I

Die Beteiligten streiten über die Höhe des vom Kläger in den Quartalen III/2003 bis einschließlich IV/2007 zu tragenden Betriebskostenanteils zur Finanzierung des von der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) organisierten Notdienstes. Streitig ist ein Betrag in Höhe von 174 852,71 Euro.

Der Kläger ist Rechtsanwalt und privatärztlich niedergelassener Arzt. Am 30.9.2002 unterzeichnete er eine "Erklärung über die Teilnahme am ärztlichen Notdienst". Damit erklärte er seine Bereitschaft, in den eingerichteten ärztlichen Notfalldiensten auf freiberuflicher Basis mitzuarbeiten. Damit verbunden war die Anerkennung der Notdienstordnung (NDO) der Beklagten sowie der ergänzenden Beschlüsse des Vorstandes, des Geschäftsausschusses der Bezirksstelle Frankfurt und der Abgeordnetenversammlung sowie der Grundsätze der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV), Bezirksstelle Frankfurt, über die Tätigkeit im ärztlichen Notdienst und Honorierung der erbrachten ärztlichen Leistungen. In den insgesamt 18 streitbefangenen Quartalen wurde ein Betriebskostenanteil in Höhe von 35 % von dem vom Kläger im Notdienst in den Bezirken Hanau, Main-Kinzig-West und Seligenstadt erzielten Honorar abgezogen. Nach § 8 Abs 3 Satz 1 Buchst a der von der Vertreterversammlung der Beklagten im September 2002 beschlossenen NDO war für die Finanzierung des organisierten Notdienstes ein Abzug eines Betriebskostenanteils von mindestens 15 % und höchstens 35 % bezogen auf die im Rahmen des Notdienstes von den Notdienstärzten erarbeiteten Honorare zu erheben. Art und Umfang des Betriebskostenabzugs waren nach § 2 Abs 2 NDO von der - aus den in einem Notdienstbezirk niedergelassenen Vertragsärzten bestehenden - Notdienstgemeinschaft festzulegen und nach § 8 Abs 3 Satz 2 NDO von dem Geschäftsausschuss der zuständigen Bezirksstelle zu genehmigen. Der Geschäftsausschuss der Bezirksstelle Frankfurt beschloss am 2.11.2002 die Erhebung eines Betriebskostenabzuges in Höhe von 35 %. Mit rechtskräftigen Urteilen vom 18.6.2008 (L 4 KA 59/06 und 64/06) entschied das Hessische LSG, dass dieser Beschluss wegen fehlender Normsetzungsbefugnis des Geschäftsausschusses rechtswidrig gewesen sei und für die dort streitigen Quartale I/2003 und II/2003 nur ein Betriebskostenabzug in Höhe von 15 % habe erfolgen dürfen.

Die Beklagte fügte den Honorarbescheiden für die streitbefangenen Quartale jeweils Kontoauszüge bei, aus denen sich die Betriebskostenabzüge in Höhe von 35 % ergaben. Gegen die Honorarbescheide für die Quartale I/2004 bis IV/2007 - mit Ausnahme des Quartals III/2004 - legte der Kläger Widerspruch ein. Die Beklagte gab mit Widerspruchsbescheid vom 22.10.2008 den Widersprüchen für die Quartale I, II und IV/2004 im Hinblick auf das Urteil des LSG vom 18.6.2008 statt, soweit der Notfalldienst (NFD) in Hanau betroffen war, und wies im Übrigen die Widersprüche des Klägers zurück. Für die Zeit ab dem 1.1.2005 lägen wirksame Beschlüsse der Jahreshauptversammlungen der Notdienstgemeinschaften vor, mit denen einem Betriebskostenanteil von 35 % zugestimmt worden sei. Die hiergegen erhobene Klage war vor dem SG erfolglos (Urteil vom 10.2.2010).

