Die Beteiligten streiten um eine Kürzung des Honorars für das Quartal 4/2014 wegen einer Verletzung der Pflicht zur fachlichen Fortbildung nach § 95d SGB V.

Der Kläger ist zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, bis zum 30.06.2014 als Facharzt für Anästhesiologie, ab dem 01.07.2014 als Facharzt für Allgemeinmedizin. Mit Honorarbescheid vom 20.05.2015 kürzte die Beklagte sein Honorar für das Quartal 4/2014 um 10 % (7.753,09 Euro) mit der Begründung, dass der Kläger seine Pflicht zur fachlichen Fortbildung nach § 95d SGB V verletzt habe. Die Frist von fünf Jahren, innerhalb der der Kläger die Fortbildungsnachweise einzureichen habe, sei am 30.06.2014 abgelaufen, der Kläger habe die Fortbildungsnachweise jedoch erst am 15.06.2015 vorgelegt. Im Vorfeld der Honorarkürzung hatte die Beklagte den Kläger wiederholt an die sozialrechtliche Fortbildungspflicht nach § 95d SGB V erinnert (Schreiben vom 31.07.2013, 05.02.2014, 11.04.2014 und 05.06.2014).

Der gegen den Honorarbescheid eingelegte Widerspruch wurde im Wesentlichen mit einer Übererfüllung der Fortbildungspflicht in der Zeit zwischen 01.01.2002 und 30.06.2012 begründet. Zudem verwies der Kläger auf die besonderen Belastungen, die mit der Praxisübergabe seiner Anästhesiepraxis zum 30.06.2014 und der Praxisübernahme einer Allgemeinarztpraxis zum 01.07.2014 verbunden gewesen seien. Er werde trotz Zulassungswechsel regelwidrig anders behandelt als ein vertragsärztlicher Neueinsteiger. Schließlich sei zu prüfen, ob ein Verstoß gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz vorliege, da bei Praxisabgabe ein mangelnder Nachweis der Fortbildungspflicht völlig folgenlos bleibe, falls er vor dem Ablauf der Fünfjahresfrist oder zum Ende der Fünfjahresfrist erfolge.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 03.02.2016 zurück. Der Kläger habe, nachdem er am 30.06.2004 bereits zugelassen gewesen sei, für den Zeitraum vom 01.07.2009 bis zum 30.06.2014 zum zweiten Mal der sozialrechtlichen Fortbildungsverpflichtung nach § 95d SGB V unterlegen. Die bis zum 30.06.2014 nachzuweisenden 250 Fortbildungspunkte habe er bis zum 13.06.2015 erworben und der Nachweis hierüber sei bei der Beklagten erst am 15.06.2015 eingegangen. Ausnahmetatbestände lägen nicht vor, so dass das Honorar im Quartal 4/2014 zu Recht um 10 % gekürzt worden sei.

In seiner dagegen gerichteten Klage zum SG München trägt der Kläger durch seine Prozessbevollmächtigte vor, die Kürzung sei rechtswidrig, da der Zulassungswechsel zum 01.07.2014 unberücksichtigt geblieben sei. Mit Verzicht auf die vertragsärztliche Zulassung würden die Fortbildungsverpflichtung, der Fünfjahreszeitraum und die Möglichkeit der Beklagten zur Honorarkürzung enden. Hiervon sei in § 95d Abs. 3 SGB V nur eine - - hier nicht zutreffende - Ausnahme wegen Wegzugs aus dem Zulassungsbezirk vorgesehen. Für die vorliegende Konstellation beginne die Frist für die Fortbildung mit der Neuzulassung neu zu laufen und eine Kürzung könne nicht mehr erfolgen. Darüber hinaus sei eine Kürzung des Honorars, welches der Kläger auf der Basis seiner Neuzulassung in einem anderen Fachgebiet, nämlich der Allgemeinmedizin, erwirtschaftet habe, mangels Ermächtigungsgrundlage unzulässig. Außerdem verstoße die vorgenommene Honorarkürzung gegen den Gleichheitsgrundsatz aus Art. 3 GG, da sie ohne rechtfertigenden Grund Gleiches ungleich behandle. Sie würde die erheblichen Belastungen, denen der Kläger ausgesetzt gewesen sei, unberücksichtigt lassen und gleichzeitig für andere Belastungen, wie beispielsweise Erkrankungen, und auch für neu zugelassene Ärzte Ausnahmen bezüglich der zu erbringenden Fortbildungsleistungen vorsehen. Außerdem werde Ungleiches vorliegend ohne rechtfertigenden Grund gleichbehandelt, da der Kläger durch die Honorarkürzung behandelt würde, als wäre er ohne jede Veränderung durchgängig zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen gewesen. Es fehle an einer konkreten Eingriffsermächtigung der Beklagten.

