Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Vergütung von Leistungen der in ihrem Krankenhaus betriebenen Notfallambulanz im Quartal 2011/IV. Die Klägerin betreibt die S Klinik L. Dieser war im streitgegenständlichen Zeitraum eine Notfallambulanz angegliedert. Die Beklagte führt diese unter der Arztnummer (BSNR-Nr.) 807410800 in der Arztgruppe "Notfalldienst". Die Notfallambulanz rechnete im Quartal 2011/IV unter anderem 20 ambulante Notfallbehandlungen von Patienten ab, die bei den beigeladenen Krankenkassen versichert waren bzw. sind. In allen Fällen erfolgte an die Bemühungen der Rettungsstelle anschließend eine stationäre Behandlung in anderen Krankenhäusern. Auf die von der Klägerin hierzu eingereichten Kopien der Behandlungsberichte (Patientenakten) wird ergänzend verwiesen.

Die Beklagte setzte mit Honorarbescheid vom 26. April 2012 das Honorar für das Quartal 2011/IV auf 47.939,52 Euro fest. Bestandteil des Bescheids war eine Liste P 123 "sachlich-rechnerische Richtigstellungen nach § 45 BMV-Ä und § 34 Abs. 4 EKV". Darin nahm die Beklagte unter anderem in diesen 20 Fällen unter Angabe des Begründungskürzel "MF 9001 20" Abzüge vor. Zu diesem Kürzel heißt es im Bescheid:

"Eine Vergütung von ambulant durchgeführten Notfallbehandlungen für oder in Rettungsstellen, in Krankenhäusern oder DRK ist nur dann gegeben, wenn sich der Patient anschließend nicht in stationärer Behandlung begeben muss. Erfolgt eine stationäre Aufnahme in das gleiche oder ein anderes Krankenhaus, so sind alle Behandlungen mit dem Pflegesatz abgegolten, ggf. sind diese dem aufnehmenden Krankenhaus in Rechnung zu stellen."

Die Klägerin erhob hiergegen am 29. Mai 2012 Widerspruch.

Die Beklagte wies diesen mit Widerspruchsbescheid vom 2. Oktober 2014 zurück (Zustellung: 4. Oktober 2014). In den 20 Fällen sei jeweils die Symbolnummer SNR 99200 ("Kennzeichnung von Behandlungsfällen (BHF) in Rettungsstellen, bei denen eine stationäre Verlegung in ein anderes Krankenhaus erfolgt") zum Ansatz gebracht worden. Zur Begründung führte sie aus, Rechtsgrundlage für die vorgenommene sachlich-rechnerische Richtigstellung seien §§ 45 Abs. 2 Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) und § 34 Abs. 4 Ersatzkassenvertrag (EKV). Die 20 Behandlungsfälle seien zu Recht ausgeschlossen worden, da insoweit § 76 Abs. 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) nicht einschlägig gewesen sei. Es komme darauf an, wie die Leistungen der ambulanten Versorgung von denen der stationären abzugrenzen seien. Die Beklagte folge insoweit dem hiesigen Senat in dessen Entscheidung vom 12. März 2010 (L 24 KA 1017/05), wonach maßgeblich sei, ob sich an eine Notfallbehandlung in einem Krankenhaus eine stationäre Behandlung anschließe. Immer dann, wenn auf eine Notfallbehandlung eine stationäre Aufnahme erfolge, liege einheitlich eine stationäre Behandlung vor. Es mache keinen Unterschied, ob die weiterführende Behandlung im selben oder in einem anderen Krankenhaus stattfinde. Dadurch wechsle zwar in der Regel der Leistungserbringer, auf den Charakter der Behandlung als ambulante oder stationäre habe dies aber keine Auswirkungen.