Das LSG hat die Berufung mit dem angefochtenen Urteil zurückgewiesen. Soweit die Klage auch gegen die Festsetzung des Betriebskostenanteils für die Quartale III und IV/2003 sowie III/2004 gerichtet gewesen sei, sei sie bereits unzulässig, weil der Kläger gegen die Honorarbescheide keinen Widerspruch eingelegt habe. Im Übrigen habe das SG die Klage zu Recht als unbegründet angesehen. Der Kläger habe mit seiner Erklärung im September 2002 die Honorierungsgrundsätze der Beklagten und damit auch den Abzug des für die Vertragsärzte gültigen Betriebskostenanteils akzeptiert. Rechtsgrundlage für die Erhebung von Beiträgen und Gebühren für den Notdienst sei § 81 Abs 1 Satz 1 Nr 5 SGB V, wonach die Satzung insbesondere Bestimmungen über die Aufbringung und Verwaltung der Mittel enthalten müsse. Die Abgeordnetenversammlung der Beklagten habe die ab dem 1.10.2002 geltende NDO beschlossen, die gemäß § 27 der Satzung der Beklagten Bestandteil der Hauptsatzung sei. Danach seien Art und Umfang des Betriebskostenabzugs von der Versammlung der Notdienstgemeinschaft, die von den in einem Notdienstbezirk niedergelassenen Vertragsärzten gebildet werde, festzulegen und von dem Geschäftsausschuss der zuständigen Bezirksstelle zu genehmigen. Die Beschlüsse, mit denen die Notdienstgemeinschaften den Betriebskostensatz auf 35 % festgelegt hätten, ließen ausreichend erkennen, dass die Notdienstgemeinschaften über die Höhe des Abzugs eine Entscheidung getroffen hätten. Soweit in den Protokollen Formulierungen wie "die Versammlung nimmt den Betriebskostenanteil von 35 % zustimmend zur Kenntnis" zu finden seien, genüge dies den Anforderungen an eine wirksame Beschlussfassung. Die Beschlüsse hätten dem Kläger, der nicht Mitglied der Beklagten sei, auch nicht bekanntgegeben werden müssen. Als Externem stehe ihm kein Recht zu, die Einhaltung von Form- und Verfahrensvorschriften von Organen der Beklagten gerichtlich überprüfen zu lassen. Sein Status als externer Notdienstarzt schließe ebenfalls aus, ihn mit dem Argument zu hören, die Erhebung eines Betriebskostenanteils von 35 % verstoße gegen das Äquivalenz- und Kostendeckungsprinzip. Von ihm werde keine Gebühr erhoben, sondern ein Kostenanteil auf vertraglicher Grundlage gefordert.

Hiergegen richtet sich die Revision des Klägers. Bei den den Honorarbescheiden beiliegenden Kontoauszügen, auf denen der Betriebskostenanteil jeweils ausgewiesen worden sei, habe es sich nicht um einen Verwaltungsakt gehandelt, sodass die Klage auch hinsichtlich der Quartale III/2003, IV/2003 und III/2004 zulässig sei. Der Betriebskostenabzug hätte lediglich 15 % betragen dürfen. Die Beschlüsse der Notdienstversammlung gemäß § 8 Abs 3 Satz 2 der NDO gälten nach § 5 Abs 5 Satz 2 der NDO nur für deren Mitglieder. Daran ändere auch seine "Erklärung über die Teilnahme am ärztlichen Notdienst" nichts, in der er lediglich die Beschlüsse des Vorstandes der Beklagten, des Geschäftsausschusses der Bezirksstelle Frankfurt und der Abgeordnetenversammlung und zum anderen die Grundsätze der Beklagten über die Tätigkeit im ärztlichen Notdienst anerkannt habe. Dass Beschlüsse der Notdienstversammlung nur für deren Mitglieder wirksam seien, erscheine auch sinnvoll, weil nur sie in der Versammlung ein Stimmrecht besäßen. Entgegen § 8 Abs 3 Satz 2 NDO sei die Höhe des Betriebskostenabzugs nicht von der Notdienstgemeinschaft festgelegt worden. In keiner der für den streitbefangenen Zeitraum maßgeblichen Notdienstversammlungen sei es zu einer Abstimmung gekommen. Die Beklagte habe vielmehr lediglich die Möglichkeit gegeben, den von ihr seit Jahren einheitlich festgelegten Anteil von 35 % zur Kenntnis zu nehmen. Damit seien wesentliche Vorschriften über die Kompetenzverteilung außer Acht gelassen worden. Der Wirksamkeit der Beschlüsse stehe auch entgegen, dass sie nicht per Rundschreiben oder Veröffentlichung im Hessischen Ärzteblatt bekanntgegeben worden seien. Entgegen der Auffassung des LSG könne er sich auch als Nichtvertragsarzt auf einen Verstoß gegen Form- und Verfahrensvorschriften berufen. Die Erhebung eines Betriebskostenanteils von 35 % verstoße überdies gegen das Kostendeckungsprinzip, weil dauerhaft ein erheblicher Überschuss erzielt werde, wie sich aus zahlreichen Protokollen von Jahreshauptversammlungen der Notdienstgemeinschaften ergebe.

