LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 16.08.2018 - 15 P 9/14
Der Schiedsspruch der Beklagten vom 12. Januar 2014 wird aufgehoben und die Beklagte wird verpflichtet, über den Antrag der
Beigeladenen zu 1 unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden.
Die Kosten des Rechtsstreits mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen zu 2 - 4 tragen die Beklagte und die Beigeladene zu
1 jeweils zur Hälfte.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert wird für das Verfahren auf 5.615,53 EUR festgesetzt.
Entscheidungstext anzeigen:
Tatbestand:
Im Streit ist ein Schiedsspruch der Beklagten vom 12. Januar 2014, mit dem diese für den Zeitraum vom 1. Juli 2013 bis zum
30. Juni 2014 die Pflegesätze und Entgelte für die Pflegeeinrichtung der Beigeladenen zu 1, das N. in O. festgesetzt hat.
Die Beigeladene zu 1 betreibt laut ihrem Internet-Auftritt (www. P ...de) derzeit 99 Pflegeeinrichtungen in Deutschland. Sie
wurde 1985 gegründet und ist Teil der Q. -Unternehmensgruppe. Von den 99 Einrichtungen in Deutschland bieten 80 stationäre
Pflege an. Insgesamt beschäftigt die R. in Deutschland und in anderen europäischen Ländern ca. 6.800 Mitarbeiter und bietet
13.000 Heimplätze an. 2017 betrug der Gesamtumsatz 432 Millionen EUR. Nach ihren Angaben sind in Deutschland die meisten Einrichtungen
vom MDK geprüft und haben Qualitätsnoten von durchschnittlich 1,2 erreicht (Stand Mai 2017). Zu diesen Pflegeeinrichtungen
zählt auch das durch Versorgungsvertrag für den Bereich der stationären Pflege zugelassene N. in O. mit 34 Plätzen. Die Beigeladene
zu 1 ist nicht tarifgebunden. Für den Zeitraum vom 1. Juli 2012 bis 30. Juni 2013 waren zwischen dem Kläger und der Beigeladenen
zu 1 folgende tägliche Pflegesätze und Entgelte vereinbart:
Pflegestufe I
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43,15 EUR
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Pflegestufe II
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56,21 EUR
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Pflegestufe III
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69,33 EUR
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Unterkunft und Verpflegung
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18,52 EUR.
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Mit Schreiben vom 13. und 14. Mai 2013 forderte die Beigeladene zu 1 den Kläger und die weiteren Kostenträger (Beigel. zu
2 bis 4) zu Pflegesatzverhandlungen nach § 85 des Elften Buches Sozialgesetzbuch ( SGB XI) auf.
Beigefügt hatte sie diesem Schreiben Unterlagen, aus denen sich ergab, dass sie im streitigen Zeitraum voraussichtlich 7 Bewohner
der Pflegestufe I, 18 Bewohner der Pflegestufe II und 9 Bewohner der Pflegestufe III versorgen werde. Insgesamt rechne sie
mit einem Auslastungsgrad von 98 %. In der Anlage A 4 (einrichtungsindividuelle personelle Ausstattung) hatte sie zwar aufgeführt,
wieviel Personal und zu welchem Entgelt sie im Bereich der Auszubildenden (2) und der Pflegedienstleitung (0,6) sowie im Bereich
des sonstigen Personals einsetzen werde (Leitung und Verwaltung, Wirtschaftsdienste, technischer Dienst, Qualitätsbeauftragter),
jedoch nicht, wieviel Pflegepersonal sie zu welchem Gehalt voraussichtlich beschäftigen werde. Hierzu hatte sie lediglich
pro Pflegestufe den einrichtungsindividuellen Personalschlüssel angegeben sowie pauschale Personalkosten pro beschäftigter
Person im Pflegebereich - ohne Unterscheidung nach Pflegeberufen - in Höhe von 39.036 EUR.
Mit ihrer Aufforderung zu Pflegesatzverhandlungen verband die Beigeladene zu 1 eine Steigerungsrate für das Pflegepersonal
in Höhe von 3 % entsprechend dem damals aktuellen Tarifabschluss der Gewerkschaft ver.di für die Angestellten im öffentlichen
Dienst der Länder sowie entsprechend der Tariferhöhung der Arbeitnehmer im Bereich der Diakonie. Für das Personal in der Verwaltung
und in der Hauswirtschaft kalkulierte sie eine Erhöhung der Lohnkosten von 2,5 %; die Sachkosten steigerte sie entsprechend
dem Verbraucherpreisindex um 2 % mit Ausnahme der Kosten für Wasser, Energie und Brennstoffe, die um 7,5 % anzuheben seien.
Insgesamt kalkulierte sie die Pflegesätze für
Pflegestufe I mit
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45,03 EUR
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Pflegestufe II mit
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58,48 EUR
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Pflegestufe III mit
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71,99 EUR
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sowie die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung mit
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19,04 EUR.
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Die S. bat in Absprache mit den weiteren Kostenträgern, auch mit dem Kläger, zur Herstellbarkeit der Plausibilität der Forderungen
um Übersendung von Auszügen zu den Kontenklassen 6 und 7 der letzten abgeschlossenen Kosten- und Leistungsrechnung nach Pflegebuchführungsverordnung
sowie des dazugehörigen Kontenrahmens gemäß Anlage 5 an alle Kostenträgervertreter, um die Vorlage der zwei Ausbildungsverträge
sowie des Nachweises der Beteiligung des Heimbeirates. Hierzu erwiderte die Beigeladene zu 1, aus datenschutzrechtlichen Gründen
könne sie die Ausbildungsverträge nicht übersenden. Ebenso werde sie keine weiteren Unterlagen betreffend die Personalkosten
übersenden, da die Kostenträger gemäß der Rechtsprechung des BSG verpflichtet seien, substantiiert auf Unschlüssigkeiten in den Kalkulationsunterlagen hinzuweisen. Erst danach sei sie verpflichtet,
weitere Unterlagen zur Verfügung zu stellen. Abschließend schlug sie einen Termin zur persönlichen Pflegesatzverhandlung vor.
