Streitig ist die Vergütung einer stationären Behandlung.

Die Klägerin betreibt das nach § 108 SGB V zugelassene St. W-Hospital in L. Der bei der beklagten Krankenkasse (Beklagte) gesetzlich krankenversicherte und dialysepflichtige Q G (Versicherter), geboren am 00.00.1955, wurde dort in der Zeit vom 02.03.2016 bis zum 15.03.2016 stationär wegen u.a. eines Diabetischen Fußsyndroms rechts mit Wundheilungsstörungen, eines Diabetes Mellitus Typ 2 und einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit rechts behandelt. Im Zeitraum vom 23.03.2016 bis zum 06.04.2016 wurde der Versicherte - entsprechend der Planung im zuvor erfolgten stationären Aufenthalt - erneut stationär zum Zwecke einer Bypassoperation behandelt.

Für die stationären Behandlungen rechnete die Klägerin (im Rahmen einer Fallzusammenführung) unter Ansetzung der DRG F08B einen Gesamtbetrag von 17.049,64 € ab (Rechnung vom 18.04.2016, bei der Beklagten eingegangen am 19.04.2016). Die Beklagte erstattete den Betrag zunächst in voller Höhe und beauftragte sodann am 21.04.2016 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Überprüfung der Abrechnung (Fragestellung dort: "Ist die DRG korrekt") und zeigte gegenüber der Klägerin mit Schreiben vom 20.04.2016 eine Vollprüfung der Abrechnung an.

Der MDK wandte sich mit Schreiben vom 22.04.2016 unter Hinweis auf die "Benachrichtigungspflicht gemäß § 275 Abs. 1c SGB V" an das Krankenhaus, teilte das Vorliegen eines Prüfauftrags mit der Fragestellung: "Ist die DRG korrekt?" mit und erbat unter Angabe des Aufnahmedatums 02.03.2016 und des Entlassungsdatums 06.04.2016 die Übersendung der folgenden Unterlagen bis zum 26.05.2016:

- ärztliche Dokumentation (inkl. Verlauf, Anordnungen, Med. Verordnungsblatt),

- OP-Bericht(e)/Eingriffsprotokoll(e)/OPS Nachweise (inkl. Komplexbehandlung),

- endgültige(r) Krankenhausentlassungsbericht(e),

- Laborbericht(e) (u.a. Kumulativbefund),

- Fieberkurve(n) (u.a. Vitalparameter),

- Pflegeverlaufsdokumentation.

("Ggf. bitten wir um Zusendung weiterer Unterlagen, die aus Ihrer Sicht für die Begutachtung relevant sein können").

Mit gutachtIicher Stellungnahme vom 10.06.2016 führte der MDK u.a. aus, als Beurteilungsgrundlage seien die Behandlungsunterlagen (eingegangen am 25.05.2016) für den Zeitraum vom 02.03.2016 bis zum 15.03.2016 vorhanden gewesen. Der OPS 5-539.61 sowie eine Eisenmangelanämie könnten nicht nachvollzogen werden. Die DRG ändere sich daher von F08B zu F13A.

Daraufhin machte die Beklagte gegenüber der Klägerin mit Schreiben vom 15.06.2016 erfolglos einen Erstattungsanspruch i. H. v. 3.938,29 € geltend. Am 25.07.2016 erklärte die Beklagte unter Verweis auf ein von ihrem Finanzbereich übermitteltes Sammelavis und darin aufgeführte (unstreitigen) Vergütungsansprüche der Klägerin die Aufrechnung.

Mit Schreiben vom 20.09.2016 widersprach die Klägerin der Ansicht des MDK. Diesem hätten die Unterlagen fristgerecht vorgelegen. Es sei eine Fallzusammenführung erfolgt, welche der Gutachter gewiss unabsichtlich übersehen habe.

