Zwischen den Beteiligten ist der Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 109 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie streitig.

Die Klägerin betreibt seit 1995 auf dem Gebiet der Stadt P. die A. Sportklinik und seit ein paar Jahren unter dem Namen A. Klink ein weiteres Krankenhaus. Die A. Sportklinik ist eine Klinik für Privatpatienten und Selbstzahler. In der A. Klinik werden auch Versicherte der gesetzlichen Krankennversicherung stationär behandelt. Die A. Klinik ist in einem Erweiterungsbau untergebracht, in dem bislang 150 Betten fertiggestellt sind. Dort sollen jährlich etwa 4500 stationäre orthopädische und unfallchirurgische Eingriffe durchgeführt werden.

Im Juli 2001 beantragte die Klägerin erstmals bei dem Beigeladenen die Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg mit 150 Betten zur akutstationären Versorgung in der Fachrichtung Orthopädie. Den ablehnenden Bescheid des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 4. September 2002 hob das Verwaltungsgericht (VG) Karlsruhe mit Urteil vom 22. April 2004 (2 K 2871/02) mit der Begründung auf, dem Bescheid liege keine rechtmäßige Bedarfsermittlung zugrunde. Der Beigeladene wurde zur Neubescheidung verurteilt. Den anschließend auf das Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie umgestellten Antrag lehnte das Regierungspräsidium Karlsruhe mit Bescheid vom 27. April 2005 erneut ab. Zur Begründung führte es aus, auf dem Fachgebiet der Orthopädie und Unfallchirurgie wachse das Problem der Überversorgung. Dies erfordere eine Planbettenreduzierung. Daher müsse die Auswahlentscheidung zugunsten der Plankrankenhäuser und zu Lasten der Klägerin getroffen werden, zumal sie als Spezialklinik nicht interdisziplinär tätig sei. Im nachfolgenden Gerichtsverfahren schlossen die an diesem Rechtsstreit Beteiligten (die hiesige Klägerin und der Beigeladene) auf Vorschlag des Verwaltungsgerichts am 28. Juni 2005 einen Vergleich, der mit Bescheid des Regierungspräsidiums vom 12. Dezember 2005 umgesetzt wurde. Darin stellte das Regierungspräsidium fest, dass die A. Klink mit 30 Betten zur akutstationären Versorgung in der Fachrichtung Orthopädie - nach Inkrafttreten der neuen Weiterbildungsordnung (WBO) in der Fachrichtung Orthopädie und Unfallchirurgie - in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg aufgenommen wird.

Gegen den Feststellungsbescheid vom 12. Dezember 2005 haben mehrere konkurrierende Krankenhausbetreiber in benachbarten Regionen Konkurrentenklagen vor dem VG Karlsruhe erhoben, die mit Urteil vom 18. Juli 2006 (2 K 3138/05) abgewiesen wurden. Darin führte das VG aus, das Regierungspräsidium habe den Bettenbedarf fehlerfrei ermittelt. Entsprechend der Vorgaben im Urteil vom 22. April 2004 habe es bei der Erstellung der Bedarfsanalyse auf den Regierungsbezirk Karlsruhe abgestellt und bei der Berechnung des Bettenbedarfs die vom statistischen Landesamt ermittelten orthopädischen Behandlungsfälle zugrundegelegt, gleichgültig, ob die Behandlung in einer orthopädischen Fachabteilung oder in einer chirurgischen Fachabteilung, insbesondere mit dem Schwerpunkt Unfallchirurgie erfolgt sei. Dem ermittelten Bedarf habe das Regierungspräsidium die Krankenhausanalyse gegenüber gestellt, dh die Beschreibung der zur Behandlung der orthopädischen Erkrankungen vorhandenen Krankenhausbetten. Dabei sei es nicht zu beanstanden, dass auch die in den chirurgischen Abteilungen mit dem Schwerpunkt Unfallchirurgie vorhandenen Betten berücksichtigt worden seien. Zwar sei die damals geltende WBO der Landesärztekammer Baden-Württemberg, in der erstmals die Orthopädie nicht mehr als eigenständiges Fachgebiet, sondern das Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie aufgeführt sei, erst am 15. März 2006 in Kraft getreten; allerdings sei sie von der Landesärztekammer Baden-Württemberg bereits am 26. November 2005 beschlossen worden und deshalb, da mit ihrem Inkrafttreten in Kürze zu rechnen gewesen sei, dem Feststellungsbescheid vom 12. Dezember 2005 zugrunde gelegt worden.

