Die Beteiligten streiten über die Befugnis der Beklagten, gegenüber der klagenden Krankenkasse Entscheidungen über die Berichtigung zähnärztlicher Leistungen im Wege des Verwaltungsakts vorzunehmen.

Die Klägerin ist eine Ersatzkasse. Sie beantragte bei der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung Hessen in 56 Behandlungsfällen die Berichtigung verschiedener Einzelleistungen aus dem Bereich der konservierend-chirurgischen Leistungen für das Quartal IV/06. Die Beklagte erließ einen Bescheid vom 20. August 2007, den sie mit einer Rechtsmittelbelehrung versah und in dem sie dem Antrag der Klägerin in einem Umfang von 611,05 EUR stattgab, einen Teil der Einzelabsetzungen jedoch ablehnte. Die Klägerin legte hiergegen am 28. August 2007 Widerspruch ein, den die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 5. Oktober 2007, der Klägerin zugegangen am 11. Oktober 2007, als unbegründet zurückwies.

Hiergegen hat die Klägerin am Montag, dem 12. November 2007 Klage zum Sozialgericht Marburg erhoben und schließlich noch die Aufhebung der angegriffenen Bescheide sowie Zahlung eines Betrags von 283,08 EUR nebst Zinsen begehrt.

Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 30. September 2009 die angegriffenen Bescheide der Beklagten aufgehoben. Die Bescheide seien bereits deshalb rechtswidrig, weil die Beklagte nicht berechtigt sei, gegenüber einer Krankenkasse als Körperschaft des öffentlichen Rechts, mit der sie im Gleichordnungsverhältnis stehe, einen Verwaltungsakt zu erlassen. Soweit ausnahmsweise in solchen Fällen der Erlass eines Verwaltungsakts zulässig sei, bedürfe es einer ausdrücklichen gesetzlichen Grundlage, die vorliegend nicht ersichtlich sei. Im Übrigen - hinsichtlich des Anspruchs der Klägerin auf Zahlung von 283,08 EUR nebst Zinsen - hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Das Sozialgericht hat die Berufung der Beklagten zugelassen.

Gegen das ihr am 13. Oktober 2009 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 29. Oktober 2009 Berufung eingelegt.

Sie meint, eine ausreichende Rechtsgrundlage für den Erlass von Verwaltungsakten gegenüber den Krankenkassen ergebe sich aus § 106a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Im Bereich der Abrechnungsprüfung werde sie durch diese Vorschrift ermächtigt, Feststellungen gegenüber den Vertragszahnärzten über die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen zu treffen. Zwingend gälten diese Entscheidungen damit aber auch gegenüber den Krankenkassen. Denn die Feststellungen der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV) regelten auf der einen Seite den Vergütungsanspruch des Vertragszahnarztes und auf der anderen Seite die Zahlungsverpflichtung der Krankenkassen. Es sei daher nicht möglich, dass die Entscheidung der KZÄV gegenüber den Krankenkassen einen anderen Regelungsgehalt aufweise als gegenüber den Vertragszahnärzten; werde dem Zahnarzt eine Vergütung zugesprochen, werde zwangsläufig die Krankenkasse verpflichtet, dieser Vergütung nachzukommen. Wenn aber gegenüber dem Vertragszahnarzt eine Verwaltungsaktsbefugnis bestehe, müsse ein Über-Unterordnungsverhältnis auch zwischen den gleichgestellten Behörden fingiert werden, da § 106a Abs. 2 SGB V der KZÄV die Entscheidungskompetenz übertrage. Die Krankenkassen hätten hinsichtlich der Entscheidungen und Prüfungen, die seitens der KZÄV durchgeführt würden, kein Mitspracherecht, sondern seien lediglich berechtigt, eine Überprüfung der Abrechnung zu beantragen. Dies unterstreiche die Bindungswirkung der Entscheidung gegenüber den Krankenkassen. Die Regelungen in §§ 17,21 EKV-Z ließen erkennen, dass die von der KZÄV gegenüber den Vertragszahnärzten getroffenen Regelungen verbindliche Rechtsfolgen ebenso gegenüber den Krankenkassen hätten. Auch die Regelungen über die Wirtschaftlichkeitsprüfungen, bei denen anerkanntermaßen eine Verwaltungsaktsbefugnis der Wirtschaftlichkeitsgremien gegenüber den Krankenkassen bestehe, zeigten, dass in einem Gleichstellungsverhältnis eine Verwaltungsaktsbefugnis bestehen könne.