In der Folge fand am 24. Juni 2013 ein Gespräch, das von dem Kläger in seinem Vermerk vom selben Tag als "Grundsatzgespräch",
von den weiteren Kostenträgern als "Strukturgespräch" bezeichnet wurde, zwischen den beteiligten Kostenträgern und der Beigeladenen
zu 1 statt. Laut Gesprächsvermerk des Klägers legten die Kostenträger ihre Auffassung dar, dass in Anbetracht von Spannen
von 15 % - 26 % bei den Personalkosten der Pflege gegenüber dem Durchschnitt vergleichbarer anderer Einrichtungen im Landkreis
O. Unterlagen zur Höhe der tatsächlichen Personalkosten vorgelegt werden müssten, um die Plausibilität der Angaben der Beigeladenen
zu 1 überprüfen zu können. Die Beigeladene zu 1 blieb jedoch bei ihrer Auffassung, keine Nachweise über tatsächliche Kosten
vorlegen zu müssen. Die Vertreter der Kostenträger blieben bei ihrer Auffassung, ein Angebot erst dann vorlegen zu müssen,
wenn die Kostenkalkulation plausibel gemacht worden sei.
Die Beigeladene zu 1 hat daher am 3. Juli 2013 die Beklagte angerufen. Ihre Kostenkalkulation sei hinreichend belegt und nachvollziehbar.
Sie habe insbesondere die Steigerungsraten detailliert dargelegt. Die Antragsgegner hätten die Kalkulation der prospektiven
Gestehungskosten nicht substantiiert bestritten. Mit den Urteilen vom 29. Januar 2009 (B 3 P 6/08 R u.a.) habe das BSG es genügen lassen, wenn "Kostensteigerungen zum Beispiel auf erhöhte Energiekosten zurückzuführen sind oder im Personalbereich
auf die normale Lohnsteigerungsrate begrenzt sind bzw. durch Veränderungen im Personalschlüssel oder bei der Fachkraftquote
bedingt sind". Ebenso habe es ausgeführt, dass "weitgehende Auskünfte einen besonders intensiven Eingriff in die Rechtssphäre
einer Pflegeeinrichtung" darstellten. Die Beigeladene zu 1 habe die Kalkulationsgrundlagen gemäß den entsprechenden Vorgaben
der T. Pflegesatzkommission eingereicht. Für die Plausibilität sei es ausreichend, wenn die Kalkulation im Personalbereich
mit den normalen Lohnsteigerungen begründet sei. Dies habe auch das BSG mit dem Urteil vom 16. Mai 2013 - B 3 P 2/12 R - festgestellt. Die Pflegeeinrichtung sei erst dann gehalten, weitere Nachweise vorzulegen, wenn die Kostenkalkulation durch
substantiiertes Bestreiten der Kostenträger erschüttert werde. Ein solches fehle hier aber. Insbesondere dürften die Kostenträger
sich in ihrer Argumentation gerade nicht auf Durchschnittswerte vergleichbarer Einrichtungen berufen. Der Gesetzgeber habe
mit dem Pflegequalitätssicherungsgesetz vom 23. Februar 2001 betont, dass ein Durchschnittswertemodell dem gesetzlichen Anspruch
des einzelnen Heims auf eine leistungsgerechte Vergütung seiner konkreten Leistungen (Individualprinzip) widerspreche. Darüber
hinaus gehöre die Durchführung eines externen Vergleichs nach der Rechtsprechung des BSG erst zur zweiten Stufe der Prüfung der Angemessenheit. Die Richtigkeit der Vorvereinbarung vom 20. Juni 2012 sei zu unterstellen.
Die Kostenträger würden die Aufnahme von Verhandlungen unzulässiger Weise an eine Wirtschaftlichkeitsprüfung knüpfen.
Der Kläger hat in Abstimmung mit den weiteren beteiligten Kostenträgern erwidert, ein durchgeführter Vergleich von kürzlich
verhandelten bzw. noch gültigen Pflegesätzen von Einrichtungen vergleichbarer Größenordnung (vollstationäre Einrichtungen
mit 28 - 40 Plätzen) in seinem Bereich habe bemerkenswerte, zweistellige Abweichungen ergeben, die bei Annahme der Forderung
entstanden wären. Eine Prüfung der geforderten Einzelansätze habe darüber hinaus ergeben, dass der geforderte Kostenansatz
je Stelle in der Pflege von 39.063 EUR um mehr als 26 % über den durchschnittlichen Sätzen vergleichbar großer Einrichtungen
gelegen hätte. Bei der Pflegedienstleitung seien es mehr als 18 % Abweichung gewesen. Auch die Personalkosten bei den übrigen
Diensten wichen von denen vergleichbarer Einrichtungen erheblich nach oben ab. Dieses Ergebnis berechtige die Kostenträger
zur Aufforderung, weitere Unterlagen zwecks Plausibilisierung vorzulegen. Die Forderung der Beigeladenen zu 1 werde nicht
dadurch plausibel, dass sie auf einem vorgegebenen Formular errechnet worden sei. Die Vereinbarung aus dem Vorjahr könne zur
Plausibilisierung nicht herangezogen werden, weil auch diese lediglich auf kalkulierten Zahlen und nicht auf einer Darlegung
der tatsächlichen Personalkosten beruht habe. Die Prüfung der Kostenträger habe den Verdacht ergeben, dass bei der Beigeladenen
zu 1 die Entwicklung zwischen tatsächlichen und geforderten Kosten zum einseitigen Nutzen der Beigeladenen zu 1 immer weiter
auseinandergedriftet seien. Deshalb seien die Angaben der Beigeladenen zu validieren, bevor damit weitergerechnet werden könne.
Wenn die Beigeladene zu 1 sich jedoch weigere, weitere Unterlagen zu ihren tatsächlichen Personalkosten vorzulegen, könnten
die Kostenträger kein verhandlungsfähiges Angebot abgeben.
Ein solches Angebot könne nicht erzwungen werden, weil dies in das Auskunftsrecht der Pflegesatzverhandler gemäß § 85 Abs. 3 SGB XI eingreifen würde. Danach seien auf Verlangen auch weitergehende Auskünfte zu erteilen und zusätzliche Unterlagen vorzulegen.