Die vom VG Karlsruhe zugelassenen Berufungen sind jeweils durch Urteil des Verwaltungsgerichtshofs (VGH) Baden-Württemberg vom 9. Oktober 2007 (9 S 2240/06 und 9 S 2241/06) als unzulässig zurückgewiesen worden, da den Klägern die Klagebefugnis fehle. Auch die Revisionen wies das Bundesverwaltungsgericht mit Urteil vom 25. September 2008 (3 C 35/07) zurück. Die eingelegte Verfassungsbeschwerde hat das Bundesverfassungsgericht nicht zur Entscheidung angenommen (Beschluss vom 23. April 2009 - 1 BvR 3405/08).

Am 9. September 2005 stellte die Klägerin bei den Beklagten einen Antrag auf Abschluss eines Versorgungsvertrages zur Erbringung von orthopädischen und unfallchirurgischen Leistungen im Umfang von 120, hilfsweise 20 Betten. Sie überreichte ein ausführliches Behandlungskonzept sowie weitere Angaben zu den geplanten Operationen und des geplanten Leistungsspektrums und legte dar, für die von ihr angebotenen orthopädischen und unfallchirurgischen Leistungen bestehe ein erhebliches Bedarfsdefizit.

Nachdem sich die von den Beklagten eingeleitete Prüfung über einen längeren Zeitraum hinzog, hat die Klägerin am 15. Dezember 2006 Untätigkeitsklage beim Sozialgericht Stuttgart erhoben (S 10 KR 9578/06), das die Klage an das örtlich zuständige SG Karlsruhe (SG) verwiesen hat (Beschluss vom 16. Februar 2007).

