Die Klägerin begehrt die Feststellung eines höheren Grades der Behinderung (GdB) sowie der gesundheitlichen Voraussetzungen für das Merkzeichen G (erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr).

Die Klägerin ist 1968 geboren und arbeitete etwa 20 Jahre als Krankenschwester. Seit 2012 ist sie arbeitsunfähig geschrieben. Ein Rechtsstreit, in dem sie die Gewährung einer Erwerbsminderungsrente erreichen wollte (S 33 R 1402/15 - L 3 R 20/18), endete durch Rücknahme der Berufung durch die Klägerin, nachdem sie auf das Fehlen der versicherungsrechtlichen Voraussetzungen hingewiesen worden war.

Die Beklagte stellte zuletzt mit Widerspruchsbescheid vom 2. Juli 2010 einen GdB von 40 fest. Hierbei berücksichtigte sie eine Funktionsstörung des rechten Schultergelenks mit einem Teil-GdB von 30, eine Funktionsstörung der Wirbelsäule mit einem Teil-GdB von 20 und ein hyperreagibles Bronchialsystem mit einem Teil-GdB von 10.

Am 5. Januar 2012 stellte die Klägerin einen Neufeststellungsantrag bezüglich der Höhe des GdB und begründete diesen damit, dass sich die Funktionsstörungen der Schultergelenke und das allergische Asthma verschlimmert hätten und ein Meniskusschaden rechts hinzugekommen sei. Merkzeichen beantragte sie nicht. Die Beklagte lehnte den Antrag nach Einholung von Befundberichten der behandelnden Ärzte mit Bescheid vom 18. April 2012 ab und wies den hiergegen erhobenen Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 27. Juli 2012 zurück. Zwar sei von einem Knieschaden rechts mit einer Bewegungseinschränkung stärkeren Grades auszugehen, der mit einem GdB von 30 zu bewerten sei. Gleichzeitig sei jedoch der GdB für die Funktionsstörung der Schultergelenke auf 10 herabzusetzen, sodass der Gesamt-GdB unverändert sei.

Mit ihrer am 16. August 2012 erhobenen Klage hat die Klägerin zunächst die Feststellung eines GdB von 50 beantragt, da sich ihr Gesundheitszustand erheblich verschlechtert habe.

Nachdem das Sozialgericht Befundberichte der behandelnden Ärzte eingeholt hatte, hat die Beklagte mitgeteilt, dass durch das Hinzutreten weiterer Gesundheitsstörungen (psychische Störung, Migräne) sowie durch die Zunahme der Beschwerden in den Schultergelenken eine wesentliche Änderung eingetreten sei. Sie hat sodann mit Neufeststellungsbescheid vom 4. September 2014 ab dem 5. Juli 2013 einen GdB von 50 für eine Funktionsstörung beider Schultergelenke (Teil-GdB 30), einen Kniegelenksverschleiß rechts (Teil-GdB 30), eine psychische Störung (Teil-GdB 20), eine Funktionsstörung der Wirbelsäule (Teil-GdB 20), eine Migräne (Teil-GdB 10) sowie ein hyperreagibles Bronchialsystem (Teil-GdB 10) anerkannt. Mit weiterem Neufeststellungsbescheid vom 27. Oktober 2014 hat die Beklagte ab dem 19. April 2013 einen (höheren) Teil-GdB von 40 für den Kniegelenksverschleiß rechts und somit einen Gesamt-GdB von 60 festgestellt.

Daraufhin hat die Klägerin geltend gemacht, dass ein GdB von 70 sowie das Vorliegen der gesundheitlichen Voraussetzungen für das Merkzeichen G festzustellen seien. Das Sozialgericht hat die Beteiligten mit Schreiben vom 16. April 2015 darauf hingewiesen, dass das Merkzeichen G nicht Klagegegenstand sei. Die Beklagte hat sich dieser Auffassung in einem Schriftsatz vom 23. April 2015 angeschlossen. Der Bevollmächtigte der Klägerin hat demgegenüber vorgetragen, dass sich die Beklagte in ihrer gutachterlichen Stellungnahme vom 19. Oktober 2014 zur Frage der Zuerkennung des Merkzeichens G geäußert habe; dieses sei dadurch Klagegegenstand geworden.