Hierzu hat der Kläger auch auf das Urteil des BSG vom 16. Mai 2013 - B 3 P 2/12 R verwiesen, das - wie die bereits genannten Urteile aus dem Jahr 2009 - als erste Prüfungsstufe bei Pflegesatzverhandlungen
eine plausible und nachvollziehbare Darlegung der prospektiven Gestehungskosten vorsehe.
Die Beklagte hat dem Kläger und den weiteren beteiligten Kostenträgern mit Verfügung vom 19. November 2013 aufgegeben, eine
Vergleichsliste sämtlicher Einrichtungen im Landkreis zu übersenden, aus der erkennbar sei, welche Einrichtungen im unteren
Drittel lägen. Zudem sei darzulegen, wie die vom Kläger im Schriftsatz vom 9. September 2013 genannten Werte (wohl hinsichtlich
der prozentualen Abweichungen) ermittelt worden seien.
In der mündlichen Verhandlung vom 12. Dezember 2013 hat die Beigeladene zu 1 nach einem Vergleichsvorschlag des Vorsitzenden,
den der Kläger und die Beigeladenen zu 2 bis 4 abgelehnt haben, beantragt, die kalendertäglichen Pflegesätze/Entgelte für
den Zeitraum 1. Juli 2013 bis 30. Juni 2014 wie folgt festzusetzen:
Pflegestufe I
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44,61 EUR
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Pflegestufe II
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57,93 EUR
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Pflegestufe III
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71,31 EUR
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Unterkunft und Verpflegung
|
18,88 EUR.
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Der Kläger und die Beigeladenen zu 2 - 4 haben beantragt,
den Antrag abzuweisen und die Antragsteller zu verpflichten, die geforderten Kostennachweise vorzulegen.
Die Beklagte hat auf die mündliche Verhandlung vom 12. Dezember 2013 durch Schiedsspruch vom 12. Januar 2014 die kalendertäglichen
Pflegesätze und Entgelte wie folgt festgesetzt:
Pflegestufe I
|
43,97 EUR
|
Pflegestufe II
|
57,28 EUR
|
Pflegestufe III
|
70,65 EUR
|
Unterkunft und Verpflegung
|
18,86 EUR.
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Zur Begründung hat sie ausgeführt, die festgesetzten Vergütungen/Entgelte seien leistungsgerecht und ermöglichten es der Einrichtung
bei wirtschaftlicher Betrachtungsweise, ihren Versorgungsauftrag zu erfüllen. In diesem Verfahren habe sie sich in vielfacher
Weise vor eine untypische Aufgabe gestellt gesehen, da sich die Vertragsparteien offenbar nicht an den vom BSG in den Urteilen vom 29. Januar 2009, B 3 P 6/08 R u.a. für Pflegesatzverhandlungen entwickelten Vorgaben orientiert hätten. So gingen der Kläger und die beteiligten Kostenträger
davon aus, dass die Höhe der Personalkosten plausibel nachzuweisen sei, bevor es überhaupt zu einer Verhandlung über die Pflegesätze
komme. Auch die der Beklagten vom Kläger vorgelegte Vergleichsliste entspreche nicht den Anforderungen. Andererseits könne
die Beklagte auch nicht die vorgelegte Kalkulation der Beigeladenen zu 1 zugrunde legen, da es sich um eine reine Kostenkalkulation
handele, die tatsächlich nicht nachvollziehbar sei. Die Beklagte verstehe sich aber primär als Vertragshilfeorgan. Vor diesem
Hintergrund habe sie keinen Anlass gesehen, dem Antrag des Klägers und der beteiligten Kostenträger nachzukommen und den Antrag
der Beigeladenen zu 1 abzuweisen. Die Vorlage von Auszügen der Kontenklassen 6 und 7 der letzten abgeschlossenen Kosten- und
Leistungsrechnung nach der Pflegebuchführungsverordnung sei nicht erforderlich. In der Praxis der Beklagten habe sich vielmehr
die Vorlage von anonymisierten Personalkostenlisten bewährt, um Personalkostenansätze plausibel darzustellen. Die kalkulierten
Personalkosten je Stelle von 39.063 EUR seien allerdings auch keinesfalls als überhöht anzusehen.
Sie habe sich daher veranlasst gesehen, ausnahmsweise abweichend von der Rechtsprechung des BSG eine Vergütungsanhebung unter Berücksichtigung der Steigerungen der Grundlohnsumme und der allgemeinen Kostenentwicklung
vorzunehmen. Die zuletzt für den Zeitraum vom 1. Juli 2012 bis zum 30. Juni 2013 vereinbarten Pflegesätze und Entgelte trügen
die Vermutung der Angemessenheit in sich. Die von ihr mit 1,9 % Steigerung ermittelten neuen Pflegesätze berücksichtigten
die Grundlohnsummensteigerung 2013 gemäß § 71 Abs. 4 SGB XI (gemeint wohl: § 71 Abs. 2, Abs. 3 SGB V) von 2,02 %, da die Einrichtung nicht tarifgebunden sei, und da die vorgelegte Freigabe der Beigeladenen zu 1, im Jahr 2013
die Löhne um 3 % anzuheben, nicht geeignet sei, eine echte Kostensteigerung nachzuweisen. Hinsichtlich der Sachkostensteigerung
sei sie von einer deutlich unter 2 % liegenden Steigerung ausgegangen. Eine ungünstige Kostenstruktur im Bereich der Kostenposition
für Wasser, Energie und Brennstoffe sei weder nachgewiesen noch ersichtlich. Außerdem berücksichtige die Steigerungsrate die
Schaffung eines zusätzlichen Arbeitsplatzes. Die Gesamtbewertung der Leistungsgerechtigkeit führe zu keinem anderen Ergebnis.