Zwischenzeitlich lehnten die Beklagten den Antrag der Klägerin mit Bescheid vom 29. Januar 2007 (bei der Klägerin am 28. Februar 2007 eingegangen) ab. Zur Begründung legten sie dar, gemäß § 109 Abs 3 Satz 1 Nr 2 SGB V dürfe ein Versorgungsvertrag nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich sei. So verhalte es sich hier. Maßgebliche Planungsregion sei nach einem Urteil des VG Karlsruhe vom 22. April 2004 der Regierungsbezirk Karlsruhe. In dieser Region bestehe kein Bedarfsdefizit, sondern sogar ein Überschuss an Krankenhausbetten. Dies folge aus einer Bedarfsanalyse des Ministeriums für Arbeit und Soziales Baden-Württemberg. Die Zuständigkeit für die Krankenhausplanung liege gemäß § 6 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) beim Land; die Feststellungen beruhten daher auf der Bedarfsanalyse des Landes. Es sei sachgerecht, dass das Land bei seiner Analyse sämtliche orthopädischen Behandlungsfälle der Diagnosegruppen M und S berücksichtigt habe, unabhängig davon, ob die Behandlungen in einer orthopädischen oder (unfall-) chirurgischen Fachabteilung stattgefunden hätten. Denn gerade diese Behandlungen seien in der A. Klinik vorgesehen. Ähnliches gelte für die Ermittlung der in der Planungsregion vorhandenen Krankenhausbetten. Auch insoweit seien nicht nur die orthopädischen Betten zu berücksichtigen, sondern zusätzlich die Betten in den Abteilungen mit dem Schwerpunkt Unfallchirurgie. Bestätigt werde dieses Vorgehen durch die zum 15. März 2006 in Kraft getretene WBO der Landesärztekammer, die mittlerweile die Fachgebiete Orthopädie und Unfallchirurgie zusammenfasse. Im Übrigen gehe auch die Klägerin mit ihrem Antrag selbst von der Zusammenführung beider Fachgebiete aus. Zu keinem anderen Ergebnis führte es, stellte die Bedarfsanalyse nicht auf den Regierungsbezirk Karlsruhe ab, sondern auf andere mögliche Einzugsbereiche. Denn auch in den Regionen Nordschwarzwald, Mittlerer Oberrhein, Franken, Unterer Neckar, Mittlerer Neckar, Neckar-Alp oder Schwarzwald-Baar-Heuberg liege ein Überangebot an Krankenhausbetten vor. Mit Urteil vom 18. Juli 2006 (2 K 3138/05) habe das VG Karlsruhe die Bedarfsanalyse und Prognose sowie die Berechnungen zur Bedarfsdeckung bestätigt. Bestehe kein Bedarf für zusätzliche Betten, könne das Krankenhaus zwar nicht den Abschluss eines Versorgungsvertrags beanspruchen, habe aber gemäß § 109 Abs 2 Satz 2 SGB V einen Anspruch auf eine fehlerfreie Auswahlentscheidung zwischen den konkurrierenden Krankenhäusern. Nach pflichtgemäßem Ermessen müsse dann eine Entscheidung getroffen werden, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am ehesten gerecht werde. Hierbei sei auch zu berücksichtigen, ob durch die nachträgliche Herausnahme eines Krankenhauses aus dem Krankenhausplan öffentliche Fördermittel für dieses Krankenhaus zu Fehlinvestitionen würden. Dies träfe hier zu. Bei Abschluss eines Versorgungsvertrags mit der Klägerin müssten wegen des Überangebots andere Krankenhausbetten - möglicherweise ganze Abteilungen - aus dem Krankenhausplan genommen werden; die bereits investierten Steuergelder wären dann verloren. Der beantragte Abschluss des Versorgungsvertrags würde auch nicht der nach § 109 Abs 2 Satz 2 SGB V zu berücksichtigenden Vielfalt der Krankenhausträger dienen. Denn zum einen bestehe im Einzugsgebiet der A. Klinik bereits eine ausgewogene Struktur aus öffentlichen, privaten und freigemeinnützigen Trägern. Zum anderen gehöre die Klägerin mit 30 Betten ohnehin bereits zu den zugelassenen Krankenhausträgern, sei also Teil der Trägervielfalt. Da die Klinik der Klägerin bereits zugelassen sei, könne sie sich auch nicht darauf berufen, als Neuling am Markt sei sie gemäß Art 12 Grundgesetz (GG) gegenüber anderen zugelassenen Krankenhäusern zu bevorzugen. Schließlich seien keine Anhaltspunkte für eine höhere Wirtschaftlichkeit der A. Klinik ersichtlich. Angesichts dessen ließen sich keine Gründe dafür finden, die Klinik der Klägerin gegenüber anderen leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhäusern in der Planungsregion vorzuziehen. Vielmehr würde der Abschluss des Versorgungsvertrags zu Fehlinvestitionen führen, also öffentliche Interessen gefährden.

Mit Schriftsatz vom 1. März 2007 hat die Klägerin das SG gebeten, den Bescheid in das gerichtliche Verfahren einzubeziehen. Nach weiterem Schriftwechsel haben die Beklagten den Schriftsatz vom 1. März 2007 als Widerspruch gewertet, den sie mit Widerspruchsbescheid vom 14. August 2007 zurückwiesen haben, nachdem das SG das Gerichtsverfahren zur Nachholung des Vorverfahrens ausgesetzt hatte (Beschluss vom 8. Mai 2007). Es hätten sich keine neuen Gesichtspunkte ergeben, die ein anderes Ergebnis rechtfertigten. Angesichts dessen verbleibe es bei den Ausführungen im angefochtenen Bescheid vom 29. Januar 2007.