Anderenfalls ergäben sich erhebliche negative Folgen für die Praxis. Lehne man die Verwaltungsaktsbefugnis der KZÄV gegenüber den Krankenkassen ab, wirke der gegenüber dem Vertragszahnarzt erteilte und bestandskräftig gewordene Bescheid nicht gegenüber den beteiligten Krankenkassen. Diese könnten weiterhin Klage mit der Behauptung unrichtiger Abrechnung erheben. Gegenüber dem Vertragszahnarzt sei die Rücknahme des Verwaltungsaktes später jedoch in aller Regel aus Vertrauensschutzgesichtspunkten nicht mehr möglich. Ebenso sei es denkbar, dass die Krankenkassen ihrer Zahlungsverpflichtung für das nächste Quartal mit der Argumentation nicht nachkämen, es würde mit den zu Unrecht ergangenen Zahlungen aufgerechnet. Damit sei der Rechtsunsicherheit Tür und Tor geöffnet, weshalb ihr die Möglichkeit zustehen müsse, einen Verwaltungsakt einheitlich sowohl gegenüber dem Vertragszahnarzt als auch gegenüber den Kostenträgern zu erlassen.

Ergänzend verweist die Klägerin auf ein Gutachten der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg zur Verwaltungsaktsbefugnis der KZÄV gegenüber Krankenkassen bei sachlich-rechnerischen Berichtigungen und macht sich die dortigen Ausführungen zu Eigen.

Die Beklagte und Berufungsklägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 30. September 2009 abzuändern und die Klage in vollen Umfang abzuweisen.

Die Klägerin und Berufungsbeklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt das Urteil des Sozialgerichts. Der Beklagten sei im Rahmen der Abrechnungsprüfung keine Regelungsbefugnis per Verwaltungsakt gegenüber den Krankenkassen übertragen. Das Gesetz räume den Krankenkassen die Möglichkeit ein, einen sachlich-rechnerischen Berichtigungsantrag zu stellen und für den Fall, dass die KZÄV diese nicht durchführe, klageweise die Richtigstellung geltend zu machen. Es sei daher nicht richtig, wenn die Beklagte vortrage, den Krankenkassen stehe hinsichtlich der Abrechnungsprüfung und Entscheidung kein Mitspracherecht zu. Auch aus dem EKV-Z ergebe sich keine entsprechende Kompetenz der KZÄV. Die Regelung in § 17 EKV-Z gebe den Ersatzkassen die Möglichkeit an die Hand, nach der Übersendung der Abrechnung der Vertragszahnärzte durch die KZÄV an die Ersatzkassen innerhalb einer Frist von 6 Monaten die Berichtigung zu beantragen. Zwar müssten solche Berichtigungsanträge nach § 21 Abs. 1 und 3 EKV-Z von den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen anerkannt werden, dies sei jedoch nicht mehr als eine schlicht-hoheitliche Erklärung der KZÄV als Voraussetzung für die sich aus § 21 Abs. 1 und 3 EKV-Z ergebene Aufrechnungsbefugnis. Die Situation sei daher grundsätzlich anders als im Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V, welches nach den gesetzlichen Regelungen ausdrücklich auf den Erlass von Verwaltungsakten durch die Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse angelegt sei.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung war, Bezug genommen.