Die Beteiligten streiten über eine Kostenerstattung einer am 21. Februar 2019 durchgeführten prophylaktischen Mastektomie der linken Brust in Höhe von 1.896,41 €.

Die 00.00.1966 geborene Klägerin ist bei der Beklagten kranken- und pflegeversichert. Am 6. September 2018 ließ sie eine vorsorgliche - jährliche - Mammographie durchführen. Laut Anamnese der Praxis R im Bericht vom 18. September 2019 bestanden keine Besonderheiten der Mammae, auch keine familiäre Mammakarzinomvorbelastung. Im Rahmen des regelmäßigen Screenings wurde im Unterschied zum Vorjahr rechts im subkutanen Anteil des Mammaparenchyms eine Gruppierung von Mikroverkalkungen auf einer Strecke von 30 mm Länge gefunden (Breast Imaging - Reporting And Data System [BI-RADS] 4b rechts, BI-RADS 2 links). Nach weiterer Abklärungsdiagnostik am 17. September 2018 wurde bei der Klägerin am 2. Oktober 2018 eine Vakuumsaugbiopsie durchgeführt. Bei dem biopsierten Befund handelte es sich nach pathologischer Untersuchung um ein high-grade DCIS (duktale carcinoma in situ). Die Klägerin stellte sich daraufhin am 18. Oktober 2018 im Brustzentrum des Krankenhauses L (nachfolgend: Brustzentrum) vor, welches einen interdisziplinären Ansatz verfolgt, welcher u.a. auch eine psychoonkologische Betreuung beinhaltet. Auf die diesbezüglich beigezogenen Unterlagen wird Bezug genommen.

Es folgte vom 14. bis zum 19. November 2018 ein erster stationärer Aufenthalt der Klägerin im Brustzentrum. Am 14. November 2018 wurde bei ihr ausweislich des OP-Berichts eine nippelsparende Mastektomie rechts, mit Schnellschnitt zur Mamille und der epipektoralen Einlage einer Prothese durchgeführt. Die Indikation für die Mastektomie folgte damals auf Grund des ungünstigen Sitzes und des ebensolchen Brust-Tumor-Verhältnisses. Aus dem OP-Bericht folgt zudem, dass die Klägerin ca. 150-200 ml mehr an Volumen wünschte und eine Angleichung auf der linken Seite im Intervall plante. Dem Eingriff folgten drei pathologisch-anatomische Begutachtungen des Instituts für Pathologie der Kliniken L -Dr. N. Die histologische Untersuchung der Wächterlymphknoten ergab unter dem 19. November 2018 keinen Anhalt für Malignität. Die am 20. November 2018 durchgeführte histologische Untersuchung der Mammanachresektate rechts (Wundränder) ergab gleichfalls keinen Anhalt für einen invasives, bösartiges Wachstum. Allerdings fand sich in einem der Nachresektate ein noch sichtbarer Anteil eines DCIS in einem 0,1 cm großen Bezirk. Aus der letzten histologischen Untersuchung des subkutanen Mastektomiepräparates rechts am 21. November 2018 folgte, dass die rekonstruierte Größe des DCIS in mediolateraler Ausdehnung 6 cm betragen habe. Da auch dort das DCIS stellenweise unmittelbar in den ventralen Resektionsrand hineinreichte und der minimale Sicherheitsabstand nach ventral in mehreren Lamellen weniger als 0,05 cm betrug, wurde die Klägerin im Rahmen ihrer erneuten Vorstellung im Brustzentrum zur postoperativen Wundkontrolle am 27. November 2018 über die Möglichkeit einer Nachresektion informiert. Sie äußerte dabei erneut den Wunsch nach einer prophylaktischen Mastektomie links, insbesondere nunmehr auch deshalb, da der Befund rechts größer als primär vermutet gewesen sei. Die behandelnden Ärzte im Brustzentrum, Chefarzt Dr. M und Leitende Oberärztin Dr. S, unterstützten diesen Wunsch, da auch auf der linken Seite sehr mastopathisches zystisches Gewebe vorhanden sei (Entlassungsbericht vom 6. Dezember 2018).

