Die Beteiligten streiten darüber, ob zwei stationäre Krankenhausbehandlungen im Wege der Fallzusammenführung mit nur einer Fallpauschale abzurechnen sind. Mangels Akteneinsicht beruft sich die Beklagte außerdem auf die Verletzung ihres rechtlichen Gehörs.

Die Klägerin betreibt ein nach § 108 Nr. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenes Hochschulklinikum. Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte und am 1934 geborene H. G. (im Folgenden Versicherter) wurde zweimal im Zusammenhang mit einer bei ihm erforderlichen kombinierten Radio-Chemotherapie wegen eines Parotiskarzinoms behandelt. Während seines ersten Aufenthalts (24. Januar bis 4. Februar 2008) mit der nach der Internationalen Statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision, Version 2004 (ICD 10) Aufnahmediagnose ICD-10 C 07 (bösartige Neubildung der Parotis) wurde vom 28. Januar bis 4. Februar 2008 täglich eine Hochvoltstrahlentherapie durchgeführt. Am 29. und 30. Januar 2008 wurde zusätzlich eine Chemotherapie mit Cisplatin appliziert. Einen Tag nach der Chemotherapie-Gabe entwickelte der Versicherte Übelkeit und starke Abgeschlagenheit, worauf vom 29. Januar bis 4. Februar 2008 eine Infusionstherapie erfolgte (vorläufiger Arztbrief des Prof. Dr. K., Oberarzt der Abteilung des Universitätsklinikums F., Klinik für Strahlenheilkunde, vom 1. Februar 2008). Am 4. Februar 2008 wurde dem Versicherten, bei dem zuletzt am 31. Januar 2008 die Laborwerte bestimmt worden waren und hierbei u.a. ein Serum-Kreatininwert von 1,32 mg/dl bestimmt worden war, erneut Blut entnommen. Der Laborauftrag wurde ausweislich des Laborbefunds um 11.26 Uhr erteilt. Um 11.30 Uhr wurde der Versicherte, dem es nach dem Pflegebericht der Klägerin am 3. Februar 2008 wieder etwas besser ging und bei dem sich am 4. Februar 2008 ein regulärer Verlauf zeigte, nach dem Fallprotokoll der Klägerin entlassen. Nach dem vorläufigen Arztbrief des Prof. Dr. K. vom 1. Februar 2008 wurde vereinbart, die weiteren Bestrahlungstermine ambulant wahrzunehmen. Die Laboruntersuchung des am Entlasstag entnommenen Blutes ergab einen Serum-Kreatininwert von 2,22 mg/dl. Hierüber wurde der Versicherte telefonisch informiert. Bei einer am 5. Februar 2008 erfolgten erneuten Kontrolle zeigte sich der Serum-Kreatininwert von 2,33 mg/dl, weshalb der Versicherte von der Klägerin vom 5. bis 8. Februar 2008 erneut stationär aufgenommen wurde. Während dieses Aufenthalts wurde vom 5. bis 7. Februar 2008 eine erneute Hydratationstherapie und vom 6. bis 8. Februar 2008 eine weitere Hochvoltstrahlentherapie durchgeführt. Am 8. Februar 2008 wurde der Versicherte in deutlich gebessertem Allgemeinzustand ohne Normalisierung der Nierenwerte erneut entlassen (Entlassungsbericht von Prof. Dr. G., Ärztliche Direktorin des Universitätsklinikums F., Klinik für Strahlenheilkunde, vom 12. Februar 2008).

