I

Der bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Kläger begehrt die Feststellung, dass die Beklagte verpflichtet ist, die Kosten für Behandlungen mittels Elektroakupunktur nach Dr. Voll (EAV) und die hierfür erforderlichen Medikamente zu übernehmen. Ferner begehrt er die Erstattung der ihm für EAV-Behandlungen und Medikamente in der Zeit von 1.1.2006 bis 31.12.2015 bereits entstandenen Kosten. Der Kläger leidet unter vielfältigen Beschwerden, die nach ärztlicher Einschätzung auf eine Amalgamunverträglichkeit zurückzuführen sind. Er wird seit 1980 durch einen Nichtvertragsarzt mit EAV behandelt. Die Beklagte erstattete seither dem Kläger Behandlungskosten der EAV sowie teilweise die Kosten der in Zusammenhang damit verordneten Medikamente, lehnte aber eine Fortführung der Kostenerstattung für die Zeit ab 2006 ab. Das SG hat der nachfolgenden Klage in Höhe von 15 328,77 Euro für dem Kläger nach dem 31.12.2005 entstandene Kosten stattgegeben. Im Berufungsverfahren hat der Prozessbevollmächtigte des Klägers in der mündlichen Verhandlung vor dem LSG den Vorsitzenden Richter wegen der Besorgnis der Befangenheit abgelehnt und dies in einem handschriftlich verfassten Schreiben begründet. Das LSG hat ohne Mitwirkung des Vorsitzenden Richters das Ablehnungsgesuch durch mündlich verkündeten, protokollierten Beschluss zurückgewiesen und anschließend unter dessen Mitwirkung auf die Berufung der Beklagten das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen (Urteil vom 21.8.2019).

Der Kläger wendet sich mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

II

Die Beschwerde des Klägers ist zulässig, aber unbegründet. Die Beschwerdebegründung genügt den Darlegungsanforderungen, jedoch liegt der allein gerügte Verfahrensmangel einer nicht vorschriftsmäßigen Besetzung des Berufungsgerichts nicht vor.

1. Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 und § 128 Abs 1 Satz 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist (§ 160 Abs 2 Nr 3 SGG). Um einen Verfahrensmangel in diesem Sinne geltend zu machen, müssen die Umstände bezeichnet werden, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen (stRspr, vgl zB BSG vom 18.2.1980 - 10 BV 109/79 - SozR 1500 § 160a Nr 36 mwN; BSG vom 12.12.2003 - B 13 RJ 179/03 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 3 RdNr 4).

Der Kläger rügt, das LSG sei nicht vorschriftsgemäß besetzt gewesen, weil es sein gegen den Vorsitzenden des Senats erhobenes Ablehnungsgesuch zu Unrecht zurückgewiesen habe. Dessen Mitwirkung an der Hauptsacheentscheidung habe gegen das Gebot des gesetzlichen Richters (Art 101 Abs 1 Satz 2 GG) verstoßen.

a) Die Rüge, das Berufungsgericht sei bei Erlass des angefochtenen Urteils fehlerhaft besetzt gewesen, weil ein Ablehnungsgesuch gegen mitwirkende Richter wegen Besorgnis der Befangenheit zuvor zu Unrecht abgewiesen worden sei, kann im Rahmen einer Nichtzulassungsbeschwerde nur darauf gestützt werden, die Zurückweisung des Ablehnungsantrags beruhe auf willkürlichen Erwägungen oder habe Bedeutung und Tragweite der Verfassungsgarantie des Art 101 Abs 1 Satz 2 GG grundlegend verkannt (stRspr, zB BSG vom 5.8.2003 - B 3 P 8/03 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 1 RdNr 9 mwN; BSG vom 2.11.2007 - B 1 KR 72/07 B - SozR 4-1100 Art 101 Nr 3 RdNr 5 und 10 mwN; BSG vom 21.9.2017 - B 13 R 230/17 B - juris RdNr 12 f; BSG vom 14.8.2019 - B 14 AS 286/18 B - juris RdNr 3; s ferner BFH vom 25.3.2011 - V B 94/10 - juris RdNr 9 mwN zur Rspr des BFH; vgl für Entscheidungen der Vorinstanz, die ein Ablehnungsgesuch unter fehlerhafter Anwendung einfachen Rechts zurückgewiesen haben, entsprechend BVerfG vom 9.6.1971 - 2 BvR 225/69 - BVerfGE 31, 145, 164; BVerfG vom 10.7.1990 - 1 BvR 984/87, 1 BvR 985/87 - BVerfGE 82, 286, 299). Denn das Revisionsgericht ist im Hinblick auf § 557 Abs 2 ZPO iVm § 202 Satz 1 SGG grundsätzlich an Entscheidungen gebunden, die dem Endurteil des LSG vorausgegangen sind, sofern sie unanfechtbar sind (§§ 60, 177 SGG). Nur in dem aufgezeigten engen Ausnahmerahmen ist das Revisionsgericht wegen eines fortwirkenden Verstoßes gegen das Gebot des gesetzlichen Richters iS des Art 101 Abs 1 Satz 2 GG an die Zurückweisung von Ablehnungsgesuchen, die dem Endurteil des LSG vorausgegangen sind, nicht gebunden (vgl BSG vom 19.2.2013 - B 1 KR 70/12 B - juris RdNr 6).

