Streitig ist die Erstattung von Behandlungskosten zur künstlicher Befruchtung als Satzungsleistung.

1. Die 1981 geborene Klägerin und ihr 1984 geborener Ehemann sind Mitglieder der Beklagten. Nach ihren Angaben sind die Eheleute aufgrund ihres bislang unerfüllten Kinderwunsches zur Beklagten gewechselt, da diese mit Satzungsleistungen geworben hat in Form der gänzlichen Kostenerstattung bei künstlicher Befruchtung, wenn beide Ehepartner Mitglieder der Beklagten sind.

Die Bestimmung des § 19b Abs. 1 der Satzung der Beklagten ("Mehrleistung für künstliche Befruchtung"), lautet: "Die ...-Gesundheit übernimmt für ihre Versicherten, die nach § 27a SGB V Anspruch auf Maßnahmen der künstlichen Befruchtung haben, zusätzlich zu den gesetzlich geregelten Ansprüchen in Höhe von 50% der Behandlungskosten für die ersten drei Versuche weitere 50% der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahme, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten."

2. Am 17.10.2016 beantragte die Klägerin bei der Beklagten unter Vorlage eines Behandlungsplans der MVZKinderwunschpraxisklinik C-Stadt vom 12.10.2016 die Kostenübernahme für eine In-vitro-Fertilisation (IVF) mit Embryonentransfer. Am 27.10.2016 genehmigte die Beklagte den Behandlungsplan und teilte mit Schreiben vom 27.10.2016 mit, dass satzungsgemäß auch die Kosten des gesetzlichen Eigenanteils übernommen werden. Dazu erklärte die Beklagte, dass bei Einreichung der Eigenanteilsrechnungen für nicht komplett durchgeführte Maßnahmen diese auf die Anzahl der auf den Behandlungsplan genehmigten Versuche angerechnet würde. Insgesamt würde die Übernahme des Eigenanteils für maximal drei Kinderwunschbehandlungen erteilt, jedoch nicht mehr als durch den Behandlungsplan genehmigte Maßnahmen. Das Schreiben erläuterte weiterhin, welche Unterlagen zur Leistungsgewährung benötigt werden und war nicht mit einer Rechtsbehelfsbelehrung:versehen.

Im Oktober/November 2016 und Februar 2017 wurden zwei Behandlungszyklen bereits im Stadium der hormonellen Stimulation der Klägerin abgebrochen. Mangels schlechter Reifung der Eizellen kam es in beiden Fällen weder zur Entnahme von weiblichen Eizellen noch zur in-vitro Befruchtung (vgl. Rechnungen des IVF-Zentrums C-Stadt vom 16.11.2016 und 22.02.2017). Die Beklagte erstattete der Klägerin die noch vor der Follikelreifung abgebrochenen Hormonbehandlungen einen Betrag von 551,44 € (Arzneimittelkosten 447,55 €, Arztkosteneigenanteil 103,89 €) bzw. von 582,97 € (Arzneimitteleigenanteil 478,59 €, Arztkosteneigenanteil 104,83 €).

Die folgende Behandlungsmaßnahme im Februar/März 2017 wurde mit einem Embryonentransfer abgeschlossen, führte aber nicht zu einer Schwangerschaft. Die Eigenanteile der Arzt- und Arzneimittelkosten für diese Maßnahme erstattete die Beklagte (in Höhe von 1.516,35 €).