Die Klägerin hat ihr Klagebegehren auf die Verurteilung der Beklagten zum Abschluss eines Versorgungsvertrages über 120 Betten umgestellt und zur Begründung vorgetragen, die Klinik biete eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Eine Erweiterung um 120 Krankenhausbetten im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie sei bedarfsgerecht. Auszugehen sei vom tatsächlichen Bedarf im Einzugsbereich des Krankenhauses. Die Krankenhausplanung entfalte weder für den Bedarf noch für dessen Deckung durch Plankrankenhäuser eine Bindungs- oder Tatbestandswirkung. Beim Krankenhausplan handele es sich um keine Rechtsnorm und keinen Verwaltungsakt, sondern um eine verwaltungsinterne Maßnahme. Nur die Planungsbehörde sei an ihn gebunden, nicht aber die Krankenkassenverbände bei ihrer Entscheidung über den Abschluss eines Versorgungsvertrags. Stützten sie sich auf den Krankenhausplan, begründe dies keinen gerichtsfreien Beurteilungsspielraum. Vielmehr sei der von den Krankenkassenverbänden unterstellte Bedarf gerichtlich voll überprüfbar. Zudem sei die Bedarfsanalyse in der Krankenhausplanung zu beanstanden. Ein hoher Benutzungsgrad des Krankenhauses deute auf dessen Bedarfsgerechtigkeit hin. Im vorliegenden Fall könne sie mit den bisher zugelassenen 30 Betten die erhebliche Nachfrage nach stationärer Krankenhausbehandlung im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie nicht ausreichend befriedigen. Bereits seit Gründung der Klinik sei die Bettenkapazität kontinuierlich zu mehr als 100 % belegt. Den Krankenkassen müsse sie immer wieder mitteilen, dass eine Behandlung von Versicherten derzeit nur außerhalb des Versorgungsauftrags des Krankenhauses erfolgen könne. Selbst akut behandlungsbedürftige Patienten müsse sie abweisen oder auf eine spätere Aufnahme verweisen. Die Warteliste potentieller Patienten rechtfertige einen Versorgungsvertrag im beantragten Umfang. Der erhebliche zusätzliche Bedarf werde auch seitens des Landes Baden- Württemberg anerkannt. Denn in einem gerichtlichen Vergleich vor dem VG Karlsruhe (in den Verfahren 2 K 236/05 und 2 K 974/05) habe sich das Land verpflichtet, sich bei den Beklagten dafür einzusetzen, dass diese mit ihr einen Versorgungsvertrag für weitere 20 Betten abschließen. Zwar scheide der Abschluss eines Versorgungsvertrags aus, wenn der Bedarf bereits durch Hochschulkliniken oder Plankrankenhäuser nach § 108 Nr 1 und 2 SGB V gedeckt werde; denn diesen Krankenhäusern komme ein Vorrang zu. Im vorliegenden Fall gebe es aber keine (vorrangigen) Hochschulkliniken oder Plankrankenhäuser: Sie begehre einen Versorgungsvertrag zur Behandlung der gesetzlich Versicherten im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie. Dieses Fachgebiet existiere in Baden-Württemberg erst seit der Neufassung der WBO durch die Landesärztekammer vom 15. März 2006. Die A. Klinik sei in ihrem Einzugsbereich (Region Nordschwarzwald und Regierungsbezirk Karlsruhe) bisher das einzige Krankenhaus, das für dieses Fachgebiet Betten vorhalte. Demgegenüber habe das Land Baden-Württemberg seine Krankenhausplanung nach wie vor nicht dem neuen Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie angepasst. Die vom Land in seinem Bescheid vom 12. Dezember 2005 angegebenen Daten bezögen sich auf die chirurgische Versorgung in Planbetten, also eine fachfremde Versorgung, die dem orthopädischen und unfallchirurgischen Bedarf nicht entgegenstehe. Seien - wie hier - die Voraussetzungen des § 109 Abs 3 Satz 1 SGB V erfüllt, habe das Krankenhaus einen Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrags. Den Krankenkassenverbände komme grundsätzlich kein Ermessen zu. Nur dann, wenn sich bei nicht gedecktem Bedarf mehrere Krankenhäuser um den Abschluss eines Versorgungsvertrags bewerben, dürften die Verbände eine Auswahlentscheidung treffen.

