Der Kläger begehrt die Erstattung der Kosten einer Kopforthesentherapie (sog Helmtherapie) in Höhe von 2.034,45 €.

Der Kläger ist am 22.12.2007 in der 34. Schwangerschaftswoche mit einem Geburtsgewicht von 1470 Gramm geboren worden. Er ist über seine Mutter bei der Beklagten familienversichert. Nach der Geburt entwickelte sich aufgrund einer deutlich verringerten Mobilität eine Schädelasymmetrie, die zunächst konservativ mittels Lagerungswechseln und Physiotherapie behandelt wurde. Die Differenz zwischen den Schädeldiagonalen betrug 1,8 cm, es bestand ein Asymmetrieindex (CVAI) von 14,5 %. In der Zeit vom 13.08. bis 11.02.2009 wurde durch das Universitätsklinikum T. (UKT) ambulant eine Helmtherapie durchgeführt. Ziel der Behandlung ist eine Normalisierung der Kopfform durch dauerhaftes Tragen eines nach Maß angefertigten Kunststoffhelmes (Kopforthese), wodurch der kindliche Schädel in die vorgegebene Form symmetrisch hineinwachsen soll. Nach Abschluss der Behandlung bestand noch eine Differenz zwischen den Schädeldiagonalen von 0,6 cm, der Asymmetrieindex hatte sich auf 4,35 % verbessert.

Mit Schreiben vom 29.12.2008 beantragten die Eltern des Klägers die Übernahme der durch die Therapie entstandenen Kosten in Höhe von 2.311,46 € (Osteopathie 07.08.2008 45,00 €, Kopforthese 1.177,00 €, ärztliche Behandlung 21.11.2008 758,46 €, Fahrt- und Parkkosten für vier Fahrten à 230 km 231,00 €). Nach Befragung der behandelnden Ärzte des UKT und Einholung sozialmedizinischer Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Baden-Württemberg (<MDK> Gutachten Dr. R. vom 30.01.2009 und von Dr. H. vom 29.04.2009), lehnte die Beklagte die Kostenübernahme mit Bescheid vom 04.06.2009 ab. Eine Kostenübernahme könne bei einer frühkindlichen Schädeldeformierung nur erfolgen, wenn diese eine schwerwiegende Gefährdung der Gesundheit zur Folge habe. Dies sei nicht ersichtlich.

Mit seinem Widerspruch vom 02.07.2009 machte der Kläger, vertreten durch seine Mutter, geltend, die Behandlung mit der Kopforthese sei von medizinischer Seite mehrfach dringend empfohlen worden. Der Erfolg der Behandlung zeige, dass die Kopforthese erforderlich und geeignet gewesen sei. Alle vorher ergriffenen Maßnahmen hätten nicht zur Verbesserung der Asymmetrie geführt. Nach erneuter Einschaltung des MDK (Gutachten Dr. H. vom 20.08.2009) wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 20.11.2009 den Widerspruch zurück. Eine Kostenübernahme nach § 13 Abs 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) sei schon deshalb nicht möglich, weil die Behandlung von der Beklagten vor Durchführung nicht abgelehnt worden sei. Die Beklagte sei über die geplante Therapie nicht informiert gewesen und ihre Entscheidung sei vor deren Durchführung nicht abgewartet worden. Darüber hinaus sei bei Kopforthesen der therapeutische Nutzen bisher nicht mit aussagefähigen, wissenschaftlich kontrollierten randomisierten Studien belegt worden. Es sei auch nicht mit der nötigen Evidenz belegt, dass einer Schädelasymmetrie überhaupt ein Krankheitswert zukomme. Eine Bewertung des Behandlungsansatzes durch den Bundesausschuss liege nicht vor. Eine lebensbedrohliche Erkrankung liege nicht zugrunde. Anspruch auf die beantragte Kopforthese bestehe daher nicht.

