Der Kläger wendet sich gegen die Berechnung seines Honorars aus der erweiterten Honorarverteilung (EHV) für die Quartale II/07 und II/08; er erstrebt ein höheres Honorar. Im Streit steht dabei eine grundsätzliche Neuausrichtung der EHV ab dem dritten Quartal 2006 insbesondere durch die Einführung eines sog. Nachhaltigkeitsfaktors. Die Anerkennung der Zuschläge für Mehrzeiten gemäß § 3 (1) c) bb) der Grundsätze der Erweiterten Honorarverteilung (GEHV) ist nach diesbezüglicher Einschränkung der Berufung durch die Beklagte nicht mehr Streitgegenstand des Berufungsverfahrens.

Der 1944 geborene und jetzt 68-jährige Kläger war bis zum 30. September 2004 im Bezirk der Beklagten zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er nimmt seit 01. Juni 2007 an der Erweiterten Honorarverteilung der Beklagten (EHV) mit einem Anspruchssatz von 8,6633 % teil.

Mit Wirkung zum Quartal IV/2001 hatte die Vertreterversammlung der Beklagten die Grundsätze der EHV wesentlich geändert mit dem Ziel, vor dem Hintergrund veränderter versicherungsmathematischer und demographischer Bedingungen durch ein "solidarisch ausgerichtetes Maßnahmenbündel" die EHV langfristig zu sichern (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 16. Juli 2008, B 6 KA 38/07 R, juris Rdnr. 4; Gerlich, HessÄBl 10/2001, S 527). Zu den Maßnahmen gehörten die Begrenzung des erreichbaren Höchstprozentsatzes von 18 % auf 15 %, die Ausrichtung der "Normalstaffel" auf eine 30jährige statt bisher eine 35jährige vertragsärztliche Tätigkeit und eine verstärkte Berücksichtigung von besonderen Kosten der Praxistätigkeit. Die aktiven Ärzte wurden schließlich durch die Schaffung eines zweckgebundenen Ausgleichsfonds, der aus einer Erhöhung der EHV-Quote auf die Honorare der aktiven Ärzte gespeist wurde, belastet. Die Umlagequote lag zwischen 2001 und 2006 bei 5,7 % bzw. 5,5 %.

Im Jahr 2006 beschloss die Vertreterversammlung der Beklagten eine Neuausrichtung der EHV. Die hier maßgeblichen Vorschriften in der Fassung 2006 lauten:

§ 1 Teilnahme an der EHV

(1) Jedes zugelassene ärztliche Mitglied der KV Hessen nimmt auch im Falle der Anerkennung seiner Berufsunfähigkeit und/oder nach Verzicht auf die vertragsärztliche Zulassung (inaktiver Vertragsarzt) weiterhin an der Honorarverteilung im Rahmen dieser Bestimmungen der EHV teil.

§ 3 Höhe des Anspruches

Die Feststellung des Anspruches auf Teilnahme an der EHV erfolgt nach folgenden Vorgaben:

a) Für jedes Quartal wird nach Berücksichtigung der besonderen Kosten nach § 5 das Prozentverhältnis der anerkannten Honorarforderung aus der Abrechnung der Primär- und Ersatzkassen des einzelnen Vertragsarztes zur Durchschnittshonorarforderung aller Vertragsärzte im Bereich der KV Hessen im gleichen Quartal festgestellt. Dabei sind auch von Versicherten direkt an den Vertragsarzt geleistete Zahlungen (honoraräquivalente Zahlungen, z. B. Zuzahlungen nach § 28 Abs. 4 SGB V) mit einzubeziehen. Jedem Vertragsarzt wird vierteljährlich dieser Prozentsatz in gleicher Höhe als Punktzahl auf einem Sonderkonto gutgeschrieben.

b) 400 Punkte stellen den Wert eines jährlichen Durchschnittshonorars eines Vertragsarztes aus der Behandlung von Versicherten der Primärkassen und Ersatzkassen dar, 100 Punkte den Wert des Durchschnittshonorars im Quartal. Die als Anlage zu § 3 Abs. 1 b) beigefügte "Normalstaffel" bestimmt den Prozentsatz, mit dem ein inaktiver Vertragsarzt an der EHV weiter teilnimmt, dessen Punktzahl jährlich um 400 Punkte angewachsen ist.

...

