Der Senat konnte vorliegend ohne mündliche Verhandlung (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) entscheiden, da sich beide Beteiligte hiermit einverstanden erklärt haben.

Die Berufung der Klägerin ist nach § 143 SGG statthaft und nach § 141 Abs. 2 SGG form- und fristgerecht eingelegt. Sie ist aber nicht begründet, denn der Beklagte hat nach dem Teilanerkenntnis vom 23. Dezember 2009 zu Recht den GdB von 40 mit Wirkung ab dem 1. September 2007 herabgesetzt. Die angefochtenen Bescheide sowie das Urteil des SG vom 2. März 2011 2007 verletzen die Klägerin daher nicht in ihren Rechten (§ 54 Abs. 2 SGG).

Gegenstand des vorliegenden Rechtsstreits ist eine isolierte Anfechtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 SGG gegen einen belastenden Verwaltungsakt. Bei der hier erhobenen Anfechtungsklage bezieht sich die Prüfung der Rechtmäßigkeit der angefochtenen Bescheide auf die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Widerspruchsbescheids am 11. Juli 2008 (vgl. BSG, Urteil vom 18. September 2003, B 9 SB 6/02 R, zitiert nach juris). Damit ist unerheblich, ob sich der Gesundheitszustand der Klägerin nach dem Erlass des Widerspruchbescheids vom 11. Juli 2008 verschlechtert hat. Dies ist nicht Streitgegenstand und bedarf daher auch keiner weiteren Sachaufklärung.

Die angefochtenen Bescheide sind formell rechtmäßig. Insbesondere ist die nach § 24 des Zehntes Buch des Sozialgesetzbuchs - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X) erforderliche Anhörung zu einer beabsichtigten Herabsetzung des Grads der Behinderung mit Schreiben vom 15. März 2007 erfolgt.

Seine materielle Ermächtigungsgrundlage finden die von der Klägerin angefochtenen Bescheide in § 48 Abs.1 Satz 1 SGB X. Danach ist ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung für die Zukunft aufzuheben, wenn in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die bei seinem Anlass vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eingetreten ist. Als wesentliche Änderung des Gesundheitszustandes gilt, wobei dies sowohl hinsichtlich der Besserung als auch Verschlechterung anzunehmen ist, jedenfalls eine Veränderung, die es erforderlich macht, den Gesamtgrad der Behinderung um mindestens 10 anzuheben oder abzusenken.

Auf der Grundlage von § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X hat der Beklagte wirksam den Bescheid vom 15. März 2002 teilweise aufgehoben. In der Zeit zwischen Erlass dieses Bescheids und dem Widerspruchbescheid am 11. Juli 2008 ist eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen durch den Ablauf einer Heilungsbewährung eingetreten, die nicht mehr den mit Bescheid vom 15. März 2002 festgestellten GdB von 80, sondern ab 1. September 2007 entsprechend des Teilanerkenntnisses eine GdB-Bewertung von nur noch 40 rechtfertigt. Der Ablauf der Heilungsbewährung im September 2006 stellt eine tatsächliche Veränderung im Sinne von § 48 Abs. 1 SGB X dar. Die Zeitdauer der Heilungsbewährung bei malignen Erkrankungen basiert auf Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft über die Gefahr des Auftretens einer Rezidiverkrankung in den ersten fünf Jahren nach der Erstbehandlung sowie der regelmäßig vorhandenen subjektiven Befürchtung vor einem Rezidiv. Die Heilungsbewährung erfasst darüber hinaus auch die vielfältigen Auswirkungen, die mit der Feststellung, der Beseitigung und der Nachbehandlung eines Tumors in allen Lebensbereichen verbunden sind. Dies rechtfertigt es nach der sozialmedizinischen Erfahrung, bei Krebserkrankungen zunächst nicht nur den Organverlust zu bewerten. Vielmehr ist hier zunächst für einen gewissen Zeitraum unterschiedslos der Schwerbehindertenstatus zu gewähren. Die pauschale, umfassende Berücksichtigung körperlicher und seelischer Auswirkungen der Erkrankung kann jedoch nicht auf Dauer Bestand haben. Da nach der medizinischen Erfahrung nach rückfallfreiem Ablauf von fünf Jahren mit hoher Wahrscheinlichkeit die Krebserkrankung überwunden ist und außerdem neben der unmittelbaren Lebensbedrohung auch die vielfältigen Auswirkungen der Krankheit auf die gesamte Lebensführung entfallen sind, ist der GdB dann nur noch anhand der noch verbliebenen Funktionseinschränkungen zu bewerten (BSG, Urteil vom 9. August 1995, 9 RVs 14/94, zitiert nach juris).

