Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Neubestimmung (Anhebung) der für die Leistungsabrechnung durch die Jobsharing-Praxis der
Beigeladenen zu 1) als Obergrenze maßgeblichen Gesamtpunktzahlvolumina (Quartale 2/2004 bis 4/2008).
Die Beigeladene zu 1) ist eine Berufsausübungsgemeinschaft, zu der sich die Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
G. M. und K. M.-M. (vom 01.03.2009 bis 31.12.2009 außerdem der Gynäkologe Dr. M.) im Wege des vertragsärztlichen Jobsharing
zur gemeinsamen Berufsausübung mit gemeinsamem Vertragsarztsitz in W. im A. zusammengeschlossen haben. G. M. ist seit 24.01.1989
zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. K. M.-M. wurde zum 01.05.2004 im Wege der Jobsharing-Zulassung zur gemeinsamen
(vertragsärztlichen) Berufsausübung mit G. M. zugelassen. G. M. und K. M.-M. gaben unter dem 20.04.2004 Verpflichtungserklärungen
hinsichtlich der Feststellung der Gesamtpunktzahlvolumina zur Leistungsbeschränkung für die Bildung einer Gemeinschaftspraxis
(jetzt: Berufsausübungsgemeinschaft) ab. Sie erklärten sich bereit, während des Bestands der Gemeinschaftspraxis den zum Zeitpunkt
der Antragstellung bestehenden Praxisumfang nicht wesentlich zu überschreiten und erkannten dementsprechend die vom Zulassungsausschuss
(seinerzeit) bei der K. S. (jetzt: Zulassungsausschuss für Ärzte für den Bezirk der K.) - ZA - festgelegte Leistungsbeschränkung
an. Die als Obergrenze für die Leistungsabrechnung im ersten Leistungsjahr maßgeblichen Gesamtpunktzahlvolumina wurden auf
der Grundlage der von G. M. in den Quartalen des Jahres 2003 abgerechneten Punktmengen zzgl. eines Überschreitungsvolumens
i.H.v. 3% des Fachgruppendurchschnitts errechnet. Sie betrugen für das 1. bis 4. Quartal eines Jahres (Quartale 1/2005, 2/2004,
3/2004, 4/2004) 1.849.115 Punkte, 1.758.963 Punkte, 1.941.261 Punkte bzw. 2.066.908 Punkte und wurden in dieser Höhe durch
Beschluss des ZA vom 20.04.2004/Bescheid vom 25.05.2004 festgesetzt. Ab dem zweiten Leistungsjahr erfolge eine Anpassung der
Gesamtpunktzahlvolumina durch die Klägerin nach Maßgabe der hierfür einschlägigen Bestimmungen. Der Bescheid des ZA vom 25.05.2004
ist bestandskräftig geworden.
Am 07.05.2008 beantragte die Beigeladene zu 1), die Gesamtpunktzahlvolumina neu zu bestimmen und angemessen anzuheben. Zur
Begründung trug sie vor, die in K. ansässige Frauenärztin Dr. G.-K. habe ihre Praxistätigkeit zunächst eingeschränkt und ihre
Praxis sodann zum 01.01.2006 nach R. verlegt. Deswegen hätten viele Patientinnen der Dr. G.-K. aus K. und Umgebung in ihre
Praxis gewechselt, was zu einem deutlichen Fallzahlzuwachs geführt habe. Diese Entwicklung habe sich in den Folgequartalen
des Jahres 2006 unvermindert fortgesetzt. Bei den Patientinnen allein aus K. sei es bei zuvor nahezu konstanter Zahl ab dem
Quartal 4/2005 zu einem deutlichen Anstieg gekommen (Quartal 4/2006 76 Patientinnen mehr als im Quartal 3/2005, Anstieg um
54,7%). Der Fallzahlzuwachs sei auch für die Zeit vor dem Quartal 4/2006 deutlich erkennbar; insgesamt sei die Fallzahl von
6.972 im Jahr 2005 auf 7.578 im Jahr 2006 gewachsen. Bleibe es bei den festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina, werde sie unzumutbar
benachteiligt. Sie habe deswegen bereits Honorarkürzungen von mehreren Tausend Euro hinnehmen müssen. Eine Erweiterung des
Praxisumfangs stehe nicht in Rede, da sie nur die bislang im gleichen Planungsbereich von einer anderen Vertragsärztin versorgten
Patientinnen übernommen habe, um eine wohnortnahe Versorgung zu gewährleisten. Außerdem liege ein Härtefall vor; die Härtefall-Rechtsprechung
des BSG (vgl. etwa Urteil vom 21.10.1998, - B 6 KA 65/97 R -, in [...]) sei entsprechend anzuwenden. Ihre Vergütung bzw. die hierfür maßgeblichen Gesamtpunktzahlvolumina müssten im
Hinblick auf die Grundsätze der Honorarverteilungsgerechtigkeit und der leistungsproportionalen Vergütung an die veränderten
Verhältnisse angepasst werden. Den stärksten Fallzahlzuwachs habe es im Quartal 4/2006 gegeben. In diesem Quartal sei das
Gesamtpunktzahlvolumen (gleichwohl) nur deshalb unterschritten worden, weil man ihr nach Maßgabe der Regelungen zur Fallzahlzuwachsbegrenzung
124 Fälle gestrichen habe. Das sei in den übrigen Quartalen des Jahres 2006 und im Jahr 2007 nicht mehr der Fall gewesen.