§ 5 Berücksichtigung von Praxiskosten

(1) Bei der Ermittlung der Honorarforderung des Vertragsarztes oder einer Gemeinschaftspraxis von Vertragsärzten, die Grundlage für die Punktzahlgutschrift nach § 3 Absätze 1 a) und 1 b) wird, sind zunächst die für ausgewählte Leistungsbereiche festgelegten besonderen Kosten gemäß Anlage zu § 5 Abs. 1 unmittelbar von der Honorarforderung abzuziehen. Von der dann verbleibenden Honoraranforderung werden leistungsbezogen die unter Berücksichtigung des "TL"-Anteils im EBM 2000plus definierten bzw. auf den Festlegungen nach Anlage zu § 5 Abs. 2 beruhenden Honoraranteile (jeweils bei Unterstellung eines Punktwertes von 5,11 Cent) im Rahmen der verbleibenden Honorarforderungen festgestellt und mit einem Anteil von x % von der verbleibenden Honorarforderung (nach Satz 1) abgezogen. Der Anteil von x % bestimmt sich dabei ab Einführung des EBM 2000plus für die folgenden vier Quartale so, dass sich im Ergebnis das im jeweiligen Vorjahresquartal festgestellte Verhältnis zwischen dem Durchschnittshonorar, berechnet auf Basis aller in die EHV einbezogenen Honorarforderungen, und dem Durchschnittshonorar nach Berücksichtigung der seinerzeit anerkennungsfähigen besonderen Kosten, auch im aktuellen Abrechnungsquartal ergibt. Alle über den Anteil von x % hinausgehenden (verbleibenden) Honorarforderungen nach Satz 1 gehen in die weiteren EHV-Berechnungen nicht mehr ein (und werden dann im Rahmen der allgemeinen Honorarverteilung mit dem Bruttopunktwert bei punktzahlbewerteten Leistungen bzw. der Bruttoquote bei EUR-bewerteten Leistungen bzw. Pauschalen bewertet).

(2) Der Vorstand kann über den in der Anlage zu § 5 aufgeführten Rahmen hinaus für kostenintensive Leistungen unter Beachtung vorstehender Grundsätze des Abs. 1 weitere besondere Kostensätze festlegen und außerdem bestehende besondere Kostensätze korrigieren. Änderungen sind vor Beginn des Quartals, ab dem sie Gültigkeit haben sollen, durch Rundschreiben oder Veröffentlichung im Hessischen Ärzteblatt allen Vertragsärzten bekannt zu machen. (3) Bei der Ermittlung des (der) Durchschnittshonorar(forderung) aller Vertragsärzte sind die nach den Absätzen 1 und 2 errechneten berücksichtigungsfähigen besonderen Kosten ebenfalls entsprechend abzuziehen.

(4) Der Vorstand wird ermächtigt, Durchführungsbestimmungen zu erlassen.

§ 8 Finanzierung der EHV-Ansprüche

(1) Die für die Finanzierung der nach §§ 3 ff. festgestellten EHV-Ansprüche notwendigen Mittel werden durch Quotierung der im Rahmen der Honorarverteilung festgestellten Punktwerte bereitgestellt. Die Quote darf dabei einen Wert von 5 % nicht überschreiten. Die festgestellten Ansprüche beziehen sich dabei auf das jeweils anerkannte durchschnittliche Honorar aus der Behandlung von Versicherten der Primär- und Ersatzkassen gemäß § 3 in Verbindung mit § 5 Abs. 3. Sollten die erforderlichen Mittel (nach Abs. 1 Satz 2) für die Finanzierung der EHV-Ansprüche nicht ausreichen, sind alle Ansprüche über einen Nachhaltigkeitsfaktor so zu quotieren, dass die quotenmäßigen Belastungen der Punktwerte der Honorarverteilung einen Wert von 5 % nicht überschreitet.

(2) Der in der Zeit vom 1. Januar 2001 bis 30. Juni 2006 gebildete Ausgleichsfonds dient der Abdeckung des Finanzbedarfs der EHV-Ansprüche, der nicht durch die Umlage nach Abs. 1 gedeckt werden kann, soweit eine Anpassung des Nachhaltigkeitsfaktors im laufenden Quartal noch nicht erfolgen konnte. Der Ausgleich endet, wenn keine Mittel mehr im Ausgleichsfonds vorhanden sind.

...

Die Vorschrift des § 8 Abs. 2 GEHV änderte die Beklagte im Jahr 2007 nochmals ab und beschloss die Auflösung des Ausgleichsfonds und seine Auszahlung an die Vertragsärzte, die ihn gebildet hatten, bis auf eine Schwankungsreserve von 6 Mio. Euro.

Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 9. Mai 2007 und Widerspruchsbescheid vom 9. April 2008 den Antrag auf Anerkennung der Zuschläge für Mehrzeiten ab. Zur Begründung wies sie darauf hin, die Grundsätze der EHV sähen hier eine eindeutige Regelung vor und böten somit keine Grundlage für eine anderweitige Entscheidung. Hiergegen hat der Kläger am 30. April 2008 die Klage zum Az.: S 12 KA 155/08 Klage erhoben.

Die Beklagte setzte ferner mit Bescheid vom 21. Januar 2008 das EHV-Honorar für das Quartal III/07 fest. Bei einem Anspruchssatz von 2,8877 % errechnete sie bei einem Durchschnittshonorar in Höhe von 44.041,97 EUR ein EHV-Bruttohonorar in Höhe von 1.271,80 EUR. Unter Berücksichtigung des Nachhaltigkeitsfaktors gem. § 8 der Grundsätze der EHV betrage die Auszahlungsquote 85,0509%. Daraus resultiere ein Anspruch von 1.081,68 EUR abzüglich des aktuellen Verwaltungskostensatzes.

