Streitig ist die Vergütung der durch die Verlegung eines stationär behandelten Patienten verursachten Mehrkosten.

Der bei der Klägerin krankenversicherte und am 00.00.1938 geborene, in U wohnhafte A, (Versicherter) wurde vom 27.07.2016 bis 01.09.2016 bei der Beklagten stationär behandelt und am 01.09.2016 zur geriatrischen Weiterbehandlung in das V Krankenhaus Hattingen (aufnehmendes Krankenhaus) verlegt. Zu diesem Zeitpunkt bestand entsprechend einer unwidersprochenen gutachterlichen Stellungnahme des MDK vom 18.11.2016 weiterhin akutstationäre Behandlungsbedürftigkeit.

Die Beklagte ist ein zugelassenes Plankrankenhaus in Nordrhein-Westfalen. Ausweislich der Anlage zu dem die Beklagte betreffenden Feststellungsbescheid vom 24.11.2014 sind 100 (Soll und Ist) Betten der Fachabteilung Geriatrie ausgewiesen. Die Beklagte unterhält in ihrer Betriebsstelle in der I-Straße 00 in U das Geriatrie-Zentrum "Haus T", in dem sich die Geriatriebetten befinden. Für das Behandlungsjahr 2016 rechnete die Beklagte bei der Klägerin 187 geriatrische Komplexbehandlungen ab. Um den Tag der Verlegung des Versicherten wurden im Zeitraum vom 25.08.2016 bis 02.09.2016 sieben Versicherte der Klägerin in die Geriatrie der Beklagten aufgenommen, von denen bei sechs Fällen mit der geriatrischen Komplexbehandlung begonnen wurde. Ausweislich einer Eintragung vom 24.08.2016 in der Patientenakte des Versicherten war ursprünglich dessen Verlegung in das Geriatrie-Zentrum "Haus T" geplant. Gründe für die Durchführung der unstreitig erforderlichen geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung des Versicherten in dem aufnehmenden Krankenhaus anstelle des Geriatrie-Zentrums der Beklagten sind weder vorgetragen noch nach Aktenlage ersichtlich.

Für die stationäre Behandlung bei der Beklagten zahlte die Klägerin einen Betrag in Höhe von 5.367,98 €. Für die stationäre Behandlung in dem aufnehmenden Krankenhaus zahlte sie einen Betrag von 6.874,88 € nebst einer Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 €. Darüber hinaus sind Kosten für den Verlegungstransport iHv 107,80 € entstanden.

In einer durch die Beklagte in Auftrag gegebenen gutachterlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Nordrhein (MDK) vom 18.11.2016 kam dieser zu dem Ergebnis, dass es keine medizinischen Gründe gegeben habe, aus denen die Beklagte nicht selbst die geriatrische Komplexbehandlung in der klinikinternen Geriatrie hätte durchführen können.

Am 03.04.2017 hat die Klägerin beim Sozialgericht Duisburg (SG) Klage erhoben und die Zahlung von Schadensersatz in Höhe von 3.553,65 € geltend gemacht. Sie hat vorgetragen, dass bei durchgehender Behandlung des Versicherten im Haus der Beklagten Kosten lediglich iHv 9.097,01 € angefallen wären. Die Differenz zu den tatsächlich angefallenen Kosten (einschließlich Aufwandspauschale) in Höhe von insgesamt 12.542,86 € nebst Kosten für den Verlegungstransport iHv 107,80 €, mithin ein Betrag iHv 3.553,65 €, sei ihr als Schaden entstanden. Die Verlegung des Versicherten sei grundlos erfolgt. Damit habe die Beklagte ihre Pflichten gegenüber der Klägerin verletzt. Der Versorgungsauftrag der Beklagten und damit § 109 Abs 4 S 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) stehe einer grundlosen Verlegung entgegen. Hiernach sei das zugelassene Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung der Versicherten verpflichtet. Hierzu gehöre gemäß § 39 Abs 1 S 3 SGB V auch die Frührehabilitation. Weder eine Ausweitung noch eine Einschränkung der zu erbringenden Krankenhausleistungen seien ohne weiteres möglich. Dies widerspreche dem Sinn und Zweck der Krankenhausplanung durch Feststellungsbescheide, die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen. Die Verlegung des Versicherten widerspreche auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot, da hierdurch gegenüber einer durchgängigen Behandlung bei der Beklagten höhere Kosten entstanden seien. Unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) habe die Klägerin nur die Kosten der stationären Behandlung zu tragen, die bei wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wären, sodass sich der geltend gemachte Anspruch auch auf den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs stütze.

