Die zulässige Berufung des Klägers hat in der Sache teilweise Erfolg. Der Kläger hat als Rechtsnachfolger seiner verstorbenen Ehefrau, der Versicherten, Anspruch auf Erstattung der Kosten, welche der Versicherten für die von Prof. Dr. V. im Zeitraum 21.06.2005 bis 13.09.2005 durchgeführte transarterielle Chemoperfusion entstanden sind und von ihr gegenüber Prof. Dr. V. bezahlt wurden. Dementsprechend war das erstinstanzliche Urteil abzuändern und die Beklagte zur Zahlung von 18.708,87 EUR zu verurteilen. Dabei kann offen bleiben, ob Ansprüche nach § 13 Abs. 3 SGB V, der hier allein als Anspruchsgrundlage in Betracht kommt (vgl. dazu unten) im Falle des Todes des Versicherten auf den Sonderrechtsnachfolger (so BSG, 26.9.2006 - B 1 KR 1/06 R, SozR 4-2500 § 31 Nr. 5) oder auf die Erben als Rechtsnachfolger (so BSG, 25.8.2009, B 3 KR 25/08 R, JURIS; Ulmer in Wannagat SGB V, § 13 Rz 35b) übergehen.

1. Das Sozialgericht hat zwar in seinem angefochtenen Urteil zutreffend festgestellt, dass bei der Klägerin tatsächlich eine Chemoperfusionsbehandlung und nicht eine transarterielle Chemoembolisation durch Prof. Dr. V. in ambulanter Behandlungsweise in dessen Institutsambulanz durchgeführt wurde.

Weiter hat das Sozialgericht auch zutreffend und überzeugend dargelegt, dass es sich bei der Chemoperfusion um eine neue Behandlungsmethode im Sinne des § 92 Abs. 2 SGB V i.V.m. § 135 SGB V handele, für die eine Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses weder zum Zeitpunkt der Behandlung noch bis heute abgegeben worden ist. Daraus hat das Sozialgericht auch zutreffend abgeleitet, dass ein Primäranspruch auf die Behandlung mittels Chemoperfusion nicht bestanden hat, was in der Regel einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alternative SGB V ausschließt. Der Senat folgt auch den Darlegungen des Sozialgerichts, dass im Falle der Klägerin auch die grundrechtsorientierte Auslegung anhand der Kriterien in dem Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005 (1 BvR 347/98) keine Einstandspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung für die Bereitstellung der arteriellen Chemoperfusionsbehandlung, die eine experimentelle Behandlungsweise darstellt, ergibt. Letztlich scheitert ein Anspruch auf Bereitstellung dieser Behandlungsweise im Falle der Versicherten daran, dass als alternative Behandlung eine systemische Chemotherapie in Betracht gekommen wäre. Im streitgegenständlichen Zeitraum war die gesundheitliche Situation der Versicherten so, dass mit einer Heilung ihres metastasierenden Sigmakarzinoms nach allgemein medizinsicher Erkenntnis nicht mehr zu rechnen war, da es bereits zu Metastasen im Leber-, Lungen- und lymphatischen Systembereich gekommen war. Behandlungsziel in dieser Situation konnte nur eine Verminderung der Metastasenentwicklung, eine Symptomverbesserung und damit letztlich eine palliative Behandlung sein. Diese Ziele konnten auch mit der, wie Prof. Dr. V. in seinem Befundbericht vom 7. Juli 2006 zugesteht, schulmedizinisch anerkannten Behandlungsweise der systemischen Chemotherapie erreicht werden. Diese hätte bei der Klägerin, wie das Sozialgericht für den Senat nachvollziehbar und überzeugend dargestellt hat, auch mit einer Fortführung der am 16. Juni 2005 eingeleiteten systemischen Chemotherapie mit CPT-11 (Irinotecan) plus 5.-Flurorouracil und Calciumfolinat erreicht werden können. Falls die Versicherte wegen des von ihr geschilderten Defektes der im UV. Krankenhaus ZN. eingesetzten Infusionspumpe kein Vertrauen in eine Weiterbehandlung in dem dortigen Krankenhaus gehabt hätte, wäre es möglich gewesen, diese in Krankenhäusern bzw. von ambulant praktizierenden Onkologen eingesetzte Therapie in einer anderen Einrichtung in Anspruch zu nehmen. Somit hatte im Falle der Versicherten zu Beginn der dann bei Prof. Dr. V. am 21. Juni 2005 aufgenommenen Behandlung mit der Chemoperfusion eine allgemein anerkannte dem medizinischen Standard entsprechende Behandlungsweise in Form der Anwendung einer systemischen Chemotherapie zur Verfügung gestanden. Damit führt die grundrechtsorientierte Auslegung nicht zu einem Primäranspruch der Versicherten für die transarterielle Chemoperfusion. Deswegen ist es unerheblich, dass das Sozialgericht im Rahmen seiner Prüfung, ob entsprechend den Vorgaben des Bundesverfassungsgerichts, eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Entwicklung auf den Krankheitsverlauf hinsichtlich der eingesetzten Chemoperfusionsbehandlung bestanden hat, auf die hier nicht maßgeblichen strengeren Kriterien, welche für den sogenannten Off-Label-Use gelten, abgestellt hat. Auf die Kriterien des Off-Label-Use (vgl. zu diesen KassKomm-Brandts § 13 SGB V RdNr 57) ist hier nicht zurückzugreifen, weil nicht die Anwendung eines Zytostatikas oder eines sonstigen Medikaments für eine Anwendung außerhalb des zugelassenen Indikationsbereiches infrage stand. Vielmehr handelt es sich bei der transarteriellen Chemoperfusion um ein neues Behandlungsverfahren, das dadurch gekennzeichnet ist, dass in der Krebstherapie gängige Chemotherapeutika in einer ganz bestimmten Weise in lokal begrenzte Organabschnitte in absolut hoch dosierter Weise eingebracht werden.

