Die Klägerin begehrt hauptsächlich die Erstattung von Kosten für selbstbeschaffte Liposuktionen der Oberschenkel sowie eine Versorgung der Oberarme mit stationären Liposuktionen.

Die am 00.00.1968 geborene und bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Klägerin sprach am 14. September 2015 bei der Beklagten persönlich vor und beantragte eine Kostenübernahme für eine Liposuktion der Oberarme und Oberschenkel unter stationären Bedingungen. In dem zur Begründung des Antrags überreichten Bericht des Herrn Dr. X., Oberarzt an der Klinik für Plastische und Ästhetische Chirurgie am F-Krankenhaus, D., vom 10. September 2015 beschrieb dieser drittgradige Lipödeme der oberen und unteren Extremitäten. Im Bereich dieser Körperareale seien deutliche Druckschmerzen mit vermehrter Hämatom- und Schwellneigung sowie funktionelle Beeinträchtigungen im Alltag festzustellen. Durchgeführte Entstauungs- und Kompressionstherapien sowie eine Ernährungsberatung seien ebenso wie sportliche Übungen erfolglos geblieben. Es bestehe die Indikation zu einer wasserstrahlassistierten Liposuktion der Oberarme und Oberschenkel unter stationären Bedingungen, ggf. mit Straffungsnotwendigkeit.

Die Beklagte beauftragte unter dem 23. September 2015 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Nordrhein mit der sozialmedizinischen Beurteilung des Sachverhalts. Hierüber unterrichtete sie - ebenfalls unter dem 23. September 2015 - die Klägerin schriftlich. Auf den Inhalt des mit einfachem Brief übermittelten Schreibens wird verwiesen.

Nach dem Inhalt eines Aktenvermerks sprach die Klägerin am 2. Oktober 2015 erneut bei der Beklagten persönlich vor und reichte "weitere Unterlagen für den MDK" ein. Diese Dokumente umfassten eine tabellarische Aufstellung der Beschwerden, diverse ärztliche Befundberichte, unterschiedliche Leistungsanträge der Klägerin sowie an Letztere adressierte Leistungsbewilligungen verschiedener Sozialleistungsträger. Die Beklagte reichte diese Unterlagen unter dem 7. Oktober 2015 an den MDK weiter.

In seinem nach Aktenlage erstatteten sozialmedizinischen Gutachten vom 6. Oktober 2015 verneinte Herr T., MDK Nordrhein, die Notwendigkeit für ambulant bzw. stationär durchzuführende Liposuktionen. Diese Maßnahmen seien nicht hinreichend erprobt. Außerdem sei die Klägerin nicht austherapiert, zumal sie seit etwa 2012 keine Heil- und Hilfsmittel zur Behandlung der geltend gemachten Gesundheitsstörungen in Anspruch genommen habe. Es sei auch weder von einer lebensbedrohlichen Erkrankung noch von einem Systemversagen auszugehen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt des Gutachtens Bezug genommen.

Gestützt auf diese medizinische Beurteilung lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 13. Oktober 2015 die Übernahme der Kosten für die geplante "Liposuktion der Oberarme und Oberschenkel mit Straffungsoperationen" ab. Bei der beantragten Maßnahme handele es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB), deren medizinische Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sei. Eine ambulante Durchführung der Liposuktion zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung sei ausgeschlossen, da die Wirksamkeit dieser Behandlungsmethode vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) nicht abschließend geprüft und positiv bewertet worden sei. Die Notwendigkeit zur Durchführung der Liposuktion im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung ergebe sich nicht allein daraus, dass die Maßnahme nicht ambulant abrechenbar sei. Das Lipödem sei als schmerzhafte Fettverteilungsstörung eine chronische Erkrankung, die mit konservativen Methoden nicht heilbar sei, aber auf ein erträgliches Maß gelindert werden könne. Insoweit stünden als Behandlungsoption eine manuelle Lymphdrainage sowie ein konsequentes Tragen von Kompressionsmitteln zur Verfügung. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt des Bescheides vom 13. Oktober 2015 Bezug genommen.

Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin am 3. November 2015 Widerspruch. Ihre behandelnden Ärzte bejahten die medizinische Indikation der beantragten Maßnahme. Auch in einem aktuellen Attest der Klinik für Plastische Chirurgie am St. J-Krankenhaus vom 29. Oktober 2015 werde die Notwendigkeit der Maßnahme nicht bestritten. Mittlerweile seien zuverlässige und wissenschaftlich nachprüfbare Belege für eine Behandlung mittels Liposuktion vorhanden. Es sei zwar zutreffend, dass die Behandlung mittels Liposuktion noch nicht in den Heilmittelkatalog aufgenommen worden sei; allerdings habe der G-BA am 22. Mai 2014 die Einleitung eines Beratungsverfahrens hinsichtlich der Bewertung der Liposuktion bei Lipödemen gemäß § 135 Abs. 1 und § 137c Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) beschlossen.

Nach Auswertung einer ergänzenden Stellungnahme des Herrn T. und einer erneuten sozialmedizinischen Bewertung des Sachverhalts durch den MDK (Gutachten Dr. N. vom 16. Februar 2016) wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin unter Vertiefung der Ausführungen des Ausgangsbescheides als unbegründet zurück. Auf den Inhalt des Widerspruchsbescheides vom 6. Oktober 2016 wird verwiesen.

Mit der am 24. Oktober 2016 zum Sozialgericht (SG) Duisburg erhobenen Klage hat die Klägerin ihr Begehren weiterverfolgt. Sie hat ihr vorprozessuales Vorbringen wiederholt und den Versorgungsanspruch ergänzend auf § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V gestützt. Der Leistungsantrag habe spätestens mit Ablauf des 5. Oktober 2015 als genehmigt gegolten, da nach Antragstellung vom 14. September 2015 mehr als drei Wochen vergangen seien. Sie sei nicht ordnungsgemäß über die Beteiligung des MDK informiert worden. Die Information müsse unter Darlegung hinreichender Gründe schriftlich erfolgen. Hierbei müsse auch die jeweils nicht einzuhaltende Frist taggenau benannt werden. Nach dem Willen des Gesetzgebers sei der Leistungsberechtigte über die konkrete Frist zu informieren, damit dieser wisse, ob die Drei-Wochen-Frist oder die Fünf-Wochen-Frist maßgeblich sei (Verweis auf BT-Drucks. 17/10488, S. 32). Die Krankenkasse müsse demnach zur Vermeidung des Eintritts der Genehmigungsfiktion die hinreichenden Gründe mit der geänderten taggenauen Prognose mitteilen (Verweis auf BSG, Urteil vom 8. März 2016 - B 1 KR 25/15 R -). Das Schreiben vom 23. September 2015 wahre diese Voraussetzungen nicht.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, unter Aufhebung des Bescheides vom 13. Oktober 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. Oktober 2015 zu ihren Gunsten die Kosten der geplanten Liposuktion der Oberarme und Oberschenkel mit Straffungsoperation im stationären Umfeld als Sachleistung zu übernehmen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat zur Begründung auf den Inhalt des angefochtenen Bescheides verwiesen. Auch die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion seien aufgrund der am 23. September 2015 erteilten Mitteilung über die Beteiligung des MDK nicht gegeben. Angesichts der Information über die Beteiligung des MDK sei die Fünf-Wochen-Frist maßgeblich, die die Beklagte auch gewahrt habe.

Mit Urteil vom 13. November 2017 hat das SG die Klage abgewiesen. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.