Der Kläger beantragt,

die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 19.10.2011 und des Sozialgerichts Marburg vom 10.2.2010 sowie den Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 22.10.2008 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die in den Quartalen III/2003 bis einschließlich IV/2007 über einen Anteil von 15 % hinaus einbehaltenen Betriebskosten aus dem im ärztlichen Notfalldienst erzielten Honorar, insgesamt 174 852,71 Euro, nebst Zinsen in Höhe von 5 % über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit an ihn auszuzahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Urteile für zutreffend. Der Betriebskostenanteil von 35 % auch für Nichtvertragsärzte sei ordnungsgemäß beschlossen worden. Auf das Äquivalenz- und Kostendeckungsprinzip könne sich der Kläger nicht berufen. Eine Verletzung des Kostendeckungsprinzips sei im Übrigen auch nicht ersichtlich.

II

Die Revision des Klägers hat keinen Erfolg. Der Abzug eines Betriebskostenanteils von 35 % von dem vom Kläger im ärztlichen Notdienst erzielten Honorar in den streitbefangenen Quartalen war rechtmäßig.

1. Die Vorinstanzen haben zu Recht entschieden, dass die Klage hinsichtlich der Quartale III/2003, IV/2003 und III/2004 unzulässig ist. Die Honorarbescheide für diese Quartale hat der Kläger nicht angefochten. Er hat vielmehr im gesamten Verfahren die Auffassung vertreten, es bedürfe keines Widerspruchs, weil die Beklage hinsichtlich des Betriebskostenanteils keine Verwaltungsakte erlassen habe. Die Festsetzung des Betriebskostenanteils für diese Quartale ist gemäß § 77 SGG für die Beteiligten damit bindend geworden. Sie war jeweils Regelungsbestandteil des Honorarbescheides. Zwar war der Betriebskostenanteil auf einem gesonderten Blatt mit der Überschrift "Kontoauszug für das ... Quartal ... - wichtige Unterlagen für die Steuerklärung" ausgewiesen. Der Honorarbescheid konnte aber erkennbar nur im Zusammenhang mit diesem Kontoauszug gelesen werden. Nur aus dem Kontoauszug ergab sich, welche Gutschriften und Belastungen für das jeweilige Quartal erfolgten und welcher Betrag letztlich zur Auszahlung gelangte. Entgegen der Auffassung des Klägers handelte es sich dabei nicht lediglich um ein "Kontokorrent", mit dem wechselseitige Ansprüche ausgewiesen wurden. Hinsichtlich der allgemeinen Verwaltungskosten und des Betriebskostenanteils enthielt der Honorarbescheid vielmehr eine verbindliche Teilregelung im Rahmen der Honorarfestsetzung. Davon ist auch der Kläger in seinen Widersprüchen betreffend die übrigen Quartale ausgegangen.

2. Hinsichtlich der Quartale I, II und IV/2004 bis IV/2007 ist die Klage unbegründet.

a) Für den Kläger als Nichtvertragsarzt waren die NDOen der Beklagten vom 20.9.2002 (gültig vom 1.10.2002 bis 31.12.2004) und vom 15.12.2004 (gültig ab dem 1.1.2005) und die auf ihrer Grundlage ergangenen Beschlüsse verbindlich. Nach § 11 Abs 1 Satz 2 der NDOen der Beklagten konnten nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte Notdienste übernehmen, wenn sie zuvor schriftlich die Anerkennung der NDO bestätigten. Da die NDOen in § 8 Abs 3 jeweils die Möglichkeit der Festsetzung eines besonderen Kostenbeitrags für die Finanzierung des organisierten Notdienstes vorsahen, erfolgte die Beteiligung des Nichtvertragsarztes von vornherein mit der Maßgabe, dass der Arzt sich mit einer dem Beitrag der Mitglieder der KÄV entsprechenden Abgabe an den Kosten des NFD zu beteiligen hatte. Der Kläger hat am 30.9.2002 eine entsprechende Erklärung abgegeben, mit der er sich der NDO, den ergänzenden Beschlüssen sowie den Grundsätzen zur Tätigkeit im ärztlichen Notdienst und Honorierung dieser Tätigkeit unterstellt hat. Mit der allgemeinen Bezugnahme hat der Kläger auch die jeweils geltenden Regelungen zur Finanzierung des ärztlichen Notdienstes durch die am Notfalldienst teilnehmenden Ärzte akzeptiert. Dass die Versammlung der jeweiligen Notdienstgemeinschaft, in deren Bezirk der Kläger tätig wurde, in dieser Erklärung nicht ausdrücklich genannt ist, ist unschädlich. Die Erklärung bringt hinreichend zum Ausdruck, dass der Kläger unter denselben Bedingungen wie ein Vertragsarzt am ärztlichen Notdienst teilnehmen soll und will.