Entscheidungserheblich ist aber, dass das Sozialgericht in seiner Entscheidung nicht hinreichend dem Umstand Rechnung gezollt hat, dass die Versicherte sich nicht aus freien Stücken zu Prof. Dr. V. in dessen Behandlung gegeben hatte, um sich bewusst außerhalb des Systems der Gesetzlichen Krankenversicherung mit einer medizinischen Methode behandeln zu lassen, die nicht in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung fällt. Sie suchte vielmehr die Institutsambulanz des Prof. Dr. V. in dem Universitätsklinikum Frankfurt am Main mit dem Überweisungsschein ihres Hausarztes und Vertragsarztes Dr. ID. vom 17. Juni 2005 auf. Dieser hatte die Versicherte zur ambulanten Be- und Weiterbehandlung mit dem Verfahren der Chemoembolisation in die Universitätsklinik Frankfurt am Main überwiesen. Bei dem Verfahren der arteriellen Chemoembolisation handelt es sich, was auch die Beklagte zugesteht, um ein Verfahren, das zum Leistungsspektrum der Gesetzlichen Krankenversicherung gehört. Dies ergibt sich auch daraus, dass der EBM diese Behandlungsform ausdrücklich aufführt und hierfür eine eigene Gebührenordnungsziffer vorsieht. Prof. Dr. V. war zwar nicht allgemein zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und konnte daher nicht ohne weiteres in ambulanter Form Versicherte der Gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen des Leistungssystems der Gesetzlichen Krankenversicherung, d.h. auf Kosten der Krankenkassen, behandeln. Er war jedoch für die Anwendung der sehr spezialisierten und aufwendigen Behandlungstechnik der arteriellen Embolisation zu einer vertragsärztlichen Behandlung berechtigt und auch verpflichtet, da er, wie die Kassenärztliche Vereinigung Hessen in ihrer Auskunft eindeutig darlegte, eine sogenannte Ermächtigung für die Durchführung der arteriellen Chemoembolisation hatte, die auch im Jahr 2005 galt. Danach hatte die Versicherte nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Dies galt auch für die im Überweisungsschein des Hausarztes eindeutig benannte Chemoembolisation, sofern diese im Rahmen der konkreten Krankheitssituation der Versicherten geeignet war, deren Krankheitsbeschwerden zu lindern. Prof. Dr. V. hat offenbar, wie sich aus seinem Befundbericht ergibt, im Falle der Versicherten das von hausärztlicher Seite vorgesehene Verfahren der arteriellen Embolisation als nicht zielführend angesehen und sich zur Durchführung der arteriellen Chemoperfusion entschlossen. Letztere unterfiel allerdings nicht dem Leistungskatalog, für den ihm eine Ermächtigung erteilt worden war, und schied hierfür schon deshalb aus, weil es sich um ein medizinisch allgemein nicht anerkanntes und als experimentelles Verfahren eingestuftes Behandlungskonzept handelte.

