellung nicht gegenüber der KÄV abgerechnet werden. Sachkosten, wie die geltend gemachten Materialkosten für das Alginat könnten auch wegen Nr 3 der Präambel 40.1 EBM-Ä (Kostenpauschalen) nicht abgerechnet werden. Derartige, vom Krankenhaus zu tragende, Kostenpauschalen könnten von Belegärzten nicht abgerechnet werden. Dass dort die entsprechenden Sachkosten für die Anfertigung von Kiefersituationsmodellen sowie orofazialen Stütz-, Halte- oder Hilfsvorrichtungen nicht aufgelistet würden, lasse nicht den Schluss zu, dass ein Ausschluss nicht gegeben sei. Grund der Nichtbenennung sei vielmehr, dass es entsprechende Pauschalen im Bereich der MKG-Chirurgie nicht gebe. Die Abrechnung erfolge über die interne GO-Nr 99999.

Das SG Hannover hat die Klage abgewiesen und die Berufung zugelassen (Urteil vom 24. Mai 2017 = Bl 111 dA). Der Honorarbescheid sei, soweit er angefochten und damit streitgegenständlich sei, rechtmäßig. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Vergütung der Materialkosten für Alginat und Herstellungskosten für Verbandsplatten. Bei diesen Leistungen handele es sich nicht um belegärztliche Leistungen iS von § 18 Abs 1 KHEntgG. Aus Wortlaut und Systematik von insbesondere § 18 Abs 1 S 2 Nrn 1 und 4 KHEntgG folge, dass ein Krankenhaus im Rahmen einer belegärztlichen Tätigkeit die nichtärztlichen Leistungen, die nicht persönlich vom Belegarzt erbracht würden, bereitzustellen oder extern einzuholen habe. Diese Leistungen habe das Krankenhaus im Rahmen der Pflegepauschalen zu erbringen. Bei den streitgegenständlichen Leistungen handele es sich um zahntechnische und damit nicht um ärztliche Leistungen. Außerdem habe der Kläger sie nicht selbst bzw persönlich in seiner Eigenschaft als Arzt erbracht. Dass die streitgegenständlichen Leistungen von Vertragsärzten im ambulanten Bereich abgerechnet werden könnten, werde auch von der Beklagten nicht in Abrede gestellt. Das gelte aber aufgrund der Regelung in § 18 Abs 1 KHEntgG nicht für Belegärzte. Diese Vorschrift gehe den Regelungen im EBM-Ä vor. Aus der Rspr des BSG folge nichts anderes. In dem Urteil vom 28. Januar 2009 (B 6 KA 30/07 R) sei es um die Vergütung labormedizinischer, also ärztlicher, Leistungen gegangen. Das BSG habe auch darauf abgestellt, dass der Belegarzt selbst über die entsprechende Qualifikation zur Erbringung der Laborleistungen verfügt habe. Vorliegend gehe es nicht um ärztliche, sondern um zahntechnische Leistungen (aus dem Bereich des Zahntechniker-Handwerks). Eine beglaubigte Abschrift der Entscheidung ist dem Kläger am 11. Juli 2017 zugestellt worden (Empfangsbekenntnis unter Bl 118a dA).

