Zwischen den Beteiligten ist der sozialversicherungsrechtliche Status der Beigeladenen in ihrer Tätigkeit für den Kläger als Notärztin im Rettungsdienst streitig.

Träger des Rettungsdienstes in Baden-Württemberg (vgl. § 2 Gesetz über den Rettungsdienst [RDG]) sind die beiden baden-württembergischen Landesverbände des D. R. K. (DRK; Vereinbarung mit dem Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Sozialordnung Baden-Württemberg vom 22. April 1976), wobei die Durchführung des Rettungsdienstes für den Rettungsdienstbereich des Landkreises R. auf den Kläger übertragen wurde. Dieser hat die für eine bedarfsgerechte Versorgung notwendigen Strukturen in Form von Einrichtungen und deren personelle und sächliche Ausstattung vorzuhalten. Dementsprechend betreibt der Kläger die integrierte Rettungsleitstelle (vgl. § 6 RDG) mit Sitz in R., insgesamt fünf Rettungswachen (vgl. § 7 RDG) mit drei Notarztstandorten, sowie Rettungsfahrzeuge (§ 8 RDG) mit der entsprechenden Ausstattung. Zur Sicherstellung der notärztlichen Versorgung im Rettungsdienst schlossen die Kassenärztlichen Vereinigungen in Baden-Württemberg, die Landesärztekammer Baden-Württemberg, die Baden-Württembergische Krankenhausgesellschaft, die Landesverbände der Kostenträger und die Rettungsdienstorganisationen die "Rahmenvereinbarung über die Mitwirkung von an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten (Vertragsärzten) und Nichtvertragsärzten sowie von Krankenhausärzten im Rettungsdienst nach § 10 des Rettungsdienstgesetzes Baden-Württemberg (RDG) mit Anlage 1 und 3", die am 1. Januar 1994 in Kraft trat (im Folgenden: Rahmenvereinbarung). Nach § 1 Abs. 1 der Vereinbarung wirken gemäß § 10 Abs. 1 RDG geeignete Ärzte im Rettungsdienst mit (Notärzte), wobei die Eignungsvoraussetzungen durch Satzung der Landesärztekammer festgelegt wird. Die Krankenhausträger sind im Rahmen ihrer Leistungsfähigkeit verpflichtet, Ärzte gegen Kostenausgleich zur Verfügung zu stellen. Die niedergelassenen Ärzte wirken im Rahmen des Sicherstellungsauftrags nach § 75 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) mit. Nach Abs. 2 der Regelung arbeiten Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenhausträger bei der Erfüllung dieser Aufgaben eng zusammen. Die Landesärztekammer wirkt auf die Beteiligung von Nichtvertragsärzten nach Maßgabe dieser Rahmenvereinbarung hin. Im Hinblick auf die Tätigkeit der Notärzte enthält die Rahmenvereinbarung u.a. folgende Regelung

"§ 3

1. Der Notarzt übernimmt die ärztliche Versorgung des Notfallpatienten am Einsatzort und erforderlichenfalls während des Transports in eine für die weitere Versorgung geeignete Einrichtung sowie die Dokumentation des Einsatzes. Er ist während seines Einsatzes gegenüber dem Rettungsdienstpersonal fachlich weisungsbefugt.

2. Der Notarzt erreicht den Einsatzort mit dem Notarztwagen, einem Notarzteinsatzfahrzeug oder einem anderen Fahrzeug. Für die Benutzung eines Privatfahrzeugs im Rahmen des Rettungsdienstes ist von den Trägern des Rettungsdienstes eine Vollkaskoversicherung ohne Selbstbehalt abzuschließen. Die Kosten dieser Versicherung sind Kosten der Notärzte (Anhang A. 5.2 zum Kostenblatt).

3. Die Träger des Rettungsdienstes verpflichten sich, den Notarzt nach beendetem Einsatz, soweit erforderlich, zu seinem Fahrzeug bzw. seinem Standort zurückzubringen."