Die Gesamtpunktzahlvolumina seien in allen Quartalen des Jahres 2007 teilweise deutlich überschritten worden (um 189.876,1;
233.294,3; 59.419,1 bzw. 133.859,2 Punkte). Unerheblich sei, dass Dr. G.-K. ihre Praxis nicht aufgegeben, sondern nur (im
Planungsbereich) verlegt habe, da viele ihrer Patientinnen wegen längerer Fahrzeiten nunmehr ihre, der Beigeladenen zu 1),
Praxis aufsuchten. Mit einer Aussetzung der Fachzahlzuwachsbegrenzung könne ihr nicht wirksam geholfen werden.
Die Klägerin führte hierzu in ihrer Stellungnahme vom 07.11.2008 aus, die Fallzahl der Beigeladenen zu 1) habe im Jahr 2005
durchschnittlich 1.762 betragen, während im Jahr 2006 durchschnittlich 1.922 Fälle und im Jahr 2007 durchschnittlich 1.916
Fälle abgerechnet worden seien. Im Vergleichszeitraum 2005 und 2006 ergebe sich eine Steigerungsrate von 9,09% bzw. 160 Fällen.
Außerdem habe die Beigeladene zu 1) die Gesamtpunktzahlvolumina im Jahr 2005 in den Quartalen 1/2005 und 4/2005 um insgesamt
193.380,0 Punkte unterschritten. Im Jahr 2006 sei die Punktzahlobergrenze in den Quartalen 1/2006, 3/2006 und 4/2006 um 283.709,2
Punkte unterschritten worden. Der angegebene Fallzahlzuwachs ab dem Jahr 2006 habe damit nicht zu einer höheren Überschreitung
des Gesamtpunktzahlvolumens geführt. Auch im Quartal 4/2006 sei die Punktzahlobergrenze trotz Fallzahlzuwachses unterschritten
worden. Sie habe die Punktzahlobergrenzen (Gesamtpunktzahlvolumina) an die positive Entwicklung der Fachgruppe angepasst.
Im Quartal 1/2006 habe sich dadurch eine Anhebung des Gesamtpunktzahlvolumens um 40% auf 2.597.511,8 Punkte, im Quartal 2/2006
um 30% auf 2.301.639,3 Punkte, im Quartal 3/2006 um 28% auf 2.481.999,9 Punkte und im Quartal 4/2006 um 33% auf 2.740.887,6
Punkte ergeben. Das Gesamtpunktzahlvolumen sei daher aufgrund der Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts weitaus stärker
gestiegen als wegen des von der Beigeladenen zu 1) geltend gemachten Fallzahlzuwachses infolge der Verlegung der Praxis der
Dr. G.-K. Die in § 23e Bedarfsplanungs-Richtlinie (BedarfsplRL, a.F.) festgelegten Voraussetzungen für eine Neubestimmung der Gesamtpunktzahlvolumina (Änderungen des Einheitlichen
Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen < EBM> oder vertragliche Vereinbarungen mit spürbaren Auswirkungen auf
die Berechnungsgrundlagen) seien nicht erfüllt.
Mit Beschluss vom 17.12.2008/Bescheid vom 28.01.2009 lehnte der ZA den Antrag der Beigeladenen zu 1) auf Neubestimmung und
Anhebung der Gesamtpunktzahlvolumina ab. Zur Begründung führte er aus, die Punktzahlobergrenze bei Jobsharing (das Gesamtpunktzahlvolumen)
dürfe gemäß § 23e BedarfsplRL a.F. wegen der von der Beigeladenen zu 1) geltend gemachten Gründe - Sicherstellung der wohnortnahen
Versorgung der Versicherten - nicht neu bestimmt bzw. angehoben werden; hierfür gebe es keine Rechtsgrundlage. Fragen des
(Sonder-)Bedarfs seien bei der Jobsharing-Zulassung (anders als bei Ermächtigungen oder Sonderbedarfszulassungen oder bei