Die Klägerin rechnete für beide stationäre Aufenthalte die Diagnosis Related Group (DRG) D20A (andere Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen des Ohres, der Nase, des Mundes und des Halses, mehr als ein Behandlungstag, Alter über 70 oder mit äußerst schweren Komplikationen oder Komorbiditäten) mit einer Vergütung von € 3.889,97 für den ersten Aufenthalt (Rechnung vom 14. Februar 2008) sowie ohne Abzug des Eigenanteils des Versicherten in Höhe von € 40,00 von € 4.009,97 für den zweiten Aufenthalt (Rechnung vom 21. Februar 2008) ab. Die Beklagte beglich beide Rechnungen zunächst in voller Höhe, beauftragte aber noch am 27. Februar 2008 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Prüfung der Frage, ob eine Fallzusammenführung stattfinden könne. Dr. Ba. vom MDK bejahte in seinem Sozialmedizinischen Gutachten vom 29. Mai 2008 die Notwendigkeit einer Fallzusammenführung gemäß § 2 Abs. 3 der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2008, da die Entlassung ohne Kontrolle der Kreatinin-Laborwerte erfolgt sei. Bei optimaler Ablauforganisation wäre eine Entlassung aus der stationären Behandlung medizinisch nicht sinnvoll gewesen. Die Wiederaufnahme des Versicherten am Folgetage resultiere direkt auf der mangelnden Koordination (Blutentnahme - Ergebnis - Fortsetzung der Hydratation) des Ablaufs. Die hier behandelte Chemotherapienebenwirkung sei insofern nicht unvermeidbar, sondern bekannt und behandlungsbedürftig gewesen, sei aber im Patientenmanagement nicht berücksichtigt worden. Auf die Bitte der Beklagten um Rücküberweisung eines überzahlten Betrags in Höhe von € 3.972,03 für den Aufenthalt vom 5. bis 8. Februar 2008, bat die Klägerin um Durchführung einer Folgebegutachtung. Die Beklagte hörte hierauf Dr. L. vom MDK, der in seinem Gutachten vom 7. November 2008 auf der Grundlage der von der Klägerin zur Verfügung gestellten Laborwerte vom 28. Januar bis 8. Februar 2008 die Auffassung vertrat, dass die Wiederaufnahme als fortgesetzte Behandlung im Rahmen eines notwendigen Behandlungsstranges zu werten sei und die stationären Aufenthalte deshalb entsprechend zusammenzuführen seien. Die Entscheidung zur Beendigung der Infusionstherapie und die Entlassung am 4. Februar 2008 bei erheblich angestiegenen Retentionswerten sei entweder nicht nachvollziehbar oder aber mit einer zu späten Sichtung der Laborparameter zu erklären. Die Wiederaufnahme am Folgetag scheine eher eine Revision der am Vortag fälschlicherweise erfolgten Entlassung zu sein, als eine reine Kontrolle und dann Entscheidung zur Wiederaufnahme. Somit sei die Wiederaufnahme eindeutig als eine in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallende Komplikation zu werten. Nachdem die Klägerin auch hiermit nicht einverstanden war, schaltete die Beklagte erneut Dr. L. ein. Dieser hielt in seinem Sozialmedizinischen Gutachten vom 22. Juni 2009 am Ergebnis der Vorbegutachtung fest. Nachdem die Klägerin hierauf erfolgten Aufforderungen der Beklagten um Rücküberweisung des überzahlten Betrags weiterhin nicht nachkam, rechnete die Beklagte am 12. August 2010 mit einem Erstattungsanspruch in Höhe des für den zweiten stationären Aufenthalt des Versicherten in Rechnung gestellten Betrags in Höhe von € 4.009,97 gegen unstreitige Vergütungsansprüche der Klägerin aus späteren Behandlungsfällen auf.

Am 15. Dezember 2010 machte die Klägerin den Betrag von € 4.009,97 für den zweiten stationären Aufenthalt zuzüglich Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 12. August 2010 beim Sozialgericht Stuttgart im Klagewege geltend. Mit Beschluss vom 29. September 2011 verwies das Sozialgericht Stuttgart den Rechtsstreit an das Sozialgericht Freiburg (SG), bei dem der Rechtsstreit am 18. Oktober 2011 einging.