Auf der Grundlage des gemäß § 3 RDG vom Innenministerium Baden-Württemberg erstellten "Rettungsdienstplans 2014 Baden-Württemberg" (im Folgenden: Rettungsdienstplan) wird im Rettungsdienstbereich des Klägers an den jeweiligen Notarztstandorten ein Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) im 24-Stunden-Dienst an sieben Tage pro Woche besetzt. Das NEF dient dem schnellen Heranführen des Notarztes an den Notfallort, wobei die medizinisch-technische Ausrüstung die Primärversorgung von Notfallpatienten ermöglicht. Das NEF wird dabei im Rahmen des Rendevous-Systems eingesetzt, d.h. der Notarzt wird mit dem NEF zum Notfallort gefahren und trifft dort mit dem Rettungswagen (RTW) zusammen. Der RTW dient der Versorgung von Patienten, die vital gefährdet sind bzw. bei denen die Ausstattung eines RTW erforderlich ist oder bei denen die Erforderlichkeit zu erwarten ist (Stabilisieren und Aufrechterhalten der Vitalfunktionen vor und während des Transports; vgl. Nr. 4.1 Rettungsdienstplan). Für die notärztliche Besetzung der NEF werden geeignete Ärzte mit der grundsätzlichen Bereitschaft, an der notärztlichen Versorgung im Rettungsdienst mitzuwirken, eingesetzt. Diese stellen dem Kläger die jeweils erbrachten Dienste monatlich in Rechnung. Die Vergütung erfolgt in Form eines Festbetrags für jede geleistete Stunde und einer Einsatzpauschale; sie betrug im August 2017 pro Stunde 27,00 EUR zuzüglich einer Einsatzpauschale von 70,00 EUR ab dem dritten Einsatz innerhalb einer Schicht bzw. im August 2018 pro Stunde zwischen 34,00 EUR und 35,00 EUR (so die Angaben des Klägers im Schriftsatz seines Bevollmächtigten vom 29. August 2017, Bl. 41 SG-Akte, bzw. vom 20. August 2018, Bl. 81 SG-Akte). Die Organisation der Notarztdienste, die im Regelfall in Form eines werktäglichen Dienstes (9,5 bzw. 13,5 Stunden über Nacht) und eines Wochenenddienstes (24 Stunden) geleistet werden, haben die am jeweiligen Notarztstandort an der notärztlichen Versorgung im Rettungsdienst teilnehmenden Ärzte übernommen. Dabei erstellt der von ihnen bestimmte sog. Ärztliche Leiter des Notarztstandorts die Dienstpläne anhand der von den teilnehmenden Ärzten zuvor nach Lage und Anzahl der Notarztdienste geäußerten Wünsche. Die diensthabenden Notärzte haben sich für den Fall einer Alarmierung durch die Leitstelle am Notarztstandort, wo ihnen während der einsatzfreien Zeit ein Notarztzimmer zur Verfügung steht, bzw. in ihrer Praxis (niedergelassene Ärzte) oder im häuslichen Bereich zur Abholung durch das NEF bereitzuhalten. Sie können dabei beliebigen Tätigkeiten nachgehen, ggf. auch schlafen, da Dienste ganz ohne Einsatz nicht selten vorkommen Die Entscheidung, ob im Falle eines Rettungseinsatzes ein Notarzt hinzugezogen wird, wird seitens der Leitstelle getroffen. Im Falle eines entsprechenden Einsatzes wird das NEF mit dem Notarzt und einem Rettungsassistenten besetzt (vgl. § 9 Abs. 1 RDG), der das Fahrzeug zum Einsatzort fährt. Während des Einsatzes hat der Notarzt in medizinischen Fragestellungen gegenüber dem weiteren vor Ort anwesenden Rettungsdienstpersonal ein Weisungsrecht (vgl. § 3 Rahmenvereinbarung).

Die im November 1971 geborene S. E. (SE, im Folgenden Beigeladene), die am Z.klinikum als Ärztin versicherungspflichtig beschäftigt ist, nahm im August 2015 im Rettungsdienstbezirk des Klägers eine Tätigkeit als Notärztin im Rettungsdienst auf.

Am 24. Juli 2015 schloss sie mit dem Kläger den "Vertrag Freiwilliger Notarzt Landkreis R." mit folgendem Inhalt:

"Vorbemerkung:

Der Notarztdienst ist Bestandteil des Rettungsdienstes, der für den Landkreis R. im einschlägigen Bereich Plan geregelt ist. Die Bereitstellung und Organisation des Notarztdienstes obliegt nach dem Bereichsplan den Krankenhäusern im Landkreis. Bei diesen sind jedoch nicht genügend Ärzte mit der Qualifikation zum Notarztdienst beschäftigt, weshalb ist seit Jahren ergänzend einen freiwilligen Notarztdienst von qualifizierten Ärzten gibt. Das Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) wird, besetzt durch einen Rettungsassistenten, samt medizinisch-technischer Ausstattung vom Kläger gestellt und betrieben. Auch die Organisation des freiwilligen Notarztdienstes wäre Sache der Krankenhäuser. Die Verpflichtung zur Sicherstellung der notärztlichen Vorhaltung verbleibt im Versorgungsbereich der Kliniken im Landkreis R. Dies gilt insbesondere für den Fall, dass der "freiwillige Notarztdienst" nicht ausreichend Notärzte zur Besetzung des Notarztdienstes stellen kann. Aufgrund der größeren Sachnähe hat sich das DRK als Träger des Rettungsdienstes bereit erklärt, einige organisatorische Aufgaben und die Auszahlung der Vergütung zu übernehmen. Das DRK handelt insoweit im Auftrag und für Rechnung der Krankenhäuser und der Krankenkassen.

Art der Tätigkeit:

Die Teilnahme am Notarztdienst ist freiwillig und wird als freiberufliche Tätigkeit übernommen. Die Vertragspartner stimmen darin überein, dass durch diese Vereinbarung ein Arbeitsverhältnis nicht begründet wird.

Auch unter dem Aspekt des Steuer- und Sozialversicherungsrecht sind sich die unterzeichnenden einig, dass kein Arbeitsverhältnis und keine Arbeitnehmerschaft des Notarztes begründet werden soll. Steuer- und Sozialversicherungsbeiträge sowie sonstige Abgaben führt der Notarzt selbst ab.

Der Notarzt übernimmt zur Durchführung medizinischer Dienstleistungen die medizinische Versorgung und Betreuung anvertrauter Patienten, das Mitführen von Betäubungsmitteln im Einsatz, die Begleitung von Patiententransporten, die selbstständige Sicherstellung der medizinischen Einsatzbereitschaft des NEF/RTW unter Einschluss der damit zusammenhängenden Dokumentationspflicht (vollständige Erstellung eines lesbaren Einsatzprotokolls, sowie die zeitnahe Erfassung in einem EDV-System Nadocdatenbank).

Sofern der Notarzt/die Notärztin als Arbeitnehmer bei einer Klinik angestellt ist, muss diese Nebentätigkeit dem jeweiligen Arbeitgeber schriftlich angezeigt werden. Der Notarzt ist darüber hinaus selbst verantwortlich für die Vereinbarkeit dieser Vereinbarung mit gegebenenfalls von ihm einzuhaltenden arbeitsvertraglichen Verpflichtungen im Verhältnis zu seinem Arbeitgeber.