Zur Überzeugung des Senats steht fest, dass die Versicherte nicht erkannt hatte, dass Prof. Dr. V. bei ihr nicht die hausärztlich verordnete Chemoembolisation durchführte sondern die nicht zum Leistungsspektrum der Gesetzlichen Krankenversicherung gehörende arterielle Chemoperfusion. Die entsprechenden Ausführungen der Versicherten und ihres Ehemannes, des Klägers, sind für den Senat nachvollziehbar und glaubhaft. Für die Richtigkeit des diesbezüglichen Vorbringens spricht, dass die Versicherte genaue Kenntnis von dem Text des Überweisungsscheins ihres Hausarztes hatte und die ihr in der Institutsambulanz von Prof. Dr. V. überreichten Merkblätter zur durchzuführenden Behandlung nicht zwischen den Behandlungstechniken der transarteriellen Chemoperfusion und der transarteriellen Chemoembolisation differenzierten. Dementsprechend war aus ihnen nicht erkennbar, dass Prof. Dr. V. eine Chemoperfusion durchführte. Auch in der Rechnung des Prof. Dr. V. vom 19.07.2005 und auch in den folgenden Rechnungen vom 15. August 2005 und 14. September 2005 ist als durchgeführte Maßnahme eine Embolisation und nicht eine Chemoperfusion ausgewiesen. In den Schreiben der Versicherten an die Beklagte vom 18.06.2005 und vom 17.08.2005 ist jeweils von einer Chemoembolisation die Rede. Erst durch den Bescheid der Beklagten vom 22.09.2005 erfuhr die Versicherte, dass in ihrem Fall durch Prof. Dr. V. keine Chemoembolisationen, sondern Chemoperfusionen durchgeführt worden waren. Zu diesem Zeitpunkt war die letzte Behandlungsmaßnahme mit Chemoperfusion, die am 13.09.2005 stattgefunden hatte, bereits abgeschlossen. Da der für den Patienten wahrnehmbare Behandlungsvorgang, nämlich die Punktion der Arteria femoralis und das dann sich anschließende Einbringen von Spezialkathetern bei der Behandlungstechnik der transarteriellen Chemoembolisation und der Chemoperfusion gleich geartet ist, konnte die Versicherte auch nicht aus dem Ablauf des invasiven Behandlungsgeschehens rückschließen, dass bei ihr keine transarterielle Chemoembolisation, sondern eine transarterielle Chemoperfusion durchgeführt wurde.

Aus dem Umstand, dass - wie die Versicherte glaubhaft darlegte - sie vor jeder Behandlung in der Institutsambulanz von Prof. Dr. V. dessen Vordruck für Behandlungen mit der Verpflichtung zur Selbstzahlung unterzeichnen musste und dies auch tat, lässt sich nicht herleiten, dass für sie eindeutig klar war, die von Prof. Dr. V. durchgeführte Behandlung unterliege generell nicht der Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung. Die im Laufe des Verfahrens von der Versicherten vorgelegten und von ihr unterzeichneten Behandlungsvereinbarungen weisen nicht aus, welche Behandlungsmaßnahme konkret durchgeführt werden sollte. Insbesondere ist darin nicht ausgewiesen, dass anstelle der nach der hausärztlichen Überweisung vorgesehenen Chemoembolisation eine transarterielle Chemoperfusion beabsichtigt sei. Die lebensbedrohlich erkrankte Versicherte wurde durch das von Prof. Dr. V. allgemein praktizierte Verfahren, von ambulant zu behandelnden Patienten, auch von solchen, die der Gesetzlichen Krankenversicherung angehören, eine private Wahlvereinbarung unterschreiben zu lassen, da ansonsten eine Behandlung nicht erfolge, unter Druck gesetzt. Es ist nachvollziehbar, dass sie in dieser Situation dem entsprechenden Verlangen nachkam, um die nach der Überweisung durch ihren Hausarzt vorgesehene Behandlung zu erhalten. Sie konnte das mit den Pflichten eines ermächtigten Arztes nicht im Einklang stehende Verhalten der Institutsambulanz von Prof. Dr. V. auch dahingehend verstehen, dass sich Prof. Dr. V. nur absichern wollte, dass er bestimmte Leistungen, die z. B. den Charakter von Chefarztleistungen hätten, auch vergütet bekomme und ansonsten die Krankenkasse dafür eintrete. Im Übrigen hatte die Versicherte auch bereits mit ihrem Schreiben vom 18.06.2006 der Beklagten mitgeteilt, dass sie sich aufgrund der Überweisung ihres Hausarztes in die Behandlung von Prof. Dr. V. begebe und angesichts des Verlangens der Institutsambulanz des Prof. Dr. V., eine Privatbehandlungsvereinbarung zu unterschreiben, die Kostenübernahme begehre.