Die Beklagten sind der Klage entgegengetreten. Sie verweisen zur Begründung auf den angefochtenen Bescheid und betonen nochmals, der beantragte Versorgungsvertrag sei für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich. Das beigeladene Land habe zwar mit Bescheid vom 12. Dezember 2005 die Klägerin mit 30 Betten in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen. Zugleich habe es aber dargelegt, dass in sämtlichen zu erwägenden Einzugsbereichen durchweg mehr Krankenhausbetten zur Verfügung stünden als benötigt würden. Angesichts dessen widerspreche der beantragte Abschluss dem Gebot der Wirtschaftlichkeit. Nach einem Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 7. Juli 2009 (L 11 KR 2751/07) seien die Krankenkassenverbände nicht befugt, den Bedarf an Krankenhausbetten abweichend vom Krankenhausplan des Landes zu bestimmen. Vielmehr müssten sie sich an dessen Vorgaben halten, wenn sie die Bedarfsgerechtigkeit eines Krankenhauses prüften, das den Abschluss eines Versorgungsvertrags begehre. Im Feststellungsbescheid vom 12. Dezember 2005 werde ausgeführt, in der maßgeblichen Planungsregion - nämlich dem Regierungsbezirk Karlsruhe - bestehe für die Fachbereiche Orthopädie und Unfallchirurgie bereits ein Bettenüberschuss. Angesichts dessen scheide der Abschluss eines Versorgungsvertrag mit der Klägerin aus.