Den Umfang seiner notärztlichen Tätigkeit liegt jeder Notarzt selbst fest.

Die am Notarztdienst teilnehmenden Ärzte sind eigenverantwortlich medizinisch tätig. Der Ärztliche Leiter des Notarztstandorts erstellt auf Grundlage von Einteilungswünschen der mitwirkenden Notärzte einen monatlichen Dienstplan und teilt diesen den Notärzten mit. Es besteht kein Anspruch auf eine Einteilung zum Notarztdienst. Der veröffentlichte Dienstplan ist verbindlich. Im Verhinderungsfall ist es Aufgabe des verhinderten Notarztes, selbst für Ersatz zu sorgen. Der Ärztliche Leiter des Notarztstandorts und die Rettungsleitstelle sind unverzüglich über den vorgenommenen Diensttausch zu informieren.

Der diensthabende Notarzt hat seine lückenlose Einsatzbereitschaft sicherzustellen. Die Einsatzbereitschaft darf erst beendet werden, wenn der ablösende Notarztdienst bereit ist.

Der Notarzt/die Notärztin hat sich während seiner Dienstzeit zur Abholung im Krankenhaus O. oder bei der Rettungswache O. bereitzuhalten.

Die Teilnahme am Notarztdienst setzt voraus

Qualitätsmanagement:

Qualifikation:

Weisungsfreiheit, Weisungsrechte:

Der Notarzt ist in der ärztlichen Therapiefreiheit nicht weisungsgebunden. Für die Delegation von Leistungen an nichtärztliches Personal trägt der Notarzt die Verantwortung. Er ist in diesem Sinne weisungsbefugt gegenüber den Rettungsassistenten in medizinischen und medizinisch-organisatorischen Fragen. Der Notarzt ist sich bewusst und akzeptiert, dass er während seiner Tätigkeit den Handlungsempfehlungen und Leitlinien des Rettungsdienstbereichs R. unterliegt.

Vergütung:

Die Vergütung für geleistete Einsätze und für die Dienstbereitschaft richtet sich nach der jeweils gültigen Tarifregelung, die zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg, der Landesärztekammer Baden-Württemberg und den Kostenträgern vereinbart wird.

Die Vergütung schließt alle vom Notarzt erbrachten Leistungen, einschließlich Dokumentation, ein.

Tätigkeitsnachweis:

Der Notarztdienstplan wird dem DRK vom Ärztlichen Leiter des Notarztstandorts gemeldet. Der Notarzt selbst teilt Art und Umfang seiner tatsächlichen Inanspruchnahme dem DRK schriftlich mit. Das DRK ist berechtigt hierfür ein Formular vorzugeben.

Versicherungen:

Der Kläger] schließt für die "freiwillige Notärzte" eine Unfall- und Haftpflichtversicherung ab.

Abrechnung:

Die Abrechnung und Auszahlung der Vergütung erfolgt monatlich jeweils bis zum Ende des 2. darauffolgenden Monats.

Die Auszahlung erfolgt brutto. Für die Erklärung und Abführung von Steuern und sonstigen Abgaben ist der Notarzt selbst verantwortlich.

Vertragsdauer:

Dieser Vertrag wird zum 01.08.2015 wirksam. Beide Seiten können das Vertragsverhältnis mit einer Frist von einem Monat zum Monatsende schriftlich kündigen."

Die Beigeladene übernahm nachfolgend in der Regel monatlich einen werktäglichen Dienst (13,5 Stunden über Nacht) und einen Wochenenddienst (24 Stunden). Entsprechend war sie - so die Angaben des Klägers - zwischen August 2015 und Mai 2017 einmal 15 Stunden und im Übrigen zwischen 24 und 39,5 Stunden tätig und erzielte dabei Vergütungen zwischen 607,30 EUR und 1.518,70 EUR.

Am 9. November 2015 beantragte die Beigeladene die Feststellung des sozialversicherungsrechtlichen Status in ihrer Tätigkeit als Notärztin für den Kläger mit dem Ziel festzustellen, dass eine Beschäftigung vorliege und legte hierzu den mit dem Kläger geschlossenen "Vertrag Freiwilliger Notarzt Landkreis R." vom 24. Juli 2015 vor.

Mit Anhörungsschreiben vom 19. Januar 2016 informierte die Beklagte die Klägerin sowie die Beigeladene, dass sie beabsichtige, einen Bescheid über das Vorliegen einer abhängigen Beschäftigung zu erlassen. Sie legte die Kriterien für die Abgrenzung einer Beschäftigung von einer selbständigen Tätigkeit dar und führte zahlreiche Merkmale auf, die für ein abhängiges Beschäftigungsverhältnis sprächen. Demgegenüber lägen Merkmale für eine selbständige Tätigkeit nicht vor. Der Kläger machte im Rahmen einer umfangreichen Stellungnahme sodann Ausführungen zur Rolle der Notärzte im Rettungsdienst Baden-Württemberg und dabei insbesondere zu den gesetzlichen Grundlagen für die Gewinnung und Bereitstellung von Notärzten, der integrierten Leitstelle und zur Aufgabenverteilung nach der erwähnten Rahmenvereinbarung. Darüber hinaus legte er dar, dass und aus welchen Gründen die von der Beklagten aufgeführten, für ein Beschäftigungsverhältnis sprechenden Gesichtspunkte nicht durchgreifend seien.