Die bei der Klägerin nach Ablauf der Heilungsbewährung zum Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheids vorliegenden Funktionseinschränkungen rechtfertigen nach diesem Maßstab allenfalls einen GdB von 40.

Für die Feststellung des GdB zum Zeitpunkt der letzen Behördenentscheidung (Widerspruchsbescheid vom 11. Juli 2008) ist das Neunte Buch des Sozialgesetzbuchs - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen (SGB IX) maßgebend, das als Artikel 1 des gleichnamigen Gesetzes vom 19. Juli 2001 (BGBl. I S. 1046) nach dessen Artikel 68 am 1. Juli des Jahres in Kraft getreten ist. Nach § 69 Abs. 1 Satz 1 SGB IX stellen die für die Durchführung des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) zuständigen Behörden auf Antrag des behinderten Menschen das Vorliegen einer Behinderung und den Grad der Behinderung fest. Diese Regelung knüpft materiellrechtlich an den in § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX bestimmten Begriff der Behinderung an. Danach sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Nach § 69 Abs. 1 Satz 4 SGB IX sind die Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben der Gesellschaft als GdB nach Zehnergraden abgestuft festzustellen. Nach § 69 Abs. 1 Satz 5 SGB IX (in der Satzzählung der alten Fassung) gelten die im Rahmen des § 30 Abs. 1 BVG festgelegten Maßstäbe entsprechend. Wenn mehrere Beeinträchtigungen der Teilhabe am Leben der Gesellschaft (bzw. Funktionsbeeinträchtigungen) vorliegen, wird nach § 69 Abs. 3 Satz 1 SGB IX der GdB nach den Auswirkungen der Beeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehung festgestellt.

Als Grundlage für die Beurteilung der nach diesen Bestimmungen erheblichen medizinischen Sachverhalte dienten der Praxis zum Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheids am 11. Juli 2008 die Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht (Teil 2 SGB IX) in der Ausgabe des Jahres 2008. Die Anhaltspunkte hatten zwar keine Normqualität, waren aber nach ständiger Rechtsprechung des für das Versorgungs- und Schwerbehindertenrecht zuständigen Senats des Bundessozialgerichts als vorweggenommene Sachverständigengutachten anzusehen, die in der Praxis wie Richtlinien für die ärztliche Gutachtertätigkeit wirkten, deshalb normähnliche Auswirkungen hatten und im Interesse einer gleichmäßigen Rechtsanwendung in ihrer jeweiligen Fassung wie untergesetzliche Normen von den Gerichten anzuwenden waren (vgl. BSG, Urteil vom 18. September 2003, aaO. m.w.N.).

Der hier streitigen Bemessung des GdB ist die GdB/MdE-Tabelle der Anhaltspunkte (Nr. 26) zugrunde. Nach den allgemeinen Hinweisen zu der Tabelle in Nr. 26.1 (Ausgabe 2008, S. 37) sind die dort genannten GdB/MdE-Sätze Anhaltswerte. In jedem Einzelfall sind alle leistungsmindernden Störungen auf körperlichem, geistigem und seelischem Gebiet zu berücksichtigen und in der Regel innerhalb der in Nr. 18 Abs. 4 genannten Funktionssysteme (Gehirn einschließlich Psyche; Augen; Ohren; Atmung; Herz-Kreislauf; Verdauung; Harnorgane; Geschlechtsapparat; Haut; Blut und Immunsystem; innere Sektion und Stoffwechsel; Arme; Beine; Rumpf) zusammenfassend zu beurteilen. Die Beurteilungsspannen tragen den Besonderheiten des Einzelfalles Rechnung (Nr. 26 Abschnitt 1).