Für die Glaubhaftigkeit des Vorbringens der Versicherten, sie habe keine andere Möglichkeit gesehen, um die von ihrem Hausarzt verordneten Spezialbehandlung zu erhalten als die ihr in der Institutsambulanz des Prof. Dr. V. vorgelegten Behandlungsverträge zu unterschreiben, sprechen auch Sachverhalte, die von anderen Sozialgerichten hinsichtlich der Abläufe in der Institutsambulanz des Prof. Dr. V. wiedergegeben werden. So führt etwa das Sozialgericht Köln in seinem Urteil vom 19.02.2010 (S 26 KR 213/07; veröffentlicht in juris) aus: "Das Gericht hält die Angaben der Klägerin zum Zustandekommen der "Privatärztlichen Vereinbarungen" mit Prof. Dr. XX (Anmerkung: gemeint ist Prof. Dr. V.) und zu der gerügten fehlenden Aufklärung über Chancen, Risiken und Kosten der streitgegenständlichen Behandlung und insbesondere bezüglich der Tatsache, dass der Ehemann die gesamten Behandlungskosten - sowie in welcher Höhe genau - ggf. alleine tragen muss, für glaubhaft. Der Vorwurf einer unzureichenden Aufklärung durch Prof. Dr. XX und seinen Mitarbeiter zieht sich wie ein roter Faden durch zahlreiche gerichtliche Urteile, vgl. z. B. Urteil des BSG vom 04.04.2006 - B 1 Kr 5 5/05 R, vom 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - sowie Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 12.01.2009 - S 23 KR 139/07 - und Urteil des Sozialgerichts Köln vom 19.02.2010 - S 26 KR 119/06). Dass der Ehemann der Klägerin Prof. Dr. XX mit Überweisung des Onkologen Dr. F. und seiner Krankenversicherungskarte aufgesucht hat, wird von Prof. Dr. XX nicht bestritten, welchem der diesbezügliche Vortrag der Klägerin durch das Gericht vorgelegt worden ist. Der Ehemann hat Prof. Dr. XX in seiner Eigenschaft als ermächtigter Krankenhausarzt, welcher als solche an der vertragsärztlichen Versorgung wie ein Vertragsarzt mit den gleichen Rechten und Pflichten teil nimmt, aufgesucht und sich hierbei als Kassenpatient ausgewiesen. Zur "Ermöglichung der Behandlung bei Prof. Dr. XX" ist ihm dann die privatärztliche Honorarvereinbarung vorgelegt worden, wobei der Ehemann davon ausgegangen ist, lediglich ein Aufnahmeformular unterschrieben zu haben. Eine Aufklärung durch Prof. Dr. XX oder das Krankenhauspersonal erfolgte insoweit nicht. Auch die vertragsärztliche Überweisung wurde zunächst angenommen und erst mehrere Tage später zurückgeschickt. Bereits den zitierten Honorarvereinbarungen ist nicht zu entnehmen, dass der Ehemann der Klägerin umfassend aufgeklärt worden ist. Entsprechendes hat er auch nicht unterschrieben ..." (zitiert nach juris Rz. 10).

Es bleibt somit festzuhalten, dass zur Überzeugung des Senats feststeht, dass sich die Versicherte trotz der ihr abgerungenen Unterzeichnung der privatärztlichen Behandlungsverträge des Prof. Dr. V. bis zum Ergehen des Bescheides der Beklagten vom 22.09.2005 in dem Glauben befunden hat, bei ihr werde die ihr von ihrem Hausarzt vertragsärztlich verordnete ambulant in der Radiologie des Universitätsklinikums Frankfurt am Main, Institutsambulanz Prof. Dr. V., zu erbringende Chemoembolisation durchgeführt, welche dementsprechend auch dem Grunde nach von der Krankenkasse zu vergüten sei. Prof. Dr. V., dem bewusst war, dass er nicht die nach der hausärztlichen Überweisung vorgesehene vertragsärztliche Behandlung der Chemoembolisation durchführte, sondern die nicht in den Leistungsbereich der Gesetzlichen Krankenversicherung fallende arterielle Chemoperfusion, hatte die Versicherte nicht, wie es eigentlich zu seinen aufgrund seiner Ermächtigung übernommenen vertragsärztlichen Pflichten gehörte, über diese Änderung der Behandlungsmethode und deren Auswirkungen auf die Einstandspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung hingewiesen.

Darin liegt ein sogenanntes Systemversagen, ausgelöst durch einen Akteur im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung. Mit der Rechtsfigur Systemversagen soll der Ausnahmefall des Versagens des Sachleistungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung rechtsfolgenmäßig gelöst werden. Ein Systemversagen wird im Allgemeinen angenommen, wenn die Krankenkasse eine geschuldete Leistung wegen eines Mangels im Versorgungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung dem Versicherten nicht oder nicht in der gebotenen Zeit zur Verfügung stellen kann. Auf diese Situation ist der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V ausgerichtet. Er ist die notwendige Ergänzung des Sach- und Dienstleistungsanspruchs und führt dazu, dass sich der Naturalleistungsanspruch in einen Anspruch auf Kostenerstattung verwandelt. Die Reichweite des Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V wird durch den Zweck der gesetzlichen Regelung bestimmt, Lücken in dem durch das Sachleistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung garantierten Versicherungsschutz, die durch ein Systemversagen entstanden sind, zu schließen. Die Vorschrift stellt eine abschließende gesetzliche Regelung der auf dem Herstellungsgedanken beruhenden Kostenerstattungsansprüche im Krankenversicherungsrecht dar. Sie gewährt keinen allgemeinen Schadensersatzanspruch. Auf den richterrechtlich entwickelten sozialrechtlichen Herstellungsanspruch, der im Falle einer spezialgesetzlichen Regelung nicht anwendbar ist, kann nicht zurückgegriffen werden (Bundessozialgericht: Urteil vom 4. April 2006 B 1 KR 5/05 R -, BSGE 96, 161; Urteil vom 2. November 2007 - B 1 KR 14/07 R -, BSGE 99, 180). Ansonsten bestünde die Gefahr, dass die spezifischen systembedingten Begrenzungen des Kostenerstattungsanspruchs in der gesetzlichen Krankenversicherung unterlaufen und systemfremde Leistungen ermöglicht würden. Aus dem gleichen Grund schließt § 13 Abs. 3 SGB V die gleichzeitige Anwendung eines Anspruchs auf Aufwendungsersatz oder aus Bereicherung aus (vgl. KassKomm-Brandts § 13 SGB V RdNr. 45 ff mit zahlreichen Einzelnachweisen aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts).