Hiergegen legte der Kläger am 25. Februar 2008 Widerspruch ein.

Entsprechend verfuhr die Beklagte in den Folgequartalen, wobei sie allerdings den Anspruchssatz von 8,6633 % zugrunde legte. Der Kläger hat gegen die Honorarbescheide jeweils Widerspruch erhoben.

Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 15. April 2009 die Widersprüche als unbegründet zurück. Sie führte aus, der Anspruch des Klägers errechne sich auf der Basis der um die besonderen Praxiskosten (§ 5 GEHV) reduzierten Durchschnittshonoraranforderungen aller Vertragsärzte im Bereich der KVH. Mit der EHV-Reform 2006 sei in § 8 GEHV der sog. Nachhaltigkeitsfaktor eingeführt worden, der eine Quotierung der EHV-Ansprüche der inaktiven Vertragsärzte in der Weise vorsehe, dass die quotenmäßigen Belastungen der Punktwerte der Honorarverteilung einen Wert von 5 % nicht überschritten. Ab dem Quartal III/2006 sei die Berechnungsweise des EHV-Honorars umgestellt worden. Nunmehr werde nicht mehr auf das Netto-Durchschnittshonorar, sondern auf die Brutto-Durchschnittshonoraranforderung der niedergelassenen Vertragsärzte (also vor Abzug der EHV-Anteile) abgestellt. Dadurch relativierten sich die durch den Nachhaltigkeitsfaktor bewirkten Abzüge. Ein Verstoß gegen die Eigentumsgarantie liege nicht vor. Unter dem Druck langfristig steigender Beiträge zur EHV bei rückläufigen Praxisumsätzen sei nach dem Scheitern weiterer Reformansätze der Fortbestand des EHV-Systems gefährdet gewesen. Durch die EHV werde kein festes Honorar zugesichert, da der Anspruch vom Durchschnittshonorar abhänge, welches von Quartal zu Quartal schwanke. Der Anspruchssatz des Klägers bleibe unverändert. Art. 14 GG schütze lediglich den Bestand des Eigentums, nicht aber erwartete bzw. prognostizierte Erwerbschancen in der Zukunft.

Hiergegen hat der Kläger am 16. Juli 2009 die Klage zum Sozialgericht Marburg (zum Az.: S 12 KA 348/09) erhoben, mit der er beantragt hat, die Honorarbescheide für die Quartale III/06 und IV/06 abzuändern und ihm höhere Leistungen aus der EHV ohne Anwendung des Nachhaltigkeitsfaktors gemäß § 8 GEHV und ohne Anwendung der Kürzung wegen technischer Leistungen gem. § 5 GEHV zu gewähren.

Das SG hat mit Beschluss vom 24. Februar 2010 beide Verfahren zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung miteinander verbunden.

Die Beklagte nahm im Klageverfahren Bezug auf die Ausführungen in den angefochtenen Widerspruchsbescheiden und trug ergänzend vor, die von ihr vorgelegte hypothetische Berechnung des EHV-Anspruchs des Klägers zeige eine Minderung im Quartal von ca. 155,00 EUR. Der Wegfall der Mehrjahresregelung sei in der Konstellation des vorzeitigen Verzichts nach altem Satzungsrecht sachlich gerechtfertigt. Die Mehrjahresregelung sehe eine Förderung derjenigen Ärzte vor, die Honorareinnahmen unterhalb des Fachgruppendurchschnitts erzielten. Entziehe sich jedoch ein aktiver Vertragsarzt infolge vorzeitigen freiwilligen Verzichts der Solidargemeinschaft, sei es nicht gerechtfertigt, ihn von einer Regelung partizipieren zu lassen, die gleichfalls auf dem Solidaritätsgedanken beruhe.