Hiergegen richtet sich die am 22.12.2009 zum Sozialgericht Konstanz (SG) erhobene Klage. Die beim Kläger festgestellte Schädelasymmetrie stelle auch nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung eine deutliche und entstellende Asymmetrie dar. Die zuvor durchgeführten Behandlungen mittels Physiotherapie und Lagerungswechsel hätten versagt, mehrere Ärzte hätten zur Behandlung mittels der Kopforthese geraten. Bei einer telefonischen Rücksprache mit der Beklagten am 13.08.2008 - hierzu sind Einzelverbindungsnachweise mit einer Hotline der Beklagten vorgelegt worden - sei eine vorherige Beantragung der Therapie als zwingend für eine spätere Kostenübernahme verneint worden. Es seien zwei Telefonate zeitlich zwischen einer Erstuntersuchung und der anschließenden Beauftragung zur Behandlung durchgeführt worden. Durch die Behandlung sei der Kläger weitgehend von seiner entstellenden Schädelasymmetrie geheilt worden, wodurch auch die Gefahr schwerwiegender Folgeschäden wie Migräne, Kiefergelenksprobleme, Wirbelsäulenprobleme und psychosoziale Probleme hätten ausgeschlossen werden können. Die Behandlung könne nur zwischen dem sechsten und dem 18. Lebensmonat durchgeführt werden. Im Einzelnen haben die Eltern des Klägers Rechnungen über folgende Leistungen zur Erstattung vorgelegt: Kopforthese 1.177,00 €, ärztliche Behandlung 21.11.2008 758,46 €, ärztliche Behandlung 29.12.2008 40,23 €, ärztliche Behandlung 25.03.2009 58,76 € und insgesamt Kosten in Höhe von 2.034,45 € geltend gemacht. Die Erstattung der Fahrtkosten haben sie nach einem rechtlichen Hinweis des SG nicht weiter verfolgt.

Mit Urteil vom 11.05.2012 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V lägen nicht vor. Eine unaufschiebbare Leistung im Sinne von § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V habe nicht vorgelegen. Selbst wenn die Behandlung mittels der Kopforthese aufgrund der Entwicklung der Schädelknochen beim Kind so früh wie möglich begonnen werden solle, um optimale Ergebnisse zu erzielen, wäre die Therapie auch bei Verstreichen von ein bis zwei Wochen noch durchführbar gewesen. Auch habe die Beklagte eine notwendige Leistung nicht zu Unrecht abgelehnt. Der Kostenerstattungsanspruch reiche insoweit nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch des Versicherten. Er setze voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehöre, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen hätten. Die Kopforthesenbehandlung gehöre nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Neue Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen ambulanten Versorgung dürften nur dann zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) eine Empfehlung darüber abgegeben habe, dass ua der therapeutische Nutzen der neuen Methoden sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis in der jeweiligen Therapierichtung anerkannt werde. Eine solche Empfehlung liege nicht vor. Die Kopforthesenbehandlung stelle eine neue Behandlungsmethode dar, sie sei nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten. Es handele sich bei der Kopforthese auch nicht lediglich um ein Hilfsmittel, denn die Behandlung erschöpfe sich nicht in der Zurverfügungstellung eines Medizinproduktes. Die Orthese sei nicht von dem zugrundeliegenden Behandlungskonzept zu trennen. Der Behandlung liege das theoretisch-wissenschaftliche Konzept zugrunde, dass die Schädelknochen eines Kleinkindes in einem gewissen Alter durch eine Kopforthese in eine vorgegebene Form gebracht werden könnten, um so eine Verformung auszugleichen. Zwar sei in der Rechtsprechung anerkannt, dass ausnahmsweise eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse dann bestehen könne, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode darauf zurückzuführen sei, dass das Verfahren vor dem Bundesausschuss trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt worden sei. Ein solches Systemversagen liege hier nicht vor, es sei nicht ersichtlich, dass bisher überhaupt ein notwendiger Antrag auf Überprüfung der Kopforthesenbehandlung beim GBA gestellt worden sei. Ein Anspruch auf Kostenübernahme bestehe auch nicht aus einer verfassungskonformen Auslegung des § 27 SGB V. Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) habe entschieden, dass es mit den Grundrechten aus Artikel 2 Abs 1 Grundgesetz (GG) i.V.m. dem Sozialstaatsprinzip und aus Artikel 2 Abs 2 Satz 1 GG nicht vereinbar sei, einem gesetzlich Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung stehe, generell von der Gewährung einer von ihm gewählten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestehe. Für eine lebensbedrohliche Erkrankung des Klägers aufgrund der Schädelasymmetrie bestünden keine Hinweise. Ein Anspruch auf Kostenübernahme ergebe sich auch nicht aus dem sozialrechtlichen Herstellungsanspruch. Die Fälle der Kostenerstattung seien in § 13 SGB V und § 15 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) abschließend geregelt, so dass daneben kein Raum für einen Anspruch aus dem sozialrechtlichen Herstellungsanspruch sei. Darüber hinaus hätte auch kein Anspruch auf die Behandlung bestanden, wären die Eltern des Klägers richtig darauf hingewiesen worden, dass die Behandlung zuerst beantragt und eine Entscheidung der Krankenkasse abgewartet werden müsse. Die Kostenübernahme sei den Klägern auch nicht wirksam zugesagt worden, da die Zusicherung gemäß § 34 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) der Schriftform bedürfe.