Mit an die Beigeladene und den Kläger gerichteten Bescheiden vom 22. März 2016 führte die Beklagte nachfolgend aus, die Tätigkeit der Beigeladenen als Notärztin beim Kläger seit 1. August 2015 werde im Rahmen eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses ausgeübt. In dem Beschäftigungsverhältnis bestehe Versicherungspflicht in der Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung. Die Versicherungspflicht beginne am 1. August 2015. Wie schon in ihrem Anhörungsschreiben führte sie folgende für ein abhängiges Beschäftigungsverhältnis sprechenden Merkmale auf: der Ärztliche Leiter lege die Dienste im Voraus fest, die Dienstzeiten seien durch den Dienstplan vorgegeben (Seite 2 Abs. 3 des Vertrages), es bestehe eine Verpflichtung, die Patienten zu behandeln, eine Ablehnung von Patienten sei nicht möglich, es erfolge eine Lenkung der Einsätze durch die Leitstelle mit Weisungsbefugnis der Leitstelle (§ 6 Abs. 1 Satz 1 RDG), die Rettungswache habe das erforderliche Personal bereitzuhalten, somit auch den Notarzt, woraus sich die Anwesenheitspflicht auf der Rettungswache ergebe (§ 7 Abs. 1 Satz 1 RDG), bei Schadensereignissen erfolgten gemäß Rettungsdienstplan die Koordinierung sowie Weisungen medizinisch-organisatorischer Art durch den leitenden Notarzt, die Beigeladene sei gegenüber dem Rettungsdienstpersonal in fachlicher Hinsicht weisungsbefugt (§ 3 Abs. 1 Satz 2 RDG), Unterschiede zum Rettungsdienst hinsichtlich der Verpflichtung zur Behandlung, zum Antritt und zur Dauer des Dienstes seien nicht ersichtlich, der Auftraggeber müsse sicherstellen, dass Notärzte regelmäßig fortgebildet werden (§ 9 Abs. 3 Satz 1 RDG), die Tätigkeit werde in Zusammenarbeit mit fest angestellten Mitarbeitern des Auftraggebers ausgeübt und es bestehe eine Dokumentationspflicht der Einsätze (§ 32 Abs. 1 Nr. 2 RDG). Merkmale für eine selbstständige Tätigkeit lägen nicht vor. Die vom Kläger im Rahmen der Anhörung geltend gemachten Gesichtspunkte (Notärzte seien gemäß § 10 Abs. 1 RDG keine Angestellte der Leistungsträger, die Vertragsparteien gingen von einer selbständigen Tätigkeit aus, eine soziale Schutzbedürftigkeit bestehe aufgrund der Höhe der Vergütung nicht, die Höhe der Vergütung erfolge aufgrund landesrechtlicher Regelung, in medizinisch-fachlichen Entscheidungen liege Selbstständigkeit mit Weisungsbefugnis gegenüber den Besatzungen der Einsatzfahrzeuge vor, keine persönliche Dienstverpflichtung) rechtfertigten keine abweichende Beurteilung. Hiergegen erhob der Kläger Widerspruch.

Am 23. Mai 2016 stellte der Kläger bei der Beklagten den Antrag, den sozialversicherungsrechtlichen Status der Beigeladenen in ihrer Tätigkeit als Notärztin mit dem Ziel festzustellen, dass keine Beschäftigung vorliege. Diesen Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 22. Juni 2016 als unzulässig ab, da sie mit Bescheid vom 22. März 2016 über den sozialversicherungsrechtlichen Status der Beigeladenen als Notärztin bereits entschieden habe.