Das BSG hat bereits mit Urteil vom 12.5.1993 (SozR 3-2500 § 81 Nr 5) entschieden, dass Kostenbeiträge zur Finanzierung des ärztlichen NFD auch von den am NFD teilnehmenden Ärzten erhoben werden dürfen, die nicht Mitglieder der KÄV sind. Wolle ein Arzt im Rahmen der Notfallversorgung von der KÄV eingesetzt werden, unterstelle er sich zwar nicht deren Satzungsgewalt, erkläre sich aber damit einverstanden, dass die für Mitglieder geltenden Regelungen auf ihn übertragen würden. Dass auch Nichtmitgliedern der KÄV eine solche Abgabe abverlangt wird, hat das BSG als rechtlich unbedenklich angesehen, weil der Kostenbeitrag nicht an spezifische Rechte und Pflichten aus dem Mitgliedschaftsverhältnis anknüpft, sondern sich im Wesentlichen als ein Benutzungsentgelt darstellt (BSG aaO. S 13 f).

Die besondere Rechtsstellung des am NFD teilnehmenden Nichtvertragsarztes ist dadurch gekennzeichnet, dass einerseits für die Heranziehung zu einem Kostenbeitrag grundsätzlich dieselben rechtlichen Maßstäbe wie für Vertragsärzte gelten, dass sich andererseits ein Nichtvertragsarzt aber nicht auf solche Vorschriften berufen kann, die ausschließlich den Belangen der Vertragsärzte dienen und sicherstellen sollen, dass diese ihre Mitwirkungsrechte wahrnehmen können. Wer aus Rechtsgründen an dem Erlass von Regelungen über den NFD nicht beteiligt ist, kann nicht geltend machen, die zur Normsetzung berufenen Personen hätten ihre sich aus der Mitgliedschaft in dem jeweiligen Beschlussgremium ergebenden Rechte nicht ausreichend wahrgenommen. Dieser Grundgedanke, dass ein Außenstehender, der sich in einer Einrichtung betätigt, deren Trägerorganisation er nicht angehört, etwaige Mängel interner Vorgänge nicht geltend machen kann, findet sich auch in anderen Rechtsbereichen. So ist in dem - insoweit vergleichbaren - Vereinsrecht anerkannt, dass die Anfechtung eines Beschlusses voraussetzt, dass der Kläger im Zeitpunkt der Beschlussfassung und der Rechtshängigkeit Mitglied des Vereins ist (vgl BGH Urteil vom 2.7.2007 - II ZR 111/05 - NJW 2008, 69). Im Übrigen ist dort auch anerkannt, dass Beschlüsse der Mitgliederversammlung trotz Verfahrensfehlern wirksam sein können (vgl BGHZ 59, 369: Nichteinladung stimmberechtigter Mitglieder; modifizierend hinsichtlich der Relevanz des Verfahrensfehlers BGH, NJW 2008, 69: Zu ungenaue Bestimmung des Gegenstands der Beschlussfassung).