der Anstellung eines Arztes im Jobsharing gemäß §
101 Abs.
1 Nr.
5 Sozialgesetzbuch <SGB> Fünftes Buch,
SGB V) nicht von Belang. Die Neubestimmung der Gesamtpunktzahlvolumina sei nur wegen (vergütungs-)systemimmanenten, etwa durch
Änderung des EBM bedingten, und nicht wegen bedarfsbezogenen Gründen zulässig. Davon abgesehen seien die Gesamtpunktzahlvolumina
zunächst nur geringfügig bzw. gar nicht überschritten worden. Zu wesentlichen Überschreitungen sei es erst ab dem Jahr 2007
gekommen (Überschreitung in jedem Quartal um durchschnittlich 160.000 Punkte). Die Verlegung der Praxis der Dr. G.-K. im Jahr
2006 habe daher nicht zu der Steigerung des Gesamtpunktzahlvolumens geführt. Schließlich habe die Klägerin die Gesamtpunktzahlvolumina
ab dem zweiten Leistungsjahr ohnehin an die Entwicklung der Fachgruppe angepasst, wodurch sie nochmals deutlich um ca. 33%
im Vergleich zum ersten Leistungsjahr angestiegen seien. Der Bescheid des ZA wurde der Beigeladenen zu 1) mit einem am 08.05.2009
zur Post gegebenen Einschreiben zugestellt.
Im Hinblick auf den Eintritt des Dr. M. in die Beigeladene zu 1) (zum 01.03.2009, Wiederaustritt zum 31.12.2009) wurden die
Gesamtpunktzahlvolumina durch Beschluss des ZA vom 27.01.2009/Bescheid vom 30.04.2009 für das erste Leistungsjahr auf der
Grundlage der Quartale 1/2003 bis 4/2003 auf 2.889.414 Punkte, 2.896.465 Punkte, 2.940.643 Punkte bzw. 3.059.984 Punkte festgesetzt.
Der Bescheid des ZA ist bestandskräftig geworden.
Am 22.05.2009 legte die Beigeladene zu 1) Widerspruch gegen den Beschluss des ZA vom 17.12.2008/Bescheid vom 28.01.2009 ein.
Zur Begründung trug sie vor, sie habe auch schon zuvor (erstmals unter dem 07.04.2005) immer wieder die Neubestimmung bzw.
Anhebung der Gesamtpunktzahlvolumina beantragt. Die BedarfsplRL enthalte zwar keine Regelung, die die Neubestimmung der Gesamtpunktzahlvolumina
aus Versorgungsgründen - wegen erhöhten Patientenaufkommens - zulasse. Das stehe der begehrten Anhebung der Punktzahlobergrenze
aber nicht entgegen. So seien nach der Härtefallrechtsprechung des BSG Härteklauseln im Honorarverteilungsvertrag (HVV) nicht zwingend notwendig (vgl. etwa BSG, Beschluss vom 29.11.2006, - B 6 KA 43/06 B -, in [...]); ein Vorstandsbeschluss könne ausreichen. In diesem Sinne könne man auch die BedarfsplRL auslegen. Vom Quartal
2/2006 bis zum Quartal 4/2008 habe sie Honorarkürzungen wegen Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina i.H.v. ca. 48.000
€ hinnehmen müssen; weitere Kürzungen in der Zukunft seien nicht ausgeschlossen.
Die Klägerin trug vor, gemäß § 23e BedarfsplRL a.F. könne das Gesamtpunktzahlvolumen aus Gründen des (lokalen) Versorgungsbedarfs
nicht neu bestimmt bzw. angehoben werden. Spürbare Auswirkungen wegen Änderungen des EBM oder wegen vertraglicher Vereinbarungen
lägen nicht vor und würden auch nicht geltend gemacht. Auf Fragen der Honorarverteilungsgerechtigkeit oder der leistungsproportionalen
Vergütung komme es hier nicht an. Über die Anpassung der Gesamtpunktzahlvolumina an die Entwicklung der Fachgruppe (ab dem
zweiten Leistungsjahr) hinaus sei eine weitere Anhebung nicht möglich.
Mit Beschluss vom 06.08.2009/Bescheid vom 12.08.2009 hob der Beklagte den Beschluss des ZA vom 20.04.2004/Bescheid vom 25.05.2004
auf und setzte die für die Praxis der Beigeladenen zu 1) für das erste Leistungsjahr maßgeblichen Gesamtpunktzahlvolumina
neu fest, wobei er anstelle des in § 23c BedarfsplRL a.F. festgelegten Überschreitungsvolumens von 3% ein Überschreitungsvolumen
von 10% zu Grunde legte. Die Gesamtpunktzahlvolumina wurden wie folgt neu festgesetzt:
| |
1/2005
|
2/2004
|
3/2004
|
4/2004
|
|
Maßgebliches Punktzahlvolumen
|
1.808.651,0
|
1.719.241,8
|
1.900.820,0
|
2.022.872,7
|
|
10% des Fachgruppendurchschnitts (Überschreitungsvolumen)
|
180.865,1
|
171.924,1
|
190.082,0
|
202.287,2
|
|
Gesamtpunktzahlvolumen
|
1.989.516
|
1.891.165
|
2.090.902
|
2.225.159
|
Den Beschluss des ZA vom 17.12.2008/Bescheid vom 28.01.2009 hob der Beklagte ebenfalls auf und stellte fest, dass die vorstehenden
Basisdaten auch für die Gesamtpunktzahlvolumina der Quartale 2/2005 bis 4/2008 zugrunde zu legen sind. Im Übrigen wies er
den Widerspruch der Beigeladenen zu 1) zurück.