Die Beklagte führte an, das Gesetz differenziere hier nicht, ob ein Statuswechsel erfolgt sei bzw. kopple die Fortbildungspflicht nicht an ein bestimmtes Zulassungsgebiet. Die Beklagte könne keine Ungleichbehandlung des Klägers feststellen, vielmehr würden alle Vertragsärzte gleich behandelt.

Das SG hat der Klage mit Urteil vom 28. Februar 2018 stattgegeben. Zwar habe der Kläger in Anwendung des gesetzlichen Fünfjahreszeitraums zum Stichtag 30.06.2014 nicht die erforderlichen Fortbildungsnachweise erbracht, die Beklagte sei dennoch zur vorgenommenen Honorarkürzung nicht berechtigt gewesen. Die vom Kläger aufgeführten schwierigen Umstände im Zusammenhang mit der Praxisübergabe führten nicht zu einer Entbindung von der Erfüllung der vertragsärztlichen Pflichten. Auch könne der maßgebliche Fünfjahreszeitraum nicht durch vor diesem Zeitraum erworbene Fortbildungspunkte aufgefüllt werden. Jedoch ende mit dem Verzicht auf die Zulassung als Vertragsarzt für Anästhesie zum 30.06.2014 seine hier streitgegenständliche Fortbildungsverpflichtung. Erfolge keine Wiederzulassung, so unterliege der Arzt nicht mehr der sozialrechtlichen Fortbildungsverpflichtung, womit auch das Recht bzw. die Pflicht der Beklagten zur Honorarkürzung entfalle. Eine spätere Wiederzulassung im selben Zulassungsbezirk sei als Neuzulassung anzusehen, mit der Folge, dass die Frist für die Fortbildungsverpflichtung neu zu laufen beginne (vgl. Pawlita in Schlegel-Voelzke, jurisPK-SGB V, § 95d Rn. 25). Lediglich für den Fall, dass die bisherige Zulassung durch Wegzug des Vertragsarztes in einen anderen Zulassungsbezirk ende, laufe die Frist gemäß § 95d Abs. 3 S. 2 SGB V bei Wiederzulassung weiter.

Hier habe die Zulassung des Klägers durch Verzicht zum 30.06.2014 und damit auch die Frist zum Nachweis der Fortbildungsverpflichtung geendet. Zwar falle dieses Datum auch gleichzeitig auf das Ende des Fünfjahreszeitraums, jedoch sei die Beklagte nicht mehr berechtigt, die für diesen Zeitraum bestehende Fortbildungsverpflichtung mit einer Honorarkürzung zu sanktionieren. Sinn und Zweck der Fortbildungspflicht für Ärzte sei, eine kontinuierliche, auf dem neuesten wissenschaftlichen Stand beruhende Weiterbildung der vertragsärztlich tätigen Ärzte sicherzustellen. Die Fortbildung diene der Erhaltung und Fortentwicklung der zur Berufsausübung notwendigen Fertigkeiten. Dies sei für den Fall der Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit nicht mehr notwendig, so dass auch die Berechtigung zur Sanktionierung entfalle. Daran ändere auch die einen Tag später erfolgte Zulassung des Klägers im selben Zulassungsbezirk als Anästhesist nichts, da diese als Neuzulassung anzusehen sei und eine neue Frist für die Fortbildungsverpflichtung in Gang setze, zumal der Kläger in einem anderen Fachbereich zugelassen worden sei. Eine analoge Anwendung des § 95d Abs. 3 S. 2 SGB V komme wegen des für Eingriffe der Verwaltung in die Rechtsphäre des Bürgers bestehenden Analogieverbots nicht in Betracht. Darüber hinaus fehle es an einer planwidrigen Regelungslücke. Vielmehr sei nach Auffassung der Kammer dem Gesetz aufgrund der Regelung in § 95d Abs. 3 S. 2 SGB V (e contrario) zu entnehmen, dass der Fortlauf der Frist für die Fortbildungsverpflichtung nur für den geregelten Fall des Wegzugs in einen anderen Bezirk gelten solle.