Das Sozialgericht hat sodann ein orthopädisches Gutachten der Fachärztin für Chirurgie, Unfallchirurgie und Orthopädie, Sozialmedizin und Sportmedizin Dr. S. eingeholt. Diese hat nach ambulanter Untersuchung der Klägerin unter dem 1. Februar 2016 ausgeführt, dass in ihren gesundheitlichen Verhältnissen gegenüber den Befunden, die dem Bescheid vom 2. Juli 2010 zugrunde lagen, eine wesentliche Änderung eingetreten sei. Insgesamt ergebe sich ab dem 5. Januar 2012 ein GdB von 40 und ab Juli 2013, dem Zeitpunkt der Funktionsstörung auch des linken Schultergelenkes, ein Gesamt-GdB von 50. Hierbei sei für die Bewegungseinschränkung beider Schultergelenke ein Teil-GdB von 20 und für die Kniegelenke ein Teil-GdB von 30 anzunehmen. Die psychische Störung in Form einer Angststörung sei als leichte psychische Störung mit einem Teil-GdB von 20 zu berücksichtigen. Das Asthma bronchiale sowie die Schäden der Halswirbelsäule seien unverändert mit einem Teil-GdB von 10 bzw. 20 zu bewerten. Für die Migräne komme kein höherer GdB als 10 in Betracht. Hinsichtlich des Merkzeichens G sei allein die Funktionsstörung des rechten Kniegelenkes zu berücksichtigen, denn die belastungsabhängige Beschwerdesymptomatik beim Abrollen des rechten Fußes sei durch eine Einlagenversorgung mit Fersenpolsterung ausgeglichen. Ein GdB von 50 für die unteren Gliedmaßen und/oder die Lendenwirbelsäule liege damit nicht vor, so dass die Voraussetzungen für das Merkzeichen G nicht gegeben seien.

Die Klägerin hat erklärt, mit dem Gutachten von Dr. S. nicht einverstanden zu sein und sich hierfür auf ein von ihr eingereichtes "Freies orthopädisches Gutachten" des Facharztes für Orthopädie Dr. N. vom 28. Mai 2015 berufen. Dieser hat ausgeführt, im Vordergrund bestünden bei der Klägerin die Schmerzen und Funktionsstörungen der Halswirbelsäule sowie beider Schultergelenke und des rechten Kniegelenks. Alle übrigen Beschwerden seien nachrangiger Natur. Die Beschwerdesymptomatik der Halswirbelsäule sei bedingt durch die radiologisch nachgewiesenen beginnenden degenerativen Bandscheibenveränderungen im mittleren Drittel bei kernspintomografisch gesichertem Nukleusprolaps C5/6. Dabei sei die funktionelle Gesamtbeweglichkeit gegenüber einer gleichaltrigen Patientin herabgesetzt, eine radikuläre Reizsymptomatik bestehe derzeit jedoch nicht. Im Bereich der Schultergelenke bestünden druckschmerzhafte Rotatorenmanschettenansätze mit endgradigen Schmerzen bei Elevation und Abduktion, die Schultergelenkgesamtfunktion sei dabei beidseits erheblich eingeschränkt. Die Funktion des rechten Kniegelenks sei erheblich gestört. Das chronifizierte Schmerzsyndrom und die daraus resultierende medikamentöse Begleitbehandlung verminderten das Leistungsvermögen zusätzlich.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom 17. November 2016 abgewiesen. In den Entscheidungsgründen hat es darauf hingewiesen, dass Streitgegenstand allein die Höhe des GdB sei, da die Klägerin die Feststellung des Merkzeichens G nicht beantragt und die Beklagte auch keine entsprechende Prüfung von Amts wegen vorgenommen habe. Das Merkzeichen sei auch nicht im Wege der Klagänderung zum Streitgegenstand geworden, denn diese sei weder sachdienlich noch habe die Beklagte eingewilligt. Hinsichtlich der Höhe des GdB sei die Klage zwar zulässig, aber nicht begründet, denn die Klägerin habe keinen Anspruch auf Feststellung eines höheren GdB als 60, wie sich nachvollziehbar aus dem Gutachten der Sachverständigen Dr. S. ergebe.

Die Klägerin hat gegen den ihr am 24. November 2016 zugestellten Gerichtsbescheid am 23. Dezember 2016 Berufung eingelegt. Sie ist weiterhin der Auffassung, dass ihr ein GdB von mindestens 70 sowie das Merkzeichen G zustehe. Sie könne nicht lange gehen und sei nicht in der Lage, zu knien, sich zu bücken oder sich zu beugen. Rennen könne sie schon gar nicht. Der rechte Arm könne nicht über den Kopf geführt werden. Das Merkzeichen G sei Gegenstand des Verfahrens geworden, da die Beklagte sich in ihrer gutachterlichen Stellungnahme vom 19. Oktober 2014 hierzu geäußert und auch Dr. S. sich in ihrem Gutachten damit befasst habe.