Die Klägerin stellte daraufhin mit Schreiben vom 28. November 2018 (eingegangen am 4. Dezember 2018) bei der Beklagten einen Antrag auf Versorgung mit einer prophylaktischen hautsparenden Mastektomie links und fügte diesem eine Stellungnahme der behandelnden Ärzte im Brustzentrum, Dr. M und Dr. S, vom 28. November 2018 bei, in der ausgeführt wurde, dass ein ausgedehntes DCIS der rechten Mamma diagnostiziert worden sei, welches nach endgültiger histologischer Aufarbeitung doppelt so groß gewesen sei, wie zuvor vermutet. Es bestehe der "Wunsch nach prophylaktischer hautsparender Mastektomie links". Bei der Klägerin zeige sich auch auf der linken Seite ein sehr schwer beurteilbares Brustdrüsengewebe mit multiplen Zysten. "Die Patientin wünscht nach reiflicher Überlegung, die prophylaktische Brustdrüsenentfernung auch auf der linken Seite, da das Gewebe schwer beurteilbar ist und die Patientin, trotz regelmäßiger Vorsorge, jetzt noch einen ausgedehnten Befund auf der rechten Seite hat." Die prophylaktische Mastektomie links sei medizinisch sinnvoll und werde unterstützt.

Die Beklagte teilte der Klägerin die Weiterleitung der Unterlagen an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ([MDK] Schreiben vom 10. Dezember 2018) mit. Die Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, medikamentöse Tumortherapie und Sozialmedizin Dr. K sowie der Facharzt für Innere Medizin, Hämatologie und Internistische Onkologie sowie Sozialmedizin Dr. E erläuterten im Rahmen ihres MDK-Gutachtens vom 19. Dezember 2018, dass gemäß der S3-Leitlinie zur Behandlung eines Mammakarzinoms keine grundsätzliche Empfehlung für die Durchführung einer kontralateralen prophylaktischen Mastektomie (CPM) bei Mammakarzinom gegeben werde. Die Datenlage bezüglich eines Zeitgewinns in Lebenszeit durch eine zusätzliche CPM sei weiterhin offen und kontrovers. Nur in bestimmten Fallkonstellationen könne diese ggf. eine Option sein, wobei die Belastungen und Folgekomplikationen zu bedenken wären. Anhand der vorliegenden Angaben sei eine Mastektomie links als prophylaktischer Eingriff medizinisch nicht begründet nachvollziehbar. Da die Mastektomie durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) nach § 137c Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) nicht gänzlich ausgeschlossen werde, bestehe allerdings im Vorfeld kein Anlass eine fallabschließende und sozialmedizinische Vorabbegutachtung durchzuführen.

Die Beklagte lehnte daraufhin mit Bescheid vom 20. Dezember 2018 den Antrag der Klägerin ab. Auf die Begründung wird Bezug genommen.

Dagegen legte die Klägerin am 18. Januar 2019 Widerspruch ein. Trotz regelmäßiger Vorsorgeuntersuchungen sei bei ihr im September 2018 ein ca. 30 mm großes DCIS in ihrer rechten, sehr kleinen Brust festgestellt worden. Seit Jahren sei das zystische Gewebe mit sehr großen, teils schmerzhaften Zysten bekannt. Im Rahmen der Stanzbiopsie sei die schlechte Lage des Befundes auf 5 bis 6 Uhr erwähnt worden; die Probenentnahme habe sich als schwierig gestaltet. Es folgten Untersuchungen in den Kliniken L. Auf Grund der Größe der Brust und des DCIS sei eine brusterhaltende OP nicht möglich gewesen. Der kosmetische Aspekt sei ihr nicht wichtig, sondern allein, dass das krankhafte Gewebe weiträumig entfernt werde. Insofern sei die Möglichkeit einer kompletten Entfernung des Drüsengewebes besprochen und durchgeführt worden. Im Rahmen der Nachuntersuchung habe sich ergeben, dass die Lymphe frei, aber das DCIS doppelt so groß wie vorher angenommen gewesen sei. Eine weitere OP wurde erforderlich. In diesem Zusammenhang seien bei ihr große Krebsängste entstanden, die sie in Bezug auf ihre linke Brust geäußert und dazu bewegt habe, auch ihre linke Brust entfernen zu lassen. Ihre Mutter sei mit 53 (vermutlich) an Lungenkrebs gestorben; ihre Tante sei mit 57 Jahren an Bauchspeicheldrüsenkrebs gestorben und ihr Großvater mit 53 Jahren an Kehlkopfkrebs. Sie habe insofern große Ängste gehabt, dass sich auf der linken Seite gleichfalls eine Veränderung bilden könnte, die auf Grund des schlecht beurteilbaren Gewebes zu spät erkannt werde. Da auf jeden Fall eine weitere OP erforderlich gewesen sei, habe der Eingriff an der linken Brust zeitgleich durchgeführt werden können. Sie sei seit der ersten OP in psychoonkologischer Behandlung, da das Thema Krebs sie sehr belastet habe.