Zwar liege die Einrichtung mit der Preiskennziffer im Spitzenbereich der Einrichtungen des Landkreises. Dies sei aber auf
die zuvor vereinbarten Pflegesätze zurückzuführen. Gegen den Schiedsspruch hat der Kläger am 20. Februar 2014 bei dem Landessozialgericht
Klage erhoben. Mit dem Schiedsspruch habe die Beklagte das Recht der Kostenträger auf Darlegung plausibler Kostenstrukturen
unterlaufen. Der Schiedsspruch verletze die Vorgaben des Vergütungsrechts und zugleich den Anspruch des Klägers auf eine ermessensfehlerfreie
Entscheidung. Die Beigeladene zu 1 sei verpflichtet, einen Kostennachweis zu führen. Dies ergeben sich aus § 85 Abs. 3 SGB XI. Die Nachweise über Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen seien vor Beginn der Verhandlungen vorzulegen, um eine
angemessene Beurteilung der Vergütungsforderung zu ermöglichen. Darüber hinaus seien weitergehende Auskünfte zu erteilen und
zusätzliche Unterlagen vorzulegen, soweit dies zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit des Heimes erforderlich
sei. Das BSG habe in seiner Entscheidung vom 16. Mai 2013 - B 3 P 2/12 R - das zweistufige Verfahren zur Festsetzung angemessener Pflegesätze (Plausibilitätskontrolle und externer Vergleich) gemäß
§ 84 SGB XI bekräftigt. In einem ersten Schritt seien daher die voraussichtlichen Kosten der erbrachten Leistungen von der Einrichtung
nachvollziehbar und plausibel darzulegen. Das BSG habe in der Entscheidung vom 29. Januar 2009 - B 3 P 7/08 R - darauf hingewiesen, dass es der Wille des Gesetzgebers sei, ein Auseinanderdriften der Vergütung und der realen Gestehungskosten
zu verhindern. Bei extremen Ausreißern im Lohn- und Tarifgefüge sei zudem eine Angemessenheitsprüfung vorzunehmen. Solche
Ausreißer lägen vor, wenn durchschnittliche Lohnkosten von 39.063 EUR gegenüber 31.000 EUR in vergleichbaren Einrichtungen
im Landkreis angegeben würden. Bei dem "Grundsatzgespräch" am 24. Juni 2013 und im Verfahren vor der Beklagten habe er den
Vergleich mit anderen Einrichtungen im Landkreis substantiiert erläutert und die Kostenarten konkret benannt, bei denen sich
erhebliche Abweichungen zu den von der Beigeladenen zu 1 in ihrer Kalkulation aufgeführten Werten ergäben. Die Erfahrung in
ähnlich gelagerten Fällen habe gezeigt, dass zur Verhandlung von Personalkosten im Bereich der Pflege aufgefordert worden
sei, die um 25 % über den tatsächlich gezahlten Entgelten gelegen hätten. Das sei das Ergebnis, wenn über Jahre hinweg und
ohne Nachweis tatsächlicher Kosten nur unter Hinweis auf äußere Rahmenbedingungen verhandelt werde, während die interne Handhabung
in ganz anderen Bahnen verlaufe.
Solche Entwicklungen führten zu überproportionalen, nicht zu rechtfertigenden Gewinnen, die weder im Interesse der Kostenträger
noch der öffentlichen Hand noch der Heimbewohner lägen. Dabei solle der Beigeladenen zu 1 ein angemessener Gewinn nicht abgesprochen
werden. Der Schiedsspruch verletze das gesetzlich vorgesehene und vom BSG weiterentwickelte Verhandlungsverfahren insoweit, als die erste Stufe des Pflegesatzverfahrens nicht habe abgeschlossen werden
dürfen. Es hätte bei den bisher geltenden Pflegesätzen bleiben müssen, solange die Beigeladene zu 1 ihrer Pflicht zur Plausibilisierung
nicht nachkomme. Soweit die Beklagte auf ein untypisches Verfahren hinweise, wäre es mit Blick auf die Pflicht zur Aufklärung
des Sachverhalts und Gewährung rechtlichen Gehörs geboten gewesen, die Verhandlungsparteien darauf hinzuweisen und Gelegenheit
zu geben, Prüfmethoden und Verfahrensschritte anzuwenden. Die Beklagte habe den Schiedsspruch auf unsicherer Datenlage beschlossen.
Auf Grundlage eines unzureichenden Kostennachweises dürfe gerade im Schlichtungsverfahren keine streitige Entscheidung getroffen
werden. Der Schiedsspruch der Beklagten führe dazu, dass die Zahlungspflichtigen über Gebühr in Anspruch genommen würden und
die vereinbarten hohen Vergütungen nicht bei den in der Pflege Beschäftigten der Einrichtung ankämen. Der Kläger beantragt,
den Schiedsspruch vom 12. Januar 2014 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, unter Beachtung der Rechtsauffassung des
Senats neu über den Antrag der Beigeladenen zu 1 zu entscheiden. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie verweist
auf die Entscheidungsgründe des Schiedsspruchs sowie ergänzend darauf, dass der Kläger irrtümlich davon ausgehe, dass dem
Beginn der Verhandlungen nach § 85 Abs. 5 S. 1 SGB XI eine "Wirtschaftlichkeitskontrolle" vorgeschaltet sei. Dies komme einer Überprüfung der Vorvereinbarung gleich, die jedoch
vom Gesetz nicht vorgesehen sei. Sie habe sich eingehend mit der vorgelegten Kalkulation auseinandergesetzt. Diese sei von
dem Kläger aber nicht substantiiert bestritten worden. Er habe trotz der Aufforderung durch die Beklagte nicht die üblichen
Vergleichslisten vorgelegt, denen zu entnehmen sei, welche Einrichtungen im unteren Drittel liegen. Zwar sei eine Liste vorgelegt
worden, diese enthalte aber nicht die geforderte Drittelbildung, so dass ihr nicht zu entnehmen sei, welche Einrichtungen
höhere Pflegesätze verlangen. Der vorgelegten Übersicht sei allerdings zu entnehmen, dass das vom Kläger selbst betriebene
Kreisaltenheim mit deutlichem Abstand die höchsten Pflegesätze verlange. Die von dem Kläger vorgetragenen Berechnungen habe
die Beklagte mangels weiterer Vorlagen nicht überprüfen können. Dabei sei es erforderlich, dass die jeweiligen Personalkosten
je Stelle den einzelnen Einrichtungen zugeordnet werden könnten, so dass die Beklagte eine eigene Würdigung und Bewertung
der Daten hätte vornehmen können. Sie sei daher darauf angewiesen gewesen, die geltend gemachten Personalkosten mit eigenem
Sachverstand zu würdigen. Die Beigeladene zu 1 beantragt, die Klage abzuweisen. Sie verweist darauf, dass der Schiedsspruch
einer eingeschränkten gerichtlichen Kontrolle unterliege. Davon ausgehend erweise er sich als rechtmäßig. Die Beklagte sei
zutreffend von der Richtigkeit der Vorvereinbarung ausgegangen und habe den Grundsatz der Prospektivität der Gestehungskosten
richtig angewandt. Für die Plausibilisierung seien allein die prospektiven Gestehungskosten maßgeblich, also jene Kosten,
die zu einer Steigerung der bisherigen Kosten führten. Nur diese seien daher plausibel zu machen, wie auch das Bayrische LSG
(Urteil vom 24. März 2013 - L 8 SO 18/12 KL -) ausgeführt habe. Grundlage der Verhandlungen sei daher eine plausible Kalkulation
der zukünftigen Kosten, nicht aber die tatsächlichen Ist-Kosten. Der Kläger habe es unterlassen, die von ihr mit der Verhandlungsaufforderung
vorgelegte Kalkulation substantiiert zu bestreiten. Zudem habe er trotz Aufforderung durch die Beklagte seine Pflicht zur
Vorlage eines externen Vergleichs verletzt. Insgesamt verletze der Kläger seine Darlegungspflichten, da er auch die von ihm
mit der Klageschrift vorgelegten, nicht nachvollziehbaren Tabellen nicht erläutert habe. Bei dieser Sachlage habe die Beklagte
mit dem Sachverstand ihrer Mitglieder zutreffend die geltend gemachten Personalkosten gewürdigt und eine nachvollziehbare
Steigerung festgelegt.
