Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten ist gemäß §§ 143, 144 und 151 SGG zulässig, jedoch unbegründet. Das Sozialgericht München hat mit Urteil vom 08.07.2008 zutreffend den Bescheid vom 26.07.2004 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.03.2005 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die Unterschenkelamputation als Folge des Unfallereignisses vom 25.09.1980 festzustellen und dem Kläger dem Grunde nach Verletztenrente zu gewähren.

Gesundheits- oder Körperschäden sind Folgen eines Arbeitsunfalls, wenn sie mit hinreichender Wahrscheinlichkeit wesentlich ursächlich oder mitursächlich auf den Unfall zurückzuführen sind. Dabei müssen die Gesundheits- und Körperschäden "voll", d.h. mit an Sicherheit grenzender, vernünftige Zweifel ausschließender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Dagegen gilt die Beweiserleichterung der hinreichenden Wahrscheinlichkeit für den ursächlichen Zusammenhang im Sinne der wesentlichen Bedingung zwischen der versicherten Tätigkeit und der zum Unfall führenden Verrichtung und dem Unfall selbst sowie zwischen dem Unfall und der maßgebenden Erkrankung. Nach dem in der Unfallversicherung geltenden Prinzip der wesentlichen Mitverursachung ist nur diejenige Bedingung als ursächlich für einen Unfall anzusehen, die im Verhältnis zu anderen Umständen wegen ihrer besonderen Beziehung zum Erfolg und dessen Eintritt wesentlich mitgewirkt hat. Die Wahrscheinlichkeit eines Ursachenzusammenhangs zwischen einem Körper- und Gesundheitsschaden und dem Arbeitsunfall ist gegeben, wenn bei vernünftiger Abwägung aller Umstände die auf dem Unfall beruhenden Faktoren so stark überwiegen, dass darauf die Entscheidung gestützt werden kann und wenn die gegen den ursächlichen Zusammenhang sprechenden Faktoren außer Betracht bleiben können, d.h. nach der geltenden ärztlich-wissenschaftlichen Lehrmeinung mehr für als gegen einen Zusammenhang spricht und ernste Zweifel hinsichtlich einer anderen Verursachung ausscheiden (vgl. BSGE 32, 203, 209; 45, 285, 286).

Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze ist der Senat zu der Auffassung gelangt, dass der Kläger infolge des Wegeunfalls vom 25.09.1980 nicht nur den festgestellten Trümmerbruch des linken Sprunggelenkes als solchen erlitten hat, sondern mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit in der weiteren Folge eine linksseitige Thrombose aufgetreten ist, die letztendlich in ihrer Konsequenz eine Amputation des linken Unterschenkels zur Folge gehabt hat. Dies ergibt sich aus dem schlüssigen Gutachten des Angiologen Dr. B. C. vom 03.01.2010. Denn der gerichtlich bestellte Sachverständige hat in kritischer Würdigung der Aktenlage und nach ambulanter Untersuchung des Klägers überzeugend ausgeführt: Bereits bei der Begutachtung durch Dr. G. im Jahre 1982 lagen die objektiven Befunde einer Schwellneigung des Unterschenkels ausgewiesen durch eine Umfangsdifferenz von 0,5 cm an zwei Messpunkten, eine Schmerzhaftigkeit beim Gehen, ausgewiesen durch das beschriebene Schonhinken sowie eine rückläufige Verstrichenheit der Bisgaard schen Kulisse vor. Insoweit muss die damalige Beinvenenthrombose nicht als asymptomatisch, sondern als oligosymptomatisch (krankheitszeichenarm) bezeichnet werden. Es wurden lediglich, wie in den 80-er Jahren so häufig, die Symptome nicht erkannt. Dazu passt zu der somit zu stellenden Diagnose die anamnestische Angabe einer Schwellneigung im Tagesverlauf, die im Gegensatz zur posttraumatischen Residualschwellung über Nacht meist rückläufig ist. Ob die Pigmentveränderungen, die Dr. G. beschrieben hat, bereits Ausdruck des postthrombotischen Syndroms waren oder, wie von ihm beurteilt, Residuen der vorbestehenden Hämatome, kann nicht sicher beantwortet werden, insbesondere da die Angaben zum Auftreten der Hautveränderungen variieren, die objektive Befunddokumentation der dermatologischen Behandlung im Kreiskrankenhaus A-Stadt nicht mehr auffindbar und bezüglich der Hautveränderungen unterschiedlich und zum Teil widersprüchlich sind. Trotzdem ist Folgendes als gesichert anzusehen: Bei einer so schweren Traumatisierung (offene Mehrfachfraktur am linken Unterschenkel) kann für das Jahr 1980 zwar angenommen werden, dass im Klinikum I. möglicherweise schon eine primäre Antikoagulation im Sinne einer Thromboseprophylaxe erfolgte, jedoch spricht die anamnestische Befragung des Klägers, der sich an eine Infusionsbehandlung nicht erinnern kann, gegen eine solche Heparinprophylaxe. Zumindest kann davon ausgegangen werden, dass mit dem Entlassungszeitpunkt eine gegebenenfalls bis dahin erfolgte Heparinprophylaxe in jedem Fall beendet wurde, da ambulant verfügbare Heparine damals noch nicht eingeführt waren. Selbst bei viel kleineren operativen Eingriffen kommt es nach Studien im Verlauf der Tage 10 bis 40 genauso häufig zum Auftreten postoperativer Thrombosen wie in den ersten 10 Tagen. Möglicherweise wegweisend für das Auftreten der geringsymptomatischen Venenthrombose bei dem Kläger ist die wegen Bettenmangels erfolgte vorzeitige Entlassung aus dem Krankenhaus. Nach heutiger Leitlinie ist die medikamentöse Prophylaxe bis zur Entfernung des fixierenden Verbandes bzw. bis zur Erreichung einer Teilbelastung von 20 kg und einer Beweglichkeit von 20 Grad im oberen Sprunggelenk durchzuführen. Dies gilt so für Patienten ohne thrombophile Diathese und ist bei thrombophiler Diathese eher auszudehnen Ein weiteres Indiz dafür, dass es nicht nur wahrscheinlich, sondern mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zum Auftreten dieser Venenthrombose im Zusammenhang mit der offenen Unterschenkelmehrfachfraktur gekommen ist, ist die Tatsache, dass es sowohl bei der pertrochantären Oberschenkelhalsfraktur 1982 als auch bei der Sitzbeinfraktur und bei allen in der Folge durchgeführten Operationen am linken Bein jeweils zu vollständigen Thrombosierungen mindestens des Unterschenkels, meist aber des Unter- und Oberschenkels kam. Insbesondere die Materialentfernungen sind sicher ein viel geringeres Trauma als das stattgehabte Erstereignis. So ist bei thrombophiler Diathese nicht plausibel, dass der Kläger zwar Thrombosen bei den geringen Traumatisierungen erleidet, nicht aber bei der schweren Ersttraumatisierung, die zu einer von der Beklagten anerkannten Erwerbsminderung über zwei Jahre geführt und eine belegte Arbeitsunfähigkeit von fast vier Monaten nach sich gezogen hat.

Weiterhin hat Dr. B. C. sich mit der Problematik eingehend auseinandergesetzt, dass es keine befunddokumentierten Nachweise für als Vorliegen von Beinvenenthrombosen in den Jahren 1992 und 1993 gibt. Doch der Kläger hat im Rahmen der Aufklärung für die Umstellungsosteotomie im August 1992 darüber berichtet, dass er sich "derzeit" wegen Thrombosen in ärztlicher Behandlung befände. Dies ist als weiteres Indiz dafür zu werten, dass die Beinvenenthrombosen der Jahre 1992 und 1993 seinerzeit tatsächlich diagnostiziert worden sind. Die erste Thrombose hat zu einer bräunlichen Pigmentierung der Haut geführt, was dem CEAP-Stadium C III der venösen Insuffizienz im Jahr 1982 entspricht, spätestens im Jahr 1996 zum Auftreten eines Ulcus cruris, somit dem CEAP-Stadium C VI der venösen Insuffizienz, wobei die aufgetretene Latenz von 16 Jahren als durchaus typisch einzuschätzen ist. In diesem Zusammenhang bestätigt Dr. B. C. die gutachterlichen Ausführungen des Angiologen Dr. S. mit Gutachten vom 27.02.2006, dass es sich bei der von der Dermatologischen Klinik der L.-Universität beschriebenen V. saphena magna- und V. saphena parva-Insuffizienz um die Folge des postthrombotischen Syndroms handelt, also um eine sekundäre Venenerweiterung, die auch als sekundäre Varikosis bezeichnet wird und durch die Umgehungskreislauf-Funktion, die dieser Vene im Rahmen der akuten und subakuten Thrombosierung zukam, entstand. Hierbei bildet sich regelhaft dann durch die Größenzunahme der Vene eine sekundäre Insuffizienz, also eine Klappenschlussunfähigkeit aus, was ebenfalls im Gutachten des Dr. S. zutreffend beschrieben worden ist. Schlüssig und überzeugend für den Senat bekräftigt Dr. B. C. im Folgenden noch einmal, dass für das damalige Traumaereignis unter Berücksichtigung des als suboptimal zu bezeichnenden Verlaufs als mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit das Auftreten einer linksseitigen Thrombose anzunehmen ist.