Die Klägerin fügte ihrer Widerspruchsbegründung eine psychologische Stellungnahme der Psych. und Psychoonkologin B, damals in der psychoonkologischen Betreuung des Brustzentrums tätig, bei. Unter auszugsweiser Bezugnahme auf die Stellungnahme des Brustzentrums vom 28. November 2018 teilte Frau Psych. B mit, dass sich die Klägerin seit dem 18. Oktober 2018 in ihrer Behandlung befinde. Es gehe ihr psychisch sehr schlecht. Sie sei kaum belastbar und es sei zu befürchten, dass eine weitere längere Phase des seelischen Stresses ihre Arbeitsfähigkeit einschränken könne. Sie habe geäußert, dass sie große Krebsangst habe. "Sie wünscht deshalb eine prophylaktische Mastektomie der linken Brust." Die Klägerin berichte über Stimmungsschwankungen, Schlaf- und Angststörungen und ein ständiges Gefühl der Überforderung. Sie berichte, dass sie sich zunehmend aus sozialen Kontakten zurückziehe und die Sorge von einer möglichen Neuerkrankung der linken Brust immer mehr Raum einnehme. In diesem Zusammenhang berichte sie über Verzweiflungsgefühle und eine depressive Stimmungslage. Sie sei ruhelos, leide unter Konzentrationsstörungen und starker Antriebslosigkeit. Es liege eine ausgeprägte Karzinophobie vor, wegen der sie in psychologischer Behandlung sei. Aus psychoonkologischer Perspektive empfehle sich die prophylaktische Mastektomie der linken Brust.

Am 14. Februar 2019 schloss die Klägerin einen (erneuten) Aufnahmevertrag mit dem Brustzentrum im Krankenhaus L, auf dessen Inhalt Bezug genommen wird. Es folgte vom 21. bis zum 27. Februar 2019 ein zweiter stationärer Aufenthalt der Klägerin dort. Am 21. Februar 2019 wurde ein operativer Prothesenwechsel rechts sowie eine Nachresektion im Medial und die Mastektomie links mit heterologer Sofortrekonstruktion durch ein epipectoral eingelegtes Implantat durchgeführt. In der histologischen Untersuchung zeigten alle Nachresektate rechts keine Anhalte des vordiagnostizierten DCIS oder für eine Malignität. Die Resektate links waren gleichfalls ohne Anhalt auf Malignität oder Karzinomfiltrate bzw. einer lobulären/duktalen intraepithelialen Neoplasie (Entlassungsbericht vom 20. März 2019).

Im Rahmen des Widerspruchsverfahrens bemühte die Beklagte erneut den MDK, welcher im Rahmen eines zweiten Gutachtens vom 5. März 2019 durch die Fachärztin für Innere Medizin, Hämatologie und Internistische Onkologie und Sozialmedizin Dr. A ausführte, dass zwar die Sorge der Klägerin verständlich, aber nicht abschließend erkennbar sei, ob eine ausreichende psychotherapeutische Behandlungsmaßnahme - erfolgslos - eingeleitet worden sei. Im Übrigen werde auf eine nachträgliche Krankenhausvergütungsprüfung verwiesen.