b) Um den Anforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG gerecht zu werden, muss ein Beschwerdeführer deshalb darlegen, dass die Zurückweisung des Ablehnungsgesuchs auf willkürlichen manipulativen Erwägungen beruht hat, die für die Fehlerhaftigkeit des als Mangel gerügten Vorgangs bestimmend gewesen sind, oder dass die Zurückweisung des Ablehnungsgesuchs jedenfalls darauf hindeutet, dass das Gericht Bedeutung und Tragweite der Verfassungsgarantie des Art 101 Abs 1 Satz 2 GG grundlegend verkannt hat (stRspr; vgl BSG vom 2.11.2007 - B 1 KR 72/07 B - SozR 4-1100 Art 101 Nr 3; BSG vom 14.8.2019 - B 14 AS 286/18 B - juris RdNr 3; BSG vom 11.11.2019 - B 1 KR 87/18 B - juris RdNr 12). Prüfungsgegenstand ist mithin nicht, ob die Gerichtsperson, gegen die sich das Ablehnungsgesuch gerichtet hat, wegen Besorgnis der Befangenheit hätte abgelehnt werden müssen, sondern ob das Gericht bei seiner (ggf fehlerhaften) Entscheidung über das Ablehnungsgesuch die genannten engeren Maßstäbe nicht beachtet hat.

Diese Maßstäbe wiederum können sich nur auf das beziehen, worüber das Gericht in seiner Entscheidung über das Ablehnungsgesuch von Rechts wegen zu befinden hatte. Ein wirksames, das Enthaltungsgebot (§ 47 ZPO iVm § 60 Abs 1 SGG) auslösendes Ablehnungsgesuch ist nur ein solches, mit dem ein bestimmter Ablehnungsgrund geltend gemacht wird. Ablehnungsgesuch und Ablehnungsgrund bilden eine untrennbare Einheit. Dies folgt schon aus § 43 ZPO iVm § 60 Abs 1 SGG, der nicht auf das Ablehnungsgesuch als solches abstellt, sondern auf den Ablehnungsgrund und hierzu bestimmt: "Eine Partei kann einen Richter wegen Besorgnis der Befangenheit nicht mehr ablehnen, wenn sie sich bei ihm, ohne den ihr bekannten Ablehnungsgrund geltend zu machen, in eine Verhandlung eingelassen oder Anträge gestellt hat." Diese Regelung würde umgangen, wenn mit der Nichtzulassungsbeschwerde weitere, dem Beschwerdeführer schon im Berufungsverfahren zur Kenntnis gelangte Ablehnungsgründe erstmals geltend gemacht werden könnten. Ein Beschwerdeführer ist deshalb mit der erstmaligen Geltendmachung von eigenständigen Ablehnungsgründen im Nichtzulassungsbeschwerdeverfahren jedenfalls dann ausgeschlossen, wenn sie ihm schon vor der Hauptsacheentscheidung des LSG bekannt waren. Dies gilt in Verfahren nach dem SGG auch dann, wenn sich der Beschwerdeführer - wie hier - nach Anbringung des Ablehnungsgesuchs nicht mehr in eine Verhandlung eingelassen oder Anträge gestellt hat (vgl § 43 ZPO iVm § 60 Abs 1 SGG). Nach dem Regelungssystem des SGG soll über das Befangenheitsgesuch abschließend in der jeweiligen Instanz entschieden werden. Nach § 172 Abs 2 SGG kann die Ablehnung von Gerichtspersonen und Sachverständigen nicht mit der Beschwerde angefochten werden. Damit unvereinbar wäre es, wenn ein Beteiligter durch eigene Verfahrensenthaltung ihm bereits bekannte Ablehnungsgründe nicht benennen müsste und zunächst die Hauptsacheentscheidung abwarten könnte (vgl zum Ausschluss des Vorbringens weiterer Ablehnungsgründe im Verfahren der im SGG nicht anwendbaren Regelung der sofortigen Beschwerde nach § 46 Abs 2 ZPO BayObLG vom 26.8.1985 - BReg. 3 Z 25/85, ua - FamRZ 1986, 291, 293; Brandenburgisches OLG vom 19.4.2013 - 13 WF 24/13, 13 WF 25/13 - juris RdNr 12; s ferner zu § 51 FGO BFH vom 24.7.1990 - X B 115/89 - juris RdNr 19; BFH vom 19.1.2001 - IV B 57/00 - juris RdNr 28).