Dagegen wendet sich die Beklagte mit ihrer Berufung vom 15.03.2018 zum Bayerischen Landessozialgericht. Die Voraussetzungen für eine Honorarkürzung nach § 95d Abs. 3 Satz 3 SGB V lägen vor. Der Gesetzgeber differenziere nicht, ob der zur Fortbildung verpflichtete Arzt durchgängig unter einer Facharztbezeichnung zugelassen sei oder ob zwischenzeitlich ein Fachgebietswechsel stattgefunden habe, sondern stelle insgesamt auf die vertragsärztliche Tätigkeit ab. Der Kläger sei allein aufgrund seiner vertragsärztlichen Tätigkeit zur Fortbildung verpflichtet, zumal zur Fortbildung beispielsweise auch das Auffrischen von Kenntnissen im Bereich des Bereitschaftsdienstes, zu dessen Teilnahme jeder Vertragsarzt grundsätzlich verpflichtet sei, zähle. Zu unterscheiden hiervon sei die Weiterbildung des Vertragsarztes. Da der Kläger seiner Nachweispflicht nicht rechtzeitig nachgekommen sei, sei die Beklagte von Gesetzes wegen zur Honorarkürzung verpflichtet gewesen. Die Kürzungsverpflichtung habe nicht durch den Verzicht auf die Zulassung zum 30.06.2014 geendet, sondern habe wegen der nahtlosen weiteren vertragsärztlichen Tätigkeit des Klägers weiter bestanden. Darüber hinaus bestimmten die Regeln der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zur Fortbildungsverpflichtung der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten, dass auch bei einem Verzicht eines Vertragsarztes auf eine Zulassung und späterem Erhalt einer neuen Zulassung der Fünfjahreszeitraum lediglich für die Zeit der Nichtausübung der vertraglichen Tätigkeit unterbrochen werde. Auch dies zeige, dass auf die gesamte vertragsärztliche Tätigkeit abgestellt werde und so bei Ablauf des Fortbildungszeitraums und anschließender Neuzulassung nur von einer Unterbrechung des Fortbildungsprozedere auszugehen sei. Die Auffassung des SG München habe zur Folge, dass weder Kürzungsmaßnahmen zulässig wären noch die zweijährige Nachfrist gelten würde mit der Konsequenz, dass der Kläger für jede sich an den nicht nachgewiesen Fortbildungszeitraum anschließende Zulassung wegen vorangegangener gröblicher Pflichtverletzung ungeeignet wäre. Auch die gesetzliche Regelung des § 95d Abs. 3 Satz 2 SGB V (Weiterlaufen des Fortbildungszeitraums nach Ende der Zulassung wegen Wegzugs in anderen KV-Bereich) könne das Anliegen des Klägers nicht stützen. Da in diesem Fall die Zulassung von Gesetzes wegen nach § 95 Abs. 7 SGB V ende, habe sich der Gesetzgeber veranlasst gesehen klarzustellen, dass bei Wiederzulassung in einem anderen Zulassungsbezirk der Fortbildungszeitraum fort gelte. Dies müsse erst recht für den Fall gelten, in dem der Vertragsarzt das Ende seiner Zulassung durch einseitige Verzichtserklärung selbst herbeiführe und im gleichen Zulassungsbezirk eine neue Zulassung beantrage. Dies habe die KBV in § 1 Abs. 6 ihrer Regelung zur Fortbildung auch konsequent umgesetzt. Die Beklagte verweist zudem auf die Fortbildungsverpflichtung von Ermächtigten. Da persönliche Ermächtigungen in der Regel nur für zwei Jahre erteilt werden, würden die Ermächtigten trotz § 95d Abs. 4 SGB V ohne Zusammenrechnung der Ermächtigungszeiten keiner Fortbildungsverpflichtung unterliegen. Dies laufe dem gesetzgeberischen Willen eindeutig zuwider. Der Kläger habe im Ergebnis zum 01.07.2014 eine Fachgebietsänderung vorgenommen, die auf zwei Wegen möglich sei. Sofern der Vertragsarzt einen Antrag auf Fachgebietsänderung nach § 24 Abs. 6 Ärzte-ZV