Nachfolgend begründete der Kläger seinen Widerspruch gegen den Bescheid vom 22. März 2016 und machte geltend, die Beklagte gehe zum Teil von falschen Annahmen aus und nehme einseitige Gewichtungen vor. Sie gehe zu Unrecht davon aus, dass die Dienstplangestaltung durch ihre Mitarbeiter vorgenommen werde. Vielmehr werde dieser in Eigenregie aufgrund interner Absprachen der Notärzte am jeweiligen Standort erstellt, wobei die Dienstplanwünsche der beteiligten Notärzte berücksichtigt würden. Die Beigeladene habe jedoch keinen Rechtsanspruch darauf, Notarztdienste zu übernehmen, was gegen ein Beschäftigungsverhältnis spreche. Soweit die Beklagte davon ausgehe, dass die Dienstzeiten nach einem Dienstplan einzuhalten seien, sei dem entgegenzuhalten, dass für die Beigeladene jederzeit die Möglichkeit bestehe, Dienste zu tauschen oder ersatzweise andere Notärzte zu benennen. Dies relativiere die Verbindlichkeit des Dienstplans und jegliche daraus abgeleitete Abhängigkeit. Soweit die Verpflichtung zur Behandlung aller Notfallpatienten im Rahmen eines übernommenen Dienstes angeführt werde, bestehe diese Verpflichtung im Rahmen eines arbeitsteiligen Zusammenwirkens des Klägers und des diensthabenden Notarztes im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Systems der Daseinsvorsorge, für das er keine Garantenstellung trage. Er schulde gegenüber niemanden einen Erfolg oder eine umfassende Dienstleistung, sondern ausschließlich die Bereitstellung des NEF. Die Beigeladene werde daher nicht "im Dienst" des Klägers tätig. Soweit die Beklagte von einer Anwesenheitspflicht der Beigeladenen auf der Rettungswache ausgehe, sei dies unzutreffend. In den Rettungswachen halte sich das bei ihm angestellte nichtärztliche Personal auf. Die Notarztstandorte seien eigenständig und befänden sich in Baden-Württemberg meist an den Krankenhäusern. Je nach Wohnort und dem Verfahren im Einzelfall würden Notärzte auch zu Hause oder in ihrer Praxis abgeholt. Im Hinblick auf die angesprochene Weisungsbefugnis des Leitenden Notarztes sei darauf hinzuweisen, dass dieser keine Funktion oder Dienststellung bei ihm habe, sondern vielmehr vom Landrat nach Katastrophenschutzrecht berufen werde und nur bei seltenen Großschadensereignissen auftrete. Richtig sei zwar, dass die Beigeladene das nichtärztliche Personal (Rettungsassistenten, Rettungssanitäter) anweisen könne, wenn sie einen Notarztdienst übernommen habe und ein gemeinsamer Einsatz erfolge. Allerdings liege darin kein Indiz für ein Abhängigkeitsverhältnis in Form der Einbindung in seine Organisation. Die fachliche Weisungsbefugnis hochqualifizierter Mediziner gegenüber nichtärztlichem Personal stelle vielmehr ein zentrales statusbildendes Merkmal für Freiberuflichkeit dar. Soweit die Beklagte meine, es bestünden keine Unterschiede zwischen der Tätigkeit der Beigeladenen und dem sonstigen Personal, sei darauf hinzuweisen, dass er den Rettungsassistenten und Rettungssanitätern den Dienstplan vorgebe, diese persönlich erscheinen müssten, er einen arbeitsrechtlichen Rechtsanspruch auf Erbringung der Dienste habe und diese den fachlichen Weisungen seiner Rettungsdienstleitung unterlägen. Demgegenüber habe er keinen Rechtsanspruch gegen die Beigeladene auf Übernahme von Diensten. Ärzte beschäftige er nicht. Sachlich falsch sei die Annahme der Beklagten, dass er für die Fortbildung der Notärzte zuständig sei. Da er weder für die Gestellung der Ärzte zuständig sei, erstrecke sich sein Fortbildungsauftrag auch nur auf das nichtärztliche Personal. Soweit die Zusammenarbeit mit seinem fest angestellten Personal angesprochen worden sei, betreffe diese Zusammenarbeit auch das Personal anderer Rettungsdienstorganisationen, ohne dass daraus ein Abhängigkeitsverhältnis konstruiert würde. Zudem handele es sich um eine kooperative, nicht aber abhängige Zusammenarbeit. Dokumentationspflichten träfen im Übrigen alle Ärzte in jeglichen Tätigkeiten, so dass dieser Gesichtspunkt für die Abgrenzung einer Beschäftigung von einer selbständigen Tätigkeit ungeeignet sei. Soweit im Rahmen der Beurteilung ausschließlich auf die Abläufe während der Dienstzeiten der Beigeladenen abgestellt worden sei, sei dieser Ansatz problematisch, da es für selbständige Tätigkeiten typisch sei, Termine mit Kunden, Behörden und Dritten einzuhalten, wenn ein Auftrag angenommen worden sei. Das Kriterium sei wenig aussagekräftig, zumal von der Beigeladenen monatlich nur ein oder zwei Dienste, noch dazu nach freier eigener Entscheidung übernommen würden. Soweit auf die Weisungsbefugnis der Leitstelle abgestellt werde, sei zwar richtig, dass er die Leitstelle betreibe, allerdings bestehe die Weisungsbefugnis aus hoheitlichen Gründen gegenüber jedermann und sie werde aus öffentlich-rechtlicher Sicht nicht von ihm, sondern wegen des zu Grunde liegenden Beleihungsverhältnisses vom Land Baden-Württemberg ausgeübt. Soweit die Beklagte davon ausgehe, die Beigeladene erbringe Leistungen in seinem Namen sei dies unzutreffend. Er erbringe keine Notarztleistungen und erwecke nach außen auch nicht diesen Eindruck. Die Notarztleistungen wurden gegenüber den Patienten und deren Krankenkassen gesondert abgerechnet. Soweit er dies im Rahmen der landesweiten Rahmenvereinbarung technisch übernehme, handle es sich um eine untergeordnete Dienstleistung und nicht um eine Abrechnung im eigenen Namen. Die Beigeladene und die übrigen Notärzte trügen auch keine Dienstkleidung, die durch Logos oder ähnliches auf ihn verweisen würden. Im Hinblick auf das herangezogene fehlende Unternehmerrisiko unterliege die Beklagte einer Fehlvorstellung, da nach der Rechtsprechung ein solches bereits dann zu bejahen sei, wenn die Gefahr bestehe, dass eine langjährige und hochqualifizierte Ausbildung nicht für Dienstleistungen zu einer angemessenen Vergütung genutzt werden könne. Vorliegend bestehe zudem das Risiko, trotz eines bestehenden Wunsches auf dem Monatsdienstplan keine Berücksichtigung zu finden und innerhalb einer Dienstzeit durch eine geringe Einsatzzahl nur ein geringes Honorar zu erhalten. Die Tätigkeit der Beigeladenen sei insgesamt als selbstständige Tätigkeit zu werten, da kein Vertrag vorliege, der ihm einen Anspruch auf Arbeitsleistung zuweise, angesichts des Mangels an Notärzten aus wirtschaftlicher Sicht keinerlei Abhängigkeit der Beigeladenen von ihm bestehe und der baden-württembergische Gesetzgeber auf die freiwillige Mitarbeit von Notärzten in einem kooperativen, nicht aber abhängigen System gesetzt habe.

Mit Widerspruchsbescheiden vom 2. November 2016 wies die Widerspruchsstelle der Beklagten die Widersprüche des Klägers gegen die Bescheide vom 22. März 2016 und 22. Juni 2016 zurück.