Die Beklagte hat vorgetragen, die stationäre Behandlung sei erforderlich gewesen. Es komme nicht darauf an, ob medizinische oder kapazitative Gründe für die Verlegung ausschlaggebend waren. Der anordnende Krankenhausarzt sei zum Verlegungszeitpunkt auch nicht in der Lage einzuschätzen, ob die Verlegung zu höheren oder niedrigeren Kosten führe. So wäre in dem nicht seltenen Fall des Abbruchs der geriatrischen Komplexbehandlung oder im Falle einer Beatmung des Versicherten unter Erreichen der oberen Grenzverweildauer die Verlegung des Versicherten kostengünstiger gewesen als eine durchgängige Behandlung bei der Beklagten. Die Beklagte habe deshalb keine Pflichtverletzung begangen. Jedenfalls liege kein Verschulden vor, da der über die Verlegung entscheidende Arzt zum Verlegungszeitpunkt nicht habe absehen können, ob die Verlegung wirtschaftlich sei. Der Umstand, dass im Zeitraum der Verlegung des Versicherten sieben andere Versicherte in die Geriatrie der Beklagten aufgenommen worden seien, spreche dafür, dass deren Behandlungskapazitäten erschöpft gewesen seien. Auch insofern treffe sie kein Verschulden. Nach der Abrechnungsregelung des § 1 Abs 1 S 2 der Fallpauschalenvereinbarung 2016 (FPV 2016) rechne im Falle der Verlegung in ein anderes Krankenhaus jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale ab. Die Regelungen des FPV 2016 seien auch im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot und die dort geregelten Minderungs- und Abschlagstatbestände abschließend. Welche Abschläge ein Krankenhaus bei Verlegung eines Patienten in ein anderes Krankenhaus hinzunehmen habe, sei damit abschließend in § 3 FPV 2016 geregelt. Der Wortlaut der Norm sei eindeutig und keiner Auslegung zugänglich. Dies ergebe sich auch aus der amtlichen Begründung, wonach eine Verlegung keines medizinischen Grundes bedürfe. Der Rechtsprechung des BSG zum Institut des "fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens" habe der Gesetzgeber durch Klarstellung in § 8 Abs 5 S 2 und 3 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) eine klare Absage erteilt und ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die FPV abschließende Tatbestände in Alleinzuständigkeit der Selbstverwaltungspartner regele und die von diesen getroffenen Regelungen wortlautgetreu umzusetzen und nicht einer konterkarierenden sozialgerichtlichen Rechtsprechung zugänglich seien. Insofern sei das Gebot der Wirtschaftlichkeit bei einer Verlegung durch einen Abschlag von der Fallpauschale gemäß § 1 Abs 1 S 3 FPV 2016 konkretisiert worden. Hieran sei die Klägerin gebunden.