Bei der zweiten EHV-Reform sei es nicht um die Anpassung von Kostensätzen, sondern um die dauerhafte Lösung des demografischen Problems gegangen. Die EHV gewähre unter Berücksichtigung der Einnahmesituation des Klägers immer noch ein Leistungsniveau, das eine bedürftigkeitsunabhängige Sicherung nach einem vollen Versicherungsleben erfülle. Ihre vorrangige gesetzliche Aufgabe sei die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung. Hierfür bedürfe es eines vertretbaren und auf Dauer kalkulierbaren EHV-Umlagesatzes, um die Bereitschaft der Niederlassung in Hessen zu erhalten. Grundlage für die Berechnung des Nachhaltigkeitsfaktors für das Quartal III/06 sei zunächst das Bruttohonorar aller aktiven hessischen Vertragsärzte, bereinigt um das Bruttohonorar Primärkassen für Wahlärzte: 360.925.209,11 EUR - 1.009.828,06 EUR = 359.915.381,05 EUR. Dieses werde durch die Anzahl der aktiven Ärzte (ohne Wahlärzte) zur Ermittlung des arztbezogenen Durchschnittshonorars geteilt: 359.915.381,05 EUR: 8.737 Ärzte = 41.194,39 EUR. Dem so ermittelten Durchschnittshonorar würden die von allen EHV-Empfängern erworbenen Anspruchssätze gegenübergestellt, um die Gesamtanforderung für die EHV für das jeweilige Quartal zu ermitteln: 41.394,39 EUR x 49.113,1022 % = 20.231.842,86 EUR. Dieser Betrag werde zum bereinigten Gesamthonorar der Aktiven in das Verhältnis gesetzt. Dies ergebe eine notwendige EHV-Umlagequote von 5,62 %, die jedoch aufgrund der GEHV auf 5 % begrenzt sei. Für die Erfüllung der EHV-Ansprüche stehe deshalb nur ein Betrag von 17.913.276,34 EUR zur Verfügung. Zur Ermittlung des Nachhaltigkeitsfaktors werde der 5 %-ige Anteil des bereinigten Gesamthonorars der Aktiven ins Verhältnis gesetzt zu der EHV-Gesamthonoraranforderung. Dies ergebe die ausgewiesene Auszahlungsquote von 88,54 % und damit einen Nachhaltigkeitsfaktor von 11,46 %. Bei unveränderter Fortführung der EHV hätte sich in der Zukunft ein Umlagesatz für die aktiven Vertragsärzte von über 10 % ergeben. Die aktiven Vertragsärzte hätten damit eine Verdoppelung ihres Umlagesatzes zu tragen, ohne selbst auch nur ansatzweise EHV-Bezüge auf dem heutigen Niveau erhalten zu können.

Mit Urteil vom 24. Februar 2010 hat das Sozialgericht Marburg, die Bescheide über das EHV-Honorar in den Quartalen II/07 bis II/08, alle in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 1. Juli 2009 abgeändert und die Beklagte verurteilt, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Ferner hat es den Bescheid der Beklagten vom 9. Mai 2007 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. April 2008 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden; die weitergehende Klage auf Gewährung höherer Leistungen aus der EHV hat das Sozialgericht abgewiesen. Es hat Bedenken hinsichtlich der Frage einer ausreichenden Begründung der Bescheide geäußert, diese aber letztlich dahinstehen lassen. Die Änderungen der EHV beruhten auf einer ausreichenden Rechtsgrundlage. § 8 KVHG sei nicht nur unter dem Aspekt einer Entscheidung für ein umlagefinanziertes Versorgungssystem, sondern auch im Hinblick auf die Anpassung der EHV an sich ändernde Verhältnisse hinreichend bestimmt (Hinweis auf BSG, Urteil vom 16. Juli 2008, B 6 KA 38/07 R). Aus der EHV-Berechtigung folge kein Anspruch auf eine bestimmte Höhe des Zahlbetrages, sondern lediglich ein Teilhabeanspruch im Rahmen der Aufteilung der Gesamtvergütung. Zulässig sei nach der Rechtsprechung des BSG auch die bereits 2001 eingeführte Regelung, bei der Ermittlung der Durchschnittshonoraranforderung aller Vertragsärzte besondere Kosten vorweg abzuziehen, auch soweit dieser Abzug zu einer Verringerung des Durchschnittshonorars und damit im Ergebnis auch zu einer Verringerung der EHV-Ansprüche führe.

Die angefochtenen Bescheide über das EHV-Honorar in den Quartalen II/07 bis II/08 seien jedoch insoweit rechtswidrig, als eine ausreichende Rechtsgrundlage für die Berechnung der Durchschnittshonorare und damit eines entscheidenden Eckpunkts für die Berechnung des Zahlbetrags aus dem EHV-Anspruch fehle. Bei der Berechnung des Durchschnittshonorars seien die Kosten abzuziehen, die bei der Berechnung des für die EHV maßgeblichen Honorars des aktiven Vertragsarztes zu berücksichtigen seien (§ 5 Abs. 3 GEHV). Für die Ermittlung der Kostenquote bei der Berechnung des Durchschnittshonorars sei § 5 Abs. 1 GEHV in der ab 1. Juli 2006 geltenden Fassung (GEHV 2006) maßgeblich. Diese Vorschrift sehe Abzüge von der Honorarforderung "unter Berücksichtigung des TL-Anteils im EBM 2000plus" vor, und zwar mit einem Anteil von x %. Diese Unbekannte x werde jedoch in der Satzung der Beklagten an keiner Stelle mit Normqualität bestimmt, so dass offen bleibe, mit welchem Anteil die "Technischen Leistungen" von der Honorarforderung abgezogen würden. Die Beklagte habe dazu in der mündlichen Verhandlung erläutert, sie erhalte von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung eine Liste, die für die Leistungen nach dem EBM 2000plus eine Aufstellung der jeweiligen technischen und ärztlichen Leistungsanteile enthalte. Auf der Grundlage dieser Vorgaben werde der durchschnittliche Anteil der technischen Leistungen fachgruppenbezogen ermittelt. Technische Leistungsanteile bis zu diesem Fachgruppendurchschnitt würden nicht gesondert berücksichtigt; in diesem Fall gehe die gesamte Honorarforderung in die EHV ein. Erst wenn die einzelne Praxis technische Leistungsanteile über dem Fachgruppendurchschnitt aufweise, werde der über dem Fachgruppendurchschnitt liegende Leistungsanteil aus der EHV-Quotierung herausgenommen. Im Ergebnis mindere damit nur der Leistungsanteil das für die Berechnung des Durchschnitthonorars heranzuziehende Honorarvolumen, der über dem Fachgruppendurchschnitt der technischen Leistungsanteile liege. Der Sache nach sei diese Vorgehensweise nicht zu beanstanden, sie sei aber ohne satzungsrechtliche Grundlage, was rechtsstaatlich nicht hingenommen werden könne, weil die Berechnung des Zahlbetrages aus der EHV einer eindeutigen Rechtsgrundlage bedürfe. Erforderlich sei daher vor der Neubescheidung des Klägers der Erlass einer ausreichenden Satzung, die regele, was von der Gesamthonoraranforderung der einzelnen Praxis vor Heranziehung zur EHV-Quote abzuziehen sei, und zwar auch im Hinblick auf Kostenerstattungen und andere Pauschalen.