Am 30. November 2016 erhob der Kläger gegen den Bescheid vom 22. März 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 2. November 2016 beim Sozialgericht Reutlingen (SG) mit dem Begehren Klage, diesen aufzuheben und festzustellen, dass die Tätigkeit der Beigeladenen als freiwillige Notärztin im Rettungsdienstbereich R. eine selbstständige Tätigkeit sei, und wiederholte und vertiefte sein wesentliches Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren. Den nachfolgend gestellten Hilfsantrag, festzustellen, dass die Tätigkeit der Beigeladenen eine geringfügige Beschäftigung im Sinne des § 8 Abs. 1 Viertes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IV) darstelle, begründete er damit, dass die Beigeladene monatlich nur ein bis zwei Dienste übernehme und damit im Kalenderjahr nur für etwa 20 Tage tätig sei, weshalb eine geringfügige Beschäftigung vorliege, da die Grenze von 70 Tagen im Kalenderjahr nicht überschritten werde.

Die Beklagte trat der Klage entgegen.

Das SG lud SE mit Beschluss vom 4. September 2017 zu dem Verfahren bei. Mit Urteil vom 11. September 2018 hob das SG - entsprechend des vom Kläger in der mündlichen Verhandlung gestellten Antrags - den Bescheid vom 22. März 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 2. November 2016 und den Bescheid vom 22. Juni 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 2. November 2016 auf und stellte fest, dass die Tätigkeit der Beigeladenen als freiwillige Notärztin im Rettungsdienstbereich R. eine selbstständige Tätigkeit sei und keine Versicherungspflicht in der Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung bestehe. Zur Begründung führte es aus, von den für die Abgrenzung zwischen selbstständiger Tätigkeit und abhängiger Beschäftigung entwickelten Kriterien seien für die Einstufung der Tätigkeit eines Notarztes im Rettungsdienst mangels entsprechender Aussagekraft die Kriterien des Unternehmerrisikos, der Eingliederung in eine fremde Arbeitsorganisation und das Nutzen fremder Arbeitsmittel ohne Bedeutung. Insoweit werde die Tätigkeit dadurch bestimmt, dass den Notärzten ein bestimmter Stundensatz gezahlt werde, die sich nicht an einem unternehmerischen Erfolg, sondern an der Dauer der erbrachten Bereitschaftsdienstleistung sowie der Zahl der konkreten Einsätze orientiere. Der Rettungsdienst sei davon geprägt, Vorsorge vor allgemeinen Notfällen und für Katastrophenfälle zu leisten und im Notfall zu helfen. Er sei also von der Bereitschaft und der Erbringung von Notfalleinsätzen und gerade nicht von einzelnen ärztlichen Diensten, wie sie die Grundlage der Gebührenordnung für Ärzte darstelle, geprägt. Insoweit sei es kein Argument für oder gegen die Selbstständigkeit eines Notarztes, wenn er wegen eines festen Stundensatzes nicht das Risiko trage, Arbeitsleistungen zu erbringen, ohne eine Vergütung dafür zu erhalten. Weiter führte das SG aus, die Tätigkeit als Notarzt könne sowohl in Form einer abhängigen Beschäftigung als auch selbstständigen Tätigkeit erbracht werden und für den sozialversicherungsrechtlichen Status sei entscheidend, wie die Tätigkeit der Beigeladenen im Verhältnis zum Kläger im Einzelnen organisiert und ausgestaltet sei. Dabei sei zunächst von den zwischen den Beteiligten getroffenen vertraglichen Abreden auszugehen, wonach kein Beschäftigungsverhältnis begründet werde. Der Kläger sei dem Notarzt gegenüber fachlich nicht weisungsbefugt und die Planung der Notarzteinsätze durch den Leiter des Notarztstandortes erfolge in Abstimmung mit dem jeweiligen Notarzt, wobei dieser verpflichtet sei, die in der Einsatzplanung vorgesehenen Einsätze wahrzunehmen. Spreche der Vertrag danach für die Vereinbarung einer selbständigen Tätigkeit, müsse dies vor den tatsächlichen Verhältnissen bestehen können, was vorliegend der Fall sei. So sei die Beigeladene in tatsächlicher Hinsicht keinem Weisungsrecht des Klägers unterlegen. Dass Notarzteinsätze von einer zentralen Leitstelle geleitet und koordiniert würden, liege in der Natur der Sache und stelle kein taugliches Kriterium gegen eine selbstständige Tätigkeit dar. Ein Weisungsrecht lasse sich auch aus den erstellten Dienstplänen nicht herleiten, da die jeweiligen Einsätze der Beigeladenen nur aufgrund der vorher mitgeteilten Wünsche zustande kämen und Dienste im Übrigen auch mit anderen Kollegen getauscht werden könnten oder selbstständig nach Ersatzkräften gesucht werden könne. Die Beigeladene sei auch in die Betriebsorganisation des Klägers nicht integriert. Zwar stelle der Kläger dem Notarzt die gesamte medizinisch-technische Ausstattung sowie das zum Einsatz kommende NEF zur Verfügung, jedoch habe die Beigeladene nicht die Wartung und die Vervollständigung des zur Verfügung gestellten Materials zu übernehmen. Auch der Umstand, dass die Beigeladene sich im Rahmen ihres Diensteinsatzes im Krankenhaus O. oder bei der Rettungswache O. bereithalten müsse, führe nicht zwingend zu einer Eingliederung in den Betriebsablauf der Klägerin, da es der Beigeladenen freistehe, sich während dieser Zeit anderweitig zu beschäftigen oder zu schlafen.