Die durch das Brustzentrum am 20. März 2019 bei der Beklagten eingereichte Rechnung für den zweiten stationären Aufenthalt wies die Beklagte mit Hinweis auf die beiden eingeholten Gutachten des MDK teilweise, soweit sie auf die prophylaktische Mastektomie links entfiel, zurück. Daraufhin reichte das Krankenhaus eine entsprechend angepasste Abrechnung unter dem 27. März 2019 ein und forderte mit Rechnung vom 26. März 2019 gegenüber der Klägerin eine "Kostenpauschalenabrechnung kosmetische Behandlungen" in Höhe von 1.896,41 €. Die Rechnung beglich die Klägerin am 23. April 2019.

In der Folge wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 6. Juni 2019 als unbegründet zurück. Auf die Begründung wird Bezug genommen.

Dagegen hat sich die Klägerin am 28. Juni 2019 mit ihrer Klage zum Sozialgericht (SG) Köln gewandt. Zur Begründung hat sie ihren bisherigen Vortrag aus dem Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren wiederholt und vertiefend darauf verwiesen, dass die Behandlung aus medizinischer Sicht notwendig gewesen sei. Dies folge bereits aus dem vorgelegten Entlassungsbericht vom 6. Dezember 2018. Hervorzuheben sei, dass die Psych. B aus psychoonkologischer Sicht die prophylaktische Behandlung befürwortet habe. Zudem habe Grund für die Annahme bestanden, dass sich ein "verstecktes" DCIS auch in der linken Brust verberge. Es sei ihr auch nicht zuzumuten gewesen, dass Ende des Widerspruchsverfahrens abzuwarten, da dies weitere erhebliche gesundheitliche Risiken mit sich gebracht hätte. Hinsichtlich des Widerspruchsbescheides werde dessen formale Rechtswidrigkeit gerügt. Der Widerspruch sei nicht ordnungsgemäß zurückgewiesen worden. Die Beklagte habe die Kostenübernahme lediglich "derzeit" abgelehnt. Es sei überhaupt nicht endgültig über den Anspruch entschieden worden. Sie - die Klägerin - sei über die eigene Kostentragung auch nicht aufgeklärt worden.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 20. Dezember 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. Juni 2019 zu verpflichten, ihr die Kosten der Krankenbehandlung für die prophylaktische Mastektomie der linken Brust in Höhe von 1.896,41 € zu erstatten.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat auf ihre Bescheide Bezug genommen. Dem durch das SG eingeholten Befundbericht von Dr. M bzw. Dr. S sei eindeutig zu entnehmen, dass in der linken Brust keine Gesundheitsstörungen vorgelegen hätten. Der Wunsch nach einer prophylaktischen Operation stelle keine medizinische Indikation dar. Den Unterlagen sei zudem zu entnehmen, dass die mangelnde medizinische Indikation sowie die Eigenfinanzierung der Kosten mit der Klägerin besprochen worden seien. Zudem sei klarzustellen, dass sie - die Beklagte - bereits vor der durchgeführten OP den Antrag auf Kostenübernahme abgelehnt habe.

Das SG hat zunächst Befund- und Behandlungsberichte beigezogen, nämlich von der die Klägerin behandelnden Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. O (Befundbericht vom 10. Oktober 2019) sowie von Dr. M und Dr. S, Brustzentrum (Befundbericht vom 11. November 2019), auf deren Inhalt jeweils Bezug genommen wird.

Die Beteiligten haben sodann auf Nachfrage des SG jeweils ihr uneingeschränktes Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erteilt. Das SG hat daraufhin mit Urteil ohne mündliche Verhandlung vom 25. November 2020 die Klage abgewiesen. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.

