Die Beteiligten streiten über den Anspruch auf Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung eines Neugeborenen und die Berechnung der zugrunde zu legenden Beatmungsstunden (CPAP - continous positive airway pressure).

Die Klägerin ist Trägerin des Universitätsklinikums A-Stadt (nachfolgend: Klinik). Die Beklagte ist die gesetzliche Krankenversicherung des am xx. Dezember 2011 um 19:25 Uhr geborenen Patienten C. C. (nachfolgend: Versicherter). Bei dem Versicherten handelt es sich um ein Frühgeborenes der 29+5 Schwangerschaftswoche, welches aufgrund einer mütterlichen Präeklampsie (hypertensive Schwangerschaftserkrankung) entbunden werden musste. Die vorgeburtliche vorbereitende Lungenreifeinduktion konnte aufgrund der Dynamik der mütterlichen Erkrankung nicht vor der Entbindung abgeschlossen werden. Der Versicherte wurde bereits im Kreissaal ab 20:24 Uhr wegen eines persistierenden Sauerstoffbedarfs von 40 % mit einer CPAP-Atemhilfe behandelt. Radiologisch wurde ein Atemnotsyndrom Grad I nachgewiesen. Im weiteren Verlauf kam es klinisch zu einer Verschlechterung des Gasaustauschs (Sauerstoffbedarf bis 80 %, schwere Dyspnoe, Atemnotsyndrom Grad III). Der Versicherte wurde auf der Neo-Intensivstation am 18. Dezember 2011, 7:06 Uhr endotracheal intubiert. Die Extubation erfolgte am 19. Dezember 2011, 3:04 Uhr mit sofort anschließender Fortsetzung der CPAP-Atemhilfe bis zum endgültigen Ende jeglicher Atemhilfe und Sauerstoffzufuhr am 21. Dezember 2011, 3:04 Uhr. Der Versicherte befand sich bis zum 23. Dezember 2011 auf der Intensivstation. Am 24. Februar 2012 wurde er aus der stationären Behandlung entlassen. Die CPAP-Atemhilfe ist eine Beatmungsform, die die Spontanatmung des Patienten mit einem dauerhaften, während Einatmung und Ausatmung aufrechterhaltenen Überdruck (PEEP - positive end-expiratory pressure) kombiniert. Für die Anwendung einer CPAP-Atemhilfe ist die Fähigkeit des Patienten zur eigenständigen Atmung die Grundvoraussetzung; der kontinuierliche Überdruck erleichtert das Einatmen.

Mit Rechnung vom 2. Oktober 2012 rechnete die Klägerin unter Berücksichtigung einer Beatmungsdauer von 103 Stunden die DRG P03C (ermittelt aus Hauptdiagnose P07.3 und weitere Nebendiagnosen) ab. Der Rechnungsbetrag in Höhe von insgesamt 39.061,05 EUR wurde zunächst von der Beklagten ausgeglichen.

Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit einer Überprüfung. Der Facharzt für Chirurgie Dr. D. stellte mit Gutachten vom 1. Oktober 2012 fest, dass lediglich eine Beatmungszeit von 68 Stunden nachzuvollziehen sei.

Dem widersprach die Klägerin mit der Begründung, dass die Dauer der Atemunterstützung mit CPAP bei der Ermittlung der Beatmungsdauer zu berücksichtigen sei.

Mit MDK-Gutachten vom 27. Februar 2014 führte Dr. D. aus, dass die CPAP-Beatmung nicht abgerechnet werden könne. Nach den DKR 2011 könne die nasale CPAP-Therapie für die Ermittlung der Beatmungsstunden nur herangezogen werden, wenn die Therapie im Rahmen eines Weanings erfolgt sei. Dies sei für die initial durchgeführte nasale CPAP-Therapie vom 16. bis 18. Dezember 2011 nicht der Fall, so dass lediglich 68 Stunden zu berücksichtigen seien.

Am 11. August 2015 verrechnete die Beklagte für die abgerechneten CPAP-Beatmungsstunden einen Betrag in Höhe von 5.808,42 EUR mit weiteren Forderungen der Klägerin. Die Beklagte setzte statt der von der Klägerin angenommenen DRG P03C die DRG P64Z an.