c) Handelt es sich um Ablehnungsgründe, die - wie hier - auf einem behaupteten richterlichen Fehlverhalten während der mündlichen Verhandlung beruhen, muss das Ablehnungsgesuch spätestens bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung gestellt werden. Dafür sind zwei Gründe ausschlaggebend: Zum einen sind die Prozessbeteiligten - das Gericht ebenso wie die Beteiligten - nur dann in der Lage, das flüchtige Geschehen einer mündlichen Verhandlung zuverlässig zu rekonstruieren und zu dokumentieren, wenn sich eine Notwendigkeit, die Erinnerung daran festzuhalten, in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit diesem Geschehen ergibt; dies setzt ein noch in der mündlichen Verhandlung gestelltes Ablehnungsgesuch voraus. Zum anderen würde eine Beratung im Anschluss an die mündliche Verhandlung unter Mitwirkung des (später) abgelehnten Richters ebenso wie eine andere Sachbearbeitung durch den abgelehnten Richter im Anschluss an die mündliche Verhandlung überflüssig werden, wenn ein Befangenheitsantrag noch zu einem späteren Zeitpunkt gestellt werden könnte; dies soll durch den Verlust des Ablehnungsrechts nach § 43 ZPO iVm § 60 Abs 1 SGG vermieden werden (vgl BGH vom 5.2.2008 - VIII ZB 56/07 - juris RdNr 5 = FamRZ 2008, 981 mwN; LSG Rheinland-Pfalz vom 5.10.2009 - L 1 SF 21/09 - juris RdNr 3). Auch hier gilt, dass es sich dabei um das auf einen oder mehrere Ablehnungsgründe gestützte konkrete Ablehnungsgesuch handeln muss. Die Beschwerdebegründung genügt diesen daraus abzuleitenden Darlegungsanforderungen nur zum Teil.

d) Soweit der Kläger darlegt, dass der in der mündlichen Verhandlung vor dem LSG genannte Grund für die Besorgnis der Befangenheit nur der Endpunkt einer Kette vorausgegangener unsachlicher Äußerungen des Vorsitzenden Richters gegen seinen Prozessbevollmächtigten gewesen sei (ua verächtliche Mimik mit der despektierlich gemeinten Betonung auf die vom Prozessbevollmächtigten geführte Fachanwaltsbezeichnung Fachanwalt für Verkehrsrecht; "Sie sind 30 000 Kilometer von mir entfernt"), ist dies nach dem aufgezeigten Maßstab kein zulässiges Vorbringen. Der Kläger ist mit diesem erstmalig im Beschwerdeverfahren geltend gemachten Grund ausgeschlossen. Dieses Vorbringen enthält einen anderen Grund der Befangenheit als den geltend gemachten. Denn die Behauptung der einmaligen Verletzung des rechtlichen Gehörs durch ein Wortabschneiden wegen des aus der Sicht des Vorsitzenden Richters irrelevanten Gegenstandes der Erörterung in einer die Besorgnis der Befangenheit begründenden Weise ("Wortentzug"; vgl Vollkommer in Zöller, ZPO, 33. Aufl 2020, § 42 RdNr 23 unter Verweis auf BVerwG vom 3.12.1979 - 2 B 16/78 - NJW 1980, 1972 f; dazu sogleich) hat einen anderen Grund zum Gegenstand als den, dass der Vorsitzende Richter gegenüber dem Prozessbevollmächtigten des Klägers voreingenommen ist, was er durch abwertende Mimik (vgl OVG Lüneburg vom 4.1.1974 - IV B 8/73 - DRiZ 1974, 194) und abfällige, höhnische oder kränkende Äußerungen (vgl Vollkommer in Zöller, ZPO, 33. Aufl 2020, § 42 RdNr 22 mwN) bekundet hat. Dies legt auch eine Voreingenommenheit gegenüber dem Kläger und seinem Rechtsschutzbegehren nahe. Die Behauptung der unsachlichen Voreingenommenheit ist etwas anderes ist als die Behauptung einer im Rechtsgespräch begangenen isolierten Verletzung des rechtlichen Gehörs.

e) Hingegen legt der Kläger ausreichend den Verfahrensverstoß durch ein Unterbinden von Ausführungen seines Prozessbevollmächtigten in der mündlichen Verhandlung dar, jedoch liegen die vorgenannten Gründe für eine ausnahmsweise Durchbrechung der Bindungswirkung nicht vor. Das LSG hat seine Entscheidung über das Ablehnungsgesuch, die es ohne Mitwirkung des Senatsvorsitzenden getroffen hat, zwar nur knapp begründet. Die Entscheidungsgründe lassen jedoch entgegen der Auffassung des Klägers weder eine grundlegende Verkennung der Verfassungsgarantie des gesetzlichen Richters noch willkürliche Erwägungen im Sinne grober Missachtung oder grober Fehlanwendung des Rechts erkennen.