Die Einführung des Nachhaltigkeitsfaktors sei nur insoweit zu beanstanden, als er für bereits im EHV-Bezug stehende Anspruchsberechtigte keine Absicherung nach unten vorsehe, was aber für die streitbefangenen Quartale noch nicht zu einer Rechtsverletzung führe. Der Nachhaltigkeitsfaktor sei - nachdem der 2001 eingeführte Ausgleichsfonds weitgehend wieder abgeschafft worden sei - die zweite EHV-Reform, die darauf abziele, die steigende Belastung der aktiven Vertragsärzte infolge der Alterspyramide der hessischen Vertragsärzte und der steigenden Lebenserwartung aufzufangen. Die Prognose, dass es ohne Auffangregelungen zu einer ständig steigenden EHV-Umlage komme, ohne dass die die jetzt aktiven Ärzte davon in ihrer inaktiven Phase noch angemessen partizipieren könnten, beruhe auf nachvollziehbaren Annahmen. Die Einführung des Nachhaltigkeitsfaktors führe allerdings nach den Berechnungen der Beklagten - ausgehend von dem Anspruchshöchstsatz von 18 % des Durchschnittshonorars - von 2006 bis 2030 zu einer wirtschaftlichen Abwertung des Höchstanspruchssatzes um 53,3 %. Von vormals 18 % sinke der Anspruchssatz bereits für das Jahr 2006 auf effektiv 17,5 % und erreiche - kontinuierlich abnehmend - im Jahr 2030 einen Wert von effektiven 8,4 %. Das sei in dem Sinne ausgewogen, als davon nicht nur die jetzigen EHV-Empfänger betroffen seien, sondern auch die Anwartschaften der später in die EHV eintretenden Ärzte vermindert würden. Während sich die jetzt noch aktiven Ärzte allerdings auf den geringeren Wert einstellen könnten, bedeute dies für die im EHV-Bezug stehenden Anspruchsberechtigten eine zunehmende Entwertung ihrer Anwartschaft, ohne dass sie noch in der Lage seien, sich auf die veränderte Situation einzustellen. Treffe die berechnete Entwicklung durch den Nachhaltigkeitsfaktor ein, so erfolge nicht nur eine Absenkung des Zahlbetrages, sondern die EHV-Bezieher würden auch immer stärker von der tatsächlichen Entwicklung der Arzteinkommen abgekoppelt. Die Anwartschaft schütze aber gerade die Teilhabe an dieser Entwicklung und bedeute nicht lediglich einen Schutz im Hinblick auf absolute Mindestbedürfnisse. Für die streitgegenständlichen Quartale sei die Minderung des effektiven Zahlbetrages jedoch noch nicht zu beanstanden. Die Kammer schätze die Auswirkungen der neuen Kostenregelung und des Ausgleichsfaktors auf ca. 10 % im Vergleich zur Reform 2001 und auf ca. 12,5 % im Vergleich zur Lage vor der Reform 2001.

Der Bescheid der Beklagten vom 9. Mai 2007 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9. April 2008 sei rechtswidrig und aufzuheben. Die Beklagte habe nicht beachtet, dass der Kläger sich hinsichtlich der Mehrzeitenregelung auf Vertrauensschutz berufen könne. Der Kläger habe zum 30. September 2004 auf seine Zulassung verzichtet. Er habe davon ausgehen können, dass für ihn die sog. Mehrzeitenregelung weiter gelten würde. Die Beklagte habe aber durch Satzungsänderung vor Teilnahme des Klägers an der EHV die Mehrzeitenregelung für die Vertragsärzte aufgehoben, die vorzeitig freiwillig auf die Zulassung verzichtet haben. Das sei grundsätzlich vom Gestaltungsspielraum der Beklagten gedeckt, da es sich bei der Mehrzeitenregelung um einen Ausgleich für kleine und/oder unterdurchschnittliche Praxen handele, der insofern nicht unmittelbar leistungs- und beitragsbezogen sei wie die Beiträge zur EHV, auf denen der Anspruchssatz beruhe. Der Kläger habe aber nach Abgabe der Verzichtserklärung keinerlei Möglichkeiten gehabt, auf die geänderte Rechtslage zu reagieren. Mit der nach seinem Verzicht erfolgten Streichung der Mehrzeitenregelung sei unmittelbar in seine bis dahin erworbene Anwartschaft eingegriffen worden.