Die Klägerin hat sodann am 04.10.2016 Klage beim Sozialgericht Köln erhoben. Ein Erstattungsanspruch aus dem Behandlungsfall des Versicherten bestehe nicht. Die Beklagte hätte Rücksprache mit dem Krankenhaus führen und ggf. Unterlagen nachfordern müssen, weil ihr und dem MDK bekannt gewesen sei, dass es sich um zwei stationäre Aufenthalte gehandelt habe. Es könne sein, dass nur Unterlagen zu dem ersten Behandlungsfall übersandt worden seien. In der Prüfanzeige sei nur das Aufnahmedatum 02.03.2016 genannt. Aus § 7 Abs. 4 der mit Wirkung zum 01.09.2014 in Kraft getretenen Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV 2014) ergebe sich zudem die Verpflichtung zu einem persönlichen fachlichen Austausch zwischen Krankenhaus und MDK, der mithin vor negativen Entscheidungen Rückfragen beim Krankenhaus stellen müsse. § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 konstituiere keine Ausschlussfrist. Dafür fehle es angesichts Art. 14 GG, dessen Schutzbereich der Vergütungsanspruch des Krankenhauses unterfalle, jedoch an einer gesetzlichen Grundlage. Im Übrigen wäre eine solche Regelung auch nicht mit Art. 20 Abs. 3 und 19 Abs. 4 GG vereinbar, weil sonst die behördliche Entscheidung des MDK-Arztes, der ohnehin wie die Beklagte zur Ermittlung von Amts wegen verpflichtet sei, nicht gerichtlich überprüfbar wäre. Auch § 242 BGB stehe vorliegend einem Anspruch der Beklagten entgegen. Ohnehin habe das Krankenhaus die Frist aus § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV 2014 eingehalten. Eine ordnungsgemäße Prüfung durch den MDK sei zweifelhaft. Dessen Mitarbeiterin K T sei keine Ärztin. Dieses Fehlverhalten sei der Beklagten zuzurechnen.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 3.938,29 € nebst 2 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 26.07.2016 zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat behauptet, den MDK mit einer Vollprüfung des Falls beauftragt zu haben. Die Prüfung des Behandlungsfalls sei mangels vollständiger Unterlagen dem MDK nicht möglich gewesen. § 7 Abs. 2 Abs. 4 PrüfvV 2014 sehe eine Ausschlussfrist vor. Durch vollständige Übersendung der Unterlagen wäre der gesamte Rechtsstreit vermeidbar gewesen. Das Krankenhaus treffe nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ohnehin die Verpflichtung, zutreffende und vollständige Angaben zu machen. Die Entscheidung des Krankenhauses, nicht sämtliche Unterlagen vorzulegen, sei riskant und folgenschwer gewesen. Außerdem habe die Prüfung des MDK die Streichung der Nebendiagnose E61.1 ergeben. Abzurechnen sei nach der DRG F13A. Darüber hinaus habe die Klägerin die unzutreffende Forderung eingeklagt, da sich die vorliegende Klage nicht auf die Behandlung des Versicherten beziehen dürfte, sondern allein auf die Forderung, mit der die Beklagte im Rahmen des Zahlungsavis aufgerechnet habe.

Nach Hinweis des Sozialgerichts auf die Regelung in § 9 PrüfvV 2014 und der dazu geäußerten Auffassung, dass aus dem Zahlungsavis nicht ersichtlich sei, mit welcher konkreten Forderung aufgerechnet worden sei, was zur Unzulässigkeit der erfolgten Verrechnung führe, hat die Beklagte hilfsweise widerklagend beantragt,

die Klägerin zu verurteilen, an sie 3.938,29 € zuzüglich Zinsen i. H. v. 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Klägerin hat beantragt,

die Widerklage abzuweisen.

Sie hat die erhobene Widerklage bereits für unzulässig gehalten.

Das Sozialgericht hat sodann Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens durch Prof. Dr. B, Leiter der Sektion der Gefäßchirurgie der Kliniken der Stadt L. Der Sachverständige hat die medizinischen Voraussetzungen für die erfolgte Kodierung bestätigt. Dies ergebe sich aus den Unterlagen und den bei dem Versicherten vorliegenden Befunden. Wegen der Einzelheiten wird auf das Sachverständigengutachten vom 14.03.2018 Bezug genommen.