Zur Begründung führte der Beklagte aus, die Vorschriften in §§ 23a und 23c BedarfsplRL a.F. seien ungültig. Der Beschluss
des ZA vom 20.04.2004/Bescheid vom 25.05.2004 sei nichtig. Der Beschluss des ZA vom 17.12.2008/Bescheid vom 21.01.2009 sei
(mindestens) rechtswidrig. Die Vorschrift in § 23c BedarfsplRL a.F. zur Berechnung der Gesamtpunktzahlvolumina bei Jobsharing
stehe mit der Ermächtigungsgrundlage in §
101 Abs.
1 Satz 1 Nr.
4 SGB V nicht in Einklang. Nach verfassungskonformer Auslegung des §
101 Abs.
1 Satz 1 Nr.
4 SGB V sei eine wesentliche Überschreitung des Praxisumfangs nicht - wie in § 23c BedarfsplRL a.F. festgelegt - (schon) bei einem (zusätzlichen) Überschreitungsvolumen von mehr als 3%, sondern erst bei einem
Überschreitungsvolumen von mehr als 10% anzunehmen. Der Normgeber der BedarfsplRL (der Rechtsvorgänger des Gemeinsamen Bundesausschusses,
GBA) habe den (u.a.) nach Maßgabe der Wesentlichkeitstheorie des Bundesverfassungsgerichts <BVerfG> und des §
323 Zivilprozessordnung <ZPO> auszulegenden Rechtsbegriff "wesentlich" in §
101 Abs.
1 Satz 1 Nr.
4 SGB V klar verkannt. Der auf die deswegen ungültige Regelung in § 23c BedarfsplRL a.F. gestützte Beschluss des ZA vom 20.04.2004/Bescheid vom 25.05.2004 sei gemäß § 40 Abs. 1 SGB X nichtig. Er leide an einem besonders schwerwiegenden Fehler, nämlich der Ungültigkeit des § 23c BedarfsplRL a.F., was seit
der Veröffentlichung eines Aufsatzes des Vorsitzenden des Beklagten in MedR 1998, 103 auch offensichtlich sei. In diesem Aufsatz sei darauf hingewiesen worden, dass man die Regelung des § 23c BedarfsplRL a.F.
mit guten Gründen als ungültig einstufen könne; die Ungültigkeit habe § 23c BedarfsplRL a.F. "auf der Stirn gestanden". Die
in § 23a Satz 1 Nr. 4 BedarfsplRL a.F. vorgesehene Verpflichtungserklärung des Arztes komme (in Kombination mit der ungültigen
Vorschrift des § 23c BedarfsplRL a.F.) einer Knebelung des Vertragsarztes gleich, weshalb der Beschluss des ZA vom 20.04.2004/Bescheid
vom 25.05.2004 außerdem gegen die guten Sitten verstoße und daher auch gemäß § 40 Abs. 2 Nr. 5 SGB X nichtig sei. Er, der Beklagte, sei anstelle des ZA zur Festsetzung der Gesamtpunktzahlvolumina auf der Grundlage des Art
12 Abs.
1 Grundgesetz (
GG) berechtigt und er habe die Gesamtpunktzahlvolumina in verfassungskonformer Auslegung selbst neu bestimmt, damit sich die
Ungereimtheiten bei Anwendung der einschlägigen Vorschriften der BedarfsplRL moderater auswirkten. Aufgrund der fehlerhaften
Basisdaten sei auch der Beschluss des ZA vom 17.12.2008/Bescheid vom 28.01.2009 (jedenfalls) rechtswidrig. Die Beigeladene
zu 1) habe aber keinen Anspruch darauf, die Gesamtpunktzahlvolumina so weit anzuheben, dass es zu keinen Honorarkürzungen
mehr komme; insoweit bleibe der Widerspruch erfolglos. Der (Widerspruchs-)Bescheid des Beklagten vom 12.08.2009 wurde der
Klägerin und der Beigeladenen zu 1) mit einem am 26.08.2009 zur Post gegebenen Brief bekanntgegeben.