Gegen das ihr am 24. September 2018 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 12. Oktober 2018 beim LSG Baden-Württemberg Berufung eingelegt und sich gegen die Auffassung des SG gewandt, wonach die Fragen des Unternehmerrisikos, der Eingliederung in eine fremde Arbeitsorganisation und das Nutzen fremder Arbeitsmittel bei der Beurteilung der Tätigkeit eines Notarztes im Rettungsdienst ohne Bedeutung sei. Vielmehr seien diese Kriterien mit dem entsprechenden Gewicht in die Gesamtabwägung einzubeziehen. Soweit das SG in diesem Zusammenhang die Vergütung der Notärzte nach einem bestimmten Stundensatz aufführe, handele es sich um ein klassisches Merkmal für eine abhängige Beschäftigung. Hinsichtlich der Eingliederung in eine von fremder Seite vorgegebene Arbeitsorganisation seien die Verhältnisse nach Aufnahme des Dienstes entscheidend. Die Freiwilligkeit der Beigeladenen bezüglich der einzelnen Einsätze sei als Indiz für eine Selbstständigkeit ungeeignet, da auch jedem Beschäftigungsverhältnis Freiwilligkeit zugrunde liege und auch in einem Arbeitsverhältnis ein Arbeitgeber inhaltlich und zeitlich keine anderen Arbeiten verlangen könne, als arbeitsvertraglich vereinbart seien. Die Möglichkeit, Aufträge abzulehnen oder anzunehmen spreche zwar für das Vorliegen einer selbstständigen Tätigkeit, jedoch seien auch im Rahmen abhängiger Beschäftigungsverhältnisse Vertragsgestaltungen nicht unüblich, die es dem Arbeitnehmer weitgehend überließen, ob er im Anforderungsfall tätig werde oder ein Angebot ablehne. Soweit die Beigeladene nach Annahme eines Dienstes diesen noch hat tauschen können, berühre dies nicht die rechtliche Einstufung der ausgeübten Tätigkeit, dies stelle sich lediglich als Frage der praktischen Organisation der Arbeitsplanung dar. Eine tatsächlich bestehende Eingliederung in den Betrieb des Dienstherrn trete im Übrigen nicht deshalb in seiner Bedeutung zurück, weil sie in der Eigenart der zu erbringenden Leistung begründet sei. Angesichts dessen sei die Beigeladene sowohl zeitlich als auch örtlich in die Betriebsorganisation des Klägers eingegliedert. Die Tätigkeit sei zudem nicht allein durch die Notfalleinsätze geprägt, vielmehr umfasse ihre Tätigkeit auch die Präsenzpflicht während der gesamten Zeit des Bereitschaftsdienstes. Übernehme die Beigeladene Notarztdienste, so erfolge ihre Eintragung in einen Dienstplan, wobei sie von diesem Augenblick an Teil der fremden Betriebsorganisation des Klägers sei. Nach einer entsprechenden Zusage habe sie keine relevante Möglichkeit, noch Einfluss auf Zeit und Ort ihrer Tätigkeit zu nehmen. Sie habe folglich keine größeren Entscheidungs- oder Gestaltungsspielräume als ein in der Klinik abhängig beschäftigter Notarzt. Im Rahmen dieser Eingliederung habe die Beigeladene Weisungen der Leitstelle Folge zu leisten und sei selbst gegenüber dem nichtärztlichen Personal im Einsatz weisungsbefugt. Mit ihrem Tätigwerden erfülle sie einen Betriebszweck der Klägerin. Damit überwögen die Kriterien einer abhängigen Beschäftigung.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 11. September 2018 aufzuheben und die Klage abzuweisen, hilfsweise die Revision zuzulassen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Er hat auf das kooperative Modell der Notarztversorgung gemäß § 10 RDG und der Rahmenvereinbarung hingewiesen, wonach dem Kläger nicht die Bereitstellung von Notärzten obliege. Vielmehr solle sich der Bereichsausschuss nach § 5 RDG freiwilliger Ärzte bedienen und wo dies nicht gelinge oder ausreiche, seien die Krankenhäuser zu verpflichten. Er sei im Ergebnis nur einer von vielen Beteiligten an einem Versorgungssystem, das auf Kooperation zwischen Ärzten, Krankenhäusern, Krankenkassen/Unfallversicherungsträgern und Sanitätsorganisationen beruhe. Arbeitsvertragliche Abhängigkeitsverhältnisse seien einem solchen, auf Gleichordnung angelegten Kooperationssystem fremd. Er sei bspw. auch nicht Schuldner der Vergütungen der Ärzte, sondern habe diese lediglich zum Zwecke einer effektiven Abwicklung im Kooperationssystem gesammelt abzurechnen und durchzuleiten. Der vorliegende Sachverhalt weiche insbesondere erheblich von jenem ab, der der Senatsentscheidung vom 18. Mai 2020 (L 4 BA 2288/18) zu Grunde liege. So gebe es keine Verträge mit den Krankenhäusern, in denen er die Gewinnung oder Bereitstellung von Notärzten übernommen habe, er verfüge nicht über einen angestellten Notarzt, in seinem Rettungsdienstbereich würden die Dienstpläne der Notärzte von diesen selbst und nicht von ihm erstellt und zwischen ihm und der Beigeladenen gebe es keine originären Regelungen über die Vergütungshöhe. Diese werde vielmehr zwischen den gesetzlichen Krankenkassen einerseits und den Krankenhäusern bzw. Ärzteorganisationen andererseits eigenständig vereinbart. Ihm habe auch niemals die Rechtsmacht zugestanden, die Beigeladene zu einem Dienst zu verpflichten. Die Besonderheit bei der statusrechtlichen Beurteilung freiwilliger Notarzttätigkeiten bestehe darin, dass große Teile der üblichen Abgrenzungskriterien ungeeignet seien. Soweit