Gegen das ihr am 23. November 2017 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 21. Dezember 2017 Berufung zum Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen eingelegt. Der Auffassung des SG könne insbesondere hinsichtlich der zum 16. Juli 2015 geänderten Neufassung des § 137c Abs. 3 SGB V nicht gefolgt werden. Der Gesetzgeber habe mit der Neufassung dieser Vorschrift zum Ausdruck gebracht, dass bei einer stationären Behandlung bereits das Potenzial der Heilbehandlungsalternative für eine Feststellung des Qualitätsgebotes ausreichend sei. Demzufolge dürfe eine Behandlungsmethode, zu denen der G-BA noch keine Entscheidung nach § 137c Abs. 1 SGB V getroffen habe, im Rahmen einer Krankenbehandlung angewandt werden, wenn sie das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative biete und die Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt sei (Verweis auf SG Hamburg, Urteil vom 4. September 2015 - S 33 KR 822/13 -). Es sei also keine vollumfängliche allgemeine Nutzenprüfung am Maßstab des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V zu verlangen. Es handele sich insoweit um eine Konkretisierung des allgemeinen Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebots (Verweis auf BT-Drucks. 18/4095, S. 121). Ein Behandlungspotenzial liege nach der Vorstellung des Gesetzgebers vor, wenn die Methode aufgrund ihres Wirkprinzips oder bisher gewonnener Erkenntnisse mit der Erwartung verbunden sei, dass andere aufwändigere, für den Patienten invasivere oder bei bestimmten Patienten nicht erfolgreiche Methoden ersetzt werden könnten oder die Methode in sonstiger Weise eine effektivere Behandlung ermöglichen könne. Diese Voraussetzungen seien im vorliegenden Fall gegeben. Bei der Liposuktion handele es sich ausweislich der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie sowie der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für ästhetische Chirurgie zur Liposuktion um eine anerkannte Behandlungsmethode (Verweis auf Hessisches LSG, Urteil vom 5. Februar 2013 - L 1 KR 391/12 -). Konservative Behandlungsformen stellten im Gegensatz zur Liposuktion keine wirksame Behandlungsoption dar. Des Weiteren zielten diese Maßnahmen nicht auf den Rückgang des Ödems (Verweis auf SG Koblenz, Urteil vom 7. Dezember 2012 - S 5 KR 381/11 -).

Mit der Einführung des § 137c Abs. 3 SGB V habe der Gesetzgeber eine Korrektur der Rechtsprechung bezweckt, weil diese seiner Ansicht nach in einem Wertungswiderspruch zu dem in § 137c SGB V zum Ausdruck kommenden Prinzip der Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt gestanden habe (Verweis auf BT-Drucks. 18/4095, S. 121). Diese Beurteilung werde auch dadurch unterstrichen, dass der Gesetzgeber zwischenzeitlich eine Änderung des § 137c Abs. 3 Satz 1 SGB V beabsichtige. Hierzu verweist die Klägerin auf die Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit des Deutschen Bundestages zum Implantateregister-Errichtungsgesetz nebst Begründung (BT-Drucks. 19/13589).

Zudem folge ein Anspruch aus § 13 Abs. 3a SGB V. Im Rahmen der mündlichen Verhandlung vor dem SG habe sie bekundet, sich nicht mehr daran erinnern zu können, zu welchem Zeitpunkt sie das Schreiben vom 23. September 2015 erhalten habe. Die Beklagte habe das Datum der Absendung bzw. das konkrete Zugangsdatum nicht benennen können. Soweit das SG gleichwohl von einem rechtzeitigen Zugang ausgegangen sei und diese Annahme darauf gestützt habe, dass die Beklagte interne Bearbeitungsfristen gesetzt habe, weshalb davon auszugehen sei, dass die schriftliche Information über die Beteiligung des MDK zeitnah von der Beklagten auf den Postweg gebracht worden seien, überzeuge dies nicht. Die Beklagte habe den Tag der Aufgabe von Schriftstücken nicht ordnungsgemäß in den Schriftstücken vermerkt. Nach den Grundsätzen der objektiven Beweislast treffe denjenigen die Feststellungslast, der aus der Behauptung ein Recht ableite. Dieses gelte auch hinsichtlich des Zeitpunkts des Zugangs von Schriftstücken.

Die Klägerin hat im Rahmen einer vom 26. bis zum 28. April 2018 im F-Krankenhaus D. durchgeführten stationären Behandlung eine Liposuktion beider Oberschenkel (vorne, innen) durchführen lassen. Im Zuge einer weiteren, ebenfalls von der Klägerin auf eigene Initiative veranlassten und am 10. Oktober 2018 stationär durchgeführten Liposuktion erfolgte eine Behandlung des hinteren Bereichs der Oberschenkel. Für diese Maßnahmen habe sie insgesamt 9.281,00 EUR aufgewendet.