Mit als "Verfügung zum Widerspruchsbescheid vom 12.08.2009" bezeichneter Entscheidung des Beklagten vom 15.09.2009, die von
den Personen unterzeichnet ist, die auch den Bescheid des Beklagten vom 12.08.2009 unterzeichnet hatten, wurde der Bescheid
vom 12.08.2009 abgeändert; die festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina wurden neu berechnet. Zur Begründung wurde ausgeführt,
der Bescheid vom 12.08.2009 sei i.S.d. § 38 SGB X insoweit offensichtlich unrichtig, als darin fälschlicherweise jeweils 10% des maßgeblichen Punktzahlvolumens der Beigeladenen
zu 1) anstelle von 10% des Fachgruppendurchschnitts (als Überschreitungsvolumen) angegeben worden sei. Die Addition der maßgeblichen
Punktzahlvolumina der Beigeladenen zu 1) in den Quartalen 2/2004 bis 1/2005 mit den korrigierten Überschreitungsvolumina werde
gemäß § 38 SGB X ebenfalls berichtigt.
Der Beklagte erstellte eine (im Übrigen unveränderte) Neufassung des Bescheids vom 12.08.2009 (unter Beibehaltung auch des
Bescheiddatums), in der die für die Praxis der Beigeladenen zu 1) maßgeblichen Gesamtpunktzahlvolumina nunmehr wie folgt festgesetzt
sind:
| |
1/2005
|
2/2004
|
3/2004
|
4/2004
|
|
Maßgebliches Punktzahlvolumen
|
1.808.651,0
|
1.719.241,8
|
1.900.820,0
|
2.022.872,7
|
|
10% des Fachgruppendurchschnitts (Überschreitungsvolumen)
|
134.880
|
132.403,3
|
134.803,3
|
146.783,3
|
|
Gesamtpunktzahlvolumen
|
1.943.531
|
1.851.645
|
2.035.623
|
2.169.656
|
Der Klägerin und der Beigeladenen zu 1) wurden die als "Verfügung" bezeichnete Entscheidung des Beklagten vom 15.09.2009 und
die Neufassung des Bescheids vom 12.08.2009 übersandt.
Am 14.09.2009 erhob die Klägerin Klage beim Sozialgericht Stuttgart (SG - Verfahren S 20 KA 6193/09). Die mit Beschluss vom 28.12.2010 zum Verfahren S 20 KA 6193/09 Beigeladene zu 1) erhob am 28.09.2009 ebenfalls Klage beim SG (Verfahren S 11 KA 6495/09).
Die Klägerin trug zur Begründung ihrer Klage (Verfahren S 20 KA 6193/09) vor, die Beigeladene zu 1) könne die Neubestimmung bzw. Anhebung der Gesamtpunktzahlvolumina nicht beanspruchen. Hierfür
gebe es keine Rechtsgrundlage; die Voraussetzungen des § 23e BedarfsplRL a.F. seien (unstreitig) nicht erfüllt. Die einschlägigen
Regelungen der BedarfsplRL seien gültig, der Beschluss des ZA vom 20.04.2004/Bescheid vom 25.05.2004 sei wirksam (und bestandskräftig).
Die (ihrerseits verfassungsmäßige) Vorschrift in §
101 Abs.
1 Satz 1 Nr.
4 SGB V i.V.m. §§ 23a ff. BedarfsplRL a.F. lasse bei vertragsärztlichem Jobsharing nur geringfügige Erweiterungen des Praxisumfangs
zu. Darauf müssten sich die Ärzte, die diese Form der vertragsärztlichen Berufsausübung wählten, einstellen. Fragen des Versorgungsbedarfs
seien unerheblich und erlaubten wesentliche Erweiterungen des Praxisumfangs (durch Anhebung der Gesamtpunktzahlvolumina) nicht.
§ 23c BedarfsplRL a.F. sei von der Ermächtigungsgrundlage in §
101 Abs.
1 Satz 1 Nr.
4 SGB V gedeckt und auch nicht sittenwidrig. Der Normgeber der BedarfsplRL habe die Grenze zur wesentlichen Überschreitung des bisherigen
Praxisumfangs mit einem Überschreitungsvolumen von 3% rechtsfehlerfrei festgelegt. Davon abgesehen sei der Beklagte weder
zur Verwerfung von Rechtsvorschriften noch zur (eigenen) Rechtssetzung befugt und er dürfe die Wesentlichkeitsgrenze nicht
(abweichend von den Vorschriften der BedarfsplRL) selbst (hier unter Zugrundelegung eines Überschreitungsvolumens von 10%)
festlegen. Der Beschluss des ZA vom 20.04.2004/Bescheid vom 25.05.2004 sei wirksam; ein Nichtigkeitsgrund (§ 40 SGB X) liege nicht vor.
Der Beklagte trat der Klage der Klägerin entgegen; er bezog sich auf die Begründung des angefochtenen Bescheids.