Mit Urteil vom 14.02.2020 hat das SG der Klage stattgegeben und die Beklagte zur Zahlung von 3.553,65 € verurteilt. Die Voraussetzungen des § 69 S 3 SGB V für die entsprechende Anwendung des § 280 Abs 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) auf das Verhältnis zwischen Krankenkasse und zugelassenem Krankenhaus bei Behandlung Versicherter seien erfüllt. Die stationäre Behandlung Versicherter in einem zugelassenen Krankenhaus begründe zwischen dessen Träger und der Krankenkasse ein gesetzliches öffentlich-rechtliches Schuldverhältnis, auf das § 280 Abs 1 BGB anzuwenden sei. Danach könne der Gläubiger, wenn der Schuldner eine Pflicht aus dem Schuldverhältnis vertretbar verletze, Ersatz des hierdurch entstehenden Schadens verlangen. Ein Rückgriff auf § 280 BGB sei nicht durch etwaig abschließende Regelungen der FPV 2016 verwehrt. § 280 BGB habe die Voraussetzungen und Rechtsfolgen für einen Schadensersatzanspruch in einem bestehenden Schuldverhältnis zum Gegenstand. Hierzu verhalte sich die FPV 2016 nicht. Es bestehe insofern auch keine Ermächtigungsgrundlage in dem insofern maßgebenden § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Aus den Regelungen der Ermächtigungsgrundlage des § 17b KHG ergebe sich vielmehr für die FPV eindeutig der Regelungsauftrag für "Vergütung". Vergütung sei ein aliud zu einem Schadensersatzanspruch, dessen Gegenstand der Ausgleich von sich aus/in einem Schuldverhältnis ergebenden materiellen Einbußen sei. Die Regelungen im BGB über den Schadensersatz seien auch mit der Stellung der Krankenhäuser im Versorgungssystem des SGB V vereinbar. Die Beklagte habe durch die Verlegung des Versicherten in das aufnehmende Krankenhaus eine ihr gegenüber der Klägerin bestehende Pflicht verletzt. Die Beklagte sei im Zeitpunkt der Verlegung zur Erbringung der unstreitig medizinisch erforderlichen geriatrischen Komplexbehandlung des Versicherten verpflichtet gewesen. Dies ergebe sich aus dem Versorgungsauftrag der Beklagten. Diese Pflicht habe die Beklagte mit der Verlegung vor der Entlassungsfähigkeit des Versicherten verletzt. Die Beklagte sei ein zugelassenes Plankrankenhaus. Gemäß § 109 Abs 4 S 2 SGB V sei das zugelassene Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrages zur Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) der Versicherten verpflichtet. Gemäß § 39 Abs 1 S 3 SGB V umfasse die Krankenhausbehandlung im Rahmen des Versorgungsauftrages alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind. Die akutstationäre Behandlung umfasse auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Gemäß § 109 Abs 1 S 2 SGB V gelte für die Beklagte als Plankrankenhaus die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan als Abschluss des Versorgungsvertrages. Nach § 8 Abs 1 S 4 Nr 1 KHEntgG i.V.m. § 6 KHG ergebe sich der Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses aus den Festlegungen des vom jeweiligen Bundesland aufzustellenden Krankenhausplans i.V.m. dem jeweiligen Feststellungsbescheid zur Durchführung des Krankenhausplanes. Nach § 12 des Krankenhausgestaltungsgesetzes NRW (KHGG NRW) würden die Feststellungen über die (Nicht-)Aufnahme des Krankenhauses in den Krankenhausplan durch Bescheid der zuständigen Behörde getroffen, wobei dieser ua die Art der Abteilungen und die Gesamtzahl der im Ist und Soll anerkannten Planbetten enthalte. Der Feststellungsbescheid für die Beklagte vom 24.11.2014 enthalte die Aufnahme der Beklagten in den Krankenhausplan des Landes NRW mit ua 100 Betten (Soll und Ist) im Gebiet Geriatrie. Der Annahme einer Pflichtverletzung stehe auch nicht die FPV 2016 entgegen. Diese verhalte sich ebenso wenig zu den Pflichten im bestehenden Schuldverhältnis wie zu einem Schadensersatz. Die Ermächtigung zum Erlass der FPV 2016 beschränke sich auf die "Vergütung". Die dort getroffenen Vergütungsregelungen würden sich nach Auffassung der Kammer auf Abrechnungsmodalitäten (das "Wie" der Vergütung) beschränken. Gegenstand der FPV 2016 sei dagegen nicht, ob die Beteiligten die darin angesetzten Vergütungen zum Ansatz bringen dürfen oder nicht. Die Beantwortung dieser Frage ergebe sich allein aus dem zugrunde liegenden materiellen Recht. Dass in der FPV 2016 in § 1 Abs 1 S 2 und § 3 Regelungen zur Verlegung und dem "Wie" der Abrechnung im Falle einer Verlegung enthalten seien, beinhalte keine Aussagen zur materiellen Rechtmäßigkeit der Verlegung. Die Beklagte habe die Pflichtverletzung auch zu vertreten. Nach dem eindeutigen Wortlaut des § 280 Abs 1 S 2 BGB trage der Schuldner - hier die Beklagte - die Darlegungs- und Beweislast für das "Nichtvertretenmüssen". Da kein sachlicher Grund für die Verlegung vorgetragen worden sei, sei der Beklagten der Entlastungsbeweis nicht gelungen. Medizinische Gründe für die Verlegung seien nicht geltend gemacht worden. Ob bei der Beklagten Kapazitäten für die geriatrische Komplexbehandlung des Versicherten bestanden, sei zwischen den Beteiligten streitig. Die Beklagte habe zum Fehlen von Kapazitäten jedoch weder substantiiert vorgetragen noch ergäben sich hierfür sonst Anhaltspunkte. Die Höhe des Schadensersatzanspruches ergebe sich aus entsprechender Anwendung des § 249 S 1 BGB. Hiernach habe der Schadensersatzpflichtige den Zustand herzustellen, der bestehen würde, wenn der zum Ersatz verpflichtende Umstand nicht eingetreten wäre. Die Differenz zwischen tatsächlich entstandenen Kosten und den Kosten, die ohne die Verlegung entstanden wären (9.097,01 €) betrage die mit dieser Klage geltend gemachten 3.553,65 €. Auf die (Nicht-)Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots sowie das (Nicht-)Vorliegen und die (Nicht-)Vorhersehbarkeit wirtschaftlicher Auswirkungen oder das Verletzen etwaiger Mitteilungspflichten komme es nach Auffassung der Kammer damit nicht an. Offenbleiben könne auch, ob daneben ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch gegeben sei.