Mit Schreiben vom 03.04.2017 beantragte die Klägerin unter Vorlage eines neuen Behandlungsplans des MVZ C-Stadt vom 14.03.2017 die Kostenübernahme für eine intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI). Mit Schreiben vom 20.04.2017 erklärte sich die Beklagte bereit, dafür Kosten für zwei Zyklen in Höhe des gesetzlichen Anteils von 50% zu übernehmen. Die Genehmigung für den gegebenenfalls erforderlichen dritten Zyklus bei Durchführung einer ICSI-IVF-Behandlung erfolge unter dem Vorbehalt, dass in einem der beiden ersten Behandlungszyklen eine Befruchtung stattgefunden habe. Als Satzungsleistung seien auch die noch vor der Eizellenreifung abgebrochenen Hormonbehandlungen zu zählen. Dagegen wandte sich der Ehemann der Klägerin und erklärte, dass sie nicht darauf hingewiesen worden seien, dass auch vorzeitig abgebrochene Versuche einer Behandlungsmaßnahme gleichgestellt seien. Mit Schreiben vom 22.05.2017 bewilligte die Beklagte der Klägerin daraufhin im Rahmen einer Einzelfallentscheidung die Übernahme der Kosten des Eigenanteils für einen weiteren Versuch. Auch dieses Schreiben war nicht mit einer Rechtsbehelfsbelehrung:versehen.

3. Mit Widerspruch vom 22.06.2017 trug die Klägerin vor, die Beklagte habe mit der Satzungsleistung geworben, den Eigenanteil der Kinderwunschbehandlung im Ergebnis zu 100% zu finanzieren. In Bezug auf den bevorstehenden Behandlungsversuch spreche die Beklagte vom vierten Versuch. Bei richtlinienkonformer Bewertung der bisherigen Behandlungschronologie handle es sich bei dem bevorstehenden Versuch jedoch um den zweiten Versuch. In der bisherigen Behandlung seien die ersten beiden Zyklen vorzeitig im Stadium der begonnenen Stimulation abgebrochen worden. Diese Schritte zur Behandlung dürfen nicht einer erfolglos durchgeführten Behandlung gleichgesetzt werden.

Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 28.09.2017 zurück. Nach § 19b Abs. 1 der Satzung übernehme die Beklagte für Versicherte, die nach § 27a SGB Anspruch auf Maßnahmen der künstlichen Befruchtung hätten, zusätzlich zu den gesetzlich geregelten Ansprüchen in Höhe von 50% der Behandlungskosten für die ersten drei Versuche weitere 50% der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahme. Ein Versuch im Sinne der Satzung beginne mit dem Tag der Verordnung der Medikamente, die zur Stimulation der Eierstöcke benötigt würden. Von § 19b Abs. 1 der Satzung würden daher nicht nur beendete, sondern auch vorzeitig abgebrochene Maßnahmen der künstlichen Befruchtung erfasst. Soweit die Beklagte dennoch abweichend von der dargestellten Rechtslage am 20.04.2017 die Erstattung des Eigenanteils für einen vierten Versuch, diesmal nach der ICSI-Methode zugesagt habe, verbleibe es aus Gründen des Vertrauensschutzes dabei. Eine weitergehende Übernahme des Eigenanteils sei nicht möglich.

Ein weiterer Behandlungszyklus, durchgeführt im November/Dezember 2017 hat zur Schwangerschaft der Klägerin und zur Geburt eines gesunden Jungen geführt.

4. Die Klägerin hat Klage zum Sozialgericht Augsburg erhoben und vorgetragen, § 27a SGB V und die dazu ergangenen Richtlinien (Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung - "Richtlinien über künstliche Befruchtung" - in der Fassung vom 14. August 1990, veröffentlicht im Bundesarbeitsblatt 1990, Nr. 12, zuletzt geändert am 16. März 2017, veröffentlicht im Bundesanzeiger BAnz AT 01.06.2017 B4, in Kraft getreten am 2. Juni 2017) normierten eine Höchstgrenze auf drei Behandlungszyklen. Die Richtlinien definierten, dass abgebrochene Behandlungszyklen dabei nicht mitzählten ("Eine hinreichende Erfolgsaussicht besteht für die jeweiligen Behandlungsmaßnahmen dann nicht, wenn sie...vollständig durchgeführt wurden, ohne dass eine klinisch nachgewiesene Schwangerschaft eingetreten ist."). Entsprechend dem bisherigen Behandlungsverlauf habe die Klägerin also erst zwei Behandlungszyklen erhalten. Dies bedeute in der Folge, dass noch ein weiterer Behandlungszyklus, nämlich der dritte, zu leisten sei. Die Beklagte könne auch bei Satzungsleistungen nicht von den dafür maßgeblichen gesetzlichen Vorgaben abweichen. Wenn eine andere Zählweise für die Satzungsleistungen gewählt wird, müsse dies in der Satzung zum Ausdruck kommen. Der Satzung sei aber nicht zu entnehmen, dass die Beklagte bei den Satzungsleistungen vom gesetzlichen Rahmen abweichen wolle. Folglich gelte der gesetzliche Leistungsrahmen.