Nach diesem Maßstab kann für die Funktionseinschränkungen der Klägerin kein höherer GdB als 40 festgestellt werden. Dabei stützt sich der Senat auf die Gutachten aus den rentenversicherungsrechtlichen Verfahren, die versorgungsärztlichen Stellungnahmen sowie die eingeholten Befundberichte nebst Anlagen.

a) Die Gesundheitsstörungen infolge der Brustoperation der linken Brust sind dem Funktionssystem Geschlechtsapparat zuzuordnen und rechtfertigen einen GdB von 30. Für den einseitigen Verlust der Brust ist nach den Anhaltspunkten Nr. 26.14 (S. 94) ein Behinderungsgrad von 30 festzustellen. Funktionseinschränkungen im Schultergürtel, des Arms oder der Wirbelsäule als Operations- oder Bestrahlungsfolgen (z.B. Lymphödem, Muskeldefekte, Nervenläsionen, Fehlhaltungen) sowie außergewöhnliche psychoreaktive Störungen im Sinne vom Nr. 18 Abs. 8 sind dabei ggf. zusätzlich zu berücksichtigen. Diese Zusatz durchbricht aber nicht den Grundsatz, dass alle dauerhaften Gesundheitsstörungen unabhängig von ihrem Entstehungsgrund zu erfassen und in ihren Auswirkungen auf die Fähigkeit zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu berücksichtigen sind (dazu BSG, Urteil vom 11. Dezember 2008, B 9/9a SB 4/07 R, zitiert nach juris). Das heißt, diese Operations- oder Bestrahlungsfolgen sind im jeweiligen Funktionssystem zu bewerten. Denn eine Erhöhung des Behinderungsgrads wegen eines durch ein Primärleiden hervorgerufenen Leidens an einem anderen Organ oder Organsystem, ohne dass dieses nennenswerte Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft hat, war und ist dem Behinderungsbegriff in § 2 Abs. 1 SGB IX sowie dem Begriff des Behinderungsgrads nach § 69 Abs. 1 SGB IX fremd (BSG, aaO.). Hat das Sekundärleiden indes entsprechende Auswirkungen auf die Teilhabefähigkeit des betroffenen Menschen, so ist kein Grund ersichtlich, es bei der Bewertung des Behinderungsgrads anders zu behandeln als eine von dem Primärleiden unabhängig entstandene weitere Gesundheitsstörung (BSG, aaO.). Eine andere Bewertung würde dem im Schwerbehindertenrecht geltenden Finalitätsprinzip (BSG, aaO.) widersprechen.

b) Aufgrund der operationsbedingten Bewegungseinschränkungen im Bereich des linken Schultergelenks, der teilweise entfernten Halsmuskulatur auf der linken Seite und der damit verbundenen Schiefstellung des Halses sind die Funktionssysteme Arme sowie Rumpf betroffen. Hierfür setzt der Senat einen Einzel-GdB von höchstens 20 an. Für das Funktionssystem Arme sind die Auswirkungen der Operation auf das Schultergelenk nach Nr. 26.18 (S. 119) der Anhaltspunkte eine Bewegungseinschränkung des Schultergelenks (einschließlich Schultergürtel) wie folgt zu bewerten:

Bewegungseinschränkung des Schultergelenks (einschließlich Schultergürtel)