Hiergegen hat die Klägerin am 24. Oktober 2014 Klage beim Sozialgericht Potsdam (SG) erhoben. Zu deren Begründung hat sie ausgeführt, entgegen der Auffassung der Beklagten gehe die geleistete ambulante Notfallbehandlung nicht in der darauffolgenden stationären Behandlung auf. Der niedergelassene Vertragsarzt erhalte auch dann eine Vergütung für seine Notfallbehandlung, wenn sich hieran eine stationäre Krankenhausbehandlung des Patienten anschließe. Es fehle an einer gesetzlichen Grundlage für die Rechtsauffassung der Beklagten. Der hiesige Senat habe in seinem Urteil vom 12. März 2010 verkannt, dass das BSG im Urteil vom 4. März 2004 (B 3 KR 4/03) nicht darauf abgestellt habe, ob der Patient die Nacht vor und nach dem Eingriff in irgendeinem Krankenhaus verbracht habe, sondern in dem Krankenhaus, das die Vergütung begehre. Die Abgrenzung zwischen den Versorgungsbereichen sei nach der Gesamtsystematik des Gesetzes, insbesondere §§ 39 Abs. 1, 115 a SGB V, §§ 3 und 4 Krankenhausbehandlungs-Richtlinien - alleine daran zu messen, ob die Behandlung mit den Mitteln des Krankenhauses erforderlich sei. Dies sei zum Zeitpunkt der ambulanten Behandlungen bei den hier betreffenden Patienten nicht der Fall gewesen. Die Beklagte hat ihr außergerichtliches Vorbringen wiederholt. Im Rahmen ihrer Ermessensentscheidung habe sie das Urteil des hiesigen Senats vom 12. März 2010, wonach stets eine einheitliche stationäre Behandlung vorliege, wenn auf eine Notfallbehandlung eine stationäre Aufnahme folge, zutreffend berücksichtigt. Sie sei als Körperschaft des öffentlichen Rechts im Interesse aller an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmender Ärzte verpflichtet, nur solche Leistungen zu vergüten, die der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zuzuordnen seien. Dies treffe auf die Behandlung in der Rettungsstelle gerade nicht zu. Es habe sich bei den hier streitgegenständlichen Behandlungsfällen um Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V in einem zugelassenen Krankenhaus gehandelt. Die medizinische Beurteilung, ob stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich sei, sei keine ambulante Notfallbehandlung, sondern gehöre zur stationären Behandlung selbst, wenn der Patient im unmittelbaren Anschluss in ein Krankenhaus aufgenommen werde. Nach § 4 Satz 1 Vertrag über Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung -§ 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V- für das Land Brandenburg (Landesvertrag) würden bei der Aufnahme des Patienten von einem Krankenhausarzt die Notwendigkeit und die Art der Krankenhausbehandlung geklärt. Gemäß § 4 Satz 1 Landesvertrag sei die Aufnahmeuntersuchung ausdrücklich Bestandteil der Krankenhausleistung und der vereinbarten Entgelte. Die Vertragspartner des Landesvertrages seien sich ausweislich der Protokollnotiz zum Vertrag einig darüber gewesen, dass die Aufnahmeuntersuchung die erste unmittelbare Untersuchung des Patienten durch den Krankenhausarzt darstelle. Erstuntersuchung eines im Krankenhaus vorstelligen Notfallpatienten und die Aufnahmeuntersuchung stellten deshalb ein und dieselbe Untersuchung dar, so dass für den Fall der Erforderlichkeit stationärer Behandlung nach § 3 Abs. 3 des Landesvertrages kein ambulanter Behandlungsfall entstehe. An dieser Rechtslage ändere sich auch nichts dadurch, dass der Patient gegebenenfalls in ein anderes Krankenhaus verlegt werde. Denn § 5 Abs. 1 des Landesvertrages regele, dass die Verlegung zu veranlassen sei, wenn bei der Aufnahmeuntersuchung festgestellt werde, dass es medizinisch notwendig sei, die voll- oder teilstationäre Behandlung in einem anderen Krankenhaus durch- oder fortzuführen. Das Bundessozialgericht habe sich im Urteil vom 28. Februar 2007 (B 3 KR 17/06 R) intensiv mit den verschiedenen Möglichkeiten einer Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Notfallbehandlung auseinandergesetzt. Es sei zu dem überzeugenden Ergebnis gelangt, dass eine Abgrenzungsschwierigkeiten weitgehende vermeidende Definition nur vom Merkmal der geplanten Aufenthaltsdauer ausgehen könne. Eine physische und organisatorische Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem eines Krankenhauses sei augenfällig gegeben, wenn sich die Aufenthaltsdauer zeitlich mindestens auf einen Tag und eine Nacht erstrecke. Dabei sei zwingend eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen in den Fällen von Notfallbehandlung in Rettungsstellen mit anschließender stationärer Aufnahme. Für diese Trennung sei eine besondere gesetzliche Grundlage nicht erforderlich. Vielmehr benötige die Klägerin ihrerseits eine Rechtsgrundlage für den begehrten Vergütungsanspruch. Soweit im Anschluss an eine ambulante Notfallbehandlung eine stationäre Aufnahme erfolge, handele es sich bei der Notfallbehandlung faktisch um eine verlängerte Aufnahmeuntersuchung mit dem Ergebnis der Notwendigkeit einer stationären Aufnahme, weswegen die Leistungen vollumfänglich nicht der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung zuzurechnen seien. Die Beklagte gehe davon aus, dass die bei der Klägerin angestellten Ärzte unter Berücksichtigung der im Rahmen der jeweiligen Aufnahmeuntersuchung getroffenen Diagnose (ex ante) festgestellt hätten, dass eine adäquate medizinische Behandlung mit den Mitteln eines Krankenhauses erforderlich sei und nur stationär erfolgen könne. Daran müsse sich die Klägerin festhalten lassen. Der Klägerin sei zwar zuzustimmen, dass sich das BSG in seinem Urteil vom 4. März 2004 (B 3 KR 4/03 R) mit einem Sachverhalt beschäftigt habe, in dem die stationäre Aufnahme in dem Krankenhaus erfolgt sei, in dem auch die Notfallbehandlung stattgefunden habe. Dieser Umstand sei jedoch nicht von entscheidender Bedeutung. Denn der Charakter der gesamten medizinisch zusammenhängenden Behandlung ändere sich dadurch wie ausgeführt nicht. Daran ändere sich auch nicht dadurch etwas, dass die Aufnahme in einem anderen entsprechend spezialisierten Krankenhaus indiziert gewesen sei. Denn die sodann erfolgte stationäre Aufnahme sei im unmittelbaren tatsächlichen Anschluss an die Notfallbehandlung erfolgt. Die Klägerin könne sich nicht auf § 12 der Berufsordnung der Landesärztekammer Brandenburg berufen, da diese nur für Honorarforderungen von Ärzten, nicht von Krankenhäusern gelte. Dementsprechend bestimme vielmehr § 8 Abs. 6 Krankenhausentgeltgesetz für den Fall, dass die mit einer Fallpauschale vergüteten Leistungen ohne Verlegung des Patienten durch mehrere Krankenhäuser erbracht würden, die Fallpauschale durch das Krankenhaus zu berechnen sei, welches den Patienten stationär aufgenommen habe.