Notärzte in Abläufe eingebunden seien, an denen er maßgeblich beteiligt sei, seien die Abläufe bis ins Detail gesetzlich und durch die Natur der Sache vorgegeben; es handele sich nicht um arbeitgebertypische Betriebsstrukturen. Das SG habe daher zutreffend herausgearbeitet, dass der Gesichtspunkt des Unternehmerrisikos und die Nutzung fremder Arbeitsmittel nicht herangezogen werden könne. Fraglich sei, ob die Frage seiner Weisungsbefugnis hinsichtlich Zeit, Dauer, Ort und Art der Arbeitsleistung weiterführe, da die Notärzte völlig frei über die Annahme oder Ablehnung von Diensten entscheiden könnten. Zweifel erwecke auch die Betrachtungsweise, dass es auf die Verhältnisse nach Übernahme eines Dienstes ankomme, da dann lediglich ein Einzelvertrag über wenige Stunden beurteilt würde. Ungeeignet für die Beurteilung sei nach der jüngsten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) in den Honorararzturteilen vom 4. Juni 2019 (u.a. B 12 R 12/18 R, B 12 KR 14/18 R, B 12 R 22/18 R, jeweils in juris) auch die Weisungsfreiheit, da die ärztliche Heilkunde von Ärzten in aller Regel aufgrund ihrer besonderen Qualifikation weisungsfrei ausgeübt werde. Dies liege in der Natur der Sache und gebe für die Statusentscheidung nichts her. Aus dieser Betrachtungsweise folge umgekehrt, dass auch die arzttypischen Weisungsbefugnisse gegenüber geringer qualifiziertem Personal nichts für die Statusbeurteilung hergebe. Soweit sich der Senat in seiner Entscheidung vom 18. Mai 2020 (a.a.O.) im Kern auf den Gesichtspunkt der Eingliederung gestützt habe, bestehe die Besonderheit, dass dieses Gepräge nicht von ihm, der Sanitätsorganisationen, stamme, sondern vom Gesetz- und Planungsgeber. Eine solche "Vorgabe von oben" lasse sich für alle in der genannten Entscheidung dargelegten Einzelaspekte nachweisen. Die Landessozialgerichte dreier Bundesländer (LSG Berlin-Brandenburg, Urteile vom 20. März 2015 - L 1 KR 105/13 - und 14. September 2017 - L 1 KR 404/15 - , LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 8. Februar 2017 - L 8 R 162/15 - LSG Hessen, Urteil vom 11. April 2019 - L 8 KR 487/17) hätten aus dem Umstand, dass die Notarzttätigkeit im Rettungsdienst derartigen gesetzlichen oder verordnungsmäßigen Vorgaben zu folgen habe und der Natur der Sache nach nicht anders organisiert werden könne, geschlossen, dass das Kriterium der Einbindung in die sog. Rettungskette für die Statusentscheidung ungeeignet sei. Somit könne die Statusentscheidung nur an Gesichtspunkte anknüpfen, die durchweg für Selbstständigkeit sprächen. So sei in dem mit der Beigeladenen geschlossenen schriftlichen Vertrag Selbstständigkeit zugrunde gelegt worden, der Gesetzgeber sei von einem kooperativen System ohne abhängige Beschäftigung ausgegangen, Notärzte benötigten typischerweise nicht den sozialen Schutz der Versicherungspflicht, für ein Beschäftigungsverhältnis sei es äußerst ungewöhnlich, wenn der Auftraggeber/Arbeitgeber die Höhe der Vergütung nicht selbst beeinflusse, die Beigeladene schulde ihre Dienste nicht höchstpersönlich und könne jederzeit für gleich qualifizierten Ersatz sorgen, im Außenauftritt erscheine die Beigeladene nicht als seine Vertreterin oder Mitarbeiterin, er beschäftige keine eigenen Ärzte, die Beigeladene habe weder an Dienstbesprechungen teilzunehmen, noch befasste sie sich mit Tätigkeiten, die nicht unmittelbar der öffentlich-rechtlichen Ordnung des Rettungsdienstes zu entnehmen seien und es stünden ihm hinsichtlich Zeit, Dauer, Ort und Art der notärztlichen Tätigkeit kaum Weisungsbefugnisse zu, da der Standort des NEF auch ihm durch den Bereichsplan vorgegeben sei. In dem angefochtenen Bescheid seien im Übrigen auch die Regelungen des § 8 SGB IV nicht hinreichend beachtet. Denn die Tätigkeit der Beigeladenen sei im Hinblick auf ihre hauptberufliche Tätigkeit im Krankenhaus auf weit weniger als 70 Arbeitstage begrenzt und werde im Sinne des § 8 Abs. 1 Nr. 2 SGB IV auch nicht berufsmäßig ausgeübt. Schließlich bestehe wegen der erfolgten Befreiung keine Versicherungspflicht in der Rentenversicherung. Insoweit hat er den Bescheid der Beklagten vom 3. Februar 2006 vorgelegt. Soweit der Senat in seinem Urteil vom 18. Mai 2020 (a.a.O.) im Übrigen eine versicherungsfreie unständige Tätigkeit gemäß § 27 Abs. 3 Nr. 1 Drittes Buch Sozialgesetzbuch (SGB III) verneint habe, weil eine Beschränkung der Tätigkeit auf weniger als eine Woche nicht vereinbart worden sei, sei diese Betrachtung widersprüchlich. Denn wegen der Freiheit der Beigeladenen, nach eigenem Gutdünken Schichten zu übernehmen, könne eine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung überhaupt nur dann hergeleitet werden, wenn ein Einzelvertrag über die jeweils übernommene Schicht unterstellt werde. Ein solcher Einzelvertrag aber sei stets auf 12 oder max. 24 Stunden Dienstzeit beschränkt und damit unständig.

Die Beigeladene hat sich nicht geäußert und keinen Antrag gestellt.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Verfahrensakten des SG und des Senats sowie der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.