Am 17. Dezember 2015 hat die Klägerin vor dem Sozialgericht Gießen Klage erhoben. Zur Begründung hat sie vorgetragen, dass die invasive Beatmung - soweit möglich - vermieden worden sei, da im Rahmen der Intubation Sauerstoffsättigungsabfälle, Blutdruckschwankungen, Verletzungen an Larynx und Trachea sowie die Notwendigkeit einer Analgosedierung auftreten könnten. Die invasive Beatmung stelle einen Risikofaktor für intraventrikuläre Hämorraghien (eine die weitere neurologische Entwicklung der Kinder bestimmende Komplikation der Frühgeburtlichkeit) dar. Die Konnektion zum Versicherten sei mittels eines regulären Beatmungstubus, der als nasaler Rachentubus aber nicht über die Stimmritze geführt werde, erfolgt. Der apparative Aufwand (Geräte und Material) habe dem der invasiven Beatmung entsprochen. Die Klägerin habe Anspruch auf die eingeklagte Forderung, da keine Aufrechnungslage vorgelegen habe. Die Dauer der CPAP-Atemunterstützung sei bei Neugeborenen und Säuglingen bereits nach den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) 2011 zu berücksichtigen. Denn dort sei die CPAP-Beatmung als Unterpunkt der maschinellen Beatmung genannt. In den DKR 2013 sei wegen des Urteils des Landessozialgerichts Saarland vom 14. Dezember 2011 (L 2 KR 76/10) lediglich eine entsprechende Klarstellung erfolgt. Es habe auch immer Einigkeit bestanden, dass die CPAP-Beatmung bei Neugeborenen und Säuglingen entsprechend der DKR bei der Ermittlung der Beatmungsdauer berücksichtigt werde. Die Nichtberücksichtigung führe dazu, dass eine Versorgung von Frühgeborenen nicht mehr finanzierbar sei. Die Klägerin hat auf das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 19. November 2017 (L 1 KR 166/15) sowie auf das Urteil des Landgerichts Dortmund vom 3. März 2016 (2 O 400/14) verwiesen.

Die Beklagte hat demgegenüber ausgeführt, die CPAP-Beatmung sei nach den DKR 2011 nicht als maschinelle Beatmung im Rahmen der Beatmungsstunden zu berücksichtigen. Dies sei lediglich für eine CPAP im Rahmen einer Entwöhnung vorgesehen gewesen. Das Bundessozialgericht habe entschieden, dass die CPAP-Beatmung nicht unter die maschinelle Beatmung falle. Die Abrechnungsbestimmungen seien nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts eng am Wortlaut und allenfalls ergänzend durch systematische Erwägungen auszulegen. Die Ergänzung der DKR sei keine bloße Klarstellung, sondern eine Neuregelung, die daher erst ab dem Jahr 2013 gelte. Dem Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 19. November 2017 (L 1 KR 166/15) sei nicht zu folgen. Zwar treffe es zu, dass seit 2011 die Atemunterstützung mittels High-flow-Nasenkanülen bei Neugeborenen und Säuglingen in bestimmten Fällen mit dem OPS-Code 8-711.4 kodiert werden kann. Es sei jedoch zwischen der Kodierung einer Prozedur und der Berücksichtigung der Beatmungsdauer zu unterscheiden. Wie bereits die Überschrift der Kodierrichtlinien 1001h zeige, seien grundsätzlich nur die Zeiten einer maschinellen Beatmung bei der Ermittlung der Beatmungsdauer zu berücksichtigen. Die bloße Atemunterstützung mittels CPAP könne nur als Entwöhnungszeit Berücksichtigung finden.