Gegen das ihr am 18. Dezember 2020 zugestellte Urteil hat sich die Klägerin mit ihrer am 11. Januar 2021 eingelegten Berufung gewandt. Zur Begründung wiederholt und vertieft sie ihren erstinstanzlichen Vortrag. Ergänzend trägt sie vor, dass das SG die zur Verfügung stehenden Beweismittel nicht ausgeschöpft habe. Sie - die Klägerin - habe einen Sachverständigenbeweis zu der Frage der medizinischen Notwendigkeit und der Frage des nicht zumutbaren Abwartens angeboten, den das SG nicht erhoben habe. Ihr sei auch erst zu einem Zeitpunkt zu der prophylaktischen OP geraten worden, als die Erforderlichkeit der zweiten OP (Nachresektion) bereits festgestanden habe. Es könne ihr auch nicht angelastet werden, dass keine Untersuchung des genetisch erhöhten Brustkrebsrisikos durchgeführt worden sei. Entgegen der Ansicht des Beklagten sei der Vergütungsanspruch auch entstanden. Die Klinik sei nicht zu einer GOÄ-konformen Rechnung verpflichtet gewesen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 25. November 2020 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 20. Dezember 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. Juni 2019 zu verurteilen, ihr die Kosten für die am 21. Februar 2019 durchgeführte prophylaktische Mastektomie der linken Brust i.H.v. 1.896,41 Euro zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend. Zudem verweist sie darauf, dass weder der Beschaffungsweg eingehalten worden noch ein rechtswirksamer Vergütungsanspruch entstanden sei. Eine GOÄ-konforme Abrechnung liege in der Pauschalabrechnung gerade nicht vor.

Der Senat hat zunächst am 6. August 2021 einen Termin zur Erörterung des Sachverhaltes mit den Beteiligten durchgeführt. Dort hat die Klägerin erläutert, dass sie von Oktober 2018 bis Frühjahr 2019 in psychologischer Betreuung bei Frau Psych. B gewesen sei. Es habe sich um ein Angebot seitens der Klinik gehandelt, das sie wahrgenommen habe. Es habe Treffen nach Bedarf gegeben, ca. in einem Zwei- bis Vierwochenrhythmus. Eine humangenetische Untersuchung habe nicht stattgefunden. Sie habe danach gefragt. Man habe aber auf Grund nicht nachweisbarer Brustkrebserkrankungen innerhalb der Familie davon Abstand genommen. Im Übrigen wird auf den Inhalt der Sitzungsniederschrift Bezug genommen.

Sodann hat der Senat gleichfalls Befund- und Behandlungsberichte beigezogen. Im Hinblick auf den angeforderten Befundbericht der Psych. und Psychoonkologin B ist durch die Leitende Psychoonkologin des Brustzentrums Dr. T mitgeteilt worden, dass Frau B nicht mehr in der Klinik tätig und - auch telefonisch - nicht mehr erreichbar sei. Die Leitende Oberärztin Dr. S des Brustzentrums hat im Befundbericht vom 10. November 2021 ausgeführt, dass die Klägerin erstmalig am 18. Oktober 2018 und letztmalig am 24. September 2019 vorstellig geworden sei. Sie habe keine Beschwerden hinsichtlich der linken Brust, sondern lediglich Angst vor einer Brustkrebserkrankung geäußert. Die Beurteilung im Rahmen der Mammographie 2018 sei hinsichtlich der linken Brust mit BI-RADS II erfolgt, das heiße, dass keine weiteren Maßnahmen empfohlen würden. Am 14. Oktober 2018 sei eine Brustultraschalluntersuchung beidseits durchgeführt worden. Hierbei sei eine Zyste von bis zu 4 cm Durchmesser auf der linken Seite dargestellt worden. Es sei auch eine Palpation des Brustdrüsengewebes erfolgt. Dabei habe sich eine eingeschränkte Beurteilbarkeit bei sehr dichtem und festem Gewebe, in dem Herdbefunde nur schwierig zu tasten seien, gezeigt. Hinsichtlich der linken Brust seien folgende Diagnosen zu stellen: fibrozystisches Brustdrüsengewebe und Zyste Mamma links oben/innen bis 4 cm max. Durchmesser US-BIRADS II. Aus medizinischen Gründen sei eine Mastektomie an der linken Brust nicht indiziert gewesen. Es sei "lediglich nachvollziehbar und medizinisch sinnvoll, aber nicht explizit medizinisch indiziert. Dies wurde der Patientin auch so kommuniziert." Als Früherkennungs- und Kontrollmaßnahmen habe der Klägerin das Mammographie-Screening zur Verfügung gestanden. Mittels diesem sei auch das DCIS auf der rechten Seite erkannt worden. Allerdings sei der Befund nach histologischer Untersuchung doppelt so groß gewesen, wie zuvor beschrieben, sodass die Patientin nach eigenen Angaben das Vertrauen in diese Untersuchung verloren habe. Zusätzlich stehe noch der Brustultraschall zur Verfügung, welcher sich nicht stets als Kassenleistung darstelle oder auch die MRT-Untersuchung der Brust, die keine Kassenleistung sei. Bei sehr dichtem Brustdrüsengewebe wie bei der Klägerin sei die Diagnosestellung manchmal schwierig. Das DCIS auf der rechten Seite sei bei der Screening-Mammographie schon so groß gewesen, dass eine Brusterhaltung rechts nicht mehr sinnhaft gewesen sei. Allerdings habe es sich immer noch um eine Vorstufe und keinen invasiven Brustkrebs gehandelt, sodass die Prognose für die Patientin exzellent sei. Das frühere Erkennen der DCIS habe die Brusterhaltung möglich gemacht. Es würden nur Patienten, die in einem dafür vorgesehenen Fragebogen Score 3 erreichten, auf eine Genmutation untersucht. Die Klägerin habe Score 1 gehabt, sodass eine entsprechende Untersuchung nicht durchgeführt worden sei, da eine Genmutation sehr unwahrscheinlich wäre. Die Mastektomie sei am 21. Februar 2019 durchgeführt worden, da die Klägerin den Termin gewünscht habe. Die ebenfalls durchgeführte Nachresektion sollte nicht weiter hinausgezögert werden. Es hätte zu diesem Zeitpunkt auf die Maßnahmen an der linken Brust verzichtet werden können. Diese hätten auch später oder gar nicht durchgeführt werden können. Im Übrigen wird auf den Inhalt des Befundberichtes Bezug genommen.