Der Kläger beanstandet, sein Prozessbevollmächtigter habe in der mündlichen Verhandlung Ausführungen zur Arbeitsweise des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen im Fall des Klägers machen wollen, als er vom Vorsitzenden mit folgenden Worten unterbrochen worden sei: "Ich möchte das mit Ihnen nicht weiter diskutieren müssen, Sie haben auch keinen Anspruch darauf!" Das LSG hat seinen Beschluss vom 21.8.2019 wie folgt begründet: "Es besteht keine Besorgnis der Befangenheit nach § 60 SGG i.V.m. den Grundsätzen der Rechtsprechung des BSG und des BVerfG. Selbst für den Fall, dass das gerügte Verhalten des Vorsitzenden einen Verstoß gegen den Grundsatz des rechtlichen Gehörs zu begründen vermöchte, vermag dies - wie hier - nicht zwingend die Besorgnis der Befangenheit eines Richters zu begründen. Sonstige Gründe für die Annahme einer Befangenheit sind nicht ersichtlich." Es ist nicht zu beanstanden, dass das LSG in diesem vom Kläger gerügten Verhalten des Vorsitzenden Richters keinen Grund gesehen hat, der zwingend die Besorgnis seiner Befangenheit begründet. Die Annahme des LSG, dass selbst für den Fall, dass das gerügte Verhalten des Vorsitzenden Richters einen Verstoß gegen den Grundsatz des rechtlichen Gehörs zu begründen vermöchte, dieses nicht die zwingende Besorgnis der Befangenheit eines Richters begründe, entspricht höchstrichterlicher Rechtsprechung. Danach vermögen selbst einzelne Fehler des Richters - sofern nicht besondere weitere Umstände hinzutreten - keine Besorgnis der Befangenheit zu begründen (vgl BSG vom 31.8.2015 - B 9 V 26/15 B - juris RdNr 15 mwN; BSG vom 3.7.2019 - B 13 R 3/17 BH - juris RdNr 12; s ferner dazu, dass ein Unterbinden von Beteiligtenvorbringen im Erörterungstermin nicht bereits immer die Besorgnis der Befangenheit begründet, BFH vom 10.9.1997 - V B 59/97 - juris RdNr 12). Derartige Umstände hat der Kläger in seinem Ablehnungsgesuch nicht näher bezeichnet, obwohl ihm das tatsächlich möglich gewesen wäre und er rechtlich daran nicht gehindert war. Der Kläger war mit einem solchen Vorbringen in der mündlichen Verhandlung im Zeitpunkt der Anbringung des Ablehnungsgesuchs nicht nach § 43 ZPO iVm § 60 Abs 1 SGG ausgeschlossen (vgl allgemein zur Gesamtwürdigung des richterlichen Verhaltens Schneider/Gronemann, Befangenheitsablehnung im Zivilprozess, 4. Aufl 2017, § 3 RdNr 321 ff mwN). Die vom Kläger angeführten besonderen Umstände der Voreingenommenheit können - wie ausgeführt - in einem Nichtzulassungsbeschwerdeverfahren nicht wirksam erstmals geltend gemacht werden, um die Entscheidung über das Ablehnungsgesuch als willkürlich oder als in grober Verkennung des Gebots des gesetzlichen Richters ergangen darzustellen. Ob bei Geltendmachung dieser Umstände im Ablehnungsgesuch eine andere Entscheidung der Frage, ob eine Besorgnis der Befangenheit des Vorsitzenden Richters gegeben war, naheliegend gewesen wäre, ist unerheblich.

f) Das Fehlen einer dienstlichen Äußerung nach § 44 Abs 3 ZPO iVm § 60 Abs 1 SGG ist dann unschädlich, wenn - wie vorliegend - der im Ablehnungsgesuch behauptete Sachverhalt feststeht (vgl zB BSG vom 27.6.2019 - B 5 R 1/19 B - juris RdNr 10; BFH vom 24.6.1999 - IV B 76/98 ua - juris RdNr 39) oder bei der Entscheidung über das Ablehnungsgesuch jedenfalls zugrunde gelegt wird.

2. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG).

3. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.