Mit Urteil vom 28.09.2018 hat das Sozialgericht die Beklagte entsprechend dem Hauptantrag verurteilt und deren Widerklage abgewiesen. Die Klage, gerichtet auf die Zahlung eines Betrages von 3.938,29 €, sei schon deshalb begründet, weil die Beklagte die Aufrechnung nicht wirksam erklärt habe. Entgegen der Auffassung der Beklagten sei die Zahlungsklage hinreichend bestimmt. Hinsichtlich der Aufrechnung seien die Voraussetzungen des § 9 PrüfvV 2014 nicht erfüllt. Soweit man diese Vorschrift nicht für anwendbar hielte, stünde der Aufrechnung der Beklagten das in § 15 Absatz 4 Satz 2 des nordrhein-westfälischen Sicherstellungsvertrags gemäß § 112 Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V (im Folgenden: Landesvertrag) geregelte Aufrechnungsverbot entgegen. Das Schreiben der Beklagten vom 25.07.2016 benenne weder den Leistungsanspruch des Krankenhauses noch den Erstattungsanspruch der Krankenkasse genau. Auch in der Zusammenschau mit dem eingereichten Zahlungsavis ergebe sich etwas anderes nicht. Darin komme zwar durch den Abzug des als "Verrechnungsbetrag" bezeichneten Erstattungsbetrages von unstreitigen Vergütungsansprüchen der Klägerin der Aufrechnungswille der Beklagten zum Ausdruck. Jedoch sei die Aufrechnungserklärung nicht hinreichend bestimmt im Sinne des § 9 Satz 2 PrüfvV 2014. Dem Zahlungsavis könne nicht entnommen werden, gegen welche der dort aufgeführten Forderungen der Klägerin "genau" die Beklagte mit ihrem Erstattungsanspruch aufgerechnet habe. Folge des Verstoßes gegen diese erhöhten Bestimmtheitsanforderungen sei, dass eine Aufrechnungserklärung, die den Anforderungen des § 9 Satz 2 PrüfvV 2014 nicht genüge, wegen Verstoßes gegen das sich aus dieser Vorschrift ergebende Bestimmtheitsgebot unwirksam sei. Für eine entsprechende Anwendung des § 366 Abs. 2 BGB (Verweis auf BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 7/16 R) verbleibe vor dem Hintergrund des sich in den erhöhten Bestimmtheitsanforderungen des § 9 Satz 2 PrüfvV 2014 manifestierenden Beteiligtenwillens kein Raum. Sofern eine Anwendbarkeit der PrüfvV 2014 in Hinblick auf eine etwaige von der Beklagten vorgenommene Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit auch für die Zeit ab dem 01.01.2016 nicht angenommen würde, wäre die Verrechnung ebenfalls unzulässig. Denn in diesem Fall stünde der vorgenommenen Verrechnung das in § 15 Abs. 4 Satz 2 des Landesvertrages vereinbarte Verrechnungsverbot entgegen. Die nach § 100 SGG zulässige (hilfsweise) erhobene Widerklage für den Fall des Unterliegens sei ebenfalls unbegründet. Die Beklagte habe keinen öffentlich-rechtlichen Anspruch auf Erstattung überzahlter Vergütungen für die hier streitige Krankenhausbehandlung. Das Krankenhaus habe die Vergütung nicht ohne Rechtsgrund erhalten, sondern zu Recht die DRG F08B zur Abrechnung gebracht. Dies ergebe sich aus den insofern überzeugenden und für die Kammer nachvollziehbaren Ausführungen im Sachverständigengutachten, denen die Beklagte inhaltlich auch nicht entgegengetreten sei. Die Anwendbarkeit der PrüfvV unterstellt folge im vorliegenden Einzelfall aus der Regelung des § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 zur Überzeugung der Kammer keine Beschränkung des Anspruchs auf den unstrittigen Rechnungsbetrag. Zwar sei insofern eine Ausschlussfrist geregelt. Da jedoch - unstreitig - der Teil der angeforderten Unterlagen bezüglich des Behandlungszeitraums vom 02.03.2016 bis zum 16.03.2016 übersandt worden sei, widerspreche es aber insbesondere dem Grundsatz von Treu und Glauben, wenn auf das offenkundige Fehlen von weiteren Unterlagen in keiner Weise hingewiesen werde und sodann das Berufen auf die (etwaige) Ausschlussfrist des § 7 PrüfvV 2014 erfolge. In diesem Zusammenhang werde auch auf die Regelung in § 1 PrüfvV 2014 verwiesen. Aus den darin aufgestellten Grundsätzen folge nach Überzeugung der Kammer zumindest eine - hier unterbliebene - Verpflichtung des MDK bzw. der Krankenkasse, auf das nach Auffassung des MDK (offenkundige) Fehlen von Unterlagen im Rahmen der Prüfung hinzuweisen.

Gegen das der Beklagten am 11.10.2016 zugestellte Urteil richtet sich deren Berufung vom 05.11.2016. § 7 Abs. 2 Satz 3 und 4 PrüfvV 2014 finde ab dem 01.01.2016 auch auf sachlich-rechnerische Prüfungen Anwendung. Es werde eine Grundsatzentscheidung zur Auslegung von § 7 Abs. 2 PrüvV 2014 (in der bis zum 31.12.2016 geltenden Fassung) begehrt, auch wenn diese außer Kraft sei. Der Regelungszweck werde verfehlt, nehme man keine Ausschlussfrist an. Selbst wenn man ein Fehlverhalten des MDK sähe, wäre dies ihr nicht zurechenbar.

Die Beteiligten haben in der mündlichen Verhandlung vom 10.12.2020 übereinstimmend erklärt:

"Die ältesten Forderungen der Klägerin aus dem Sammel-Avis vom 25.07.2016 in der hier streitigen Höhe betrafen sämtlich Behandlungsfälle aus dem Jahr 2016. Zwischen den Beteiligten ist des Weiteren unstreitig, dass die Abrechnung des hier streitigen Behandlungsfalles zutreffend war und die entsprechenden Kosten von der Klägerin geltend gemacht werden könnten, sofern sie mit ihrer Forderung nicht aufgrund der Bestimmungen der PrüfvV ausgeschlossen ist."

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 28.009.2018 zu ändern und die Klage abzuweisen, hilfsweise die Klägerin zu verurteilen, ihr 3.938,29 Euro nebst 2 Prozent Zinsen über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die sozialgerichtliche Entscheidung für zutreffend. Die Argumentation der Beklagten, die zudem das materiell-rechtliche Ergebnis hinsichtlich der Abrechnung des Behandlungsfalls ignoriere, sei nicht zielführend. Effizienzgesichtspunkte griffen nicht durch. Die PrüfvV 2014 sei vorliegend ohnehin nicht einschlägig, weil der Prüfauftrag nur auf die korrekte Kodierung abziele.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt des Verwaltungsvorgangs der Beklagten, der die stationären Aufenthalte des Versicherten betreffenden Patientenakte sowie der Gerichtsakte verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.