Die Beigeladene zu 1) vertrat die Auffassung, eine wesentliche Überschreitung des bisherigen Praxisumfangs (§
101 Abs.
1 Satz 1 Nr.
4 SGB V) sei erst bei einer Überschreitung um mindestens 50% anzunehmen (vgl. §
73 Abs.
1a Satz 5
SGB V). Die Gesamtpunktzahlvolumina müssten aus Gründen des (lokalen) Versorgungsbedarfs in entsprechender Anwendung des (unmittelbar
nur für Jobsharing-Anstellungen geltenden) §
101 Abs.
1 Satz 1 Nr.
5 SGB V neu bestimmt und angehoben werden.
Die Beigeladene zu 1) wiederholte zur Begründung ihrer Klage (Verfahren S 11 KA 6495/09) ihr Vorbringen im Verwaltungsverfahren. Die Gesamtpunktzahlvolumina müssten zur Sicherstellung des durch die Verlegung der
Praxis der Dr. G.-K. entstandenen lokalen Versorgungsbedarfs - über die vom Beklagten verfügte Anhebung hinaus - so weit angehoben
werden, dass es nicht zu Honorarkürzungen komme. Der Beklagte trat der Klage entgegen.
Mit Urteil vom 23.11.2011 (- S 20 KA 6193/09 -) hob das SG (auf die Klage der Klägerin) den mit Verfügung vom 15.09.2009 berichtigten Bescheid des Beklagten vom 12.08.2009 auf, soweit
dadurch die Bescheide des ZA vom 25.05.2004 (Beschluss vom 20.04.2004) und vom 28.01.2009 (Beschluss vom 17.12.2008) abgeändert
worden sind. Zur Begründung wurde ausgeführt, Streitgegenstand der Klage der Klägerin sei der Bescheid des Beklagten vom 12.08.2009
(Beschluss vom 06.08.2009) insoweit, als dadurch die genannten Bescheide (Beschlüsse) des ZA abgeändert worden seien (hinsichtlich
des erstgenannten Bescheids/Beschlusses in entsprechender Anwendung des §
79 Abs.
1 Nr.
2 Verwaltungsgerichtsordnung <VwGO>). Der angefochtene Bescheid sei (soweit er Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens sei) rechtswidrig. Für den
Ansatz eines Überschreitungsvolumens (i.S.d. § 23c BedarfsplRL a.F.) von mehr als 3% gebe es keine Rechtsgrundlage; die vom
Beklagten für den Ansatz eines Überschreitungsvolumens von 10% angeführten Gründe überzeugten nicht. Die einschlägigen Regelungen
der BedarfsplRL a.F., namentlich in §§ 23c und 23f, seien von der (verfassungsmäßigen) Ermächtigungsgrundlage in §
101 Abs.
1 Satz 1 Nr.
4 SGB V gedeckt und gültig; Grundrechte (insbesondere der Gleichheitssatz in Art.
3 Abs.
1 GG) seien nicht verletzt. Der zuständige Normgeber habe die rechtlichen Grenzen seines Gestaltungsspielraums gewahrt (vgl. auch
LSG Sachsen, Urteil vom 22.09.2010, - L 1 KA 7/09 -, in [...]; zur 3-%-Grenze bei Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelungen BSG, Urteil vom 10.03.2004, - B 6 KA 3/03 R -, in [...]; vgl. auch LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 04.05.2004, - L 5 KA 4074/03 -, nicht veröffentlicht). Ob die Beigeladene zu 1) die Anhebung der Gesamtpunktzahlvolumina in entsprechender Anwendung des
§
101 Abs.
1 Satz 1 Nr.
5 SGB V aus Gründen eines lokalen Versorgungsbedarfs oder wegen Härtefalls beanspruchen könne, sei für die Begründetheit der von
der Klägerin erhobenen Klage unerheblich.
Mit Urteil vom 17.02.2012 (- S 11 KA 6495/09 -) wies das SG die Klage der Beigeladenen zu 1) ab. Zur Begründung nahm es im Wesentlichen auf die Entscheidungsgründe des Urteils des SG vom 23.11.2011 (- S 20 KA 6193/09 -) Bezug. Die Beigeladene zu 1) könne eine weitere Anhebung der Gesamtpunktzahlvolumina über die vom Beklagten verfügte Anhebung
hinaus (außerhalb der Vorgaben des § 23c BedarfsplRL a.F.) zur Vermeidung jeglicher Honorarkürzungen erst Recht nicht und
auch keine entsprechende Neubescheidung ihres Widerspruchs beanspruchen.
Gegen das ihm am 03.01.2012 zugestellte Urteil des SG vom 23.11.2011 (- S 20 KA 6193/09 -) hat der Beklagte am 13.01.2012 Berufung eingelegt (Verfahren L 5 KA 193/12). Die Beigeladene zu 1) hat gegen das ihr am 02.01.2012 zugestellte Urteil am 02.02.2012 ebenfalls Berufung eingelegt (Verfahren
L 5 KA 520/12). Sie hat außerdem gegen das ihr am 21.02.2012 zugestellte Urteil des SG vom 17.02.2012 (- S 11 KA 6495/09 -) am 24.02.2012 Berufung eingelegt (Verfahren L 5 KA 823/12).