Die Beigeladenen zu 2 bis 4 haben keine Anträge gestellt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die beigezogenen Verwaltungsakten
der Beklagten und des Klägers verwiesen. Diese haben vorgelegen und sind Gegenstand der Verhandlung und Entscheidung gewesen.
Entscheidungsgründe:
Die Klage ist zulässig. Sie ist form- und fristgerecht erhoben. Gegen die ihm am 20. Januar 2014 zugestellte Entscheidung
der Beklagten hat der Kläger mit bei dem Landessozialgericht (LSG) am 20. Februar 2014 eingegangenem Schriftsatz Klage erhoben.
Das LSG ist erstinstanzlich für Klagen gegen Entscheidungen der Landesschiedsämter zuständig, § 29 Abs. 2 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz ( SGG). Die Monatsfrist des § 87 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz ( SGG) hat der Kläger gewahrt. Ein Vorverfahren war nicht durchzuführen (§ 78 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 SGG i.V.m. § 85 Abs. 5 S. 4 SGB XI). Richtige Klageart ist die Anfechtungs- und Verpflichtungsklage in Form der Bescheidungsklage (BSG, Urteil vom 29. Januar 2009, B 3 P 8/07 R, juris Rn. 11, Udsching in: Schnapp/Düring, Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, Rn. 975). Die Klage ist auch
begründet. Der Schiedsspruch ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten; er war deshalb aufzuheben und die
Beklagte zu verurteilen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu über den Antrag der Beigeladenen zu 1 zu entscheiden.
Gemäß § 85 Abs. 5 S. 1 SGB XI in der hier anzuwendenden, bis 31. Dezember 2016 gültigen Fassung (a.F.) setzt die Schiedsstelle nach § 76 SGB XI auf Antrag einer Vertragspartei die Pflegesätze unverzüglich fest, wenn eine Pflegesatzvereinbarung zwischen den Vertragsparteien
nicht innerhalb von sechs Wochen zustande gekommen ist, nachdem eine Partei schriftlich zu Pflegesatzverhandlungen aufgefordert
hat. Pflegesatzvereinbarungen und Schiedsstellenentscheidungen sind für die Einrichtung, die versorgten Pflegebedürftigen
und deren Kostenträger unmittelbar verbindlich; eine Klage gegen die Schiedsstellenentscheidung hat keine aufschiebende Wirkung
(§ 85 Abs. 6 S. 1 SGB XI, § 85 Abs. 5 S. 4 SGB XI). Das BSG hat in seinen Entscheidungen vom 29. Januar 2009 in den Verfahren B 3 P 8/07 R, B 3 P 9/07 R, B 3 P 7/08 R, B 3 P 6/08 R und B 3 P 9/08 R grundsätzliche Ausführungen zu den Pflegesatzverhandlungen und zur Auslegung der vorgenannten Vorschriften gemacht und insbesondere
zum Schiedsstellenverfahren im Verfahren B 3 P 7/08 R erläutert, dass der Schiedsspruch seiner Natur nach einen Interessenausgleich durch ein sachnahes und unabhängiges Gremium
darstelle. Insbesondere mit der paritätischen Zusammensetzung, dem Mehrheitsprinzip und der Weisungsfreiheit wolle der Gesetzgeber
die Fähigkeit dieses Spruchkörpers zur vermittelnden Zusammenführung unterschiedlicher Interessen und zu einer Entscheidungsfindung
nutzen, die nicht immer die einzig sachlich vertretbare sei und häufig Kompromisscharakter aufweise. Dabei hätten die Schiedsstellen
eine umfassende Aufklärungspflicht und dürften Ermittlungen auf beiden Seiten durchführen. Gleichzeitig müssten sie den Beschleunigungsgrundsatz
beachten. Daran hat es auch im Folgenden auch unter Verweis auf die entsprechende Rechtsprechung anderer Senate zu Schiedsstellen
nach anderen Vorschriften festgehalten (z.B. Urteil vom 25. Januar 2017, B 3 P 3/15 R, juris Rn. 29). Unter Berücksichtigung der vorstehenden Grundsätze und des Entscheidungsspielraums der Schiedsstelle ist
nach den Ausführungen des BSG, denen sich der Senat nach eigener Prüfung bereits angeschlossen hat (vgl. z.B. Urteil vom 22. Juni 2017 - L 15 P 16/14 KL -) gerichtlich ausschließlich zu prüfen, ob die Ermittlung des Sachverhalts in einem fairen Verfahren unter Wahrung des
rechtlichen Gehörs erfolgt ist, ob zwingendes Gesetzesrecht beachtet und ob der bestehende Beurteilungsspielraum eingehalten
worden ist. Dies setzt voraus, dass die gefundene Abwägung Eingang in die Begründung des Schiedsspruchs gefunden hat. Die
Anforderungen an die Begründung dürfen jedoch nicht überspannt werden, weil die Schiedsstelle keinen eigenen Verwaltungsunterbau
unterhält und deshalb in besonderer Weise auf die Mitwirkung ihrer Mitglieder angewiesen ist. Die Anwendung dieser Grundsätze
führt zu der Erkenntnis, dass der streitige Spruch der Beklagten vom 12. Januar 2014 unter Verkennung des Umfangs ihrer umfassenden
Aufklärungspflicht und unter Verletzung ihrer Pflicht zur Ermittlung des vom Gesetzgeber in § 85 Abs. 3 SGB XI a.F. als für Pflegesatzvereinbarungen maßgeblich vorgeschriebenen Sachverhalts zustande gekommen ist und folglich die - gesetzlich
in § 84 Abs. 2 S. 1 und S. 4 SGB XI vorgeschriebene - Leistungsgerechtigkeit der von der Beklagten festgelegten Pflegesätze und Entgelte nicht feststellbar ist.
Mit ihrem Spruch hat die Beklagte daher auch die Grenzen ihres gesetzlichen Beurteilungsspielraums verkannt. Dies ergibt sich
aus Folgendem: § 85 Abs. 3 SGB XI a.F. enthielt folgende Bestimmungen: "Die Pflegesatzvereinbarung ist im Voraus, vor Beginn der jeweiligen Wirtschaftsperiode
des Pflegeheimes, für einen zukünftigen Zeitraum (Pflegesatzzeitraum) zu treffen.
Das Pflegeheim hat Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen, für die es eine Vergütung beansprucht, durch Pflegedokumentationen
und andere geeignete Nachweise rechtzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen darzulegen; es hat außerdem die schriftliche
Stellungnahme der nach heimrechtlichen Vorschriften vorgesehenen Interessenvertretung der Bewohnerinnen und Bewohner beizufügen.
Soweit dies zur Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall erforderlich ist, hat das Pflegeheim
auf Verlangen einer Vertragspartei zusätzliche Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. Hierzu gehören auch pflegesatzerhebliche
Angaben zum Jahresabschluss entsprechend den Grundsätzen ordnungsgemäßer Pflegebuchführung, zur personellen und sachlichen
Ausstattung des Pflegeheims einschließlich der Kosten sowie zur tatsächlichen Stellenbesetzung und Eingruppierung. Personenbezogene
Daten sind zu anonymisieren." § 84 Abs. 2 S. 1 und S. 4 bis 7 SGB XI in der im streitigen Zeitraum gültigen Fassung vom 23. Oktober 2012 (a.F.) bestimmten, dass die Pflegesätze leistungsgerecht
sein müssen und es einem Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen müssen, seine Aufwendungen zu finanzieren
und seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen. Überschüsse verbleiben bei dem Pflegeheim; Verluste sind von ihm zu tragen. Der
Grundsatz der Beitragsstabilität ist zu beachten. Bei der Bemessung der Pflegesätze einer Pflegeeinrichtung können die Pflegesätze
derjenigen Pflegeeinrichtungen, die nach Art und Größe sowie hinsichtlich der in Abs. 5 genannten Leistungs- und Qualitätsmerkmale
im Wesentlichen gleichartig sind, angemessen berücksichtigt werden. Zu den in der Pflegesatzvereinbarung festzulegenden wesentlichen
Leistungs- und Qualitätsmerkmalen gehören nach Abs. 5 der Vorschrift u.a. die von der Einrichtung für den voraussichtlich
zu versorgenden Personenkreis individuell vorzuhaltende personelle Ausstattung, gegliedert nach Berufsgruppen (§ 84 Abs. 5 S. 2 Nr. 2 SGB XI). Das BSG hat in der Entscheidung vom 29. Januar 2009 - B 3 P 7/08 R -, aber auch in dem vom Kläger und von der Beigeladenen zu 1 bereits zitierten Urteil vom 16. Mai 2013 - B 3 P 2/12 R - ausgeführt, dass Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften grundsätzlich nach einem zweigliedrigen
Prüfschema durchzuführen sind. Grundlage der Verhandlung über Pflegesätze und Entgelte ist zunächst die Abschätzung der voraussichtlichen
Kosten der in der Einrichtung zu erbringenden Leistungen nach § 85 Abs. 3 S. 2 1. Halbsatz und S. 3 SGB XI (Prognose). Daran schließt sich in einem zweiten Schritt die Prüfung der Angemessenheit nach § 84 Abs. 2 S. 1 und S. 4 SGB XI an. Maßgebend für den zweiten Schritt sind die Kostenansätze vergleichbarer Leistungen in anderen Einrichtungen (externer
Vergleich). Pflegesätze und Entgelte sind dann leistungsgerecht i.S.v. § 84 Abs. 2 S. 1 SGB XI, wenn die voraussichtlichen Gestehungskosten der Einrichtung nachvollziehbar und plausibel dargelegt werden und sie in einer
angemessenen und nachprüfbaren Relation zu den Sätzen anderer vergleichbarer Einrichtungen stehen. Geltend gemachte Pflegesätze
und Entgelte sind dann nicht angemessen, wenn Kostenansätze und erwartete Kostensteigerungen nicht plausibel erklärt werden
können oder die begehrten Sätze im Verhältnis zu anderen Pflegeeinrichtungen unangemessen sind (so BSG, Urteil vom 16. Mai 2013, B 3 P 2/12 R, juris Rn 14). Dabei ist das Vorliegen einer plausiblen Prognose der voraussichtlichen Kosten der in der Einrichtung erbrachten
Leistungen notwendige Bedingung und Voraussetzung für den zweiten Schritt, nämlich die Prüfung der Leistungsgerechtigkeit
der so ermittelten Kosten in einem externen Vergleich. Hier mangelte es von vornherein, worauf der Kläger zutreffend hingewiesen
hat und wie auch die Beklagte in ihrem Schiedsspruch zutreffend ausführt, an einer plausiblen Darlegung der voraussichtlichen
Personal- und Sachkosten für den Zeitraum vom 1. Juli 2013 bis 30. Juni 2014 in der Einrichtung N. in O. seitens der Beigeladenen
zu 1. Die Beigeladene zu 1 hatte mit ihrem Aufforderungsschreiben vom 13./14. Mai 2013 und dem diesem Schreiben beigefügten
Vordruck Anlage A 4 (einrichtungsindividuelle personelle Ausstattung) weder die Anzahl der von ihr voraussichtlich in dem
streitigen Zeitraum beschäftigten Pflegepersonen noch deren tatsächlich - nach Pflegeberufen unterschiedene - gezahlte Entgelte
mitgeteilt und sich im weiteren Verfahren geweigert, weitere Unterlagen vorzulegen. Bei dieser Sachlage traf die Beklagte
die Pflicht, von der Beigeladenen zu 1 die von ihr für erforderlich gehaltenen Unterlagen zur Plausibilisierung ihrer Forderung
im Schiedsstellenverfahren anzufordern, genauso wie sie den Kläger und die Beigeladenen zu 2 bis 4 zur Vorlage von Unterlagen
zwecks Durchführung des externen Vergleichs (2. Prüfungsschritt) aufgefordert hat. Dieser Pflicht zur Amtsermittlung in Bezug
auf die Darlegungspflicht der Beigeladenen zu 1 ist die Beklagte jedoch nicht nachgekommen. Die Schiedsstelle unterliegt grundsätzlich
dem Untersuchungsgrundsatz nach § 20 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) (BSG, Urteil vom 25. Januar 2017, B 3 P 3/15 R, juris, Rn. 44 m.w.N.). Für die Verfahren der Schiedsstelle nach § 76 SGB XI ist zu beachten, dass der Schiedsspruch auch gegenüber den Heimbewohnern unmittelbare Wirkung entfaltet, obwohl diese nicht
am Verfahren beteiligt sind. Diese dürfen jedenfalls nicht Opfer von Beweislastentscheidungen werden. Bei den von der Schiedsstelle
getroffenen Entscheidungen handelt es sich nicht um vertragsautonome Entscheidungen, sondern um Akte staatlicher Rechtssetzung.
Deshalb ist hier der Amtsermittlungsgrundsatz näher als der Beibringungsgrundsatz (BSG, a.a.O.).
Im Hinblick auf den Umfang der Amtsermittlungspflicht hat das BSG ausgeführt: "In Ermangelung eines Verwaltungsunterbaus und im Hinblick auf Stellung und Funktion der Schiedsstelle genügt
sie ihrer Amtsermittlungspflicht regelmäßig, wenn sie solche Unterlagen und Angaben von den Vertragsparteien anfordert, denen
sie im Rahmen ihres Beurteilungsspielraums Bedeutung beimessen möchte oder denen nach der Rechtslage für die Schiedsstellenentscheidung
Bedeutung beizumessen ist (BSG a.a.O., Rn. 45). Hier gebot es die oben dargestellte Rechtslage, die Beigeladene zu 1 aufzufordern, ihre Forderung durch
Vorlage von Unterlagen - z.B. der im Schiedsspruch erwähnten anonymisierten Aufstellung der Personalkosten im Pflegebereich
der Einrichtung - zu plausibilisieren. Die Beigeladene zu 1 war ihrerseits verpflichtet, weitere Unterlagen zur Plausibilisierung
vorzulegen. Dabei kann dahinstehen, ob sie die vom Kläger und den Beigeladenen zu 2 bis 4 geforderten Auszüge der Kontenklassen
6 und 7 der letzten abgeschlossenen Kosten- und Leistungsrechnung gemäß der Pflegebuchführungsverordnung hätte vorlegen müssen
oder ob die von der Beklagten im angefochtenen Schiedsspruch als probates Mittel der Plausibilisierung erwähnte anonymisierte
Aufstellung der tatsächlichen Personalkosten ausgereicht hätte. Die Beigeladene zu 1 hat unmissverständlich erklärt, keine
weiteren Unterlagen vorlegen zu wollen, hiermit faktisch schon die erste Prüfungsstufe unmöglich gemacht und ihre Mitwirkungsobliegenheit
auch im Verfahren vor der Beklagten verletzt. In demselben Umfang, in dem die Schiedsstelle mit eigenen Sachverhaltsfeststellungen
überfordert wäre, müssen die Mitwirkungspflichten der Beteiligten zum Zuge kommen (Senatsurteil vom 22. Juni 2017, a.a.O.).
Ihnen obliegt nicht lediglich bei dem Versuch der bilateralen Einigung, sondern im gleichen Maße auch im Schiedsstellenverfahren
die Erfüllung der jeweils von der Rechtsprechung des BSG auferlegten Darlegungspflichten, um der Schiedsstelle eine sachgerechte Entscheidung zu ermöglichen. Darauf hätte die Beklagte
die Beigeladene zu 1 hinweisen müssen. Die Beigeladene zu 1 kann sich nicht darauf berufen, dass der Kläger und die Beigeladenen
zu 2 bis 4 die von ihr vorgelegte Kalkulation zunächst hätten substantiiert(er) bestreiten müssen. Das BSG hat in seiner grundlegenden Entscheidung vom 29. Januar 2009 - B 3 P 7/08 R -, juris Rn. 39 Folgendes ausgeführt: "Für die 1. Prüfungsstufe - Nachvollziehbarkeit der prognostizierten Kostenansätze
(vgl. oben unter 8.) hat zunächst die Einrichtung ihre voraussichtlichen Gestehungskosten zu benennen und ggf. durch Unterlagen
zu belegen. Daraus erwächst für die Pflegekassen aus der im Rechtsverhältnis zu den Versicherten bestehenden Treuhänderstellung
(vgl. BSGE 87, 199, 201 = SozR 3-3300 § 85 Nr. 1 S. 4) bereits auf dieser ersten Prüfungsstufe die Rechtspflicht, die von der Einrichtung belegte
Kalkulation in sich und ggf. auch im Vergleich mit den Werten anderer Einrichtungen auf Schlüssigkeit und Plausibilität zu
überprüfen, ob diese Kostenkalkulation eine nachvollziehbare Grundlage für die vergleichende Bewertung auf der zweiten Prüfungsstufe
sein kann. Ist das nicht der Fall, haben die Pflegekassen den Einrichtungsträger bereits in dieser Phase der Prüfung substanziiert
auf Unschlüssigkeiten im eigenen Vorbringen hinzuweisen oder durch geeignete Unterlagen anderer Einrichtungen mit Verweis
auf deren Kostenstruktur konkret darzulegen, dass die aufgestellte Kalkulation der voraussichtlichen Gestehungskosten nicht
