Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung
Anwendbarkeit der Prüfverfahrensvereinbarung
Grundsatzrüge im Nichtzulassungsbeschwerdeverfahren
Gründe
I
Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Plankrankenhauses (im Folgenden: Krankenhaus), in dem in der Zeit vom 16.3. bis
13.4.2017 der bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte B vollstationär behandelt wurde. Die KK beglich die Schlussrechnung
des Krankenhauses über 8089,72 Euro auf der Grundlage der DRG I12B und leitete eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst
der Krankenversicherung (MDK) ein mit der Fragestellung, ob die Nebendiagnosen korrekt seien. Der MDK bestätigte die angefragte
Kodierung und zusätzlich die vom Krankenhaus im Prüfverfahren hinzu kodierten Nebendiagnosen A41.0 (sonstige Sepsis) und R65.0!
(systemisches inflammatorisches Response-Syndrom). Das Krankenhaus stornierte und ersetzte daraufhin zwei Mal die Schlussrechnung
und rechnete schließlich 13.875,14 Euro auf der Grundlage der DRG I12A ab. Das SG hat die KK zur Zahlung von 5785,42 Euro nebst Zinsen verurteilt (Gerichtsbescheid vom 22.2.2019). Die dagegen gerichtete Berufung der KK hat das LSG zurückgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt: Das Krankenhaus sei
mit der nachträglichen, unstreitig korrekten Kodierung der DRG I12A und der daraus folgenden erlöserhöhenden Abrechnung nicht
nach § 7 Abs 5 der Prüfverfahrensvereinbarung vom 3.2.2016 (PrüfvV 2016) ausgeschlossen. Die Regelung sei auf den Fall der
nachträglichen Rechnungskorrektur, bei der das Krankenhaus lediglich ein mit dem MDK einvernehmlich gewonnenes Prüfergebnis
umsetze, nicht anwendbar (Urteil vom 21.1.2021).
Die Beklagte wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.
II
Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß §
160a Abs
4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm §
169 Satz 3
SGG zu verwerfen.
Die Revision ist nach §
160 Abs
2 SGG nur zuzulassen, wenn
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat (Nr 1),
das Urteil von einer Entscheidung des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG abweicht und auf dieser Abweichung beruht (Nr 2) oder
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann (Nr 3).
Derartige Gründe werden in der Beschwerdebegründung nicht nach Maßgabe der Erfordernisse des §
160a Abs
2 Satz 3
SGG dargetan.
1. Die KK macht geltend, das angefochtene Urteil sei "in mehrerer Hinsicht rechtsfehlerhaft". Das LSG habe die vorliegende
Fallkonstellation missverstanden und die Anwendbarkeit der PrüfvV hierauf zu Unrecht verneint. Das Krankenhaus hätte eine
Neuberechnung samt der im Rahmen der Begehung nachgemeldeten Nebendiagnosen bis einen Tag nach dem Begehungstermin per Datenträgeraustausch
nachmelden müssen. Weil es dies nicht getan habe, bestehe der Anspruch des Krankenhauses nicht.
Damit zeigt die KK jedoch keinen Revisionszulassungsgrund auf, sondern sie wendet sich lediglich gegen die inhaltliche Richtigkeit
des angefochtenen Urteils. Die Frage, ob das Berufungsgericht in der Sache richtig entschieden hat, ist aber nicht Gegenstand
der Nichtzulassungsbeschwerde (stRspr; vgl BSG vom 26.6.1975 - 12 BJ 12/75 - SozR 1500 § 160a Nr 7; BSG vom 26.1.2005 - B 12 KR 62/04 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 6 RdNr 18; BSG vom 31.10.2012 - B 13 R 107/12 B - SozR 4-2600 § 43 Nr 19 RdNr 21; BSG vom 17.7.2020 - B 1 KR 34/19 B - juris RdNr 6).
2. Sofern die KK geltend macht, die Rechtssache habe "insoweit auch grundsätzliche Bedeutung, da durch die Ausführungen des
Landessozialgerichts die Anwendbarkeit der PrüfvV insgesamt in derartige Konstellationen in Frage gestellt wird", genügt ihr
Vorbringen nicht den Anforderungen an die Darlegung des Revisionszulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung (§
160 Abs
2 Nr
1 SGG).
Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren
und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig
und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 14.4.2010 -
1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 ff mwN).
Die KK formuliert aber weder eine abstrakte Rechtsfrage noch macht sie Ausführungen zur Klärungsbedürftigkeit und Klärungsfähigkeit
(vgl im Übrigen zur Einordnung des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 als materielle Präklusionsregelung, die aber solche Datensatzkorrekturen
nicht ausschließt, die zeitnah lediglich das MDK-Prüfergebnis umsetzen, BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - juris).
3. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§
160a Abs
4 Satz 2 Halbsatz 2
SGG).
4. Die Kostenentscheidung beruht auf §
197a Abs
1 Satz 1 Teilsatz 3
SGG iVm §
154 Abs
2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf §
197a Abs
1 Satz 1 Teilsatz 1
SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.