an den Zulassungsausschuss stelle, könne er nach dessen Genehmigung auf dem neu gewählten Fachgebiet weiter vertragsärztlich tätig sein. In diesem Fall dürfte unstreitig sein, dass die Fortbildungsverpflichtung unverändert nach § 95d SGB V fort bestehe. Die vom Kläger gewählte Variante des Verzichts mit anschließender Neuzulassung werde dann gewählt, wenn der bisherige Vertragsarztsitz ausgeschrieben und an einen Nachfolger übergeben werden solle. Für diesen Fall regele § 1 Abs. 6 der Regelung der KBV zur Fortbildungsverpflichtung der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten lediglich eine Unterbrechung des Fortbildungszeitraums für die Dauer der Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit. Soweit in der Rechtsprechung (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 13.04.2016, L 3 KA 107/13) bei einem Wechsel vom zugelassenen Vertragsarzt zum im MVZ angestellten Arzt bei Verletzung der Fortbildungspflicht als Vertragsarzt eine Kürzung des Honorars des MVZ abgelehnt wurde, hänge dies allein damit zusammen, dass dem MVZ eine Pflichtverletzung des vormals zugelassenen Arztes nicht zugerechnet werden könne. Im vorliegenden Fall sei der Kläger aber weiter vertragsärztlich tätig.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts München vom 28.02.2018, S 20 KA 266/16, aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Der Kläger hält das Urteil des SG für zutreffend. Die Beklagte verkenne weiterhin, dass der Kläger mit Wirkung zum 30.06.2014 auf seine Zulassung als Facharzt für Anästhesie verzichtet habe und ab dem 01.07.2014 als Facharzt für Allgemeinmedizin neu zugelassen worden sei. Mit dem Verzicht auf die Zulassung ende die Fortbildungsverpflichtung, mit der Neuzulassung beginne die Frist für die Fortbildung neu zu laufen und eine Kürzung könne nicht mehr erfolgen. Eine Kürzung des Honorars, welches der Kläger auf Basis einer Neuzulassung in einem anderen Fachgebiet erwirtschaftet habe, sei mangels Ermächtigungsgrundlage unzulässig. Eine analoge Anwendung des § 95d Abs. 3 Satz 2 SGB V scheide aus. Zudem sei die Regelung als Ausnahmeregelung restriktiv auszulegen. Die Entscheidung des SG stelle auch eine konsequente Gleichbehandlung mit der Rechtsprechung beim Statuswechsel vom selbständigen zugelassen zum angestellten Arzt dar, bei dem ebenfalls trotz nicht rechtzeitigen Nachweises der Fortbildung das Honorar des anstellenden MVZ nicht gekürzt werden dürfe (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 13.04.2016, L 3 KA 107/13). Vorliegend sei auf eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung im Bereich der spezialisierten fachärztlichen Versorgung (Anästhesie) verzichtet worden und eine Neuzulassung im Bereich der hausärztlichen Versorgung erfolgt. Eine Verpflichtung zur Nachweisführung der Fortbildung als Anästhesist habe mit dem Verzicht auf die Zulassung geendet. Die Regelung des § 95d Abs. 6 SGB V sei eindeutig und aus rechtlicher Sicht kein Raum für eine teleologische Auslegung, die zudem zu verfassungsrechtlich unerträglichen Abgrenzungsschwierigkeiten führen würde. Die vorgenommene Kürzung sei daher nicht rechtmäßig, wie das SG zutreffend festgestellt habe.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts wird auf die beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Verfahrensakten beider Instanzen, die zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden, Bezug genommen.