Das Berufungsgericht hat aktuelle Befundberichte der behandelnden Ärzte der Klägerin eingeholt und den Entlassungsbericht der Kliniken vom 8. April 2019 angefordert. Aus diesem ergibt sich, dass die Klägerin in der dortigen Abteilung für Psychosomatik/Psychotherapie vom 15. Februar bis 5. April 2019 eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme absolviert hat, aus der sie arbeitsunfähig entlassen wurde. Als Diagnosen wurden eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode, eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren, der Verdacht auf kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen sowie ein leichtes obstruktives Schlafapnoe-Syndrom ohne CPAP (Atemmaske) in der Eigenanamnese benannt.

Das Berufungsgericht hat sodann den Facharzt für Orthopädie, Unfallchirurgie, Rheumatologie und Psychotherapie Dr. H. mit der Erstellung eines Gutachtens beauftragt. Dieser hat in seinem Gutachten vom 29. April 2020 nach ambulanter Untersuchung der Klägerin ausgeführt, dass an der unteren Halswirbelsäule der Klägerin Bandscheibentexturschäden erkennbar seien. Im medizinischen Berichtswesen sei aber nicht erkennbar, dass es in diesem Wirbelsäulenabschnitt zuletzt wenigstens einigermaßen häufig zu wiederkehrenden und dann über längere Zeit anhaltenden, schmerzhaften Funktionsstörungen gekommen wäre. Die anlässlich der Begutachtung vermittelte Bewegungseinschränkung dieses Wirbelsäulenabschnitts lasse sich ebenso wenig organisch begründen wie der in Zusammenhang damit angegebene Funktionsschmerz. Weder bestünden lokale Muskelspannungsstörungen noch lägen neuroorthopädische Unregelmäßigkeiten im Bereich der oberen Gliedmaßen vor. Die Lendenwirbelsäulenverhältnisse der Klägerin seien organisch gesehen vollkommen normal. Die bildgebend erkennbaren Formveränderungen seien altersentsprechend und lösten keine Beschwerden aus. Insofern seien funktionell bedeutsame Wirbelsäulenschäden, wie sie in den Versorgungsmedizinischen Grundsätzen beschrieben würden, nicht zu belegen. Auch die von Dr. S. beschriebenen Verhältnisse rechtfertigten den von ihr ins Auge gefassten Wirbelsäulen-GdB von 20 tatsächlich nicht. Die von der Klägerin geltend gemachten Rückenschmerzen seien stattdessen im Zusammenhang mit einer chronischen Schmerzwahrnehmungs- bzw. -verarbeitungsstörung zu sehen. Dementsprechend sei auch das Medikamenteneinnahmeverhalten der Klägerin nicht befundangemessen. Gleichwohl weise es darauf hin, dass sie tatsächlich Schmerzen wahrnehme, für die sie freilich vornehmlich körperliche Ursachen sehe und eine seelische Gesundheitsstörung dagegen nicht für wesentlich halte. Die Versorgungsmedizinischen Grundsätze zählten "ausgeprägtere somatoforme Störungen" zu den stärker behindernden Störungen, die einen GdB von 30 bis 40 rechtfertigen würden. Vorliegend seien durchaus erhebliche soziale Anpassungsschwierigkeiten zu erkennen, unter anderem ein Verlust des Arbeitsplatzes, sodass diesbezüglich ein Teil-GdB von 40 angemessen sei. Eine nahezu ständige Bewegungseinschränkung der Schultergelenke, die einen GdB von wenigstens 10 rechtfertigen würde, sei nicht zu begründen. Die von der Klägerin vermittelte Bewegungsbeeinträchtigung beider Hüftgelenke sei nicht plausibel. An ihrem rechten Kniegelenk zeige sich ein sogenanntes Migratorisches Knochenödem. Ein wirklich schwerwiegender Verschleiß bestehe hier - entgegen verschiedener Aussagen in der Akte - aber nicht. Der vor vielen Jahren stattgehabte Innenmeniskus-Teilverlust sei funktionell unbedeutend. Das Knochenödem bereite keineswegs dauerhaft maßgebliche Beschwerden, zumal vorliegend eine Aktivierung im Rahmen einer erst kürzlich erfolgten Skelettszintigraphie habe ausgeschlossen werden können. Die von der Klägerin dargebotene Bewegungsbeeinträchtigung sei demnach mit objektiven organischen Befundtatsachen nicht zu erklären, gleichwohl aber von Dauer. Eine Verschmächtigung des Muskelmantels an ihrem rechten Oberschenkel sei ein Beleg für eine körperlich nicht zu begründende, dauerhafte Schonung der betroffenen Gliedmaße. Deren Minderbelastung sowie die Bewegungsbeeinträchtigung des gleichseitigen Kniegelenks seien Ausdruck ihrer Schmerzwahrnehmungs- bzw. -verarbeitungsstörung und nicht das Ergebnis eines schwerwiegenden organischen Leidens. Teilhabeeinschränkungen wegen rein körperlich bedingter rückfälliger, lokaler Schmerzzustände seien vorliegend in Analogie zu den Verhältnissen bei einer gelegentlichen Kniescheibenverrenkung mit einem Teil-GdB von 10 zu bewerten. Bei der Klägerin sei weiter eine Außenbandlockerung am rechten oberen Sprunggelenk festzustellen, die keine Bewegungsbeeinträchtigung bedinge. Ein Teil-GdB von 10 werde hierdurch nicht erreicht. Der außerdem bestehende Fersensporn rechtfertige ebenfalls keinen Teil-GdB. Zum einen sei dieser gut behandelbar, insbesondere orthopädieschuhtechnisch, zum anderen bereite er keine dauerhaften Beschwerden. Die von der Klägerin in diesem Bereich geltend gemachten Schmerzen seien daher nicht plausibel, zumal die aktuelle Szintigraphie auch im Anheftungsbereich der dort ansetzenden Sehnen keinerlei Unregelmäßigkeiten zeige. Die seelische Gesundheitsstörung der Klägerin habe sich in der Zwischenzeit erkennbar verschlimmert. Insofern überzeuge der Vorschlag von Dr. S., rückwirkend eine Verschlimmerung ihrer gesundheitlichen Verhältnisse ab Juli 2013 anzunehmen. Zusammengefasst lägen als Behinderungen eine Funktionsstörung des rechten Kniegelenks (Teil-GdB 10) sowie eine chronische Schmerzwahrnehmungs- bzw. -verarbeitungsstörung (Teil-GdB 40) vor. Hieraus sei der fachgebietsspezifische GdB mit 40 zu veranschlagen. Aus den Akten ergebe sich auf nicht-orthopädischem Gebiet außerdem eine Migräne (Teil-GdB 10) sowie eine Atemfunktionsstörung (Teil-GdB 10), sodass ein Gesamt-GdB von 50 festzustellen sei. Die medizinischen Voraussetzungen für das Merkzeichen G seien nicht zu erkennen.