Mit Beschluss vom 29.02.2012 hat der Senat die Berufungsverfahren L 5 KA 193/12 und L 5 KA 520/12 unter dem Aktenzeichen L 5 KA 193/12 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden. Mit weiterem Beschluss vom 03.05.2012 hat der Senat auch das Berufungsverfahren
L 5 KA 823/12 mit den bereits durch Beschluss vom 29.02.2012 verbundenen Berufungsverfahren unter dem Aktenzeichen L 5 KA 193/12 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden.
Mit Beschluss vom 11.12.2012 ist das Ruhen des Verfahrens (im Hinblick auf die beim BSG anhängigen Revisionsverfahren B 6 KA 1/12 R und B 6 KA 36/12 R) angeordnet worden. Am 01.07.2013 hat die Beigeladene zu 1) das Berufungsverfahren wieder angerufen. Das Verfahren wird nunmehr
unter dem Aktenzeichen L 5 KA 2789/13 WA geführt.
Der Beklagte wiederholt und bekräftigt zur Begründung seiner Berufung sein bisheriges Vorbringen. Mit der Verwendung der Wortfolge
"Leistungsbegrenzung ..., die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet" verstoße §
101 Abs.
1 Satz 1 Nr.
4 und
5 SGB V sowohl gegen den rechtsstaatlichen Bestimmtheitsgrundsatz wie gegen den Vorbehalt des Gesetzes. Für bereits zugelassene Vertragsärzte
hätten die hier einschlägigen Vorschriften die Wirkung einer - mit dem Gleichheitssatz des Art
3 Abs.
1 GG nicht zu vereinbarenden - nichtsteuerlichen Abgabe; die Ärzte könnten wegen der Unbestimmtheit der Vorschriften ihre Abrechnungsmöglichkeiten
nicht hinreichend einschätzen. Die Berechnung des Überschreitungsvolumens von (nur) 3% an Hand des Fachgruppendurchschnitts
benachteilige Praxen, die mit ihrem Leistungsumfang über dem Fachgruppendurchschnitt lägen, gegenüber unterdurchschnittlich
abrechnenden Praxen. Das sei mit der Ermächtigungsgrundlage in §
101 Abs.
1 Satz 1 Nr.
4 und
5 SGB V ebenfalls nicht vereinbar; bei dieser Rechtsauffassung bleibe er auch angesichts der ihr entgegenstehenden Rechtsprechung
des BSG (etwa im Urteil vom 21.03.2012, - B 6 KA 15/11 R -, in [...]). Das Überschreitungsvolumen müsse nach dem (individuellen) Punkzahlvolumen der Praxis berechnet werden. Der
GBA hätte entsprechende Ausnahmeregelungen treffen müssen, wobei ihm für die Konkretisierung des "Wesentlichkeitsbegriffs"
(in §
101 Abs.
1 Satz 1 Nr.
4 SGB V) weder ein die gerichtliche Rechtskontrolle einschränkender Beurteilungs- noch ein Gestaltungsspielraum zustehe. Die Rechtsprechung
des Bundesverwaltungsgerichts (BVerwG) zur Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe im Recht der Rettungsassistenten und der
Krankenhausfinanzierung oder im Umzugskostenrecht gelte hier entsprechend; so könnten bspw. die Kosten für den Umzug eines
8 Meter langen Segelschiffs nicht mehr als angemessen i.S.d. § Abs. 3 Satz 1 Bundesumzugskostengesetz (BUKG) eingestuft werden.
Die Beigeladene zu 1) wiederholt zur Begründung ihrer Berufungen ihr bisheriges Vorbringen. Die Gesamtpunktzahlvolumina müssten
so weit angehoben werden, dass Honorarkürzungen (gänzlich) ausgeschlossen seien.
Der Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 23.11.2011 (- S 20 KA 6193/09 -) aufzuheben und die Klage der Klägerin abzuweisen sowie die Berufung der Beigeladenen zu 1) gegen das genannte Urteil des
Sozialgerichts und gegen das Urteil des Sozialgerichts vom 17.02.2012 (- S 11 KA 6495/09 -) zurückzuweisen,
hilfsweise, die Revision zuzulassen.
Die Beigeladene zu 1) beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 23.11.2011 (- S 20 KA 6193/09 -) abzuändern und das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 17.02.2012 (- S 11 KA 6495/09 -) aufzuheben und den Beklagten unter Abänderung des Bescheids vom 12.08.2009 (geändert durch Verfügung vom 15.09.2009) zu
verurteilen, die für ihre Praxis festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina so weit anzuheben, dass Honorarkürzungen wegen Überschreitung
der Punktzahlobergrenze bei Jobsharing ausgeschlossen sind,
hilfsweise, den Beklagten zu verurteilen, insoweit über ihren Widerspruch unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts
erneut zu entscheiden, sowie die Berufung der Klägerin zurückzuweisen,
höchst hilfsweise, die Revision zuzulassen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung des Beklagten und die Berufungen der Beigeladenen zu 1) zurückzuweisen.