Die Klägerin trug vor, nach FPV 2008 komme eine Fallzusammenführung nicht in Betracht. Eine Zusammenführung nach § 2 Abs. 2 FPV 2008 scheitere daran, dass die DRG D20A in der Spalte 13 mit einem "X" gekennzeichnet sei, was bedeute, dass eine Zusammenfassung von Fällen bei Wiederaufnahme nach § 2 Abs. 1 FPV nicht erfolge. Die Voraussetzungen des § 2 Abs. 3 FPV 2008 lägen nach dessen Satz 2 nicht vor, da die Nierenfunktionsstörung eine unvermeidbare Nebenwirkung der Chemotherapie sei. Der Versicherte sei am 4. Februar 2008 entlassen worden, weil er sich nach einer Episode der Übelkeit durch die Cisplatin-Gabe zu diesem Zeitpunkt wieder in klinisch gutem Allgemeinzustand befunden habe und wieder selbst und ohne Erbrechen habe trinken können. Zum Zeitpunkt der Entlassung habe aus medizinischer Sicht davon ausgegangen werden können, dass der Versicherte bei einem lediglich leicht erhöhten Kreatininwert von 1,32 mg/dl habe ambulant bestrahlt werden können. Sodann sei der Kreatininwert jedoch auf 2,22 mg/dl angestiegen, sodass eine Nierenfunktionsstörung als Nebenwirkung der Chemotherapie diagnostiziert worden sei. Diese habe am 5. Februar 2008 zur stationären Aufnahme geführt. Eine Wiederaufnahme wäre nicht zu vermeiden gewesen. Da es sich eindeutig um eine unvermeidbare Nebenwirkung einer Chemotherapie gehandelt habe, komme eine Fallzusammenführung wegen einer in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallenden Komplikation ausweislich des Wortlauts des § 2 Abs. 3 FPV 2008 nicht in Betracht. Ein aus Sicht der Beklagten vorliegendes wirtschaftliches Fallsplitting rechtfertige ebenfalls keine Fallzusammenführung (Verweis auf Landessozialgericht für das Saarland, Urteil vom 16. Februar 2011 - L 2 KR 51/08 -; in [...]). Selbiges sei den Vorschriften der Fallzusammenführung nicht immanent. Ungeachtet dessen liege auch kein Fall der missbräuchlich verfrühten Entlassung des Versicherten vor. Zum Zeitpunkt der Entlassung des Versicherten hätten keine Anhaltspunkte bestanden, den Versicherten noch länger in der stationären Behandlung zu belassen. Dies hätte eine sekundäre Fehlbelegung dargestellt. Erfahrungsgemäß werde in den Fällen, in denen sich keine weitere Behandlung angeschlossen habe, von den Krankenkassen argumentiert, dass eine frühzeitigere Entlassung hätte erfolgen müssen. Ein eigenes Einsichtsrecht in die Patientenunterlagen stehe der Beklagten nicht zu (Verweis auf Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 11. April 2006 - L 11 KR 3455/05, Bundessozialgericht <BSG>, Urteile vom 23. Juli 2002 - B 3 KR 64/01 R-, vom 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R - und vom 5. Februar 2008 - B 2 U 10/07 R -; alle in [...]). Die Klägerin legte eine Stellungnahme der Dr. H., Medizincontrolling, Universitätsklinikum F., vom 17. Oktober 2011 vor.

Die Beklagte trat der Klage mit der Bitte um Einsicht in die Patientenunterlagen zur Wahrung ihrs rechtlichen Gehörs (Verweis auf BSG, Urteil vom 15. November 2007 - B 3 KR 13/07 R -; in [...], Sozialgericht Augsburg, Urteil vom 29. Oktober 2008 - S 12 KR 181/07 -; nicht veröffentlicht) und unter Vorlage des nach Einsicht in die Patientenunterlagen erstatteten Sozialmedizinischen Gutachtens des Dr. M., MDK, vom 5. Juli 2011 entgegen. Es gelte der Grundsatz, dass die Entlassung nur dann erfolgen dürfe, wenn sie abgeschlossen sei. Dies sei hier offensichtlich nicht der Fall gewesen. Die Wiederaufnahme wäre nach Einschätzung des MDK zu vermeiden gewesen. Es liege ein wirtschaftliches Fallsplitting vor, das jedenfalls nach § 12 SGB V ausgeschlossen sei. Die obere Grenzverweildauer des ersten Falles sei bis zum 13. Februar 2008 gegangen. Selbst wenn man fiktiv von einer Entlassungsfähigkeit ausgehen würde, falle die Wiederaufnahme einen Tag später in den Verantwortungsbereich der Klägerin und sei mit dem ersten Aufenthalt abgegolten (Verweis auf BSG, Urteil vom 12. Juli 2012 - B 3 KR 15/11 R -; Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Urteil vom 4. August 2011 - L 5 KR 248/10 -; beide in [...]).