Arm nur um 120° zu erheben, mit entsprechender Einschränkung

der Dreh- und Spreizfähigkeit ... 10

Arm nur um 90° zu erheben, mit entsprechender Einschränkung

der Dreh- und Spreizfähigkeit ... 20

Betrachtet man die festgestellten Bewegungsmessungen des linken Schultergelenks in den beiden orthopädischen Gutachten des rentenversicherungsrechtlichen Verfahrens, erreicht die funktionale Beeinträchtigung der Klägerin höchstens einen Einzel-GdB von 10. Zusätzlich zu bewerten sind jedoch die unmittelbar an die Schulter angrenzenden Funktionseinschränkungen der Halsmuskulatur, die sich auf den Gebrauch des linken Armes auswirken und dazu führen, dass die Klägerin z.B. keine schweren Gegenstände mehr tragen kann und unter starken Verspannungen leidet, die regelmäßig physiotherapeutisch behandelt werden müssen. Dies rechtfertigt es, den Einzel-GdB auf 20 zu erhöhen. Zu diesem Ergebnis käme man auch, wenn von dem Funktionssystem Rumpf ausgegangen werden würde. Hiernach wird bei einer Muskelkrankheit und einer damit verbundenen Muskelschwäche mit geringen Auswirkungen bzw. bei einem Wirbelsäulenschaden mit mittelgradigen funktionalen Auswirkungen (vgl. Anhaltspunkte 2008, Nr. 26.18 S. 114, 116) ebenfalls von einem GdB von 20 ausgegangen. Eine weitere Erhöhung dieses GdB auf 30 ist nicht vorzunehmen. Hierfür wären für einen Wirbelsäulenschaden schwere funktionale Auswirkungen bzw. für den Bereich der Schulter im Funktionssystem Arm sogar eine Versteifung des Schultergelenks in günstiger Stellung bei gut beweglichem Schultergürtel vorauszusetzen (vgl. Anhaltspunkte 2008, Nr. 26.18 S.119). Derart schwerwiegende funktionale Einschränkungen sind nach den festgestellten Bewegungsmaßen in den vorliegenden Gutachten noch nicht erreicht worden, so dass es bei einem Einzel-GdB von 20 verbleiben muss.

c) Die von der Klägerin angegebenen Lymphödeme und die damit verbundene Lymphdrainagentherapie ist dem Funktionssystem Herz-Kreislauf zuzuordnen. Dafür ist ein GdB von 10 festzustellen. Nach den Anhaltspunkten (Nr. 26.9, S. 75) ist bei einem Lymphödem an einer Gliedmaße ohne wesentliche Funktionsbehinderung mit dem Erfordernis eine Kompressionsbandage eine Bewertung mit 0 bis 10, bei einer stärkeren Umfangsvermehrung von mehr als 3 cm je nach Funktionseinschränkungen von 20 bis 40 vorgesehen. Danach bedingt das Lymphödem allenfalls einen Einzelbehinderungsgrad von 10, weil es mehrmals jährlich unter Belastung auftritt und Lymphdrainagen erforderlich macht. Eine stärkere Umfangsvermehrung von mehr als 3 cm ist den vorliegenden ärztlichen Unterlagen jedoch nicht zu entnehmen. Mögliche damit verbundene Bewegungseinschränkungen der Schulter können dabei nicht zusätzlich bewertet werden. Denn diese Funktionsstörungen lagen dem Behinderungsgrad von 20 für das Funktionssystem Arm bereits zugrunde. Eine erneute Berücksichtigung würde zu einer unzulässigen Doppelbewertung führen.

Auch die im Gutachten von Dipl.-Med. W. festgestellte Hypotonie ist dem Funktionssystem Herz-Kreislauf zuzuordnen. Zum Zeitpunkt der Entscheidung der Widerspruchsbehörde hat der zu niedrige Blutdruck jedoch zu keinem messbaren Behinderungsgrad geführt. Eine Leistungsbeeinträchtigung ist nicht festgestellt worden, da das schwache Ergebnis der Ergometrie in erster Linie auf mangelndes Training und die laktosefreie Ernährung der Klägerin zurückzuführen ist (vgl. prüfärztliche Stellungnahme). Eine kardiologisch bedingte Leistungsminderung ist dem Gutachten von Dipl.-Med. W. nicht zu entnehmen.

d) Als weitere Behinderung liegt bei der Klägerin im Funktionssystem "Psyche und Gehirn" eine leichte depressive Verstimmung vor, die mit einem Einzel-GdB von höchstens 20 bewertet werden kann. Nach Nr. 26.3 (S. 48) der Anhaltspunkte 2008 ist dabei von folgendem Bewertungsrahmen auszugehen:

Neurosen, Persönlichkeitsstörungen, Folgen psychischer Traumen

Leichtere psychovegetative oder psychische Störungen ...0 - 20

Stärker behindernde Störungen

mit wesentlicher Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit

(z. B. ausgeprägtere depressive, hypochondrische,

asthenische oder phobische Störungen, Entwicklungen mit

Krankheitswert, somatoforme Störungen) ... 30 - 40

Hinweise für eine wesentliche Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit finden sich nicht. In keinem der vorliegenden Gutachten aus dem rentenversicherungsrechtlichen Verfahren finden sich Befunde, die auf eine stärker behindernde psychische Beeinträchtigung schließen lassen. Dagegen spricht auch, dass sich die Klägerin zum Prüfungszeitpunkt nicht in psychotherapeutische Behandlung gegeben und auch keine entsprechenden Medikamente eingenommen hatte. Vielmehr konnte sie sich durch eine eigenständig praktizierte Entspannungstechnik, eine konsequente Ernährungsumstellung und weitere alternativmedizinische Maßnahmen deutliche Linderung verschaffen. Das von der Klägerin geltend gemachte Fatique-Syndrom wurde in keinem der beigezogenen medizinischen Unterlagen bestätigt.

e) Weitere Gesundheitsstörungen, die einem anderen Funktionssystem zuzuordnen sind und zumindest einen Einzelbehinderungsgrad von 10 zum Zeitpunkt des Widerspruchsbescheids gerechtfertigt haben, sind nicht erkennbar.

f) Da bei der Klägerin Einzelbehinderungen aus verschiedenen Funktionssystemen mit einem messbaren GdB vorliegen, ist nach § 69 Abs. 3 Satz 1 SGB IX der Gesamtbehinderungsgrad zu ermitteln. Dafür sind die bereits dargelegten Grundsätze anzuwenden. Danach ist von dem Behinderungsgrad von 30 für das Funktionssystem Geschlechtsapparat auszugehen. Außerdem liegen Funktionseinschränkungen der Funktionssysteme Arme und Gehirn sowie Psyche vor, die jeweils mit einem Behinderungsgrad von nicht mehr als 20 zu bewerten sind. Der Beklagte hat aufgrund dieser Funktionsstörungen zu Recht einen Gesamtgrad von 40 gebildet. Da leichte Funktionsstörungen, die einen Behinderungsgrad von 20 bedingen, es vielfach nicht rechtfertigen, auf eine wesentliche Zunahme des Ausmaßes zu schließen (vgl. Anhaltspunkte Nr. 19 Abs. 4, S. 26) kann allenfalls für die Funktionsstörung im Schultersowie im Halsmuskelbereich eine Erhöhung des Gesamt-GdB auf 40 gerechtfertigt werden, da sich der Verlust der linken Brust sowie die Funktionseinschränkung im Schulter- und Halsbereich erhöhend auf das Gesamtausmaß der Behinderung auswirken. Dies kann jedoch für den Bereich der Psyche nicht ebenfalls angenommen werden. Die Einschränkung in diesem Funktionsbereich führt nicht im Sinne einer Wechselwirkung zu einer Verstärkung der Behinderungen in anderen betroffenen Funktionssystemen und rechtfertigt daher keine Anhebung des GdB. Das Lymphödem sowie die darauf bezogene Lymphdrainagentherapie kann mit einem Einzel-GdB von 10 ebenfalls zu keiner Erhöhung des Gesamt-GdB führen (vgl. Anhaltspunkte 2008, Nr. 19 Abs. 4).

Ein höherer Behinderungsgrad als 40 lässt sich auch im Wertungsvergleich anderer Erkrankungen nach den Anhaltspunkten nicht feststellen. Letztlich widerspräche hier die von der Klägerin begehrte Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft dem nach Nr. 19 Abs. 1 (S. 24) der Anhaltspunkte zu berücksichtigenden Gesamtmaßstab. Im Vergleich mit Gesundheitsschäden, zu denen in der GdB-Tabelle feste Werte angegeben sind, ist bei der Klägerin die Schwerbehinderteneigenschaft nicht zu begründen. Die Gesamtauswirkung der verschiedenen Funktionsstörungen beeinträchtigt die Teilhabe der Klägerin am Leben in der Gesellschaft insbesondere nicht so schwer wie etwa die vollständige Versteifung großer Abschnitte der Wirbelsäule, der Verlust eines Beins im Unterschenkel oder eine Aphasie (Sprachstörung) mit deutlicher Kommunikationsstörung.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Ein Grund für die Zulassung der Revision liegt nach § 160 SGG nicht vor.