Mit Urteil vom 14. Dezember 2009 (berichtigt hinsichtlich des Antrags des Beklagten zu 1) durch Beschluss des SG vom 12. Februar 2010) hat das SG die Klage abgewiesen, denn die Klägerin habe keinen Anspruch auf Abschluss des beantragten Versorgungsvertrages. Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr 3 SGB V komme durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande (§ 109 Abs 1 Satz 1 SGB V). Er dürfe nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich sei (§ 109 Abs 3 Satz 1 Nr 2 SGB V). Die von der Klägerin beantragten weiteren Krankenhausbetten seien nicht bedarfsgerecht, so dass sich eine Auswahlentscheidung durch die Beklagten erübrige. Der Bedarf an Krankenhausbetten in den maßgeblichen Fachabteilungen sei im Einzugsbereich der A. Klinik bereits durch - vorrangige - Plankrankenhäuser gedeckt. Bei der Bedarfsanalyse komme den Krankenkassenverbänden kein Beurteilungsspielraum zu; vielmehr sei ihre Feststellung des Bedarfs gerichtlich voll überprüfbar. In die Analyse einzubeziehen sei der Bedarf und der Bestand an Krankenhausbetten in den Fachabteilungen für Orthopädie, Chirurgie und Unfallchirurgie. Erkrankungen aus den ICD-10-Diagnosegruppen M (Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes) sowie S (Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen) würden nach den Feststellungen des Beigeladenen (im Bescheid vom 12. Dezember 2005) stationär typischerweise in Fachabteilungen für Orthopädie, Chirurgie und Unfallchirurgie behandelt. Maßgeblich für die Bedarfsanalyse seien also nicht nur Betten in orthopädischen Abteilungen, sondern auch solche in (unfall-)chirurgischen Abteilungen. Auch das VG Karlsruhe habe in seinem Urteil vom 18 Juli 2006 ausgeführt, die Ermittlung des Bettenbedarfs durch das Land unter Einbeziehung sämtlicher Betten in den Fachabteilungen für Orthopädie, Chirurgie und Unfallchirurgie sei fehlerfrei. Es komme nicht darauf an, wie hoch der Bedarf und der Bestand an Krankenhausbetten gerade im (neuen) Fachgebiet "Orthopädie und Unfallchirurgie" sei. Denn die stationäre Behandlung von Erkrankungen aus den ICD-10-Diagnosegruppen M und S erfolge nicht nur durch Krankenhausärzte mit dieser Fachgebietsbezeichnung, sondern auch durch sonstige Orthopäden und (Unfall-)Chirurgen. Der für die Bedarfsanalyse maßgebliche Einzugsbereich der A. Klinik sei der Regierungsbezirk Karlsruhe. Für die staatliche Krankenhausplanung habe das VG Karlsruhe in seinem Urteil vom 22. April 2004 den Regierungsbezirk Karlsruhe als einschlägige Planungsregion identifiziert, der auch als Maßstab für die Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit heranzuziehen sei. Nach der Auswertung der Angaben zur amtlichen Krankenhausstatistik durch den Beigeladenen vom 21. November 2005 (vgl Anlage 4 zum Feststellungsbescheid vom 12. Dezember 2005) seien im Regierungsbezirk Karlsruhe im Jahr 2003 in den Fachabteilungen für Orthopädie insgesamt 269.690 Berechnungstage angefallen. Hieraus folge bei Anwendung der sog. Burton-Hill-Formel ein rechnerischer Bedarf von 859 Krankenhausbetten. Tatsächlich aufgestellt seien indes 1.015 Betten, also 156 Betten zu viel. In den Fachabteilungen für Chirurgie habe der rechnerische Bedarf 3.250 Betten betragen; aufgestellt seien hingegen 3.750 Betten gewesen, mithin 500 Betten zu viel. Auch bei isolierter Betrachtung der unfallchirurgischen Fachabteilungen ergebe sich ein Überangebot: Dem rechnerischen Bedarf von 223 Betten hätten 244 aufgestellte Betten gegenübergestanden (= 21 zu viel). Ausgehend von diesen Zahlen habe sich für den Regierungsbezirk Karlsruhe kein Bedarf an weiteren Krankenhausbetten in orthopädischen und unfallchirurgischen Fachabteilungen feststellen lassen. Zu keinem anderen Ergebnis führe der Hinweis der Klägerin auf die höhere Auslastung der A. Klinik und die langen Wartezeiten. Weder ein hoher Benutzungsgrad noch eine lange Warteliste mit potentiellen Patienten stellten ein Indiz für die Bedarfsgerechtigkeit eines die Zulassung begehrenden Krankenhauses dar. Irrelevant sei ferner der von der Klägerin mit dem Beigeladenen (in den Verfahren 2 K 236/05 und 2 K 974/05) vor dem VG Karlsruhe geschlossene Vergleich, wonach sich das der Beigeladene bei den Beklagten dafür einsetzen soll, dass diese mit der Klägerin einen Versorgungsvertrag für weitere 20 Betten abschließen. Die Beklagten seien an diesem Vergleich nicht beteiligt gewesen und damit nicht an ihn gebunden. Da weitere Krankenhausbetten für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht notwendig seien, sei eine Auswahlentscheidung der Krankenkassenverbände weder möglich noch erforderlich. Angesichts des Vorrangs der Plankrankenhäuser brauchten die Verbände bei gedecktem Bedarf nicht zu prüfen, ob das um einen Versorgungsvertrag nachsuchende Krankenhaus den Bedarf besser decken könnte als bereits zugelassene Krankenhäuser. Ein Ermessensspielraum komme den Verbänden nur zu, wenn eine Bedarfslücke bestehe und sich für deren Schließung mehr Krankenhäuser bewerben als hierfür benötigt werden. Es fehle bereits an einer Bedarfslücke. Ob die von der Beklagten im Bescheid vom 29. Januar 2007 getroffene "Auswahlentscheidung" rechtlich zu beanstanden sei, könne daher dahinstehen.

Den Prozessbevollmächtigten der Klägerin ist das Urteil am 5. Januar 2010 (in der berichtigten Form am 15. März 2010), den Beklagten zu 1), 2), 3), 4) und 6) am 8. Januar 2010 und der Beklagten zu 5) am 11. Januar 2010 gegen Empfangsbekenntnis zugestellt worden. Die Klägerin hat am 20. Januar 2010 Berufung eingelegt.

Mit Beschluss vom 8. Juni 2010 hat die (frühere) Berichterstatterin das Land Baden-Württemberg, vertreten durch das Ministerium für Arbeit und Soziales, zum Rechtsstreit beigeladen.