Dass eine Verpflichtung einer Krankenkasse, den Versicherten von den Kosten einer Behandlung freizustellen bzw. ihm Kostenerstattung zu gewähren, auch dann entstehen kann, wenn der ärztliche Leistungserbringer die ihm kraft vertragsärztlicher Zulassung übertragenen öffentlich-rechtlichen Informationspflichten gegenüber dem Versicherten nicht oder schlecht erfüllt und dadurch bewirkt hat, dass der Versicherte die vom ärztlichen Leistungserbringer veranlasste objektiv ungerechtfertigte Leistung in schutzwürdigem Vertrauen als Kassenleistung in Anspruch nahm, hat das Bundessozialgericht bereits mehrfach entschieden (z.B. in den Urteilen vom 9. Juni 1998 - B 1 KR 18/96 R -, BSGE 82, 158 und vom 23. Oktober 1996 - 4 RK 2/96 -, BSGE 79,190). Wegen der höchstrichterlichen Klärung, dass § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V eine spezialgesetzliche abschließende Regelung für die Rechtsfolgen eines Systemversagens enthält, kann dahingestellt bleiben, ob eine Einstandspflicht der Krankenkasse in solchen Fallkonstellationen auf Grundsätzen der Rechtsscheinhaftung (so der 1. Senat des Bundessozialgerichts in seinem Urteil vom 9. Juni 1998 - B 1 KR 18/96 R -) oder auf der Kostenerstattungsregelung des § 13 SGB V (so der 4. Senat des Bundessozialgerichts in seinem Urteil vom 23. Oktober 1996 - 4 RK 2/96 -) beruht.

Im Falle der Versicherten ist es durch das Verhalten des Prof. Dr. V. im Hinblick auf die bis zum 13. September 2005 einschließlich durchgeführten Chemoperfusionen, welche die Versicherte als Chemoembolisationsbehandlungen wahrnahm, zu einem Systemversagen gekommen. Hieraus ergibt sich eine Einstandspflicht der Beklagten nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 2 SGB V. Dabei ist für den Senat maßgeblich, dass die Versicherte sich nicht aus freien Stücken zu Prof. Dr. V. begab mit der Intention, Privatpatient zu werden. Sie unterzog sich vielmehr der ambulanten Behandlung durch Prof. Dr. V. in dem Bewusstsein, dieser führe die nach der hausärztlichen Überweisung vorgesehene und zum Leistungsspektrum der Gesetzlichen Krankenversicherung gehörende Chemoembolisation durch. Letztlich wurde sie von den Mitarbeitern des Prof. Dr. V. oder von ihm selbst zur Unterzeichnung einer privatärztlichen Honorarvereinbarung gedrängt.