Das Sozialgericht hat mit Gerichtsbescheid vom 26. April 2018 die Beklagte verurteilt, der Klägerin 5.808,42 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 11. August 2015 zu zahlen. Das Sozialgericht hat unter Verweis auf die Rechtsgrundlagen im Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), im Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und in der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2011 (FPV 2011) einen Anspruch auf die DRG P03C bejaht. Die DRG P03C werde im Groupierungsvorgang angesteuert, wenn die CPAP-Beatmung bei der Berechnung der Beatmungsstunden nach dem OPS-Kode 8-711 heranzuziehen sei und sich eine Beatmungsdauer von über 95 Stunden ergebe. Dies sei vorliegend der Fall. Die CPAP-Beatmung sei als maschinelle Beatmung zu berücksichtigen. Nach den DKR (Version 2011) sei bei 1001h "Maschinelle Beatmung" als Definition aufgeführt: Maschinelle Beatmung ("künstliche Beatmung”) sei danach ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt würden. Die Atmung werde unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung sei der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und werde fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten könne eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt würden. Bei der Kodierung sei unter Ziffer 3 bestimmt, dass bei Neugeborenen und Säuglingen zusätzlich ein Kode aus 8-711 "Maschinelle Beatmung bei Neugeborenen und Säuglingen" anzugeben (ist). Ergänzend sei dazu angemerkt: "Bei Neugeborenen sind darüber hinaus auch andere atmungsunterstützende Maßnahmen wie z.B. Sauerstoffzufuhr (8-720) zu verschlüsseln, soweit nicht eine maschinelle Beatmung erfolgt. Hier ist die Beatmungsdauer nicht zu kodieren." Bei dem OPS-Kode 8-711 "Maschinelle Beatmung bei Neugeborenen und Säuglingen" würden als Unterpunkt nach 8-711.0 Atemunterstützung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP), 8-711.1 Kontrollierte Beatmung bei Neugeborenen, 8-711.2 Assistierte Beatmung bei Neugeborenen und 8-711.3 Beatmung mit Negativdrucksystem (CNP) ("Eiserne Lunge"), bei Neugeborenen unter 8-711.4 die Atemunterstützung durch Anwendung von High-Flow-Nasenkanülen (HFNC-System) aufgeführt. Das Hessische Landessozialgerichts habe mit Urteil vom 19. November 2017 (L 1 KR 166/15) zu einer Beatmung eines Neugeborenen mit High-Flow-Nasenkanülen entschieden, dass bei gebotener Auslegung durch die ausdrückliche Klassifizierung bzw. Zuordnung der Atemunterstützung durch ein HFNC-System zur OPS-Klasse 8-711 (Maschinelle Beatmung bei Neugeborenen und Säuglingen) statt zur OPS-Klasse 8-720 (Sauerstoffzufuhr bei Neugeborenen) bereits im Jahre 2011 eine Berücksichtigung des HFNC-Systems bei den Beatmungsstunden erfolgen müsse. Dass es sich u.U. bei dem HFNC-System streng medizinisch-physikalisch nicht um eine maschinelle Beatmung im engeren Sinne der Definition der DKR handele oder die Methode noch als relativ jung anzusehen sei, sei nach der Auffassung des Hessischen Landessozialgerichts durch die klare definitorische Zuordnung zu der maschinellen Beatmung nicht maßgeblich und würde bei ihrer Berücksichtigung im Rahmen der Auslegung nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts eine unzulässige Bewertung darstellen. Der Wortlaut der Regelungen sei insoweit eindeutig und durchgreifende systematische Erwägungen, die ein anderes Ergebnis rechtfertigen könnten, seien nicht ersichtlich. Diese vom Hessischen Landessozialgericht zu den High-Flow-Nasenkanülen dargelegten systematischen Gesichtspunkte seien nach Auffassung des Gerichts auf die CPAP-Beatmung zu übertragen. Auch die Atemunterstützung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) sei bei der maschinellen Beatmung bei Neugeborenen und Säuglingen eingeordnet und falle dadurch unter die Definition der maschinellen Beatmung. Die Kammer schließe sich der Rechtsansicht des Hessischen Landessozialgericht an. Das Bundessozialgericht habe im Beschluss vom 10. März 2015 (B 1 KR 82/14 B) zwar ausdrücklich verneint, dass die CPAP-Beatmung eine maschinelle Beatmung im Sinne der DKR sei, aber dabei lediglich über die CPAP-Atemhilfe eines Erwachsenen entschieden. Auch wenn es sich bei der CPAP-Beatmung nicht um eine maschinelle Beatmung im Sinne der Definition unter 1001h der Kodierrichtlinien handele, gelte aufgrund der besonderen Regelungen unter dem OPS-Kode 8-711 im Falle der Beatmung Neugeborener und Säuglinge etwas anderes: Die CPAP-Beatmung Neugeborener und Säuglinge (OPS 8-7011) sei unter den Kodes zur Maschinellen Beatmung aufgeführt. Auch das Bundessozialgericht habe in der Entscheidung vom 10. März 2015 (B 1 KR 82/14 B) bereits auf die besonderen Regelungen zur Einbeziehung der CPAP-Beatmung in die Kodierung der künstlichen Beatmung unter Kode 8-711.0 hingewiesen. Zwar werde in den Kodierrichtlinien unter "Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP)" ausgeführt, dass der Kode 8-711.0 (Atemunterstützung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) nur bei Neugeborenen und Säuglingen zu kodieren sei, unabhängig von der Beatmungsdauer. Nach dem Wortlaut dieser Regelung werde hier aber nur eine Regelung zur Kodierung und gerade nicht zur Frage der Berücksichtigung bei der Beatmungsdauer im Übrigen getroffen. Eine Berücksichtigung der CPAP-Beatmung im Rahmen der Beatmungszeit der maschinellen Beatmung bei Neugeborenen und Säuglingen schließe diese Regelung damit nicht aus. Ähnliches gelte für die Regelung zur Entwöhnung, d.h. wenn CPAP bzw. Masken-CPAP als Entwöhnungsmethode von der Beatmung verwendet würde, dann seien Kodes aus 8 711.0 und 8-712.0 nicht zu verwenden; die Beatmungsdauer sei nach den Kodierrichtlinien hingegen zu berücksichtigen, d.h. zur gesamten Beatmungsdauer hinzuzurechnen. Auch diese Regelung treffe nach ihrem Wortlaut keine Aussage zur Berücksichtigung der CPAP-Beatmung von Neugeborenen und Säuglingen außerhalb der Entwöhnung bei der Beatmungsdauer. Zudem änderten beide Regelungen nichts daran, dass die CPAP-Beatmung bei der maschinellen Beatmung bei Neugeborenen und Säuglingen eingeordnet sei und dadurch faktisch der Definition der maschinellen Beatmung unterfalle.