Die Klägerin verfolgt ihr Begehren im Wesentlichen unter Berufung auf ihr erstinstanzliches Vorbringen weiter. Demnach habe sie einen Rechtsanspruch auf Abschluss eines VV. Maßgebend für ihren Antrag sei der Bedarf für das Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie. Das SG sei in seinem Urteil fälschlicherweise auf stationär behandlungsbedürftige Patienten in den Fachgebieten Orthopädie, Chirurgie und Unfallchirurgie abgestellt. Soweit sich das Urteil auf die Entscheidung des Verwaltungsgerichts Karlsruhe vom 22. April 2004 (2 K 2871/02) stütze, sei dieses schon deshalb nicht einschlägig, weil es zu jener Zeit noch gar kein Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie gegeben habe. Gleiches gelte auch für das Urteil des Verwaltungsgerichts Karlsruhe vom 18. Juli 2006 (2 K 72/06). Der akute Bedarf für die im Angebot angegebene Bettenzahl ergebe sich aus der erheblichen Warteliste und der weit über 100 %igen Auslastung der vorhandenen Planbetten. Zu Unrecht habe das SG auf den Bezirk des Regierungspräsidiums Karlsruhe als maßgebliches Einzugsgebiet abgestellt; dies sei vielmehr die Region Nordschwarzwald (Einzugsgebiet P. Stadt und E.kreis). Hier bestehe eine sehr hohe Unterversorgung mit den beantragten Betten. Nach dem Krankenhausplan 2010 des Landes Baden-Württemberg lasse sich ein planerischer Bedarf an Krankenhausbetten im Einzugsgebiet eines bestimmten Krankenhauses nicht mehr feststellen. Dies folge aus der gesetzlichen Festlegung des Krankenhausplanes in § 6 Landeskrankenhausgesetz (LKHG) als Rahmenplan und deren Anwendung auf den Krankenhausplan 2010. Der Krankenhausplan 2010 beschreibe die derzeitige Situation der Krankennversorgung, enthalte aber keine Bedarfsprognose mehr. Anhand der statistischen Daten werde festgestellt, ob und in welchem Umfang ein Krankenhaus in den Plan aufzunehmen oder ihm der Status der Planaufnahme zu versagen sei.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 14. Dezember 2010 sowie den Bescheid der Beklagten vom 29. Januar 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14. August 2007 aufzuheben und die Beklagten zu verurteilen, das Angebot auf Abschluss eines Versorgungsvertrags nach den §§ 108 Nr 3, 109 SGB V für die A. Klinik in P. im Umfang von 120 Betten im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie anzunehmen, hilfsweise in einem Umfang von 20 Betten.