Die Beklagte hat erwidert, dass abgesehen davon, dass sie bei der Auslegung ihrer eigenen Satzung einen weiten Spielraum habe und die Klägerin bereits in der Bewilligung vom 27.10.2016 darauf hingewiesen worden sei, dass auch nicht komplett durchgeführte Maßnahmen mitzählten, seien die Begriffe "Maßnahme" und "Versuch" schon umgangssprachlich nicht deckungsgleich. Ein Versuch zur Herbeiführung einer Schwangerschaft beginne mit der Verordnung der Medikamente, die zur Stimulation der Eierstöcke benötigt würden. Dieser Versuch dürfe nachträglich kein "Nichtversuch" werden. Entsprechend ihrer Satzung habe die Beklagte die volle Kostenübernahme für drei Versuche zur künstlichen Befruchtung zugesagt. Eine Übernahme des Eigenanteils von 50% für weitere Versuche komme deshalb nicht in Betracht. Entgegen der Auffassung der Klägerseite gebe es keine rechtliche Verpflichtung, die Begriffe Versuch bzw. Behandlungsversuch mit dem Begriff der "Maßnahme" im Sinne von § 27a Abs. 1 SGB V sowie der vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassenen Richtlinie über künstliche Befruchtung gleichzusetzen.

Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen mit Urteil vom 30.10.2018. Die Voraussetzungen einer Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V lägen mangels Kausalität nicht vor, die Klägerin habe sich von vorne herein darauf festgelegt, die Maßnahmen auf künstliche Befruchtung auszuschöpfen. Zudem habe der Bescheid vom 27.10.2016 das Anspruchsverhältnis zwischen den Beteiligten abschließend geregelt. Letztlich habe die Beklagte den Begriff "Versuch" in ihrer Satzung zutreffend und ausreichend festgelegt.

5. Dagegen hat die Klägerin fristgerecht Berufung eingelegt und vorgetragen, es läge keine unzulässige Selbstbeschaffung vor. Das Schreiben vom 27.10.2016 sei kein Verwaltungsakt, die Zählweise der Beklagten sei nicht zulässig. Die Satzungsleistung knüpfe an § 27a SGB V an, daher sei ein Gleichlauf zu erwarten. Die Klägerin hat Rechnungen vorgelegt, aus denen sich ein Eigenanteil an Medikamenten und Arztkosten für den Behandlungszyklus November/Dezember 2017 in Höhe von 1.669,99 € errechnet.

Die Beklagte hat geltend gemacht, ihre Satzung entspreche den gesetzlichen Voraussetzungen, zudem sei der Klägerin die Auslegung der Beklagten im Bewilligungsbescheid vom 27.10.2016 ausdrücklich mitgeteilt worden.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 30.01.2018 aufzuheben und die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 22.05.2017 in der Gestalt des Widerspruchbescheides vom 28.09.2017 zu verurteilen, der Klägerin den Eigenanteil der Maßnahmen der künstlichen Befruchtung des im November /Dezember 2017 begonnenen Behandlungszyklus in Höhe von 1.669,99 € zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren die Gerichtsakten beider Instanzen sowie die Verwaltungsakte der Beklagten. Auf diese wird ergänzend Bezug genommen.