Die gegenteiligen Zweifel der Beklagten, die sich vor allem auf die Ausführungen von Prof Dr. B. mit Gutachten vom 13.05.2004 und ergänzenden Stellungnahmen sowie auf die Stellungnahme des Dr. H. vom 02.08.2010 stützen, vermögen es nicht, die Überzeugung des Senats vom mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit Vorliegen einer unfallbedingten linksseitigen Thrombose zu erschüttern. Denn auch der gerichtlich bestellte Sachverständige Dr. D. hat mit unfallchirurgischem Gutachten vom 23.04.2009 abschließend darauf hingewiesen, dass die hier vorliegende Problematik letztendlich nicht aus unfallchirurgischer oder orthopädischer Sicht zu beurteilen ist, sondern aus angiologischer Sicht. Dementsprechend steht auch zur Überzeugung des Senats fest, dass es sich bei den divergierenden ärztlichen Voten hier um einen Streit der Fachrichtungen handelt, der abschließend von den angiologischen Gutachtern zu beurteilen ist. Insoweit haben Dr. S. mit Gutachten vom 27.02.2006 und Dr. B. C. mit Gutachten vom 03.01.2010, wenngleich mit geringfügig abweichender Begründung, letztendlich dennoch schlüssig und überzeugend ausgeführt, dass mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit eine unfallbedingte linksseitige Unterschenkelbeinvenenthrombose stattgefunden hat.

Hiervon ausgehend ist die am 25.06.2003 erfolgte Unterschenkelamputation links mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit auf den Unfall des Klägers vom 25.09.1980 zurückzuführen. Denn entsprechend den gutachterlichten Ausführungen des Dr. C. mit Gutachten vom 03.01.2010 kann als Kausalkette angeschuldigt werden: Trauma mit Unterschenkelfraktur im Jahr 1980, im Gefolge aufgetretene Erstthrombose, zumindest im Sinne einer richtungsweisenden Verschlimmerung, Entwicklung eines postthrombotischen Syndroms, Entwicklung einer sekundären Magna- und Parvavarikose, Entwicklung von Ulcera crura mit rezidivierenden Superinfektionen, Entstehung einer Osteomyelitis bei rezidivierenden Ulcera crura und objektiviertem multiplem Keimbefall, Unterschenkelteilamputation und Exartikulation im Kniegelenk.

Soweit Dr. B. C. mit Gutachten vom 03.01.2010 abschließend eine weitere Sachverhaltsaufklärung auf nervenfachärztlichem, pullmonologischem und kardiologischem Fachgebiet anheim gestellt hat, ist dies nicht erforderlich gewesen. Vielmehr hat sich das Sozialgericht München mit Urteil vom 08.07.2008 gemäß § 130 Abs.1 SGG zutreffend darauf beschränkt, die Beklagte zu verurteilen, die Unterschenkelamputation als Folge des Unfallereignisses vom 25.09.1980 festzustellen und dem Kläger dem Grunde nach Verletztenrente zu gewähren.

Die Entscheidung über die Kosten beruht auf §§ 183, 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich (§ 160 Abs.2 Nrn.1 und 2 SGG).