Das SG zog die Patientenakte der Klägerin bei und übersandte diese von der Klägerin zur Weiterleitung in einem verschlossenen Umschlag eingereichte Patientenakte in einem verschlossenen Umschlag an die Beklagte zur Weiterleitung an den MDK. Der Versicherte wurde nicht befragt, ob er mit der Weitergabe seiner Krankenunterlagen an die Beklagte einverstanden sei.

Mit Urteil vom 9. August 2012 verurteilte das SG die Beklagte, an die Klägerin € 4.009,97 zuzüglich Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 12. August 2010 zu zahlen. Es führte aus, es, das SG, neige der Auffassung zu, das rechtliche Gehör der Beklagten könne auch im Sozialgerichtsprozess dadurch ausreichend gewährt werden, dass die Beklagte eine weitere Stellungnahme des MDK anfordere und das Gericht diesem die Patientenakte zur Einsicht zur Verfügung stelle. Damit würden die schützenswerten Interessen des Patienten, um dessen Patientenakte es gehe, bestmöglich gewahrt und auf der anderen Seite die Interessen der Beklagten an einer umfassenden Rechtsverteidigung nicht unbillig beschränkt. Der Klägerin könne nicht vorgeworfen werden, sie habe den Versicherten am 4. Februar 2008 voreilig - aus fortbestehender stationärer Behandlungsnotwendigkeit - entlassen und ihr müsse deshalb eine gesonderte Abrechnung des am folgenden Tage notwendig werdenden zweiten stationären Aufenthalts verweigert werden. Ein klassischer Fall einer Fallzusammenführung im Sinne des § 2 Abs. 3 FPV 2008 liege nicht vor. Davon abgesehen stünde § 2 Abs. 3 Satz 2 FPV 2008 einer von der Beklagten geforderten Fallzusammenführung wegen Wiederaufnahme im Zusammenhang mit einer Komplikation entgegen, weil danach eine Fallzusammenfassung nicht vorgenommen werde bei unvermeidbaren Nebenwirkungen von Chemotherapien und Strahlentherapien im Rahmen onkologischer Behandlungen. Um eine solche Nebenwirkung handele es sich bei der Nierenfunktionsstörung des Versicherten. Mit dem Argument der "Fehlentlassung" könne die Beklagte deshalb nicht durchdringen, weil die Klägerin den Versicherten angesichts des letzten günstigen Kreatininwerts vom 31. Januar 2008, der in den Folgetagen folgenden Behandlungsmaßnahmen und des sich bessernden Allgemeinzustands am 4. Februar 2008 aus der stationären Behandlung in die ambulante Weiterbehandlung habe entlassen dürfen und zwar unbeschadet ihrer Aufforderung an den Versicherten, vor Verlassen der Klinik die Blutwerte nochmals kontrollieren zu lassen. Die Klägerin sei nicht verpflichtet gewesen, den Versicherten noch weiter in stationärer Behandlung zu behalten, um zunächst die Ergebnisse der Blutuntersuchung abzuwarten. Angesichts des gebesserten Allgemeinzustands sei davon auszugehen gewesen, dass sich die Blutwerte ebenfalls weiter gebessert hätten. Dass der Kreatininwert dann so deutlich angestiegen sei, sei aus medizinischer Sicht überraschend gewesen und habe zu Recht am Folgetag zu einer erneuten stationären Aufnahme geführt. Mit dem deutlich verschlechterten Kreatininwert hätten die entlassenden Ärzte zum Zeitpunkt ihrer Entlassungsentscheidung (ex-ante-Betrachtungsweise) nicht rechnen müssen. Der Zinsanspruch stehe der Klägerin nach § 288 Bürgerliches Gesetzbuch, § 19 Abs. 1 des Landesvertrags vom 1. Januar 2006 zu.