Im Hinblick auf die durchgeführten Ermittlungen hat die Klägerin schriftlich ausgeführt, dass es nicht zu ihren Lasten gehen könne, dass die Psych. B nicht mehr erreichbar sei. Es habe eine psychische Erkrankung - im Sinne von extremen Angstzuständen - im Zeitpunkt der Mastektomie vorgelegen, die den Eingriff medizinisch notwendig habe werden lassen. Es müsse festgestellt werden, dass ihre Angst vor einer Krebserkrankung für sich alleine bereits eine Krankheit darstelle, die die medizinische Notwendigkeit der Mastektomie begründet habe. Bei einer unterbliebenen Mastektomie hätte die permanente große Angst für sie zu weiteren psychischen Erkrankungen geführt. Dies sei durch ein Sachverständigengutachten zu klären. Aus körperlichen Gründen möge die Mastektomie nicht medizinisch indiziert gewesen sein, jedoch aus psychischen Gründen sei sie nachvollziehbar gewesen. Wegen ihrer erheblichen Angst, die aus den gehäuften Krebserkrankungen in der Familie resultiere, ergebe sich die medizinische Notwendigkeit des Eingriffs. Auch dieses sei durch ein Sachverständigengutachten zu beleuchten. Das schwer untersuchbare Brustgewebe und die vorhandenen Zysten von 4 cm Durchmesser auf der linken Seite habe ihre enorme Angst noch erhöht. Die Ausgangssituation sei vergleichbar mit der auf der rechten Seite gewesen. Ohne eine Mastektomie hätte sie permanent mit ihrer Angst leben müssen, die mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu extremen psychischen Krankheiten geführt hätte, was ebenfalls ein Sachverständiger belegen werde.

Nach vorheriger Anhörung hat der Senat den Beteiligten von Amts wegen gestattet, sich während der mündlichen Verhandlung an einem anderen Ort aufzuhalten und dort Verfahrenshandlungen über den von der Justiz des Landes Nordrhein-Westfalen zur Verfügung gestellten Virtuellen Meetingraum (VMR) vorzunehmen (Beschluss vom 8. Januar 2022). Die Klägerin und ihre Prozessbevollmächtigte haben von dieser Gestattung Gebrauch gemacht.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Streitakten sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.