Die Klägerin hat hiergegen eingewandt, das Gutachten sei nicht nachvollziehbar. Alle behandelnden Ärzte hätten ihre Beschwerden und Beeinträchtigungen bestätigt. Diese seien daher als Zeugen zu vernehmen. Es könne nicht richtig sein, dass in Sozialgerichtsprozessen regelmäßig ausschließlich auf die Gutachten abgestellt werde, die nach einer Untersuchung von einer halben Stunde erstellt würden, während die Aussagen der behandelnden Ärzte völlig unberücksichtigt blieben. Sie sei wegen ihres Fersensporns seit längerer Zeit in Behandlung, auch die Einlagen hätten keine Besserung gebracht. Sie müsse starke Schmerzmedikamente einnehmen, um überhaupt ein paar Schritte gehen zu können. Vor dem Untersuchungstermin habe sie sie rechtzeitig abgesetzt, da sie anderenfalls aufgrund der durch die Medikamente hervorgerufenen Müdigkeit den Termin kaum hätte wahrnehmen können.

Die Beklagte hält auch nach dem Gutachten von Dr. H. an ihren bisherigen Feststellungen fest und trägt unter Bezugnahme auf eine gutachterliche Stellungnahme ihres Ärztlichen Dienstes vom 7. Juli 2010 vor, dass aufgrund der vorliegenden Untersuchungsbefunde weder eine wesentliche Funktionsverbesserung der orthopädischen Erkrankungen noch eine wesentliche Verschlimmerung der bereits anerkannten chronischen Schmerzwahrnehmungs- und -verarbeitungsstörung belegt sei. Überschneidungen der Funktionsbeeinträchtigungen durch die somatischen und psychischen Beeinträchtigungen seien bereits in den vorherigen gutachterlichen Stellungnahmen berücksichtigt worden.

Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte sowie auf die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.