Gegen das Urteil haben sowohl der Kläger als auch die Beklagte fristgerecht Berufung eingelegt. Mit Schriftsatz vom 30. Juli 2010 begrenzte die Beklagte die Berufung darauf, dass in dem angefochtenen Urteil gemäß Ziffer 1 des Tenors die angegriffenen Bescheide über das EHV - Honorar in den Quartalen II/07-II/08 abgeändert und die Beklagte verurteilt wurde, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden (vormals Verfahren zu Az.: S 12 KA 429/09). Mit Änderungsbescheid vom 20. September 2010 hat die Beklagte gegenüber dem Kläger die so genannten "Mehrzeiten" anerkannt.

Die Beklagte hat nach der Zustellung des sozialgerichtlichen Urteils durch Beschluss der Vertreterversammlung vom 29. Mai 2010/28. August 2010 die Vorschrift des § 5 Abs. 1 GEHV mit Wirkung ab dem 1. April 2005 neu gefasst. Die Änderung ist vom Hessischen Sozialministerium mit Schreiben vom 10. Juni 2011 genehmigt und durch Rundschreiben der Beklagten vom 6. Juli 2011 veröffentlicht worden.

Die Vorschrift lautet nunmehr:

(1) Bei der Ermittlung der Honorarforderung des Vertragsarztes oder einer Gemeinschaftspraxis von Vertragsärzten, die Grundlage für die Punktzahlgutschrift nach § 3 Absätze 1 a) und 1 b) ist, werden leistungsbezogen die unter Berücksichtigung des "TL"-Anteils im EBM 2000plus definierten Honoraranteile (mit einem rechnerischen Punktwert von 5,11 Cent) im Rahmen der Honorarforderungen festgestellt. Die Liste TL-Anteile wird von der Vertreterversammlung aufgestellt und beschlossen. Der Vorstand ist berechtigt, Korrekturen, Ergänzungen oder Aktualisierungen der Liste vorzunehmen, insbesondere wenn Änderungen der Gebührenordnung dies erfordern. Die Berücksichtigung dieser Kostenanteile erfolgt nur, soweit sie einen Anteil von x % der jeweiligen Fachgruppe übersteigen. Der Anteil von x % bestimmt sich dabei ab Einführung des EBM 2000plus so, dass sich im Ergebnis das im jeweiligen Vorjahresquartal festgestellte Verhältnis zwischen dem Durchschnittshonorar, berechnet auf Basis aller in die EHV einbezogenen Honorarforderungen, und dem Durchschnittshonorar nach Berücksichtigung der seinerzeit anerkennungsfähigen besonderen Kosten, auch im aktuellen Abrechnungsquartal ergibt Die Festlegung erfolgt durch den Vorstand. Alle über den Anteil von x % hinausgehenden Honorarforderungen nach Satz 1 gehen in die weiteren EHV-Berechnungen nicht mehr ein. Sie werden im Rahmen der allgemeinen Honorarverteilung mit dem Bruttopunktwert bei punktzahlbewerteten Leistungen bzw. der Bruttoquote bei EUR-bewerteten Leistungen bzw. Pauschalen bewertet.

(2) Die auf ein Quartal entfallenden Einnahmen von Vertragsärzten aus Umsätzen ärztlicher Tätigkeit nach Abs. 1 werden mit der nach § 8 Abs. 2 für das entsprechende Quartal errechneten Quote rechnerisch belastet und zur Finanzierung der EHV herangezogen. Dieser Finanzierungsbeitrag ist bei der Auszahlung des Quartalshonorars aus der Gesamtvergütung einzubehalten. Rechnet der jeweilige Vertragsarzt im Quartal weniger Honorar über die KVH ab, als sein Finanzierungsbeitrag zur EHV aus Sonderverträgen nach dieser Vorschrift beträgt, ist er verpflichtet den nicht verrechenbaren Betrag unverzüglich nach Erhalt eines entsprechenden Zahlungsbescheides an die KVH zu zahlen.

Hierzu teilt die Beklagte mit, als zu berücksichtigender Kostenanteil nach § 5 Abs. 1 GEHV sei mit Beschluss der Vertreterversammlung vom 29. Mai 2010 mit Wirkung ab dem Quartal II/2005 die Liste "GO-Stamm-Auszug II/2005 EHV" festgestellt worden. Mit Wirkung ab dem Quartal I/2008 sei ferner die Liste "EHV-Kostenanteile 2008" festgestellt worden. Die Listen entsprächen den auf der Grundlage der Mitteilungen der KBV über den in der Leistungskalkulation des EBM 2005 festgestellten TL-Anteilen für die einzelnen Gebührenordnungspositionen des EBM, ergänzt um die sog. "Hessenziffern".

