Die Klägerin begehrt die Rückzahlung von 1.007,77 EUR; streitig ist, ob ihr das Krankenhaus der Beklagten für eine Hallux-Rigidus-Operation (Arthrodese/Versteifung) zu Recht den OPS 5-784.0v (d.i. Spongiosa-Transplantation, autogen:Metatarsale) berechnet hat.

Der bei der Klägerin versicherte L (nachfolgend Versicherter) befand sich vom 09.06.2011 bis 12.06.2011 im St. T-Hospital der Beklagten in stationärer Behandlung, bei der ein Hallux Rigidus links operativ behandelt (MTP-I-Arthrodese nach Cup- and Cone-Technik) und eine Scarf-Schraube rechts (Z.n. Youngswick-Osteotomie) entfernt wurde. Die Beklagte stellte der Klägerin anschließend unter dem 29.06.2011 für eine "Hallux-Valgus-Operation" unter Zugrundelegung der DRG I20C und unter Codierung des OPS 5-784.0 3.329,33 EUR in Rechnung. Die Klägerin überwies diesen Betrag am 15.07.2011. Der von ihr eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) gelangte im Gutachten vom 22.05.2012 zu dem Ergebnis, dass die Hauptdiagnose von M20.1 (Hallux Valgus) in M20.2 (Hallux Rigidus) zu ändern und die Prozedur OPS 5-784.0 zu streichen sei, weil diese durch die Unterlagen nicht belegt sei. Der OP-Bericht beschreibe nämlich eine Transplantation von Spongiosa nicht. Der Behandlungsfall sei damit über die DRG I20F abgebildet. Daher bat die Klägerin das Krankenhaus um Übermittlung korrigierter Datensätze.

Für das Krankenhaus nahm dazu der Operateur Dr. M unter dem 18.10.2012 Stellung: Die Spongiosatransplantation sei in jedem Fall durchgeführt worden sei. Es möge sein, dass es sich hier bei dem Diktat des OP-Berichtes um ein Versäumnis handele. Die streitgegenständliche Spongiosatransplantation werde jedoch routinemäßig bei allen Arthrodesen durchgeführt.

Mit ihrer am 24.05.2013 zum Sozialgericht Gelsenkirchen erhobenen Klage hat die Klägerin die Rückzahlung überzahlter Behandlungskosten in Höhe von 1.007,77 EUR begehrt. Sie hat die Durchführung der im OP-Bericht nicht erwähnten Spongiosatransplantation bestritten. Bereits die Nichterwähnung dieser Maßnahme im OP-Bericht stehe der Codierung des Krankenhauses entgegen. Im Übrigen könne der OPS 5-784.0 auch deshalb nicht kodiert werden, da die Kodierung nicht anzugeben sei bei "Verschluss oder Verfüllung von iatrogen geschaffenen oder zugangsbedingten Defekten mit ortsständigem Gewebe". Der zu füllende Knochenspalt sei während der Operation durch die Osteotomie des Mittelfußknochens entstanden. Entsprechend sei der entstandene Spalt keine zu therapierende Erkrankung, sondern ein zu verfüllender Defekt gewesen.

Die Beklagte hat die Auffassung vertreten, die Durchführung der im OP-Bericht nicht aufgeführten Spongiosatransplantation sei durch die Beweisaufnahme erwiesen. Der OPS 5-784.0 sei erfüllt, weil es sich um eine therapeutische Transplantation von Knochengewebe zur Sicherung der Korrekturosteotomie gehandelt habe und nicht um eine Knochentransplantation zum Zwecke des Verschlusses eines Knochendefektes.

Das Sozialgericht hat im Erörterungstermin am 06.03.2014 den Chirurgen Dr. M uneidlich als sachverständigen Zeugen vernommen. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die Sitzungsniederschrift vom 06.03.2014 verwiesen.

Durch Urteil vom 03.07.2014 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt: Entgegen der Auffassung der Klägerin sei nach Überzeugung der Kammer der OPS 5-784.0 (Transplantation von autogener Spongiosa) zu codieren gewesen. Nach den Hinweisen des DIMDI (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information) zum OPS 5-784 sei dieser Code nicht anzugeben bei Verschluss oder Verfüllung von iatrogen geschaffenen oder zugangsbedingten Knochendefekten (inklusive Markräumen) mit "ortsansässigem" Gewebe. Entsprechend gelte dieser Ausschluss lediglich bei iatrogen geschaffenen oder zugangsbedingten Knochendefekten, die verfüllt oder verschlossen werden. Es habe aber bereits kein Defekt bestanden. Der Ausdruck Defekt (lateinisch defectus: geschwächt) bezeichne im Allgemeinen einen Schaden oder Fehler. Hiervon könne man jedoch bei der Osteotomie nicht sprechen. Die gezielt herbei geführte Knochendurchtrennung sei gerade kein Defekt, sondern ein Zwischenschritt zur Erreichung des medizinischen Therapieziels. Der Ausschluss in den Kodierrichtlinien betreffe nach Ansicht der Kammer lediglich die Art von Sachverhalten, bei denen der Operateur fehlerhaft für die Operation gerade nicht notwendige Zwischenräume verursacht, die dann mit Spongiosa gefüllt werden müssten. Diese dann notwendig werdende ursprünglich gerade nicht eingeplant gewesene Transplantation von Spongiosa solle nicht noch zusätzlich honoriert werden.

Gegen das am 06.08.2014 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 25.08.2014 Berufung eingelegt. Zur Begründung führt sie aus: Die Beklagte habe die Durchführung der Spongiosaplastik nicht dokumentiert. Was nicht dokumentiert ist, gelte als nicht erbracht. Bereits dieser Umstand führe dazu, dass eine Codierung nicht möglich sei, denn Lücken in der Dokumentation gingen zulasten des Krankenhauses (Hinweis auf BSG, Urteil vom 10.04.2008 - B 3 KR 20/07 R). Die vom Sozialgericht durchgeführte Zeugenvernehmung habe deutlich gemacht, dass die Voraussetzungen für die Codierung des OPS auch unabhängig von der fehlenden Dokumentation nicht vorlägen. Nach Aussage des Zeugen habe dieser das Material während der Operation von derselben Gelenkfläche entnommen, in die es dann nach entsprechender Aufarbeitung wieder eingefügt worden sei. Der Knochenspalt sei also im Rahmen der Operation durch die Einwirkung des Operateurs bewusst hergestellt worden, was einen Defekt im Sinne des OPS-Hinweises darstelle. Der vom Operateur bewusst herbeigeführte Defekt sei sodann mit ortsständigem Gewebe verfüllt worden. Es handele sich also im Ergebnis ganz eindeutig um einen iatrogen herbeigeführten Defekt. Die Auslegung des Sozialgerichts, dass der Codierungshinweis Sachverhalte betreffe, in denen der Operateur fehlerhaft für die Operation nicht notwendige Zwischenräume verursacht habe, sei nicht zutreffend. Auch liege keine therapeutische Maßnahme vor, da der Knochendefekt nicht bereits vor der Operation bestanden habe, sondern bewusst während der Operation herbeigeführt worden sei. Der OPS 5-784.0v hätte deshalb nicht codiert werden dürfen.

Für die Ansicht der Beklagten spreche auch nicht der Änderungsvorschlag des MDK Niedersachsen für den OPS 2014. Der MDK führe dort an keiner Stelle aus, dass er davon ausgehe, der Begriff iatrogen beziehe sich auf ärztlich bedingte Fehler und Schäden, die nicht beabsichtigt waren. Der Ausschluss der Spongiosa-Plastik im hier streitigen OPS 5-784 sei durch einen Änderungsvorschlag der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie für den OPS 2007 initiiert worden. Dort werde beschrieben, dass die Spongiosa-Plastik als therapeutisches Vorgehen von der durch die OP-Technik erforderlichen Auffüllung von iatrogen knöchernen Defektsituation abzugrenzen sei. Der OPS habe geändert werden sollen, da die Codierung einer nicht therapeutischen Plastik zu einer nicht gerechtfertigten Erlössteigerung im DRG-System führe. Auch vorliegend handele es sich nicht um eine therapeutische Spongiosaplastik, denn Operationsanlass sei eine Deformation des Zehengrundgelenks gewesen, aber kein zu verfüllender Knochendefekt. Die Beklagte selbst habe vorgetragen, dass bei jeder durchgeführten Operation entsprechend vorgegangen werde. Es handele sich gerade nicht um eine einzelfallbedingte Vorgehensweise. Somit habe es sich um eine aus operationstechnischen Gründen durchgeführte Verfüllung von iatrogen geschaffenen oder zugangsbedingten Knochendefekten mit ortsständigem Gewebe gehandelt. Diese sei im OPS des Operationsverfahrens enthalten; ein zusätzlicher Aufwand habe nicht bestanden.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Gelsenkirchen vom 03.07.2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr 1007,77 EUR nebst Zinsen i.H.v. 2 über dem jeweilig gültigen Basiszinssatz hieraus ab dem 23.06.2012 zu zahlen

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt das angefochtene Urteil und führt aus: Es sei kein iatrogener Defekt gefüllt worden, sondern eine therapeutische Transplantation von Knochengewebe zum Zwecke der Sicherung der Korrekturosteotomie erfolgt. Ihre Auffassung werde bestätigt auch durch den Änderungsvorschlag des MDK Niedersachsen für den OPS 2014. Der MDK schlage dort vor, einen entsprechenden Ausschluss, wie er im OPS 5-784 enthalten sei, auch in den OPS 5-829h zu übernehmen. Zur Begründung des Vorschlags erläutere der MDK, dass beim Auffräsen der Hüftpfannen zur Implantation einer TEP "iatrogen bedingte Defekte auftreten können, die mit Spongiosa aus dem Hüftkopf verfüllt werden." Also gehe auch der MDK Niedersachsen davon aus, dass sich der Begriff "iatrogen bedingte Defekte" auf ärztlich bedingte Schäden oder Fehler bezögen, die während des Eingriffs selbst auftreten, jedoch nicht beabsichtigt waren.

Der Hinweis der Klägerin auf den Änderungsvorschlag für den OPS 2007 verfange nicht, weil im vorliegenden Fall eine therapeutische Spongiosaplastik erfolgt sei. Dr. M habe ausgeführt, dass aufgrund der vorbestehenden Deformierung bei dem Patienten die Transplantation von Spongiosa notwendig gewesen sei. Darauf, dass vor der Operation keine zu verfüllenden Knochendefekte bestanden, komme es nicht an. Maßgeblich sei, dass gezielt eine Knochendurchtrennung herbeigeführt worden sei als Zwischenschritt zur Erreichung des medizinischen Therapieziels. Diese gezielte Durchtrennung sei kein Defekt im Sinne eines Schadens oder Fehlers.

Die Beklagte hat den OP-Bericht vom 09.06.2011 vorgelegt. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstand wird auf den Inhalt der Streitakten, der Verwaltungsakten der Klägerin und der Patientenakte des St. T-Hospitals I, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.