Die Beklagten zu 1) bis 5) beantragen,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie halten das angegriffene Urteil für zutreffend. Sie sind der Ansicht, die von der Klägerin betriebene Klinik sei im beantragten Umfang für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung nicht erforderlich. Durch §§ 1, 6 Abs 1 KHG sei die wirtschaftliche Absicherung der bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern zu sozial tragbaren Pflegesätzen der staatlichen Krankenhausplanung zugewiesen. Würde den Beklagten hier die Möglichkeit einer eigenen Bedarfsanalyse eröffnet, ließen sich diese Ziele nicht mehr einheitlich und wirtschaftlich verfolgen. Dies würde unter Umständen zur Feststellung abweichender Bedarfe führen. Denklogisch könne es jedoch nur einen vorhandenen Bedarf geben. Ein eventuell durch die Krankenkassenverbände abweichend festgestellter Bedarf mit daraus resultierenden Folgeentscheidungen über abzuschließende Versorgungsverträge würde die auf der Bedarfsanalyse der Länder beruhende Bedarfsplanung unterlaufen und damit die Verwirklichung der in § 1 KHG niedergelegten Ziele der Krankenhausbedarfsplanung gefährden. Auch könne ein solches Prüfungsrecht oder eine Pflicht zu einer eigenen, parallelen Bedarfsermittlung weder dem KHG noch § 109 SGB V entnommen werden. Das Gesetz sehe als Grundsatz vielmehr eine staatliche Bedarfsermittlung durch die Länder vor. Selbst wenn der Krankenhausplan nur eine verwaltungsinterne Maßnahme darstelle und damit keine unmittelbare Rechtswirkung nach außen entfalte, so handele es sich doch um ein den Ländern zugewiesenes Planungsinstrument, das die Grundlage für die staatlich zu steuernde Entwicklung der "Krankenhauslandschaft" bilde. Werde diese Planungshoheit nicht durch Gesetz übertragen, liege sie allein beim Staat und binde insoweit auch die Krankenkassen bzw deren Verbände. Darüber seien nach § 9 Abs 2 Satz 4 KHG unter Beteiligung der Landesverbände der Krankenkassen einvernehmliche Lösungen anzustreben. Die Landesverbände der Krankenkassen könnten damit Vorschläge des zu ermittelnden Bedarfs vorbringen. Waren aber die Landesverbände an der Erstellung der Krankenhauspläne beteiligt, sei für eine parallele Bedarfsermittlung im Verfahren nach § 109 SGB V erst Recht kein Raum. Zu Recht habe das SG Karlsruhe festgestellt, dass der Bedarf an Krankenhausbetten in den maßgeblichen Fachabteilungen im Einzugsbereich der A. Klinik bereits durch vorrangige Plankrankenhäuser gedeckt sei. Maßgeblich sei nicht die Region Nordschwarzwald, sondern der Regierungsbezirk Karlsruhe. Ausweislich des Feststellungsbescheids des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 12. Dezember 2005 stünden in den geprüften Gebietseinheiten und zwar nicht nur bezogen auf das Land Baden-Württemberg, sondern in allen denkbaren Gebieten, die als möglicher Einzugsbereich einer Fachklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie in P. in Betracht kommen könnten, mehr Betten zur Bedarfsdeckung zur Verfügung als benötigt würden. Dies gelte nach den Feststellungen des Regierungspräsidiums Karlsruhe auch für die Regionen Nordschwarzwald, Mittlerer Oberrhein und für die an diese angrenzenden oder im Rahmen der ortsnahen Versorgung in zumutbarer zeitlicher Entfernung zur Stadt P. ebenfalls zur Verfügung stehenden Regionen und dies selbst dann, wenn man die einzelnen Fachgebiete getrennt betrachte. Ferner sei nicht nachvollziehbar, weshalb die Bildung eines neuen Fachgebiets nach der Neufassung der WBO zu einer Änderung des Bedarfs geführt haben sollte. Auch aus der Entscheidung des LSG Baden-Württemberg vom 7. Juli 2009 (L 11 KR 2751/09) gehe hervor, dass für den Abschluss eines Versorgungsvertrages von einem Vorrang der zugelassenen Plankrankenhäuser auszugehen sei, und dass für den Fall, dass die Plankrankenhäuser zur Bedarfsdeckung ausreichen, für eine Prüfung, ob der Bedarf durch den Abschluss eines begehrten Versorgungsvertrag besser gedeckt werden könne, kein Raum verbleibe.

Der Beigeladene stellt keinen Antrag.

Er trägt vor, die A. Klinik klage parallel in mehreren verwaltungsgerichtlichen Verfahren gegen den Beigeladenen auf Aufnahme in den Krankenhausplan. Derzeit seien noch folgende Verfahren offen:

Er und die Klägerin hätten in der mündlichen Verhandlung vor dem VG Karlsruhe am 17. März 2011 einen widerruflichen Vergleich geschlossen. Sofern der Vergleich nicht widerrufen werde, sei der Beigeladene verpflichtet, die von der Klägerin betriebene Klinik mit dann insgesamt 60 Betten in den Krankenhausplan aufzunehmen. Die genannten Verfahren hätten sich dann erledigt bzw würden für erledigt erklärt werden. Sollte es nicht zu dem Vergleich kommen, sei es möglich, dass der Beigeladene zur Neubescheidung oder zur Planaufnahme verpflichtet werde. Die dann zu treffenden planerischen Feststellungen dürften nicht dadurch ausgehöhlt werden, dass zuvor oder parallel Versorgungsverträge abgeschlossen würden. Der Beigeladene hat außerdem näher dargelegt, weshalb ein Bedarf an 120 Betten aus seiner Sicht nicht bestehe.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz sowie auf die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte verwiesen.