Gegen das der Beklagten am 20. August 2012 zugestellte Urteil richtet sich deren am 19. September 2012 eingelegte Berufung. Die Beklagte ist der Auffassung, dass ihr rechtliches Gehör verletzt worden sei. Sie sei im laufenden Klageverfahren nicht ausschließlich auf die Einsichtnahme in die Patientenakten durch den MDK zu verweisen. Schützenswerte Interessen des Versicherten stünden nicht entgegen. Sie unterliege dem Datenschutz. Die Entscheidung des MDK sei für sie nicht bindend. Ohne die Patientenunterlagen könne sie die Einschätzung des MDK nicht vollständig überprüfen. Im Übrigen sei die Aufteilung in zwei Behandlungsfälle nicht gerechtfertigt. Soweit das SG zu dem Ergebnis komme, dass der Allgemeinzustand und die Blutwerte sich insoweit gebessert hätten, dass die Entlassung gerechtfertigt gewesen sei, sei dem nicht zu folgen. Bei der Entlassung sei sicherzustellen, dass der Versicherte entlassfähig sei. Bei Kenntnis einer chemoinduzierten Niereninsuffizienz nach Cisplatin-Gabe sei sicherzustellen, dass die Laborwerte (hier Kreatininwerte) bei Entlassung unbedenklich seien und im Normbereich lägen. Die Entscheidung aufgrund von Laborwerten vom 31. Januar 2008 und unter dem Eindruck, dem Versicherten gehe es besser, zu fällen, sei medizinisch nicht haltbar. Der Arzt habe um die Krankenanamnese des Versicherten gewusst. Der Laborwert hätte im stationären Rahmen abgenommen und ausgewertet werden müssen, um dann die Entlassfähigkeit zu überprüfen. Dies sei nicht getan worden. Es liege hier zudem ein klassischer Fall der Fallzusammenführung vor (vgl. BSG, Urteil vom 12. Juli 2012 - B 3 KR 15/11 -; a.a.O.). Der Blutwert stehe im Zusammenhang mit der durchgeführten Behandlung und falle somit in den Verantwortungsbereich der Klägerin. Es sei eine unvermeidbare Komplikation, die zu Lasten der Klägerin gehe, da die Wiederaufnahme in die Frist der oberen Grenzverweildauer (bis 13. Februar 2008) falle. Ihre Auffassung bestätige das Urteil des BSG vom 18. Juli 2013 (B 3 KR 6/12 R; in [...]).

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 9. August 2012 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verweist auf ihr bisheriges Vorbringen und das Urteil des SG und trägt ergänzend noch einmal vor, dass durch § 2 Abs. 3 Satz 2 FPV 2008 klargestellt worden sei, dass im Rahmen onkologischer Behandlungen eine Zusammenfassung und Neueinstufung generell nicht vorgenommen werde. Dies sei sachlogisch, um den der Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2004 (Fallpauschalenverordnung 2004 - KFPV 2004) zugrunde liegenden Grundsatz zu wahren, dass Krankenhausaufenthalte infolge von Behandlungsstrukturen und -abläufen, die sich ohne fehlsteuernde Anreize von Fallpauschalen entwickelt hätten, nicht zusammenzuführen seien. Der Sachverhalt sei mit dem des Verfahrens B 3 KR 6/12 R (Urteil vom 18. Juli 2013; a.a.O.) nicht vergleichbar, da dort die FPV 2007 heranzuziehen gewesen sei und diese den in die FPV 2008 aufgenommenen § 2 Abs. 3 Satz 2 nicht enthalte. Auch das Urteil des BSG vom 12. Juli 2012 - B 3 KR 15/11 R - (a.a.O.) sei nicht einschlägig. Zum einen mangele es bereits an einer VergleichBa.it der Sachverhalte und zum anderen greife das BSG unter Rdziff. 25 selbst den Umstand auf, dass eine Fallzusammenführung und Neueinstufung nicht vorgenommen werde bei unvermeidbaren Nebenwirkungen von Chemo- und Strahlentherapien im Rahmen onkologischer Behandlungen. Mit dem Argument der Fehlentlassung könne die Beklagte ebenfalls nicht durchdringen. Sie habe den Versicherten in Anbetracht des letzten günstigen Kreatininwerts in die ambulante Behandlung entlassen dürfen. Aufgrund des verbesserten Allgemeinzustands habe davon ausgegangen werden können, dass die Blutwerte sich ebenfalls weiterhin besserten. Dass der Kreatininwert dann weiter angestiegen sei, habe aus medizinischer Sicht nicht vorhergesehen werden können. Das rechtliche Gehör der Beklagten habe das SG beachtet. Das Defizit der Krankenkassen, medizinische Stellungnahmen nicht selbst bewerten zu können, werde durch die Einschaltung des MDK ausgeglichen.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Bezüglich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten, die Krankenhausakte und die Gerichtsakten beider Rechtszüge Bezug genommen.