Im Termin zur mündlichen Verhandlung hat die Klägerin auf Befragung durch den Senat die ihr entstandenen Kosten für die durchgeführten Liposuktionen mit jeweils 4.265,30 EUR beziffert. Zudem habe sie Kosten für Anästhesieleistungen in Höhe von 378,41 EUR für die erste Liposuktion sowie in Höhe von 371,99 EUR für die zweite Behandlung beglichen. Zum Nachweis hat die Klägerin Behandlungs- und Honorarverträge zu den Gerichtsakten gereicht, auf deren Inhalt Bezug genommen wird. Gesonderte Rechnungen für die erbrachten Liposuktionen seien ihr nicht gestellt worden. Sie habe lediglich Rechnungen für die von der Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie des F-Krankenhauses erbrachten Leistungen erhalten. Insoweit wird wegen der Einzelheiten auf den Inhalt der Rechnungen der PVS vom 7. Mai 2018 sowie vom 23. Oktober 2018 verwiesen.

Die Klägerin hat in der mündlichen Verhandlung klargestellt, dass sie eine Teilnahme an der Erprobung nach der Richtlinie zur Erprobung der Liposuktion beim Lipödem (Beschluss des G-BA vom 18. Januar 2018) nicht begehrt.

Die Klägerin beantragt nunmehr,

das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 13. November 2017 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 13. Oktober 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. Oktober 2016 zu verurteilen, ihr die Kosten der selbstbeschafften Liposuktionen der Oberschenkel in Höhe von 9.281,00 EUR zu erstatten und sie mit stationären Liposuktionen der Oberarme zu versorgen,

hilfsweise,

nach § 109 SGG Frau Dr. med. K. M., zu laden über das F-Krankenhaus, K-Straße in D., zu der gerichtlichen Beweisanordnung vom 26. März 2018 gutachtlich zu hören.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen

Sie verteidigt die angefochtene Entscheidung. Der Klägerin stehe aus Rechtsgründen weder eine Kostenerstattung noch eine Versorgung mit Liposuktionen zu. Das BSG habe bestätigt, dass eine stationär durchzuführende Liposuktion zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nicht beansprucht werden könne, da eine solche nicht den Anforderungen des Qualitätsgebots entspreche (Verweis auf Urteile vom 24. April 2018 - B 1 KR 22/17 R - u.a.). Nach Wortlaut und Regelungssystem senke § 137c Abs. 3 SGB V nicht die Qualitätsanforderungen für den Anspruch auf stationäre Versorgung auf Methoden mit dem bloßen Potenzial einer Behandlungsalternative. Nach dem Gutachten "Liposuktion bei Lipödemen und Lymphödemen" der Sozialmedizinischen Expertengruppe (SEG) 7 vom 15. Januar 2015 sei auf Basis der aktuellen Datenlage - unabhängig von einer ggf. im Einzelfall zu führenden Diskussion, ob eine Krankheit im Sinne des SGB V vorliege - eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zu verneinen. Selbst wenn im Einzelfall ein Krankheitszustand gegeben sei, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses (geschultes Pflegepersonal, apparative Mindestausstattung, intensive Behandlung durch rufbereite Ärzte) erforderlich mache, scheide eine stationäre Liposuktion aus.

Im ambulanten Bereich sei die Liposuktion keine zugelassene Behandlungsmethode. Insoweit scheide ein Leistungsanspruch aus, solange der G-BA in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Nr. 5 SGB V keine positive Empfehlung abgegeben habe (Verweis auf BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 - B 1 KR 11/08 R -). Hieran ändere auch der Beschluss des G-BA vom 20. Juli 2017 nichts.

Der Senat hat von Amts wegen Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens der Fachärztin für Chirurgie Dr. E. Wegen des weiteren Ergebnisses wird auf den Inhalt des Sachverständigengutachtens Bezug genommen.

Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten; die Sitzungsniederschrift und den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten. Dieser ist Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.