Dazu meint der Kläger, die Änderung des § 5 GEHV beinhalte eine rechtsstaatswidrige Rückwirkung. Die Beklagte sei nicht befugt, im Jahr 2010 Grundlagen für die Absenkung des Durchschnittshonorars als einem der maßgeblichen Faktoren für die Berechnung der EHV-Ansprüche zu schaffen. Die Berechnung des Durchschnittshonorars sei auch weder auf der Grundlage von § 5 GEHV 2006 noch auf der Grundlage von § 5 GEHV 2010 nachvollziehbar. Im Übrigen unterscheide sich der Wortlaut von § 5 Abs. 1 GEHV alter Fassung erheblich von dem Wortlaut von § 5 Abs. 1 GEHV 2010. So nehme die Neufassung Bezug auf eine von der Vertreterversammlung beschlossene Liste "TL-Anteile", die sich offensichtlich von der früher angewandten TL-Liste der KBV unterscheide. Zudem enthalte § 5 Abs. 1 GEHV 2010 eine Art Blankett-Ermächtigung an den Vorstand, die rechtsstaatswidrig sei. Die Auffassung des Sozialgerichts, dass eine heilende Satzungsänderung möglich sei, widerspreche dem Gebot effektiven Rechtsschutzes. Es könne nicht sein, dass im Nachhinein mit Hilfe der Gerichte erhebliche Fehler in der Satzungsgestaltung repariert würden. Er habe im Jahr 2006 einen grundrechtsverbürgten Anspruch auf Teilhabe an der Honorarverteilung gehabt, was nun nicht rückwirkend korrigiert werden dürfe. Der Einwand der Beklagten, durch die zum Quartal III/06 erfolgte Umstellung bei der Berechnung des Durchschnittshonorars von der "Netto"- zur "Bruttobetrachtung" vermindere sich die Einbuße, sei nicht nachvollziehbar. Eine Rechtsgrundlage für die unterschiedlichen Berechnungsweisen gebe es nicht, so dass davon ausgegangen werden müsse, dass er vor dem Quartal III/06 einen deutlich höheren Anspruch auf EHV-Leistungen gehabt hätte. Vor diesem Hintergrund sei der Eingriff umso schwerwiegender.

Die Anwendung des Nachhaltigkeitsfaktors in den Quartalen III/06 und IV/06 sei unverhältnismäßig. Bei den aktiven Ärzten gehe es um weniger als 1 % Beitragsersparnis. Gleichzeitig erhielten sie noch Rückzahlungen aus der Auflösung des Ausgleichsfonds und der Anspruchshöchstsatz werde durch die Reform 2006 wieder auf 18 % erhöht. Hingegen werde ihm ein Verlust in seinem Teilhaberecht von mehr als 10 % zugemutet. Hinzu komme noch der Verlust, der bereits infolge der Reform 2001 eingetreten sei. Insgesamt sei die Reform 2006 eine einseitige Begünstigung der aktiven Vertragsärzte. Die Begrenzung der Quote auf 5 % sei im Quartal III/2006 nicht notwendig gewesen, um irgendwelche demographischen Risiken zu beseitigen, sondern hier sei es allein um die Aktiven gegangen, die weniger an Umlage hätten zahlen wollen. Den in der Vertreterversammlung nicht repräsentierten Inaktiven sei jede Form der Einflussnahme verwehrt gewesen.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 24. Februar 2010 sowie die Bescheide über das EHV-Honorar in den Quartalen II/07 bis II/08, alle in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 1. Juli 2009, abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, ihm höhere Leistungen aus der EHV ohne Anwendung des Nachhaltigkeitsfaktors gemäß § 8 GEHV und ohne Anwendung der Kürzung wegen technischer Leistungen gemäß § 5 GEHV zu gewähren, sowie die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 24. Februar 2010 abzuändern und die Klage gegen die Bescheide über das EHV - Honorar in den Quartalen II/07-II/08, alle in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 1. Juli 2009, in vollem Umfang abzuweisen, sowie die Berufung des Klägers zurückzuweisen.