b) Der Betriebskostenanteil in Höhe von 35 % des im Notdienst erarbeiteten Honorars ist in den streitbefangenen Quartalen wirksam festgesetzt worden. Das BSG hat mit dem Urteil vom 12.5.1993 (SozR 3-2500 § 81 Nr 5) entschieden, dass die KÄV auf der Grundlage von § 368m Abs 1 Satz 2 Nr 4 RVO in der bis zum 31.12.1988 geltenden Fassung, wonach die Satzung der KÄV Bestimmungen über die Aufbringung und Verwaltung der Mittel haben muss, Gegenleistungen für die Inanspruchnahme besonderer Einrichtungen verlangen und die Höhe solcher Unkostenumlagen nach den Vorteilen bestimmen kann, die ihren Mitgliedern aus der Benutzung der entsprechenden Einrichtungen erwachsen. Aus der seit dem 1.1.1989 geltenden gleichlautenden Vorschrift des § 81 Abs 1 Nr 5 SGB V ergibt sich nichts anderes. Regelungstechnisch reicht es dabei aus, wenn die Satzung die grundlegenden Bestimmungen über die Aufbringung der Mittel enthält und die betragsmäßige Festsetzung der Beiträge einer anderen normativen Regelung überlassen wird (vgl BSG aaO. S 12; SozR 2200 § 368m Nr 4 S 8). Das LSG hat zu Recht entschieden, dass gemessen hieran die Bestimmung des Betriebskostenanteils nicht zu beanstanden ist.

Bei den für den streitbefangenen Zeitraum geltenden NDOen handelte es sich um Satzungen, deren Wirksamkeit auch vom Kläger nicht bezweifelt wird. Die NDOen sind nach der bindenden Auswertung des Landesrechts durch das LSG (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 4 RdNr 14; Nr 3 RdNr 16; SozR 4-2500 § 75 Nr 11 RdNr 17; Nr 3 RdNr 18) nach § 27 der Satzung jeweils Bestandteil der Hauptsatzung der Beklagten. Sie sahen in dem in beiden hier anwendbaren Fassungen gleichlautenden § 8 Abs 3 Satz 1 vor, dass, soweit die beim Betrieb von Notdienstzentralen und Notdienstleitstellen zur Verfügung stehenden Mittel nicht ausreichend sind, für die Finanzierung des organisierten Notdienstes ein Abzug eines angemessenen Betriebskostenanteils von mindestens 15 %, höchstens 35 % bezogen auf die im Rahmen des Notdienstes erarbeiteten Honorare vorzunehmen war. Art und Umfang des Betriebskostenanteils waren gemäß § 8 Abs 3 Satz 2 NDO von der Versammlung der Notdienstgemeinschaft festzulegen und von dem Geschäftsausschuss der zuständigen Bezirksstelle (Fassung vom 20.9.2002) bzw vom Vorstand oder einem von ihm beauftragten Gremium (Fassung vom 15.12.2004) zu genehmigen. Die Notdienstgemeinschaft bestand nach § 2 Abs 2 NDO aus den in einem Notdienstbezirk niedergelassenen Vertragsärzten. Damit waren die grundlegenden Bestimmungen über die Aufbringung und Verwaltung der Mittel in der Satzung selbst geregelt. Die Konkretisierung innerhalb des vorgegebenen Rahmens durfte den mit den jeweiligen regionalen Besonderheiten vertrauten ortsnahen Gremien überlassen werden. Die Vertreterversammlung hat insofern in zulässiger Weise ihre Rechtsetzungsbefugnis an die Notdienstgemeinschaften delegiert.

Die Vorinstanzen haben auch rechtsfehlerfrei entschieden, dass die konkreten Festsetzungen des Betriebskostenabzugs nicht zu beanstanden waren. Dass die jeweiligen Notdienstgemeinschaften einen entsprechenden Beschluss gefasst haben, ist nicht zweifelhaft, soweit sich aus den Versammlungsprotokollen ergibt, dass die Notdienstgemeinschaft dem Betriebskostenanteil von 35 % "zustimmt" oder ihn "bestätigt" hat. Aber auch in den Fällen, in denen die Notdienstgemeinschaft die Festsetzung des Betriebskostenanteils nur "zustimmend zur Kenntnis genommen" oder auch nur "zur Kenntnis genommen" hat, sind SG und LSG vertretbar von einer ausreichenden Willensbildung im zuständigen Beschlussgremium ausgegangen. Mangels ausdrücklicher Vorgaben für das Verfahren der Beschlussfassung in den NDOen konnte es als hinreichend angesehen werden, dass der vorgeschlagene Betriebskostenanteil von der Notdienstgemeinschaft gebilligt und dies dokumentiert wurde. Das konnte auch bei einer bloßen Kenntnisnahme angenommen werden, zumal es in beiden Fällen, in denen nur die Kenntnisnahme protokolliert wurde (Versammlung der Notdienstgemeinschaft Main-Kinzig-West vom 15.1.2004 und der Notdienstgemeinschaft Seligenstadt vom 1.11.2006), nur um die Fortschreibung einer bestehenden Regelung ging. SG und LSG haben insoweit zutreffend ausgeführt, dass die Anforderungen an Verfahren und Dokumentation der Willensbildung in der vertragsärztlichen Selbstverwaltung überspannt würden, wenn stets die Durchführung und Protokollierung einer förmlichen Beschlussfassung gefordert würde. Soweit der Kläger rügt, dass den Mitgliedern der Notdienstgemeinschaften ihr Entscheidungsspielraum nicht hinreichend deutlich gewesen sei, stellt dies die Rechtmäßigkeit der Beschlussfassung nicht in Frage. Das SG hat hierzu zu Recht ausgeführt, dass es allein auf eine hinreichend deutliche Willensäußerung, nicht aber auf den Wissensstand und die subjektiven Vorstellungen der einzelnen Mitglieder ankommt. Die NDOen und die darin vorgesehene Kompetenzverteilung waren den Mitgliedern im Übrigen bekannt gemacht worden. Es kann daher auch ohne ein weiteres Informationsschreiben der Beklagten über die Neuregelung, wie der Kläger es für erforderlich hält, unterstellt werden, dass die Notdienstgemeinschaften in Kenntnis ihres Handlungsspielraums entschieden haben.