Bei dieser Sachlage hält der Senat die vom Sozialgericht Köln in dessen Urteil vom 19. Februar 2010 (S 26 KR 213/07) in Anlehnung an die Urteile des Bundessozialgerichts vom 18. Juli 2007 (B 1 KR 9/05 R) und vom 2. November 2007 (B 1 KR 14/07 R) - auch in seinem Urteil vom 16. Dezember 2008 (B 1 KR 2/08 R) hat der erste Senat des Bundessozialgerichts daran festgehalten, dass ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V das Vorliegen eines rechtswirksam entstandenen Vergütungsanspruch des behandelnden Arztes voraussetze - gewählte rechtliche Lösung und Bearbeitung eines solchen Sachverhaltes nicht für zielführend. Das Sozialgericht Köln stellt den Umstand, dass seitens der gesetzlich versicherten Patienten des Prof. Dr. V. in ähnlich gelagerten Fällen eine privatärztliche Honorarvereinbarung unterzeichnet wurde, in den Vordergrund. Es führt weiter aus, die Anspruchsgrundlage für eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V setze sowohl begrifflich als auch nach dem Wortlaut und dem Zweck der Norm voraus, dass dem Versicherten Kosten entstanden sind. Insoweit reiche es aus, sei jedoch zwingend erforderlich, dass der Versicherte einer berechtigten Honorarforderung des Leistungserbringers ausgesetzt sei. Dies sei dann nicht gegeben, wenn der von dem Patienten mit Prof. Dr. V. abgeschlossene Behandlungsvertrag unwirksam sei. Dies sei wiederum der Fall - dabei wird auf einen Behandlungsvertrag abgestellt, der vom Text her identisch ist mit dem hier von der Klägerin unterzeichnetem Vertrag -, wenn es sich um eine privatrechtliche Vereinbarung handele, die zum Nachteil des Sozialleistungsberechtigten von Vorschriften des Sozialgesetzbuches abweiche und damit gemäß § 32 Sozialgesetzbuch I - Allgemeiner Teil - (SGB I) nichtig sei. Dies treffe jedenfalls dann zu, wenn der Versicherte vor Beginn der Behandlung nicht ausdrücklich verlangt habe, auf eigene Kosten behandelt zu werden und dieses dem Vertragsarzt schriftlich bestätigt habe oder wenn für Leistungen, die nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sind, nicht vorher die schriftliche Zustimmung des Versicherten eingeholt und dieser auf die Pflicht zu Übernahme der Kosten hingewiesen worden sei. Weiter erfordere ein wirksamer privatärztlicher Behandlungsvertrag, dass ein Versicherter vor Beginn der Behandlung nicht nur genau über die Behandlungsmethoden und die damit verbundenen Risiken, sondern auch darüber informiert werde, ob die durchgeführte Behandlung zu den Sachleistungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung gehöre oder nicht. Gegebenenfalls müsste auch auf zur Verfügung stehende alternative Behandlungsmethoden und die Möglichkeit der Erbringung in stationärem Rahmen auf Kosten der Gesetzlichen Krankenversicherung hingewiesen werden müssen. Auch sei der Patient über die Höhe der eventuell selbst zu tragenden Kosten aufzuklären. Weiter führt das Sozialgericht Köln in seinem Urteil vom 19.02.2010 aus, sei eine Honorarforderung des Leistungserbringers wegen solcher Mängel nicht entstanden und eine getroffene Entgeltvereinbarung nichtig, so habe dies zur Folge, dass ein Freistellungs- und Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 1 und 2 SGB V nicht bestehe. Vielmehr sei der von einem so nichtigen privatärztlichen Behandlungsvertrag betroffene Patient darauf zu verweisen, die dem Behandler bereits geleisteten Zahlungen auf dem Zivilrechtswege, gegebenenfalls per Zahlungsklage, zurückzufordern.

Diese Schlussfolgerungen sind nach Auffassung des Senats nur sachgerecht, wenn der Versicherte sich bewusst und ohne Nötigung eines Vertragsarztes außerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung behandeln lässt, insbesondere dann, wenn er einen nicht zugelassenen Leistungserbringer aufsucht oder aus freien Stücken mit einem zugelassenen Leistungserbringer vom öffentlich-rechtlichen Leistungsrahmen abweichende privatrechtliche Vereinbarungen trifft. Dies war bei der Versicherten im Hinblick auf die bis zum 13. September 2005 erfolgten Chemoperfusionen aber gerade nicht der Fall. Dann widerspricht es aber der aus dem Systemversagen resultierenden Einstandspflicht der Krankenkasse, dass der betroffene gesetzlich krankenversicherte Patient mit den Durchsetzungsrisiko eines Rückforderungsanspruches und dem Risiko, dass der beklagte Arzt mit einer eventuellen Einrede der Verjährung durchdringt, belastet wird. Es kommt hinzu, dass bei dieser rechtsdogmatischen Lösung die Sozialgerichte gehalten sind, im Einzelnen die zivilrechtliche Wirksamkeit einer von dem Patienten unterzeichneten privatärztlichen Vereinbarung zu klären. Des Weiteren ist nicht gewährleistet, dass die Zivilgerichte die dann von den Sozialgerichten vorgenommene Beurteilung der rechtlichen Wirksamkeit einer Behandlungsvereinbarung übernehmen. Eine förmliche Bindung an entsprechende Feststellungen der Sozialgerichte sehen die Prozessordnungen nicht vor.

Somit hat die Beklagte nach § 13 Abs. 3 Satz 1, 1. Alternative SGB V dem Kläger als Rechtsnachfolger der Versicherten, die von Prof. Dr. V. für seine bis zum 13. September 2005 einschließlich durchgeführten Chemoperfusionen nebst medizinischen Begleitmaßnahmen und Medikamenten in Rechnung gestellten und von der Versicherten vergüteten Beträge zu erstatten. Diese belaufen sich auf 18.573,51 EUR.