Sie meint, durch die mit Wirkung zum 1. April 2005 beschlossene Neufassung von § 5 GEHV sei den Bedenken des Sozialgerichts Rechnung getragen. Die Neufassung entspreche ihrem tatsächlichen Vorgehen bei der Durchführung der Quartalsabrechnungen seit dem Quartal II/2005 und führe daher zu keinen Änderungen an den rechnerischen Ergebnissen der Honoraransprüche. Es sei anerkannt, dass rückwirkende Rechtsänderungen in bestimmten Ausnahmefällen zulässig seien. Ein solcher Fall sei hier gegeben, da die von Seiten des Sozialgerichts angenommene Fehlerhaftigkeit von § 5 GEHV 2006 nicht offensichtlich gewesen sei und der Kläger nicht habe davon ausgehen können, dass keine besonderen Kostensätze mehr zu berücksichtigen seien; denn schon seit 1991 seien im Rahmen der EHV besondere Kosten berücksichtigt worden, wobei sich lediglich die Ermittlung der Kostensätze von der seit dem 1. April 2005 unter der Geltung des EBM 2000plus praktizierten Methode unterschieden habe. § 5 GEHV 2010 sei durch Belange des öffentlichen Wohls gerechtfertigt. Die Satzungsregelung betreffe nicht nur die EHV-Empfänger, sondern auch die aktiven Vertragsärzte, denn die Berücksichtigung von besonderen Kosten vermindere ihre Belastung durch entsprechende Quotierungen der Honorarforderung. Es bedürfe daher der Aufrechterhaltung der bisherigen Rechtslage, da es anderenfalls zu einer erheblichen Mehrbelastung der aktiven Vertragsärzte komme, wenn diese nachträglich zu EHV-Beiträgen auf die seit dem Quartal II/2005 im Rahmen der Honorierung berücksichtigten besonderen Kosten herangezogen würden. Gleiches gelte für den Nachhaltigkeitsfaktor, durch den der Honoraranteil der aktiven Vertragsärzte zur Finanzierung der EHV konstant bei 5 % gehalten worden sei; ohne ihn hätte die EHV-Quote im Quartal III/06: 5,62 %, im Quartal IV/06: 5,65 % und im Quartal I/09: 6,05 % betragen. Allein für das Quartal III/06 entspreche das einem Finanzierungsbedarf von rund 2.3 Mio. Euro, der in den Nachfolgequartalen weiter ansteige, z. B. im Quartal I/09 auf rund 4.5 Mio. Euro. Auch ohne diese Neufassung habe § 5 GEHV alter Fassung aber eine ausreichende Rechtsgrundlage für die Berechnung der Durchschnittshonorare dargestellt.

Der Nachhaltigkeitsfaktor sei rechtmäßig. Sein Ziel sei es, den Honoraranteil der aktiven Ärzte konstant zu halten. Mit der ersten EHV-Reform 2001 hätte lediglich eine mittelfristige Stabilisierung des Umlagesatzes bei ca. 6 % bewirkt werden können, da in absehbarer Zeit die angesparten Mittel aus dem Ausgleichsfonds zu einer weitergehenden Stabilisierung des Umlagesatzes nicht ausgereicht hätten. Ohne Auffangregelungen zur Kompensation künftiger demographischer Verwerfungen gäbe es einen steigenden Umlagesatz zu Lasten der Aktiven, die in ihrer inaktiven Phase davon jedoch nicht in angemessener Weise partizipieren könnten. Die Einführung des Nachhaltigkeitsfaktors werde durch die Umstellung der Berechnung der EHV-Bezüge von der Nettohonorarbasis auf die Bruttohonorarbasis zudem teilweise kompensiert. Dies sei eine für den Kläger begünstigende Methode. Ein formeller Beschluss habe dieser Umstellung nicht zugrunde gelegen und sei im Hinblick auf die Satzungsregelung in der GEHV und den Vorgaben in den maßgeblichen Honorarverteilungsmaßstäben ab dem Quartal II/05 auch nicht erforderlich gewesen. Die Umstellung auf die Bruttohonorarbasis sei lediglich als die rechnerisch sinnvollere Lösung gewählt worden, um in einem Rechenschritt den tatsächlichen Versorgungsaufwand jedes Quartals für die EHV-Empfänger unmittelbar berechnen zu können.

Die Bedenken des Sozialgerichts hinsichtlich einer ausreichenden Begründung der angefochtenen Bescheide teile sie nicht. Die Bescheide enthielten alle notwendigen Informationen für die Berechnung des Zahlbetrages.

Die Vertreterversammlung habe in ihren Sitzungen vom 27. August 2011/29. Oktober 2011 eine weitere Satzungsänderung zu § 8 Abs. 1 GEHV beschlossen. Hiernach dürfe sich durch die Quotierung über den Nachhaltigkeitsfaktor der EHV-Anspruch um maximal 20 % mindern. Soweit der Nachhaltigkeitsfaktor einen Wert von weniger als 80 % der EHV-Ansprüche erreiche, werde die Belastungsgrenze der aktiven Vertragsärzte von 5 % auf maximal 6 % erhöht, erst anschließend erfolge eine weitere Absenkung des Nachhaltigkeitsfaktors. Damit werde ein ausgewogenes Verhältnis hinsichtlich der Kürzung der EHV-Bezüge und der Belastung der aktiven Vertragsärzte sichergestellt und den Bedenken des Sozialgerichts Rechnung getragen. Mit der Einführung des Nachhaltigkeitsfaktors ab dem Quartal III/06 sei es allerdings nicht zu einer solchen Minderung des EHV-Zahlbetrages gekommen, dass ein Einschreiten erforderlich gewesen sei. So habe sich die Auszahlungsquote bedingt durch den Nachhaltigkeitsfaktor beispielhaft wie folgt entwickelt:

Hieraus werde deutlich, dass das Absinken der Auszahlungsquote durch den Nachhaltigkeitsfaktor nicht zwingend zu einem niedrigeren EHV-Auszahlungsbetrag führe.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsakte der Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung war, Bezug genommen.