Die Beklagte hat mit Bescheid vom 14. Juli 2016 die Honorarabrechnung u. a. für das hier streitgegenständliche Quartal 2011/IV abgeändert und der Klägerin 3.635,33 Euro nachvergütet.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 22. Februar 2017 (Zustellung: 24. März 2017) abgewiesen. Der Beklagte habe in den 20 streitgegenständlichen Behandlungsfällen zu Recht eine sachlich-rechnerische Richtigstellung vorgenommen, da in der Notfallambulanz die Entscheidung zur Notwendigkeit stationärer Behandlung getroffen worden sei und die stationäre Aufnahme - wenn auch in einem anderen Krankenhaus - unmittelbar erfolgt sei. Es sei jeweils von einem einheitlichen Behandlungsfall auszugehen. Einzige Grundlage eines Vergütungsanspruchs sei vorliegend § 76 Abs.1 Satz 2 SGB V. Krankenhäuser dürften in diesem Rahmen nur ambulante Behandlungen vornehmen. Der Begriff des einheitlichen Behandlungsfalles ergebe sich im Wesentlichen aus der Rechtsprechung der für die Krankenversicherung zuständigen Senate des BSG. Der hier streitgegenständliche Sachverhalt sei jedoch bislang nicht entschieden worden. Die bisherigen Urteile böten jedoch einen Ansatz für Begrifflichkeiten. Unter anderem ergebe sich aus dem Urteil des BSG vom 28. Februar 2007 - B 3 KR 17/06 R - dass für den Fall der Entlassung eines Patienten aus der Notaufnahme nach Hause keine stationäre Behandlung vorliege, weil weder die für eine Krankenhausbehandlung typische intensive, aktive und fortdauernde ärztliche Betreuung noch die Pflege mithilfe von jederzeit verfügbarem pflegefunktions- und medizinisch-technischem Personal erforderlich sei. Hieraus lasse sich im Umkehrschluss schließen, dass im Fall einer stationären Aufnahme eines Versicherten nach der Notfall-Erstversorgung ein einheitlicher stationärer Behandlungsfall vorliege, und zwar unabhängig davon, in welchem Krankenhaus die stationäre Aufnahme erfolge. Die von der Klägerin vorgenommene Differenzierung zwischen Notfallbehandlung und Aufnahmeuntersuchung sei nicht ganz schlüssig. Denn in beiden Fällen obliege dem Arzt die Entscheidung, ob eine stationäre Behandlungsnotwendigkeit bestehe. Im Falle der Notfallbehandlung gehöre dazu neben der Erstdiagnose auch die Erstversorgung, deren Umfang durch den medizinischen Bedarf und nicht die gegebenenfalls vorhandenen technischen Mittel bestimmt sei. Aber auch bei einer Aufnahmeuntersuchung müsse der Arzt unabhängig von der vorliegenden Verordnung entscheiden, ob eine stationäre Aufnahme notwendig sei. Diese Entscheidung habe im Rahmen der Notfallbehandlung der untersuchende Arzt zu treffen. Werde die Entscheidung bejaht, sei davon auszugehen, dass dann auch ein einheitlicher Behandlungsfall vorliege, wenn in der Rettungsstelle die Entscheidung zur Einweisung in anderes (fachlich zuständiges) Krankenhaus getroffen werde. Das SG folge auch dem Urteil des LSG Thüringen vom 31. Januar 2012 (L 6 KR 497/07). Danach sei unter einem Behandlungsfall bei einer stationären Behandlung im Fallpauschalsystem die gesamte Behandlung derselben Erkrankung zu verstehen, die ein Patient von der stationären Aufnahme bis zur Entlassung aus der stationären Behandlung erhalte. Es sei insgesamt ein einheitlicher Behandlungsfall anzunehmen, wenn die stationäre Aufnahme im unmittelbaren zeitlichen und medizinischen Zusammenhang mit der Notfallbehandlung stehe. Gleiches folge auch aus der Entscheidung des hiesigen Senats vom 12. März 2010. Es seien verschiedene Fallgruppen denkbar, hier sei es einheitlich um Fälle gegangen, in denen die Entscheidung zur Überweisung bzw. Verlegung in ein anderes Krankenhaus in der Notaufnahme getroffen worden sei.