Die Kostenerstattungsregelung in § 13 Abs. 3 SGB V schließt in Fällen des Systemversagens auch Fahrkosten ein (vgl. BSG, Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 5/05 R - BSGE 96, 161, veröffentlicht auch in juris). Für die erstattungsfähigen 4 ambulanten Behandlungen hält der Senat den insoweit geltend gemachten Betrag von 135,36 EUR für angemessen und nachvollziehbar. Zinsen aus dem ausgeurteilten Betrag stehen dem Kläger nicht zu. Nach § 44 Abs. 1 Sozialgesetzbuch I - Allgemeiner Teil - (SGB I) sind Ansprüche auf Geldleistungen nach Ablauf eines Kalendermonats nach dem Eintritt ihrer Fälligkeit bis zum Ablauf des Kalendermonats vor der Zahlung mit vier vom Hundert zu verzinsen. Die Vorschrift findet auch dann Anwendung, wenn sich - wie hier - ein ursprünglicher Sachleistungsanspruch auf Heilbehandlung gemäß § 13 Abs. 3 SGB V in einen Erstattungsanspruch des Versicherten umwandelt (vgl. Timme in: Krahmer (Hrsg.), Sozialgesetzbuch I, Lehr- und Praxiskommentar, 2. Auflage 2008, § 44 Rz. 5 mwN). Jedoch beginnt die Verzinsung nach Abs. 2 dieser Norm frühestens nach Ablauf von sechs Kalendermonaten nach Eingang des vollständigen Leistungsantrags beim zuständigen Leistungsträger. Letzterer muss auf Grund der vorgelegten Unterlagen in der Lage sein, Grund und Höhe des geltend gemachten Anspruchs zu prüfen (vgl. KassKomm-Seewald § 44 SGB I RdNr 11). Dies war der Beklagten aber erst mit Vorlage der vollständigen Rechnungen des Prof. Dr. V. und der Krankenhausapotheke möglich. Der Kläger hat diese Unterlagen erstmals im Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem Senat vorgelegt. Damit beginnt die Sechs-Monatsfrist erst mit dem 28. April 2011 zu laufen, was einem derzeitigen Zinsanspruch nach § 44 Abs. 2 SGB I entgegensteht.

2. Soweit der Kläger trotz der Formulierung in seinem in der Berufungsinstanz gestellten Antrag, die Beklagte zu verurteilen, "ihm die Kosten der ambulanten Behandlung seiner Ehefrau mit Chemoperfusion bei Prof. Dr. V." zu erstatten, den zu erstattenden Betrag mit 77.700,92 EUR beziffert, bezieht er der Sache nach in sein Klagebegehren auch die Behandlungskosten für sämtliche ab dem 25. Oktober 2005 bis zum 8. November 2007 erfolgten ambulanten Behandlungen des Prof. Dr. V. ein. Dies ergibt sich aus seiner Aufstellung der Prof. Dr. V. und der Krankenhausapotheke vergüteten Rechnungen und den vorgelegten Rechnungsunterlagen. Somit wird nunmehr auch Kostenerstattung für die LITT-Behandlungen beansprucht. Darin sieht der Senat eine Klageerweiterung in der Berufungsinstanz, die er nach dem gemäß § 153 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entsprechend anzuwendenden § 99 Abs. 3 Nr. 2 SGG für zulässig erachtet. Eine Klageänderung liegt nicht vor, weil Anknüpfungspunkt für die Ausweitung des geltend gemachten Anspruchs weiterhin der der ursprünglichen Klage zu Grunde liegende Lebenssachverhalt ist. Dieser liegt in der Behandlung der metastasierten Krebserkrankung der Ehefrau des Klägers durch Prof. Dr. V ...

Der Kläger kann aber mit seinem die Zahlung von 18.708,87 EUR überschreitenden Klageanspruch keinen Erfolg haben. Soweit dieses Klagebegehren auf die Erstattung der Kosten für Chemoperfusionsbehandlungen abzielt, die Prof. Dr. V. nach dem Ergehen des an die Versicherte gerichteten Bescheides der Beklagten vom 22. September 2005 durchführte, kann sich der Kläger nicht mehr auf das Vorliegen eines Systemversagens berufen. Der Versicherten war seitens der Beklagten durch diesen Bescheid klar dargelegt worden, dass Prof. Dr. V. keine Chemoembolisation, sondern die nicht zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung gehörende Chemoperfusion bei ihr durchführe. Die Versicherte konnte sich daher nicht weiter in dem Glauben wiegen, ihr werde eine der Überweisung ihres Hausarztes entsprechende Kassenleistung erbracht. Spätestens ab dem Zugang des Bescheides vom 22. September 2005 hätte sich die Versicherte mit Prof. Dr. V. auseinandersetzen und sich sodann entscheiden müssen, ob sie zukünftig die Chemoperfusion außerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung auf eigene Kosten in Anspruch nehme. Ein Rechtsschein, dass sie eine Behandlung erhalte, die eine Kassenleistung darstelle, bestand jedenfalls nicht mehr.