Gegen dieses, den Eltern des Klägers am 19.05.2012 zugestellte Urteil, richtet sich die am 11.06.2012 eingelegte Berufung des Klägers. Zur Begründung wird vorgetragen, dass das SG fehlerhaft davon ausgehe, dass es sich bei der Therapie des Klägers um eine neue Behandlungsmethode handele. Nach dem Urteil des SG Dresden vom 08.06.2011 (S 15 KR 286/10) handele es sich bei der Kopforthese lediglich um ein Hilfsmittel. Das SG habe seine These, dass es sich um eine neue Behandlungsmethode handele, mit der Behauptung untermauert, dass regelmäßige Anpassungen der Orthese erfolgt wären. Dies sei nicht haltbar, der Kläger sei während der Therapie lediglich dreimal den behandelnden Ärzten vorgestellt worden. Dies habe der Feststellung des Genesungsfortschritts und der Kontrolle des Tragekomforts gedient. Zudem habe eine positive Entscheidung der Beklagten zur Durchführung der Therapie bereits vorgelegen. Nach allgemeinen Grundsätzen des Verwaltungsrechts seien auch mündliche Bewilligungen möglich. Der Umstand, dass nachweisbar in direktem zeitlichen Zusammenhang mit Therapiebeginn Telefonate mit der Beklagten geführt worden seien, wozu nach Angabe der Beklagten keine Nachweise im Dokumentationssystem vorzufinden seien, hätten für das SG Anlass sein müssen, die Glaubwürdigkeit des Vortrags der Beklagten in Zweifel zu ziehen. Zudem könne den Ausführungen zu mündlich getroffenen Zusagen betreffend einer Kostenübernahme nicht gefolgt werden, da nach einem Urteil des Oberlandesgerichts (OLG) Karlsruhe vom 18.12.2012 (12 U 105/12) eine Krankenversicherung dem Versicherten auf Zahlung von Behandlungskosten hafte, deren Zahlung ein Mitarbeiter der Versicherung dem Versicherten vorher zugesichert habe, auch wenn diese Zahlungen in Wirklichkeit nicht zu erstatten gewesen wären. Zur Wahrung der Interessen des Klägers bei Amtspflichtverletzungen solle eine umfassende Beweisaufnahme bei der Beklagten betreffend die Dokumentation der schriftlichen und mündlichen Korrespondenz zu allen versicherten Personen der Familie durchgeführt werden.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Konstanz vom 11.05.2012 und den Bescheid der Beklagten vom 04.06.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20.11.2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger Kosten in Höhe von 2.034,45 € zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie führt aus, dass das SG zu Recht davon ausgegangen sei, dass es sich bei der Helmtherapie um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode und nicht um ein Hilfsmittel handele. Daher sei das vom Kläger angeführte Urteil des SG Dresden nicht einschlägig, bei dem es sich im Übrigen lediglich um eine erstinstanzliche Einzelfallentscheidung handele, die keine Bindungswirkung für den vorliegenden Fall haben könne. Das SG habe auch keine weiteren Ermittlungen treffen können, denn die Eltern des Klägers könnten sich nicht an den Namen des Sachbearbeiters erinnern, der die behauptete Kostenzusage erteilt haben solle.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge und die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.