Streitig ist die Sonderbedarfszulassung des Klägers als Facharzt für Chirurgie in G mit hälftigem Versorgungsauftrag neben bestehender, auf die Hälfte zu reduzierender (bisher voller) Zulassung als Hausarzt am selben Arztsitz.

Der Kläger ist seit dem 30.10.1999 Facharzt für Chirurgie und seit dem 30.06.2001 auch Facharzt für Allgemeinmedizin. Er verfügt über die Zusatzbezeichnung Chirotherapie. Seit dem 23.07.2001 nimmt er in einer hausärztlichen Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) in G als Facharzt für Allgemeinmedizin an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Seit dem 01.04.2011 ist er dort auch Durchgangsarzt. Wegen der schlechten chirurgischen Versorgung vor Ort wurde der Kläger befristet zur Erbringung spezifisch fachärztlicher Leistungen, insbesondere teilradiologischer Leistungen (von 01.01.2003 bis 31.12.2010) und ambulanter Operationen (01.04.2005 bis 31.03.2012) zugelassen (§ 73 Abs. 1a Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)).

Am 03.02.2011 beantragte der Kläger beim Zulassungsausschuss, ihn für den Vertragsarztsitz der BAG als Facharzt für Chirurgie - unter Reduzierung des hausärztlichen Versorgungsauftrags auf die Hälfte - im Wege einer Sonderbedarfsfeststellung gemäß § 26 i.V.m. § 24a Bedarfsplanungs-Richtlinie Ärzte (BedarfsplRL-Ä) zur fachärztlichen Versorgung mit hälftigem Versorgungsauftrag nach § 19a Abs. 2 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) zuzulassen. Der Bedarf für sein fachärztliches Tätigwerden bestehe weiterhin. Genehmigungen nach § 73 Abs. 1a Satz 3 SGB V könnten ihm als Allgemeinmediziner nach der neueren Rechtsprechung des BSG allerdings nicht mehr erteilt werden.

Unter dem 09.02.2011 sprach sich die zu 6.) beigeladene Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe (KV WL) für eine solche Zulassung mit dauerhafter Bindung an die Gemeinde G aus. Der Kreis Olpe (139.666 Einwohner) sei mit Chirurgen zwar etwas überversorgt, in der kreiszugehörigen Gemeinde G (17.706 Einwohner) gäbe es jedoch keinen Chirurgen und von den anderen sei nur Dr. B in B in zumutbarer Zeit (ca. 30 min) mit öffentlichen Verkehrsmitteln erreichbar.

Gleichwohl lehnte der Zulassungsausschuss den Antrag mit der Begründung ab, dass der aktuelle Versorgungsgrad mit Chirurgen im Planungsbereich Olpe bei 167 % liege und die entsprechenden Praxen von G aus auch zumutbar erreicht werden könnten (Beschluss vom 23.03.2011).

Gegen diesen Beschluss legte der Kläger am 21.04.2011 Widerspruch ein und führte aus: Durch seine hälftige chirurgische Sonderbedarfszulassung sollten auch künftig das ambulante Operieren sowie Röntgenleistungen in G sichergestellt bleiben. Die dort lebenden Versicherten könnten nicht auf Praxen anderer Chirurgen verwiesen werden. Insbesondere für Versicherte aus Gemeinden nördlich von G seien andere chirurgische Praxen nicht binnen 45 Minuten mit dem ÖPNV zu erreichen. Auch stehe nicht fest, dass die bisher von ihm chirurgisch und radiologisch versorgten Versicherten von anderen Praxen aufgefangen werden könnten. Die Beigeladene zu 6) teilte mit, dass die zugelassenen Chirurgen im Kreis Olpe der hälftigen Zulassung des Klägers einhellig zugestimmt hätten.

Der Beklagte wies den Widerspruch dennoch zurück (Beschluss vom 28.09.2011). Er führte aus, dass ein und derselbe Arzt nicht gleichzeitig - mit jeweils hälftigem Versorgungsauftrag - an der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung teilnehmen könne. Die Trennung der beiden Versorgungsbereiche, wie sie sich aus §§ 73 Abs. 1 Satz 1, 87 Abs. 2a Satz 5 SGB V ergebe und nur unter den vorliegend nicht gegebenen Voraussetzungen des § 73 Abs. 1a SGB V durchbrochen werden könne, begegne nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung keinen verfassungsrechtlichen Bedenken. Auf die tatsächliche Bedarfssituation, die man nicht abschließend ermittelt habe, komme es deshalb nicht an. Auch eine Umwidmung zur fachärztlichen Versorgung nach § 73 Abs. 1a Satz 5 SGB V scheide aus.

Mit seiner hiergegen erhobenen Klage macht der Kläger geltend, die in § 73 SGB V angelegte Trennung in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Versorgungsbereich schließe nicht aus, dass ein Arzt jeweils zur Hälfte in beiden Versorgungsbereichen tätig sein könne. Ein für zwei Fachgebiete qualifizierter Vertragsarzt könne ohne weiteres für jedes Teilgebiet hälftig zugelassen werden. § 73 Abs. 1a SGB V stehe dem nicht entgegen, sondern solle allein verhindern, dass ein Arzt im Rahmen seiner hausärztlichen Tätigkeit zusätzlich auch fachärztliche Leistungen erbringe. Das strebe er gerade nicht an. Die sich aus der Auffassung der Beklagten ergebende Beschränkung entweder auf den haus- oder auf den fachärztlichen Versorgungsbereich stellten sich insbesondere nach der Legitimation von Teilzulassungen durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) als unzulässige Beschränkung der Berufsfreiheit dar. Das Bundessozialgericht (BSG) habe immer wieder betont, dass die Zuordnung zum hausärztlichen oder fachärztlichen Versorgungsbereich ausschließlich vergütungsrechtliche Konsequenzen habe, aber den berufsrechtlichen Status unberührt lasse.

Der Kläger hat erstinstanzlich beantragt,

den Beschluss des Beklagten vom 28.09.2011 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, über den Widerspruch des Klägers gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses vom 23.03.2011 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung hat er sich auf seine Ausführungen im angefochtenen Bescheid und auf das Urteil des BSG vom 27.06.2007 - B 6 KA 24/06 R - gestützt. Danach sei es Ärzten der dem haus- oder dem fachärztlichen Versorgungsbereich zugeordneten Arztgruppen grundsätzlich nicht gestattet, Leistungen auch aus dem jeweils anderen Versorgungsbereich abzurechnen.

Die Beigeladenen haben keine Anträge gestellt.

Das Sozialgericht (SG) Dortmund hat der Klage stattgegeben (Urteil vom 24.09.2014). Der Kläger habe Anspruch auf die begehrte Neubescheidung, denn der Beklagte hätte seinen Widerspruch nicht mit der Begründung zurückweisen dürfen, dass ein und derselbe Arzt nicht jeweils mit hälftigem Versorgungsauftrag als Hausarzt und als Facharzt (Chirurg) zugelassen werden könne. Die beantragte Teilzulassung in der vorliegenden Konstellation sei nicht von vornherein aus Rechtsgründen ausgeschlossen. Ein zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Arzt sei verpflichtet, die vertragsärztliche Tätigkeit vollzeitig auszuüben (§ 19a Abs. 1 Ärzte-ZV). Damit gelte weiterhin der verfassungsrechtlich zulässige Grundsatz, dass einem Arzt (nur) ein Vertragsarztsitz und (nur) ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet werde. Ein Vertragsarzt, der mit vollem Versorgungsauftrag an einem Vertragsarztsitz für zwei Fachgebiete zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, könne deshalb diesen Status nicht in zwei hälftige, fachlich unterschiedliche Versorgungsaufträge aufteilen und für einen dieser beiden den Vertragsarztsitz verlegen. Wie sich aus § 19 a Abs. 2 Ärzte-ZV dieser durch das VÄndG zum 01.01.2007 eingefügten Vorschrift ergebe, sei der Arzt jedoch berechtigt, durch schriftliche Erklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss seinen Versorgungsauftrag auf die Hälfte zu beschränken. Die Beschränkung könne unmittelbar bei Neuzulassung erfolgen oder - wie hier - von dem bereits zugelassenen Vertragsarzt nachträglich beantragt werden. Dies gelte auch für Sonderbedarfszulassungen, wobei diese Möglichkeit zwar nicht ausdrücklich im Gesetz vorgesehen sei, aber von § 1a Nr. 15 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Bundesmantelvertrag Ersatzkassen/Ärzte (BMV-Ä/EKV) jedenfalls vorausgesetzt werde. Für die Möglichkeit von zwei Teilzulassungen sprächen auch die Gesetzesmaterialien, in denen die Streichung des § 4 Abs. 1 Satz 3 Ärzte-ZV damit begründet werde, dass "nach künftig geltendem Recht ein Vertrags(zahn)arzt in Bezirken verschiedener Kassen(zahn)ärztlicher Vereinigungen sog. Teilzulassungen erhalten (könne). Dieser Vertrags(zahn)arzt solle nicht nur in beiden Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen Mitglied sein, sondern auch in zwei (Zahn)Arztregister eingetragen werden." Die Ermöglichung von zwei Teilzulassungen entspreche auch dem Sinn und Zweck der Regelungen über Zulassungen mit hälftigem Versorgungsauftrag. Wie sich aus den Materialien des VÄndG (Bundestagsdrucksache (BT-Drucks.) 16/2474, S. 21) ergebe, sei eine solche Zulassung vorgesehen worden zur "Flexibilisierung der beruflichen Betätigungsmöglichkeiten (insbesondere auch zur Verbesserung der Vereinbarkeit von Beruf und Familie) sowie zur besseren Bewältigung von Unterversorgungssituationen". Die Möglichkeit zweier Teilzulassungen werde dabei vor allem dem Anliegen einer besseren Bewältigung von Unterversorgungssituationen gerecht.

Dass ein Vertragsarzt somit zwei hälftige Teilzulassungen erhalten könne, umfasse grundsätzlich auch die hier strittige Möglichkeit, einem Vertragsarzt am selben Vertragsarztsitz je eine Teilzulassung für die hausärztliche und für die fachärztliche Versorgung zu erteilen. Das gelte, obwohl § 73 Abs. 1 SGB V für das Vertragsarztrecht die Trennung zwischen haus- und fachärztlichem Versorgungsbereich vorsehe und alle Arztgruppen entweder dem einen oder dem anderen Bereich zuweise. Für beide Bereiche sei eine getrennte Verteilung der Gesamtvergütung vorgesehen und der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) sei nach Leistungen der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung gegliedert. Daher könne ein Hausarzt als solcher weder fachärztliche Leistungen vornehmen noch abrechnen; auch komme für ihn bei vollem Versorgungsauftrag als Hausarzt keine gleichzeitige Zulassung als Facharzt in Betracht. § 73 SGB V trenne indes nur die Versorgungsbereiche, schränke damit jedoch nicht bezogen auf den einzelnen Arzt seine Zulassung zur haus- und fachärztlichen Versorgung ein. In der vom Beklagten angeführten Entscheidung des BSG vom 27.06.2007 - B 6 KA 24/06 R - werde die Gesetzesbegründung zu § 73 SGB V zwar zutreffend dahingehend zitiert, dass diese Bestimmung "alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte" erfassen und sie "entweder der hausärztlichen oder der fachärztlichen Versorgung zuordne". Hieraus lasse sich für die vorliegend strittige Konstellation aber schon deshalb nichts herleiten, weil zu dem vom BSG entschiedenen Zeitraum die gesetzliche Möglichkeit einer nur hälftigen Zulassung noch gar nicht bestanden habe. Ähnliches gelte für das Urteil des BSG vom 14.12.2011 - B 6 KA 31/10 R -. Dort habe das BSG eine sachlich-rechnerische Richtigstellung der Abrechnung des ausschließlich hausärztlich zugelassenen Praxispartners einer BAG bestätigt, soweit dieser seinen fachärztlichen Praxispartner auch bei Leistungen vertreten habe, die ausschließlich dem fachärztlichen Versorgungsbereich vorbehaltenen seien. Dass auch insoweit die Trennung der beiden Versorgungsbereiche zu beachten sei, liege auf der Hand. Die Frage, ob diese Grundsätze einer jeweils hälftigen Zulassung als Haus- und Facharzt entgegenstünden, werde jedoch nicht beantwortet. Warum dies der Fall sein solle, sei nicht zu erkennen. Abrechnungsrechtliche Erwägungen seien insoweit nicht entscheidend. So bestehe z.B. für Mund-, Kiefer- und Gesichts-Chirurgen (MKG-Chirurgen) die Möglichkeit der Doppelzulassung in den (ebenfalls) voneinander getrennten Versorgungsbereichen der vertragsfach- und der vertragszahnärztlichen Versorgung. Weiter könne in dem vom BSG entschiedenen Sachverhalt einer BAG, geführt von einem hausärztlichen und einem fachärztlichen Partner, unter einer gemeinsamen Abrechnungsnummer abgerechnet werden. Da eine solche BAG zwischen Haus- und Facharzt unstreitig zulässig sei, könne auch nicht damit argumentiert werden, dass durch die jeweils hälftige Zulassung des Klägers als Haus- und Facharzt seine Lotsenfunktion als Hausarzt ausgehebelt werde, zumal sich durch entsprechende Nebenbestimmungen im Rahmen der Zulassung als Chirurg eine auch äußerliche Trennung von der hausärztlichen Tätigkeit erzielen lasse. Wenn die Aufgliederung in haus- und fachärztlichen Versorgungsbereich und die sich aus dieser Trennung ergebenden Folgen auch nicht die Berufswahl, sondern (nur) die Berufsausübung beträfen, so müsste deren Einschränkung durch Gesetz oder aufgrund eines Gesetzes erfolgen, an dem es hier nach der Einführung des § 19a Abs. 2 Ärzte-ZV fehle.

Gegen das ihm am 04.11.2014 zugestellte Urteil hat der Beklagte am 26.11.2014 Berufung eingelegt und ausgeführt: Nach § 73 Abs. 1 Satz 1 SGB V sei die vertragsärztliche Versorgung in die Versorgungsbereiche der haus- und der fachärztlichen Versorgung gegliedert. Die Vertragsarztgruppe, der der jeweilige Arzt angehöre, werde dem einen oder dem anderen Versorgungsbereich zugeordnet (§ 73 Abs. 1a Sätze 1 und 2 SGB V). Grund für diese Aufteilung sei nicht zuletzt die Honorierung der erbrachten Leistungen aus dem "Topf/Budget" der Haus- oder dem der Fachärzte. Das wiederum habe zur Folge, dass der jeweilige Arzt auch nur Leistungen abrechnen und vergütet bekommen könne, die seinem Versorgungsbereich - von den in § 73 Abs. 1a Sätze 3 bis 5 SGB V abschließend eng geregelten Ausnahmen abgesehen - zugeordnet seien. Der jeweilige Topf sei mit einem Deckel versehen, was bedeute, dass lediglich der jeweilige Inhalt zur Verteilung an die zu diesem Versorgungsbereich gehörenden Ärzte zur Verfügung stehe. Hieran ändere auch der Umstand nichts, dass mit Wirkung ab dem 01.01.2007 die Möglichkeit einer Zulassung mit halbem Versorgungsauftrag bestehe. Zwar weise das SG zutreffend darauf hin, dass auch zwei Zulassungen mit jeweils halbem Versorgungsauftrag möglich seien, dies aber stets nur in ein und demselben Versorgungsbereich. Der Hinweis des SG auf die Doppelzulassung von MKG-Chirurgen in zwei Versorgungsbereichen gehe in diesem Zusammenhang fehl, denn diese Ärzte seien (in aller Regel) doppelt approbiert. Ihnen stehe deshalb das Recht zu, sowohl als Vertragszahnarzt als auch als Vertragsarzt doppelt und jeweils mit vollem Versorgungsauftrag zugelassen zu werden. Wie das BSG nicht zuletzt in seinem Urteil vom 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R - deutlich gemacht habe, müsse der MKG-Chirurg seine Behandlungsfälle entweder vertragsärztlich oder vertragszahnärztlich abrechnen. Vorliegend verfüge der Kläger lediglich über eine Zulassung als Vertragsarzt. Die mit Wirkung ab dem 01.01.2007 geschaffene Möglichkeit einer oder auch zweier Zulassungen mit je hälftigem Versorgungsauftrag habe zudem weder den Gesetzgeber zu einer Ergänzung/Änderung der Gesetzeslage im Sinne des SG veranlasst noch das BSG zur Änderung seiner Rechtsprechung. Nach aller Erfahrung könne nicht davon ausgegangen werden, dass sowohl der Gesetzgeber als auch das höchste Fachgericht über dieses Problem "hinweg geschlafen" haben. Nichts anderes folge aus dem Urteil des BSG vom 11.02.2015 - B 6 KA 11/14 R - wonach ein Arzt zwei Zulassungen mit je einem halben Versorgungsauftrag an zwei Arztsitzen besitzen könne, dies jedoch nur auf ein und demselben Fachgebiet. Hinzu käme das Problem der faktischen Umsetzung: Damit erbrachte Leistungen aus dem jeweiligen Topf arztbezogen honoriert werden könnten, erhalte jeder Arzt bei seiner Eintragung in ein Arztregister eine lebenslange Arztnummer (LA-Nr.). Anhand dieser LA-Nr. lasse sich nicht feststellen, ob ein Arzt hausärztlich oder fachärztlich tätig (geworden) sei. Wäre der Arzt - wie vom Kläger begehrt - in beiden Versorgungsbereichen tätig, könnte bei der Abrechnung das Honorar für die jeweilige Leistung keinem der oben so bezeichneten "Töpfe" zugerechnet werden. Dadurch ergäben sich nicht kontrollierbare und deshalb nicht hinnehmbare Verwerfungen innerhalb des einen und/oder des anderen Topfes. Das Problem könne auch nicht mit einer zweiten Arztnummer gelöst werden, denn ausweislich der Richtlinie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung nach § 75 Abs. 7 SGB V zur Vergabe der Arzt-, Betriebsstätten- sowie der Praxisnetznummern und der darauf basierenden Auskunft der Beigeladenen zu 6) vom 22.07.2015 könne ein Arzt in einem KV-Bezirk lediglich eine LA-NR. besitzen.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 6.) beantragen,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 24.09.2014 abzuändern und die Klage abzuweisen.

Die übrigen Beigeladenen stellen keine Anträge.

Der Kläger beantragt,

die Berufung des Beklagten zurückzuweisen.

Der Beklagte argumentiere vordergründig damit, dass sich im Fall seiner Zulassung zu zwei unterschiedlichen Versorgungsbereichen anhand der Abrechnung und der LA-Nr. nicht feststellen lasse, ob er im Einzelfall hausärztlich oder fachärztlich tätig geworden sei. Dem sei entgegenzutreten. § 73 Abs. 1a Satz 4 SGB V sehe für an der hausärztlichen Versorgung teilnehmende Kinderärzte ausdrücklich vor, dass sie unter bestimmten Voraussetzungen auch an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen könnten. Für einen solchen Fall müsse sich der Beklagte fragen lassen, wie denn die Abrechnungen dieser Ärzte bewerkstelligt werden. Gebe er doch an, dass die Tätigkeit in zwei Versorgungsbereichen zwingend zu "nicht kontrollierbaren und nicht hinnehmbaren Verwerfungen innerhalb des einen und/oder des anderen Topfes" führe. Tatsächlich sei eine LA-Nr. nicht so "fix", wie der Beklagte angebe. Vielmehr markierten die letzten beiden Ziffern dieser Nummer das jeweilige Fachgebiet, für welches der Vertragsarzt zugelassen sei. Bei einer Doppelzulassung müsste und könnte ein und derselbe Arzt zwei LA-Nr. erhalten, die sich nur bezüglich dieser Ziffern unterschieden. Auf diese Art und Weise könne bei der Abrechnung von Leistungen unproblematisch zwischen dem haus- und dem fachärztlichen Versorgungsbereich unterschieden werden. Fakt sei weiter, dass MKG-Chirurgen bereits jetzt versorgungsbereichsübergreifend tätig würden und daraus keine ungelösten Abrechnungsprobleme entstünden. In diesem Zusammenhang habe das BSG in seiner Entscheidung vom 11.02.2015 - B 6 KA 11/14 R - festgestellt, dass die praktischen Probleme der Zulassung mit zwei "halben" Vertrags(zahn)arztsitzen lösbar seien. Es sei Aufgabe der Selbstverwaltung, hier dauerhafte Lösungen zu erarbeiten, solange der Gesetzgeber sie nicht vorgebe. Im selben Urteil habe das BSG klargestellt, dass einem Vertrags(zahn)arzt, der die ihm erteilte Zulassung gemäß § 19a Abs. 2 Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV auf einen hälftigen Versorgungsauftrag beschränke oder dem von vorneherein nur eine Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag erteilt worden sei, bei Erfüllung der Zulassungsvoraussetzungen im Übrigen ein Rechtsanspruch auf Erteilung einer zweiten Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag zustehe. Das BSG weise darauf hin, dass sich weder dem Gesetz noch den Gesetzesmaterialien ein gegenteiliger Wille des Gesetzgebers entnehmen lasse. In der Gesetzesbegründung werde als ein Zweck des Gesetzes die bessere Bewältigung von Unterversorgungssituationen genannt, genau die strebe er mit der begehrten hälftigen Zulassung als Chirurg im Kreis Olpe mit Arztsitz in G an. Das BSG differenziere in seinem Urteil nicht in Bezug auf den fach- und den hausärztlichen Versorgungsbereich. Auch der Gesetzesbegründung lasse sich nicht entnehmen, dass die versorgungsbereichsübergreifende Flexibilisierung der beruflichen Betätigungsmöglichkeiten nicht gewünscht sei. Weiter habe das BSG in seinem Urteil festgestellt, dass auch die gesetzlichen und untergesetzlichen Regelungen des Vertragsarztrechts der Erteilung einer weiteren Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag nicht entgegenstünden. Eine vertrags(zahn)ärztliche Tätigkeit, die aufgrund einer weiteren Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag ausgeübt werde, stelle keine Tätigkeit im Sinne des § 20 Ärzte/Zahnärzte-ZV dar, die eine Nichteignung des Vertrags(zahn)arztes begründe. Der Erteilung einer zweiten Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag stehe auch nicht das "Wesen" der Zulassung bzw. des Vertragsarztsitzes entgegen; insbesondere sei nicht davon auszugehen, dass der Zulassungsstatus des § 95 Abs. 3 SGB V seinem Wesen nach unteilbar sei und deshalb auch nicht zwei Mal zugleich an dieselbe Person verliehen werden könne. Zudem führe nach Auffassung des BSG die Auslegung der vorhandenen Rechtsvorschriften nicht dazu, dass sie vor dem Hintergrund der grundrechtlich geschützten Berufsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG)) ein gesetzlich nicht normiertes Verbot der Doppelzulassung im Wege der Normauslegung rechtfertigen können.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen. Sie waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.