Die Klägerin verteidigt das angefochtene Urteil und bekräftigt ebenfalls ihr bisheriges Vorbringen. Entgegen der Auffassung
des Beklagten sollten die - verfassungsmäßigen und gültigen - Vorschriften §
101 Abs.
1 Satz 1 Nr.
4 SGB V und §§ 23c, 23f BedarfsplRL a.F. (auch) einen Beitrag zur finanziellen Stabilität und zur Funktionsfähigkeit der gesetzlichen
Krankenversicherung leisten (dazu etwa BSG, Urteil vom 17.10.2007, - B 6 KA 45/06 R -, in [...]). Die Einführung des Jobsharing im Vertragsarztrecht flexibilisiere die Bedarfsplanung (u.a.) mit dem Ziel, die
Arbeitszeit der Vertragsärzte (ebenfalls) zu flexibilisieren und zusätzliche Berufsmöglichkeiten für Ärzte zu schaffen, all
das freilich ohne wesentliche Erweiterung des Praxisumfangs. Deswegen würden Neuzulassungen nach §
101 Abs.
1 Satz 1 Nr.
4 SGB V (Jobsharing-Zulassungen) bei der Feststellung des Versorgungsgrads in der Bedarfsplanung auch nicht berücksichtigt. Der unbestimmte
Rechtsbegriff "wesentlich" (in §
101 Abs.
1 Satz 1 Nr.
4 SGB V) sei sachgebietsbezogen auszulegen und nicht auf einen bestimmten Prozentsatz festgelegt.
Die übrigen Beteiligten stellen keinen Antrag.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die
Akten des Beklagten, des SG und des Senats Bezug genommen.
I.
Streitgegenstand der zunächst unter dem Aktenzeichen L 5 KA 823/12 geführten Berufung der Beigeladenen zu 1) ist das Urteil des SG vom 17.02.2012 (- S 11 KA 6495/09 -), mit dem die auf (weitere) Anhebung der Gesamtpunktzahlvolumina (insbesondere aus Gründen lokalen <Sonder->Bedarfs) gerichtete
Klage der Beigeladenen zu 1) abgewiesen worden ist. Durch das klagabweisende Urteil ist die Klägerin ohne Weiteres beschwert.
II.
Die Berufungen sind jedoch nicht begründet.
Für eine Neubestimmung und Anhebung der Gesamtpunktzahlvolumina im Wege einer Härtefallentscheidung gibt es keine Rechtsgrundlage.
Die entsprechende Anwendung von in anderem Regelungszusammengang getroffenen Härtefallbestimmungen kommt angesichts des abschließenden
Charakters der hier maßgeblichen Vorschriften in der BedarfsplRL nicht in Betracht; insoweit sei auf die bereits angeführte
Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 12.12.2012, - B 6 KA 1/12 R -, in [...]) verwiesen.
III.
Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf §§ 39, 47, 52 Abs. 1 GKG. Soweit das Berufungsverfahren das Urteil des SG vom 23.11.2011 (- S 20 KA 6193/09 -) zum Gegenstand hat, ist der Streitwert (in Übereinstimmung mit den Beteiligten - dazu insbesondere Schriftsatz der Klägerin
im Klageverfahren S 20 KA 6193/09 vom 06.02.2012 - und dem SG (Streitwertbeschluss vom 15.02.2012, - S 20 KA 6193/09 -) auf 67.895,00 € festzusetzen. Soweit das Berufungsverfahren das Urteil des SG vom 17.02.2012 (- S 11 KA 6495/09 -) zum Gegenstand hat, wäre der Streitwert auf 95.000,00 € festzusetzen. Die Beigeladene zu 1) verfolgte mit der im Verfahren
S 11 KA 6495/09 erhobenen Klage das Begehren, die Gesamtpunktzahlvolumina über die vom Beklagten verfügte Anhebung hinaus (noch) weiter anzuheben,
um jegliche Honorarkürzung wegen Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina auszuschließen. Hierfür wäre für die Quartale
2/2004 bis 4/2008 mangels genügender Anhaltspunkte für die Streitwertbestimmung jeweils der Auffangstreitwert des § 52 Abs. 2 GKG (5.000,00 €) anzusetzen (insgesamt 95.000,00 €). Der für das Klageverfahren S 20 KA 6193/09 festgesetzte Streitwert ist demgegenüber nicht maßgeblich; er begrenzt aber die Streitwertfestsetzung für das Berufungsverfahren
(§ 47 Abs. 2 GKG). Der im Verfahren S 11 KA 6495/09 ergangene Streitwertbeschluss des SG vom 10.04.2012 (Streitwert <ebenfalls>: 67.895,00 €) wird gemäß § 63 Abs. 3 GKG abgeändert. Die genannten Streitwerte sind für das Berufungsverfahren zusammenzurechnen (§ 39 Abs. 1 GKG).