Gegen dieses Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin vom 21. April 2017. Zu deren Begründung führt sie aus, entgegen der Auffassung des SG könnten in den hier streitgegenständlichen Fällen die ambulante Notfallbehandlung nicht mit der nachfolgend stationären Behandlung zu einem einheitlichen Behandlungsfall zusammengefasst werden. Der Schluss eines einheitlichen Behandlungsfalles aus der nachfolgenden stationären Behandlung folge nicht aus den Urteilen des BSG vom 4. März 2004 (B 3 KR 4/03 R) und vom 28. Februar 2007 (B 3 KR 17/06 R). § 21 Abs. 1 BMV-Ä und der EBM in Kapitel 1 Nr. 3.1 definierten als Behandlung die desselben Versicherten durch dieselbe Arztpraxis in einem Kalendervierteljahr zu Lasten derselben Krankenkasse. Dies müsse auch im stationären Bereich so entsprechend gelten. Sie beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 22. Februar 2017 aufzuheben und die Beklagte unter Änderung des Honorarbescheides vom 26. April 2012 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 2. Oktober 2014 sowie des Bescheides vom 14. Juli 2016 zu verpflichten, über das Honorar der Klägerin für das IV. Quartal 2011 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt das angegriffene Urteil und wiederholt ihr bisheriges Vorbringen. Ein Notfall gemäß § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V liege nicht vor, wenn der Patient mit Mitteln des stationären Sektors gemäß § 39 SGB V versorgt werde. Denn die Notfallbehandlung ende, wenn der Versicherte zu einem zugelassenen Leistungserbringer verlegt werden könne (BSG, Urteil vom 18. Juli 2006 - B 1 KR 9/05 R sowie vom 28. Juli 2008 - B 1 KR 5/08 R). Die Klägerin könne nicht wegdiskutieren, durch die von ihr selbst organisierte Verlegung bzw. Überweisung in ein anderes Krankenhaus dokumentiert zu haben, dass der Patient gemäß § 3 Abs. 3 des Landesvertrages einen Anspruch auf Krankenbehandlung gemäß § 39 SGB V gehabt habe. Jedenfalls aus den Protokollnotizen zu dem Vertrag ergebe sich auch, dass die dortigen Vertragsparteien davon ausgingen, dass die Kosten der Krankenhausbehandlung auch des Erstbehandelnden (verlegenden) Krankenhaus nach Pflegesätzen abzurechnen seien. Die Klägerin könne sich nicht auf das Urteil des BSG vom 1. Februar 1995 (B 6 RKa 9/94) berufen. Im dortigen Fall habe das BSG eine Vergütung für die vertragsärztliche Notfallbehandlung zugesprochen, weil sich erst durch die Untersuchung herausstellte, dass kein Krankheitsbefund vorgelegen habe. In den hier streitgegenständlichen Fällen sei jedoch die Behandlungsnotwendigkeit nicht streitig.

Auf die eingereichten Kopien der angeführten Regelwerke und Schriftsätze wird ergänzend Bezug genommen.