Für die bei ihr zusätzlich von Prof. Dr. V. ambulant mehrfach durchgeführte laserinduzierte Interstitielle Thermotherapie hatte die Versicherte keine Überweisung eines Vertragsarztes und sie war sich dessen offenbar - anders als hinsichtlich der Chemoembolisation - bewusst, dass es sich bei diesem Behandlungsverfahren um ein solches handelte, das ambulant im Regelfall nicht als Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung und auf deren Kosten zu erlangen war. Jedenfalls hat sie im Verwaltungsverfahren und insbesondere auch in ihrem Widerspruch gegen den Bescheid vom 23. August 2005 auf die Chemoembolisation abgestellt und nicht die Gewährung einer LITT als Sachleistung oder im Wege der Kostenübernahme beantragt. Damit scheitert ein Kostenerstattungsanspruch bereits an der Nichteinhaltung des Beschaffungsweges. Ein Kostenerstattungsanspruch nach der hier allein in Betracht kommenden 2. Alternative des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V setzt voraus, dass der Versicherte eine Entscheidung der Krankenkasse einholt, bevor er sich die begehrte Krankenbehandlung selbst verschafft (ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, vgl. z.B. Beschluss vom 21. Februar 2008 - B 1 KR 123/07 B). Wegen des Ausnahmecharakters der Kostenerstattung muss den Krankenkassen zur Vermeidung von Missbräuchen vorab die Prüfung ermöglicht werden, ob die beanspruchte Behandlung im Rahmen des vertragsärztlichen Versorgungssystems bereit gestellt werden kann und - falls dies nicht möglich ist - ob sie zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehört, insbesondere den Anforderungen der Geeignetheit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung genügt. Dies gilt auch, wenn eine Leistung verlangt wird, die kraft Gesetzes oder durch untergesetzliche Normen (vermeintlich) ausgeschlossen ist und ein Leistungsanspruch nur durch eine grundrechtsorientierte Auslegung begründet werden kann (Bundessozialgericht, Urteil vom 14. Dezember 2006 - B 1 KR 8/06 R).

Bei der LITT handelt und handelte es sich um eine "neue" Behandlungsmethode iS von § 92 Abs. 2 i.V.m. § 135 SGB V, die ambulant nur dann zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringen gewesen wäre, wenn bereits zum Zeitpunkt der Behandlung eine positive Empfehlung des Bundesausschusses vorgelegen hätte. Hieran fehlt es. Der therapeutische Nutzen der LITT sowie ihre medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse standen zum Zeitpunkt des Beginns der Behandlung der Klägerin mit diesem Verfahren (25. Oktober 2005) nicht (positiv) fest. Der Bundesausschuss beschloss zudem am 18. Oktober 2005, die LITT als Nr. 43 den "nicht anerkannten Methoden" der Anlage B der Richtlinie zur Bewertung medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (BUB-Richtlinie) zuzuweisen (vgl. Bekanntmachung, BAnz. Nr. 8 vom 12. Januar 2006, S. 107). Diesem Beschluss lagen u.a. ein Health Technology Assessment (HTA)-Gutachten der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) zur LITT vom 18. Januar 2002 sowie ein "Grundsatzgutachten LITT" des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in den Ländern und des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS/MDK) vom 5. Februar 2003 zu Grunde. Die Zuordnung zu den "nicht anerkannten Methoden" kann dem Erstattungsanspruch zwar erst seit dem 13. Januar 2006 entgegengehalten werden, denn der Beschluss vom 18. Oktober 2005 ist erst am Tag nach Veröffentlichung seiner Bekanntmachung in Kraft getreten. Er hat daher keine unmittelbare Rechtswirkung für die bereits im Oktober 2005 erfolgte Behandlung der Versicherten. Für die vor dem 13. Januar 2006 liegende Zeitphase bestand aber nach der damals geltenden Rechtslage ebenfalls kein Anspruch gegen die Krankenkassen auf Ermöglichung einer Behandlung mit der LITT-Methode. Diese zeichnet sich dadurch aus, dass eine positive Feststellung des Bundesausschusses nicht vorlag (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 7. November 2006 - B 1 KR 24/06 R -) und die Methode auch sonst in der medizinischen Wissenschaft nicht allgemein als wirksam anerkannt war. Ebenso wie bei der Chemoperfusionsbehandlung führt auch in Bezug auf die LITT eine grundrechtsorientierte Auslegung zu keinem anderen Ergebnis. Für die nicht kurative Therapie der Versicherten stand die systemische Chemotherapie zur Verfügung.

Es war daher zu entscheiden wie geschehen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG, wobei für den Senat maßgeblich ist, dass die Beklagte Anlass für die - wenn auch nur teilweise erfolgreiche - Klage gegeben hat.

Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache gemäß § 166 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen.