I

Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Plankrankenhauses, in dem die im November 2016 geborene und bei der beklagten Krankenkasse versicherte N (im Folgenden: Versicherte) nach ihrer Geburt bis zum 23.12.2016 vollstationär behandelt wurde. Bei der Versicherten zeigten sich in der Erstversorgung nach der Geburt eine Herzfrequenz von 100/min sowie das Fehlen der Eigenatmung. Nach Blähübungen und Absaugen von Fruchtwasser setzten vereinzelte Atemzüge ein (Schnappatmung). Die Versicherte wurde auf der neonatologischen Intensivstation über insgesamt 78 Stunden mittels CPAP-Beatmung (Continuous Positive Airway Pressure) mit Maske behandelt und nachfolgend weitere 27 Stunden mittels High-Flow-Nasenkanüle (HFNC). Die Klägerin rechnete den Behandlungsfall auf der Grundlage der Fallpauschale (Diagnosis Related Groups, DRG) P04B unter Kodierung von 105 Beatmungsstunden ab. Die Beklagte glich die Rechnung zunächst aus und leitete eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ein. Dieser sah die Beatmungszeit der HFNC-Beatmung nicht als kodierfähig an, weshalb der Behandlungsfall nur nach Maßgabe der geringer vergüteten DRG P65A mit nicht mehr als 95 Beatmungsstunden abzurechnen gewesen sei. Den sich daraus ergebenden Erstattungsbetrag iHv 10.378,83 Euro rechnete die Beklagte mit anderen unstreitigen Forderungen des Krankenhauses auf. Die Klägerin ist mit ihrem Begehren, die Beklagte zur Zahlung von 10.378,83 Euro nebst Zinsen zu verurteilen, in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat zur Begründung ua ausgeführt, die Dauer der HFNC-Beatmung sei bei der Kodierung der Beatmungsstunden nicht zu berücksichtigen. Die HFNC-Beatmung sei nicht als maschinelle Beatmung anzusehen und dieser auch nicht gleichgestellt. Es habe auch keine Entwöhnung von der maschinellen Beatmung vorgelegen, weil es sich bei der vorangegangenen CPAP-Maskenbeatmung nicht um eine maschinelle Beatmung gehandelt habe (Urteil vom 17.2.2021).

Die Klägerin wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

II

Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 2 und 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des allein geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung.

Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 ff mwN). Diesen Anforderungen genügt das Beschwerdevorbringen nicht.

Die Klägerin formuliert als Frage(n):

"Stellt eine High-Flow-CPAP-Maskenbeatmung eine maschinelle Beatmung im Sinne der DKR 1001l (2016) dar und ist der anschließende Einsatz von HFNC als Methode der Entwöhnung bei der Berechnung der Beatmungsdauer zu berücksichtigen?"

Zweifelhaft ist bereits, ob es sich bei diesen beiden aufeinander aufbauenden Fragen um abstrakte handelt (dazu 1.). Jedenfalls aber legt die Klägerin die Klärungsbedürftigkeit (dazu 2.) und die Klärungsfähigkeit dieser Frage(n) (dazu 3.) nicht hinreichend dar. Dahingestellt bleiben kann insofern, ob die Klägerin die für das DRG-basierte Vergütungssystem der Krankenhausfinanzierung geltenden besonderen Darlegungsanforderungen erfüllt (vgl dazu BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 10 ff mwN; BSG vom 12.8.2020 - B 1 KR 46/19 B - juris RdNr 7 f).

1. Mit der Grundsatzrüge iS von § 160 Abs 2 Nr 1 SGG können nur "Rechtsfragen" und nicht "Tatfragen" zur Überprüfung durch das Revisionsgericht gestellt werden (vgl BSG vom 7.10.2005 - B 1 KR 107/04 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 9 RdNr 5). Rechtsfragen sind regelmäßig nur solche des materiellen oder des Verfahrensrechts, die mit Mitteln juristischer Methodik beantwortet werden können. Kann dagegen über eine Frage Beweis erhoben werden, so handelt es sich typischerweise um eine Tatfrage, die das Revisionsgericht nicht beantworten kann (vgl BSG vom 25.10.2016 - B 10 ÜG 24/16 B - juris RdNr 9; Karmanski in BeckOGK, SGG, § 160 RdNr 29, Stand 1.11.2021).

Danach dürfte es sich bei der Frage, ob eine High-Flow-CPAP-Maskenbeatmung eine maschinelle Beatmung iS der DKR 1001l (Version 2016) darstellt, nicht um eine Rechtsfrage, sondern um eine dem Beweis zugängliche Tatfrage handeln. Der Klägerin geht es auch der Sache nach nicht um die Auslegung des in der DKR 1001l verwendeten Begriffs der maschinellen Beatmung. Sie legt vielmehr die in der Rspr des BSG konkretisierte Definition dieses Begriffs zugrunde (siehe dazu auch 2.) und erstrebt lediglich die "höchstrichterliche Klarstellung, dass die Form der CPAP-High-Flow-Beatmung die Definition der maschinellen Beatmung erfüllt".

Dasselbe dürfte auch für den zweiten Teil der Frage gelten, ob der (an die High-Flow-CPAP-Maskenbeatmung) anschließende Einsatz von HFNC als Methode der Entwöhnung bei der Berechnung der Beatmungsdauer zu berücksichtigen ist. Auch hier geht es der Klägerin ersichtlich nicht um die (weitere) Konkretisierung der in der DKR 1001l verwendeten und in der Rspr des BSG konkretisierten Begriffs der Entwöhnung (siehe auch dazu unten 2.), sondern um die tatsächliche Frage, ob "der Einsatz von HFNC als Entwöhnung von der Beatmung anzusehen" ist.

2. Selbst wenn es sich bei der aufgeworfenen Frage um eine Rechtsfrage im oben dargestellten Sinn handeln sollte, legt die Klägerin jedenfalls deren Klärungsbedürftigkeit nicht ausreichend dar. Eine Rechtsfrage ist dann nicht klärungsbedürftig, wenn sie bereits höchstrichterlich entschieden ist. Die Beschwerdebegründung hat deshalb auszuführen, inwiefern die Rechtsfrage nach dem Stand von Rechtsprechung und Lehre nicht ohne Weiteres zu beantworten ist, und den Schritt darzustellen, den das Revisionsgericht zur Klärung der Rechtsfrage im allgemeinen Interesse vornehmen soll (vgl BSG vom 22.2.2017 - B 1 KR 73/16 B - juris RdNr 8 mwN; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit eines entsprechenden Maßstabs BVerfG <Kammer> vom 12.9.1991 - 1 BvR 765/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 6 S 10 f = juris RdNr 4). Diesen Anforderungen entspricht die Beschwerdebegründung nicht.

a) Das BSG hat bereits entschieden, dass die maschinelle Beatmung ("künstliche Beatmung") im Sinn der maßgeblichen Kodierregel DKR 1001l nach Wortlaut und Regelungssystem voraussetzt, dass der Patient intubiert oder tracheotomiert oder bei intensivmedizinischer Versorgung die Beatmung über ein Maskensystem erfolgt, wenn dieses an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt wird. Für eine maschinelle Beatmung reicht es zudem nach dem Wortlaut der Definition, wenn eine moderne Beatmungsmaschine Atemanstrengungen des passiven Patienten erkennt und diese aktiv unterstützt (Atemassistenz). Letzteres hat das BSG verneint für HFNC. Es hat dabei ausdrücklich offengelassen, inwieweit hierdurch bei Neugeborenen oder Säuglingen ein dauerhafter positiver Atemwegsdruck (Positive End-Expiratory Pressure, PEEP) erzeugt wird. Jedenfalls unterstützt die HFNC die Atembewegungen nicht aktiv, auch nicht intermittierend. Der Patient - und nicht eine künstlich beatmende Beatmungsmaschine - leistet bei der HFNC die Atemarbeit. Der Patient atmet spontan. Selbst wenn die Beatmungsmaschine sicherstellt, dass der Atemwegsdruck nie unter ein bestimmtes Niveau fällt (Continuous Positive Airway Pressure - CPAP), erfolgt damit keine maschinelle Beatmung iS der DKR 1001l (vgl BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 13/18 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 13 RdNr 17 f; BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 11/19 R - juris RdNr 16 f, jeweils unter Hinweis auf BSG vom 10.3.2015 - B 1 KR 82/14 B - RdNr 8 = JurionRS 2015, 13518 zur CPAP, und mwN).

Die Klägerin zeigt nicht hinreichend auf, dass trotz dieser - auch vom LSG zugrunde gelegten - Rspr des BSG hinsichtlich der von ihr formulierten ersten Teilfrage in Bezug auf die Auslegung des Begriffs der maschinellen Beatmung noch rechtlicher Klärungsbedarf verblieben ist.

Sofern sie geltend macht, vorliegend sei ein "High-Flow-CPAP" zur Anwendung gekommen, bei dem der Patient zusätzlich zu der Sicherstellung eines voreingestellten Drucks für die Exspiration aufgrund eines erhöhten Flows bei der Inspiration die Atembewegungen aktiv unterstützt werde, betrifft dies lediglich die Subsumtion unter die in der DKR 1001l enthaltene und durch Rspr des BSG konkretisierte Definition des Begriffs der maschinellen Beatmung. Die Klägerin legt ihren Ausführungen der Sache nach die Rspr des BSG zugrunde, wonach es für eine maschinelle Beatmung im Sinn einer Atemassistenz ausreicht, wenn eine moderne Beatmungsmaschine Atemanstrengungen des passiven Patienten erkennt und diese aktiv unterstützt (siehe oben a) und sieht diese Voraussetzungen bei dem von ihr beschriebenen High-Flow-CPAP als erfüllt an (siehe dazu bereits oben 1.). Ein weiterer rechtlicher Klärungsbedarf hinsichtlich des in der DKR 1001l verwendeten Begriffs der maschinellen Beatmung wird daraus nicht erkennbar.

b) Auch hinsichtlich der zweiten Teilfrage, ob der sich an die High-Flow-CPAP-Beatmung anschließende Einsatz von HFNC als Methode der Entwöhnung bei der Berechnung der Beatmungsdauer zu berücksichtigen ist, legt die Klägerin die Klärungsbedürftigkeit nicht hinreichend dar.

Das BSG hat speziell im Hinblick auf eine HFNC-Behandlung entschieden, dass Voraussetzung für die Kodierung der Beatmungsstunden als Entwöhnung zunächst ist, dass zuvor eine maschinelle Beatmung stattgefunden hat. Die Kodierregeln zur Dauer der Beatmung in DKR 1001l erfassen nach Wortlaut und Regelungssystem lediglich eine Entwöhnung von der maschinellen Beatmung (vgl BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 11/19 R - juris RdNr 24).

Den in der DKR 1001l verwendeten Begriff der Entwöhnung hat das BSG ebenfalls bereits näher konkretisiert als ein methodisch geleitetes Vorgehen zur Beseitigung der erheblichen Einschränkung oder des Verlustes der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können (vgl BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 13/20 R - juris RdNr 16 ff mwN). Die einer Entwöhnung begrifflich vorausgehende "Gewöhnung an die maschinelle Beatmung" (vgl in BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 8 RdNr 16) erfordert dabei lediglich die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können und ist nicht an weitere, darüber hinausgehende Voraussetzungen geknüpft. Unerheblich ist daher, ob die Fähigkeit zur Spontanatmung "nur" aufgrund der behandelten Erkrankung beeinträchtigt ist oder auch durch eine Schwächung der Atemmuskulatur infolge der Beatmung oder durch ein Zusammenwirken dieser Faktoren (vgl BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 13/20 R - juris RdNr 19). Weitere Voraussetzung der DKR 1001l neben der Gewöhnung in dem vorbeschriebenen Sinn ist die Anwendung einer Methode der Entwöhnung, dh ein methodisch geleitetes Vorgehen zur Beseitigung der Gewöhnung an die maschinelle Beatmung. Es genügt hierfür nicht, dass ein Patient aus anderen Gründen - etwa wegen einer noch nicht hinreichend antibiotisch beherrschten Sepsis - nach Intervallen mit Spontanatmung wieder maschinelle nichtinvasive Beatmung erhält (vgl BSG, aaO, RdNr 20).

Inwiefern danach die Frage, ob bzw unter welchen Voraussetzungen eine HFNC-Behandlung als Entwöhnung anzusehen ist, noch klärungsbedürftig sein sollte, zeigt die Klägerin nicht auf. Sie legt auch nicht schlüssig dar, dass die Frage wieder klärungsbedürftig geworden ist.

Eine Rechtsfrage, über die bereits höchstrichterlich entschieden worden ist, kann wieder klärungsbedürftig werden, wenn der Rechtsprechung in nicht geringfügigem Umfang widersprochen wird und gegen sie nicht von vornherein abwegige Einwendungen vorgebracht werden, was im Rahmen der Beschwerdebegründung ebenfalls darzulegen ist (vgl zB BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 32; BSG vom 22.12.2010 - B 1 KR 100/10 B - juris RdNr 7). Erneute Klärungsbedürftigkeit ist darüber hinaus auch gegeben, wenn neue erhebliche Gesichtspunkte gegen die bisherige Rechtsprechung vorgebracht werden, die zu einer über die bisherige Erörterung hinausgehenden Betrachtung der aufgeworfenen Fragestellung führen können und die Möglichkeit einer anderweitigen Entscheidung nicht offensichtlich ausschließen (vgl BSG vom 30.9.1992 - 11 BAr 47/92 - SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2; BSG vom 11.2.2020 - B 10 EG 14/19 B - juris RdNr 6, jeweils mwN).

Die Klägerin beruft sich lediglich auf eine einzelne (unveröffentlichte) Entscheidung des SG Duisburg (Urteil vom 25.8.2021 - S 54 KR 349/16), wonach - abweichend von der vorgenannten Rspr des BSG und der vorliegenden Entscheidung des LSG - eine Entwöhnung auch vorliegen könne, wenn der Versicherte zuvor mit einer der maschinellen Beatmung gleichgestellten Methode behandelt wurde, wie dies bei der Atemunterstützung mittels CPAP bei Neugeborenen und Säuglingen der Fall sei. Neue Gesichtspunkte, mit denen sich das BSG noch nicht hinreichend auseinandergesetzt hätte, werden aber weder von der Klägerin noch in der Entscheidung des SG Duisburg vorgebracht. Dass eine Atemunterstützung mittels CPAP durch die DKR 1001l in bestimmten Fällen als kodierfähige Beatmungsdauer zu berücksichtigen ist, hat das BSG bereits gewürdigt (vgl BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 11/19 R - juris RdNr 24). Und inwiefern die Klarstellung des BSG zum Begriff der Entwöhnung (vgl BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 13/20 R - juris RdNr 19) Anlass geben sollte, auf das sich aus Wortlaut und Systematik der DKR 1001l ergebende Erfordernis einer der Entwöhnung vorausgegangenen maschinellen Beatmung zu verzichten, wird aus dem Vorbringen der Klägerin und dem von ihr angeführten Urteil des SG Duisburg ebenfalls nicht erkennbar.

Dahingestellt bleiben kann insofern, inwiefern das mit dem nach Ablauf der Beschwerdebegründungsfrist eingereichten Schriftsatz vom 24.9.2021 erfolgte Vorbringen der Klägerin überhaupt zu berücksichtigen ist (vgl dazu BSG vom 28.7.2005 - B 13 RJ 178/05 B - SozR 4-1500 § 178a Nr 3; BSG vom 26.6.2006 - B 1 KR 19/06 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 10; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl 2020, § 160a RdNr 13b; Kummer, Die Nichtzulassungsbeschwerde, 2. Aufl 2010, RdNr 227 ff, jeweils mwN).

3. Schließlich legt die Klägerin auch die Klärungsfähigkeit nicht ausreichend dar. Klärungsfähig ist eine Rechtsfrage nur dann, wenn das BSG im angestrebten Revisionsverfahren überhaupt hierüber entscheiden müsste, die Frage also entscheidungserheblich ist (vgl BSG vom 13.1.2017 - B 12 R 23/16 B - juris RdNr 20; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14 = juris RdNr 8). Wie das Vorliegen grundsätzlicher Bedeutung insgesamt, ist dies auf der Tatsachengrundlage der Vorinstanz zu beurteilen. Auch Darlegungen zur Klärungsfähigkeit müssen sich also auf die Tatsachen beziehen, die das LSG im angegriffenen Urteil mit Bindungswirkung für das BSG (§ 163 SGG) festgestellt hat (vgl BSG vom 12.8.2020 - B 1 KR 46/19 B - juris RdNr 10 mwN). Dem wird die Klägerin nicht gerecht.

Sie legt nicht dar, inwiefern sich aus den - von ihr nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen - Feststellungen des LSG überhaupt ergeben sollte, dass im Fall der Versicherten eine "High-Flow-CPAP-Maskenbeatmung" in dem von ihr beschriebenen Sinn (mit aktiver Unterstützung der Atembewegungen) erfolgt ist.

4. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG).

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.