Selbst wenn man entsprechend dem Vortrag des Klägers davon ausgeht, dass bei der Ladung und Information der Mitglieder der Notdienstgemeinschaften die verfahrensrechtlichen Vorgaben des § 5 Abs 5 der NDOen nicht eingehalten wurden, könnte sich der Kläger hierauf nicht berufen. Die Einhaltung von Ladungsfristen und die ordnungsgemäße Mitteilung der Tagesordnung betrifft allein Rechte der Mitglieder der Notdienstgemeinschaften. Das Verfahrensrecht sichert insofern die effektive Wahrnehmung der Mitwirkungsrechte der Mitglieder, die mit ihren Beschlüssen zuvörderst eigene Angelegenheiten regeln. Die Festsetzung der Höhe des Betriebskostenanteils hat unmittelbare Auswirkungen auf das Honorar der an der Beschlussfassung Beteiligten und nur mittelbar auf die am NFD teilnehmenden Nichtvertragsärzte. Die Verletzung von Verfahrensrecht unterstellt, hat das LSG im Hinblick auf die oben dargestellten Grundsätze zu Recht ausgeführt, dass der Kläger sich als Nichtmitglied hierauf nicht berufen kann, wenn es sich um Binnenrecht der Beklagten handelt, das ausschließlich der Wahrung der Interessen der Mitglieder dient.

Ohne Rechtsverstoß sind die Vorinstanzen auch der Auffassung des Klägers entgegengetreten, die Beschlüsse der Notdienstgemeinschaften seien ihm gegenüber nicht ausreichend bekanntgegeben worden. Das LSG hat zu Recht darauf verwiesen, dass Adressaten der Beschlüsse nur die Mitglieder der Notdienstgemeinschaft waren, die hiervon jeweils mit der Zusendung der Protokolle Kenntnis erlangten. Für den Kläger galten die Beschlüsse aufgrund seiner Erklärung, zu den allgemein für Vertragsärzte geltenden Bedingungen im NFD mitzuarbeiten. Eine vertragliche Pflicht der KÄV, den Kläger über Beschlüsse zur konkreten Höhe des Betriebskostenanteils zu informieren, ist der Erklärung nicht zu entnehmen. Der Kläger verfügte aber nach den Feststellungen des LSG nicht nur über die allgemeine Kenntnis, dass ein Betriebskostenanteil bis zu 35 % des erarbeiteten Honorars erhoben werden konnte, sondern auch über die erforderlichen Informationen hinsichtlich des konkret festgesetzten Prozentsatzes. Wenn das LSG das Erfordernis einer weitergehenden förmlichen Bekanntgabe verneint, ist dies bundesrechtlich nicht zu beanstanden. Da die Teilnahmeerklärung des Klägers die jeweils gültigen Bestimmungen für Vertragsärzte umfasste, stellte sich die Frage einer Rückwirkung nicht. Soweit in einer Vereinbarung auf Rechtsvorschriften verwiesen wird, ist die Wirksamkeit dieser Bezugnahme nicht von einer Information über den jeweils aktuellen Stand der normativen Grundlagen abhängig.

c) Der festgelegte Betriebskostenanteil war auch materiell rechtmäßig. Er verstieß insbesondere nicht gegen das Äquivalenzprinzip. Der Senat hat bereits mehrfach entschieden, dass die KÄVen im Rahmen der ihnen zukommenden Satzungsautonomie die für das öffentliche Beitrags- und Gebührenrecht geltenden verfassungsrechtlichen Maßstäbe, insbesondere das Äquivalenzprinzip, beachten müssen (vgl zuletzt Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 2/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 81 Nr 5 RdNr 24 vorgesehen; BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 4 RdNr 17; aaO. Nr 3 RdNr 18; Urteil vom 9.12.2004 - B 6 KA 40/03 R - USK 2004-145). Letzteres erfordert, dass zwischen der Höhe des Beitrags und dem Nutzen des Beitragspflichtigen ein Zusammenhang besteht. Hierfür genügt, dass die Beitragshöhe nicht in einem groben Missverhältnis zu den Vorteilen steht, die der Beitrag abgelten soll (BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 4 RdNr 17 unter Bezugnahme auf BVerfGE 108, 1, 19; BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 3 RdNr 18; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 110; BVerwGE 125, 384 = Buchholz 451.45 § 113 HwO Nr 6, RdNr 21 mwN). Entgegen der Auffassung des LSG gilt das Äquivalenzprinzip auch bei der Heranziehung von Nichtvertragsärzten zu einem Kostenbeitrag. Soweit die Nichtvertragsärzte sich dem Regime der für die Mitglieder der KÄVen bestehenden Regelungen unterstellen, gelten für belastende Regelungen dieselben materiell-rechtlichen Maßstäbe. Die Einbeziehung in das vertragsärztliche System auf vertraglicher Grundlage verpflichtet nicht nur zur Beachtung der einschlägigen Normen, sondern berechtigt - von den genannten Ausnahmen abgesehen - den Nichtvertragsarzt auch, die Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben einzufordern. Allein der Umstand, dass der Kläger freiwillig an dem von der Beklagten organisierten Notdienst teilnimmt, führt nicht dazu, dass er einen rechtswidrigen Honorarabzug hinnehmen muss. Das folgt bereits daraus, dass auch die Tätigkeit des Nichtvertragsarztes im organisierten Notfalldienst den Schutz des Art 12 Abs 1 GG genießt.

Ein krasses Missverhältnis zwischen dem Beitrag und den mit der Teilnahme am NFD verbundenen Vorteilen besteht indes nicht. Das LSG hat mit Recht darauf abgehoben, dass der Kläger erst durch die Einteilung zum NFD und die Benutzung der dafür von der Beklagten vorgehaltenen Einrichtungen in die Lage versetzt worden ist, überhaupt an der ambulanten Behandlung von gesetzlich Versicherten teilzunehmen und sich hierdurch Einnahmen in beträchtlicher Höhe zu verschaffen. Der Kläger hat in jedem der streitbefangenen Quartale hochgerechnet ca 30 000 Euro für seine Leistungen im Notdienst erhalten und hat diese Honorare nur erreichen können, weil ihm die von der KÄV geschaffene Infrastruktur zur Verfügung stand. Mit dem Betriebskostenanteil wurden sämtliche Aufwendungen für den Betrieb von NFD-Zentralen gedeckt. Davon umfasst waren alle sächlichen und personellen Mittel für die medizinische Leistungserbringung und die verwaltungstechnische Abwicklung. Ein Anteil von ca 35 % des Gesamthonorars zur Abgeltung der Gesamtheit dieser Kosten erscheint in Anbetracht der durchschnittlichen Praxiskosten der niedergelassenen Vertragsärzte, die außer bei den Psychotherapeuten deutlich über diesem Satz liegen, nicht von vornherein unangemessen. Selbst wenn, wie der Kläger geltend macht, davon auszugehen ist, dass im NFD ein höherer Umsatz mit insgesamt geringeren Mitteln als im normalen Praxisbetrieb gemacht wird, ist ein solcher Ansatz noch nicht zu beanstanden.

d) Der Kläger kann sich dem Grunde nach auch darauf berufen, dass von den im NFD tätigen Ärzten keine Beiträge verlangt werden dürfen, die zur Finanzierung der erforderlichen Einrichtungen und sonstigen Aufwendungen nach Grund oder Höhe nicht erforderlich sind (sog Kostendeckungsprinzip; vgl dazu zuletzt Urteil des Senats vom 6.2.2013 - B 6 KA 2/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 81 Nr 5 vorgesehen). Beiträge der hier streitigen Art dürfen die Finanzierung der KÄV durch umsatzbezogene allgemeine Verwaltungskostenbeiträge aller Vertragsärzte lediglich für besondere Aufgabenbereiche ergänzen, aber nicht im originären Aufgabenbereich ersetzen. Das gilt auch für die am Notfalldienst teilnehmenden Nichtvertragsärzte. Soweit das LSG meint, die Entscheidung des BSG vom 12.5.1993 sei nicht einschlägig, weil dort kraft Satzung von Nichtvertragsärzten ein Beitrag erhoben worden sei, während hier der Betriebskostenanteil vom Kläger auf vertraglicher Grundlage erhoben werde, trifft dies nicht zu. Das BSG hat vielmehr in dieser Entscheidung ausdrücklich ausgeführt, dass es für die Heranziehung zu der vom LSG als Mitgliedsbeitrag qualifizierten Unkostenumlage keinen Unterschied mache, auf welcher Rechtsgrundlage die Beteiligung von Nichtkassenärzten am Notfalldienst erfolge (BSG SozR 3-2500 § 81 Nr 5 S 13). Unterstellt sich der Nichtvertragsarzt den Vorschriften des Vertragsarztrechts über die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, folgt aus dieser Zuordnung auch, dass bei der Auferlegung von Zahlungspflichten im Zusammenhang mit den Notfalldienstleistungen die Grundsätze gelten, die für die Vertragsärzte gelten.

Ein Verstoß gegen das Kostendeckungsprinzip ist jedoch nicht gegeben. Es ist nicht erkennbar, dass die Erhebung des Kostenbeitrags über die Deckung des für den Betrieb der Notfallpraxen erforderlichen Verwaltungsaufwandes hinaus in unzulässiger Weise der Finanzierung allgemeiner Aufgaben der KÄV dient. Die vom Kläger aufgezeigten Protokollnotizen deuten zwar darauf hin, dass der Beitrag in Höhe von 35 % des Gesamthonorars mehr als kostendeckend ist. Das führt aber lediglich dazu, dass Rücklagen gebildet werden, die in den NDOen (jeweils § 9 Abs 3 Satz 3) in angemessener Höhe auch ausdrücklich vorgesehen waren. Diese Rücklagen sind auch erforderlich, um größere Anschaffungen abzusichern. Sie wurden etwa auch dafür eingesetzt, Nachzahlungen, die nach dem Urteil des LSG von 2008 zur Höhe des Betriebskostenanteils notwendig wurden, zu leisten. Ein Betriebsmittelbestand in Höhe von 120 000 Euro, wie er im Protokoll der Jahreshaupt- und Gründerversammlung Main-Kinzig-West und Schöneck am 15.1.2004 ausgewiesen wurde, ist nicht geeignet, die Einhaltung des Kostendeckungsprinzips in Frage zu stellen. Soweit es in der Zusammenfassung der Beschlüsse der Jahreshauptversammlung der NFD-Gemeinschaft Frankfurt heißt, die Zentrale habe ein beachtliches Guthaben erwirtschaftet, durch das sich die Betriebsmittelrücklage enorm erhöht habe, belegt dies ebenfalls keine zweckwidrige Verwendung der Mittel. Die Höhe der Betriebsmittelrücklage wird dort zum Anlass genommen, mit der KÄV Hessen über eine Senkung des Betriebskostenanteils zu diskutieren. Die Feststellung einer Rücklage in Höhe von 522 851,72 Euro bei der NFD-Gemeinschaft Main-Kinzig-West führte am 30.10.2007 zu dem Beschluss, dass mit dem Vorstand über eine Rückzahlungsmöglichkeit verhandelt werden sollte. Dass die nicht für den laufenden Betrieb verwendeten Mittel zur Finanzierung allgemeiner Aufgaben eingesetzt würden, ist vom Kläger weder vorgetragen noch ersichtlich. Dafür fehlt es selbst bei Betriebsmitteln im sechsstelligen Eurobereich im Hinblick auf die Relation zu den gesamten Verwaltungskosten der Beklagten an jedem Anhaltspunkt (vgl Senatsurteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 2/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 81 Nr 5 RdNr 24 vorgesehen).