Hiergegen richtet sich die von dem Kläger am 9. August 2017 bei dem Landessozialgericht <LSG> Niedersachsen-Bremen eingelegte Berufung. Für den streitigen Vergütungsanspruch gegen die KÄV seien nicht wie vom SG angenommen die Vorschriften des KHEntgG maßgeblich. Der Umfang der abrechenbaren Leistungen bestimme sich nicht nach § 18 Abs 1 KHEntgG, weil er als Belegarzt im vertragsarztrechtlichen Sinn des § 121 SGB V tätig gewesen sei. Die Annahme des SG, § 18 Abs 1 KHEntgG könne das untergesetzliche vertragsärztliche Normengefüge verdrängen, sei unzutreffend. Das ergebe sich nicht zuletzt aus § 69 Abs 1 S 2 SGB V. Dort sei klargestellt, dass sich der Anwendungsbereich des KHEntgG auf die Rechtsbeziehungen der KK und ihrer Verbände zu den Krankenhäusern und deren Verbänden beschränke und das Verhältnis der Ärzte zu ihren KÄV nicht berühre. Die Regelungsgegenstände wiesen auch inhaltlich keine Berührungspunkte oder gar Überschneidungen auf. Nach § 1 KHEntgG regele dieses Gesetz allein das Verhältnis zwischen KK und Krankenhaus, nicht jedoch das Verhältnis eines vertragsärztlich zugelassenen Belegarztes zu seiner KÄV. Maßgeblich sei daher § 121 Abs 3 SGB V iVm dem spezifisch vertragsarztrechtlichen untergesetzlichen Normengefüge, insbesondere dem EBM-Ä, aber auch dem Bundesmantelvertrag-Ärzte <BMV-Ä>. Nach § 44 Abs 6 S 1 BMV-Ä würden die Kosten für Materialien, die gemäß Nr 7.3 Allgemeine Bestimmungen EBM-Ä nicht in den berechnungsfähigen Leistungen enthalten seien und auch nicht über Sprechstundenbedarf bezogen werden könnten, gesondert abgerechnet. Die in Rede stehenden Verbandsplatten seien sowohl unter den Begriff des „Verbandsmittels“ als auch unter die Begrifflichkeit „nach einmaliger Anwendung Verbrauchtseins“ iS von Nr 7.3 erster Spiegelstrich Allgemeine Bestimmungen EBM-Ä zu subsumieren. Ob es sich um eine ärztliche oder zahntechnisch-handwerkliche Leistung handele, sei nicht entscheidend. Der zahntechnische Aufwand für die Herstellung der Verbandsplatten sei keine selbstständige Leistung, sondern untergeordneter Bestandteil einer (zahn)ärztlichen Leistung. Das ergebe sich aus § 88 SGB V. Die Norm stehe systematisch im ärztlichen Leistungserbringungsrecht des SGB V. Dem stehe nicht entgegen, dass zahntechnischer Aufwand typischerweise im Zusammenhang mit zahnärztlichen Leistungen entstehe. In § 88 SGB V werde nicht zwischen zahntechnischen Leistungen für ärztliche oder zahnärztliche Leistungen differenziert. Lediglich das Betreiben eines zahntechnischen Praxislabors sei gem § 88 Abs 3 SGB V Zahnärzten vorbehalten. Als FA für MKG-Chirurgie sei er auch approbierter Zahnarzt und somit berechtigt, ein solches Labor zu betreiben.

Der Kläger beantragt,

1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 24. Mai 2017 aufzuheben,

2. den Honorarbescheid der Beklagten vom 12. Juli 2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 19. Dezember 2012 in Hinblick auf die Berichtigung von Sachkosten für Verbandsplatten bzw eine semipermanente Schiene aufzuheben und die Beklagte zur Nachvergütung von 558,56 Euro zu verurteilen.

Die Beklagte stellt den Antrag,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Vorliegend stehe keine vertragsärztliche Leistung im Streit. Die streitgegenständlichen Leistungen seien im Rahmen eines stationären Behandlungsfalls erbracht worden, sodass für die Vergütung auf die Regelungen des KHEntgG abzustellen sei. Anders als vom Kläger vorgetragen, seien die erbrachten Leistungen dem ambulanten Sektor nur dann zuzuordnen, wenn sie von ihm im Rahmen seiner persönlichen Leistungserbringung als Belegarzt erbracht worden und nicht den allgemeinen Krankenhausleistungen zuzuordnen wären. Maßgeblich für die Abgrenzung sei § 18 Abs 1 KHEntgG. Das SG sei zutreffend und in Übereinstimmung mit dem klägerischen Vorbringen davon ausgegangen, dass es sich bei der Herstellung der Verbandsplatten nicht um eine persönliche Leistung des Klägers selbst gehandelt habe, weil sie durch Zahntechniker erfolgt sei. Damit sei eine der Voraussetzungen für eine belegärztliche Leistung iS von § 18 Abs 1 KHEntgG nicht erfüllt. Außerdem habe der Kläger die Kosten für Herstellung und Material über die interne GO-Nr 99999 abgerechnet. Insoweit handele es sich bereits bei der abgerechneten Ziffer nicht um eine GOP mit ärztlichem Leistungsinhalt. Die vertragsärztlichen Leistungen seien in den – dem Kläger vergüteten – GOP 15311 EBM-Ä und GOP 31930 EBM-Ä definiert und beinhalteten gerade nicht die Herstellung der Verbandsplatten. Daraus folge, dass es sich bei der Herstellung der Verbandsplatten nicht um eine persönliche Leistung des Belegarztes handele. Die Kosten hierfür seien daher den allgemeinen Krankenhausleistungen iS von § 2 Abs 2 KHEntgG zuzuordnen und im Rahmen der Fallpauschalen durch das K. -Krankenhaus gegenüber dem Kostenträger abzurechnen. Der Kläger sei insoweit auch nicht rechtlos gestellt, weil er einen entsprechenden Anspruch gegenüber dem K. -Krankenhaus auf Kostenerstattung habe.

Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze und den weiteren Inhalt der Verfahrensakte sowie den von der Beklagten übersandten Verwaltungsvorgang verwiesen. Diese Unterlagen haben dem Senat vorgelegen und waren Gegenstand der Beratung und Entscheidungsfindung.