Die Beklagte hat gegen den ihr am 3. Mai 2018 zugestellten Gerichtsbescheid am 22. Mai 2018 vor dem Hessischen Landessozialgericht Berufung eingelegt.

Der Senat hat auf Antrag der Beklagten mit Beschluss vom 11. September 2018 das Ruhen des Verfahrens angeordnet und nach Vorlage der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 30. Juli 2019 (B 1 KR 13/18 R) zur Berücksichtigung der Atemunterstützung mittels High-Flow-Nasenkanüle das Verfahren fortgesetzt. Das Bundessozialgericht hat mit Urteilen vom 30. Juli 2019 (B 1 KR 13/18 R; B 1 KR 11/19 R) entschieden, dass ein Krankenhaus Zeiten der Atemunterstützung eines Säuglings oder Frühgeborenen mittels High-Flow-Nasenkanüle nicht als Zeiten der maschinellen Beatmung zusätzlich vergütet erhält und angemerkt, dass auch die CPAP-Therapie keine maschinelle Beatmung im Sinne der DKR 1001h (2009) sei (B 1 KR 13/18 R).

Die Beklagte hat daraufhin zur Berufungsbegründung ergänzend vorgetragen, dass nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts allein entscheidend sei, ob die konkrete Form der Beatmung die Definition der maschinellen Beatmung im Sinne der DKR erfülle, wobei die Kodierregeln der DKR den Regelungen und Hinweisen der OPS vorrangig seien. Nach dem eindeutigen Wortlaut der DKR sei bei CPAP die Beatmungsdauer nur dann zu berücksichtigen, wenn diese als Entwöhnungsmethode von der Beatmung verwendet werde, was vorliegend eindeutig nicht der Fall sei. Auch aus der Stellungnahme von Prof. Dr. E./PD Dr. F. vom 28. Januar 2020 gehe hervor, dass vorliegend nur 68 Stunden Beatmungszeit in Absatz zu bringen seien.

Die Beklagte beantragt, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Gießen vom 26. April 2018 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend und hat eine Stellungnahme von Prof. Dr. E./PD Dr. F. von der klägerischen Klinik vom 28. Januar 2020 vorgelegt. Danach ist der Versicherte am xx. Dezember 2011 ab 19:25 Uhr (Geburt) bis 18. Dezember 2011 7:16 Uhr mit CPAP (nichtinvasiv), vom 18. Dezember 2011 7:16 Uhr bis 19. Dezember 2011 15:04 mit SIV (invasiv mit Intubation nach Atemnotsyndrom) sowie vom 19. Dezember 2011 15:04 Uhr bis 21. Dezember 2011 3:04 Uhr (nichtinvasiv) beatmet worden. Eine Unterbrechung der Beatmung sei nicht erfolgt.

Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der Beratung waren, Bezug genommen.