Gegen das am 26.02.2020 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 03.03.2020 Berufung eingelegt. Der Klägerin stehe kein Schadensersatzanspruch zu. Ein solcher scheide bereits aus, weil die Beklagte den Patienten entsprechend der gesetzlichen und vertraglichen Regelungen verlegen durfte und damit keine Pflicht verletzt habe. Der Versicherte sei im Rahmen des bestehenden Versorgungsauftrags für Innere Medizin/Kardiologie, der sich aus dem von der Beklagten erstellten Feststellungsbescheid ergebe, aufgenommen und stationär behandelt worden. Ein Verbot der Verlegung bestehe nicht. Zur Begründung wiederholt sie insofern ihr bisheriges Vorbringen und trägt ergänzend vor, der Versorgungsauftrag stehe der gemäß § 3 FPV 2016 ausdrücklich erlaubten Verlegung nicht entgegen, sondern sei vielmehr Grundvoraussetzung der Zulassung zur stationären Behandlung. Der Klägerin stehe es jederzeit frei, sich an ihren Bundesverband zu wenden, um Änderungen zur Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser anzuregen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 14.02.2020 zu ändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Die Beklagte verfüge auch über einen Versorgungsauftrag für Geriatrie. Sie sei daher verpflichtet, ihre Patienten im Rahmen dieses Versorgungsauftrags zu behandeln. Dabei hätten die Leistungen zur Frührehabilitation zum frühestmöglichen Zeitpunkt einzusetzen. Zum Zeitpunkt der Verlegung des Versicherten habe festgestanden, dass dieser einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung bedurfte und weiterhin akutstationärer Behandlungsbedarf bestand. Die Beklagte sei deshalb verpflichtet gewesen, den Versicherten im Rahmen ihres Versorgungsvertrages hausintern einer entsprechenden Behandlung zu unterziehen. Ihre Pflichtverletzung liege in der grundlosen Verlegung des Versicherten in ein anderes Krankenhaus. Zwar seien Verlegungen grundsätzlich erlaubt. Hierfür bedürfte es jedoch einer Begründung. Bei der streitgegenständlichen Verlegung handele sich auch nicht um eine Verlegung in eine Spezialklinik, denn beide Häuser würden den "spezialisierten" Bereich selbst betreiben.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakten sowie der Patientenakte des Versicherten Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung war.