plausibel erscheint. Wird die Kostenprognose der Einrichtung durch ein solch substanziiertes Bestreiten der Kostenträger erschüttert,
muss die Einrichtung wiederum im Nachweisverfahren nach § 85 Abs. 3 S. 3 und 4 SGB XI weitere Belege dafür beibringen, dass ihre Vergütungsforderung auf einer plausiblen Kalkulation der voraussichtlichen Gestehungskosten
beruht. Entsprechendes gilt für das Schiedsstellenverfahren (vgl. unten unter 11.)". Im Rahmen dieser vom BSG ausgearbeiteten abgestuften Darlegungs- und Substantiierungslast ist es systemimmanent, dass eine Substantiierung zu erfolgen
hat, wenn sich die Darlegungen nicht als schlüssig und plausibel erweisen (LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 8. Juni 2017,
L 30 P 22/12 KL, juris, hierzu auch Beschluss des BSG vom 30. Mai 2018, B 3 P 25/17 B, juris). Entgegen der Ansicht der Beigeladenen zu 1 haben der Kläger und die Beigeladenen zu 2 bis 4 die vorgelegte Kalkulation
und deren Schlüssigkeit substantiiert bestritten. Das Maß der erforderlichen Substantiierung bestimmt sich dabei in Anwendung
allgemeiner Verfahrensgrundsätze nach der Intensität der Darlegung. Je konkreter und ausführlicher die Angaben und Nachweise
erfolgen, desto eingehender hat ein substantiiertes Bestreiten zu erfolgen (LSG Berlin-Brandenburg, a.a.O.). Von den Kostenträgern
kann ein detailliertes Bestreiten aber nicht verlangt werden, wenn die Angaben - wie hier - pauschal sind und (entgegen §
84 Abs. 5 S. 2 Nr. 2 SGB XI) hinsichtlich des voraussichtlich einzusetzenden Pflegepersonals sowie der tatsächlichen voraussichtlichen Lohnkosten, gegliedert
nach Berufsgruppen, komplett fehlen. Die Ansicht der Beigeladenen, in Bezug auf den von ihr geforderten schlüssigen Vortrag
ihrer Forderung komme es nur darauf an, dass die letzten vereinbarten Pflegesätze für den Zeitraum vom 1. Juli 2012 bis 30.
Juni 2013 als Grundlage ihrer Forderung in einem nachvollziehbaren, an den Tarifsteigerungen orientierten Maß erhöht würden,
trifft nicht zu. Hierzu hat das BSG in der genannten Entscheidung (juris- Abdruck, Rn. 25, 26) ausgeführt: "Die voraussichtlichen Gestehungskosten müssen plausibel
und nachvollziehbar sein, also die Kostenstruktur des Pflegeheims erkennen und eine Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit
und Leistungsfähigkeit im Einzelfall zulassen (§ 85 Abs. 3 Satz 2 Halbsatz 1 und Satz 3 SGB XI). Deshalb hat das Pflegeheim zunächst geeignete Nachweise beizubringen; die Vorlage einer reinen Kostenkalkulation ohne weitere
Angaben reicht in aller Regel nicht aus. Die Kostenkalkulation ist vielmehr hinreichend zu belegen und muss tatsächlich nachvollziehbar
sein. Diesem Plausibilitätserfordernis wird etwa genügt, wenn Kostensteigerungen z.B. auf erhöhte Energiekosten zurückzuführen
sind oder im Personalbereich auf die normale Lohnsteigerungsrate begrenzt bzw. durch Veränderungen im Personalschlüssel oder
bei der Fachkraftquote bedingt sind. Nicht von vornherein als unplausibel ausgeschlossen ist auch die Erhöhung von Kostenansätzen,
die in den Vorjahren aufgrund fehlerhafter Kalkulation oder sogar bewusst - etwa um Marktsegmente zu erobern - zu niedrig
angesetzt worden sind; im letzteren Fall besteht allerdings eine besonders substanziierte Begründungspflicht des Pflegeheims.
Für eine erfolgreiche Plausibilitätsprüfung ist es indes nicht ausreichend, wenn eine erhebliche und nicht durch konkrete
Fakten belegte Erhöhung der Personalkosten mit der Begründung begehrt wird, diese Beträge seien an dem durchschnittlichen
tariflichen Arbeitgeberaufwand pro Vollzeitstelle orientiert, den die beklagte Schiedsstelle ohne Nachweis der konkreten Gestehungskosten
regelmäßig anerkenne (zu einer solchen Begründung vgl Senatsurteil vom 29.1.2009 - B 3 P 6/08 R -, Umdruck S 3 und 12)." Reichen die Angaben des Pflegeheims für eine abschließende Plausibilitätskontrolle der Kostenansätze
nicht aus, sind nach § 85 Abs. 3 Satz 3 und 4 SGB XI zusätzliche Unterlagen vorzulegen und/oder Auskünfte zu erteilen. Dies kann von der weiteren Konkretisierung der zu erwartenden
Kostenlast über die Angabe von Stellenbesetzungen und Eingruppierungen bis zu pflegesatzerheblichen Auskünften zum Jahresabschluss
entsprechend den Grundsätzen ordnungsgemäßer Pflegebuchführung reichen und besteht auf Verlangen einer Vertragspartei (dazu
unten unter 10.), soweit dies zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit eines Pflegeheims im Einzelfall
erforderlich ist. Aber auch insoweit kommt es nur auf eine Plausibilitätsprüfung an, selbst im Hinblick auf die am 1.1.1996
in Kraft getretene und zuletzt durch das Achte Euro-Einführungsgesetz vom 23.10.2001 (BGBl I 2702) geänderte Pflege-Buchführungsverordnung
vom 22.11.1995 (BGBl I 1528. Nach deren § 7 Satz 1 und 2 haben die zugelassenen Pflegeeinrichtungen eine Kosten- und Leistungsrechnung
zu führen, die u.a. die Ermittlung und Abgrenzung der Kosten der jeweiligen Betriebszweige sowie die Erstellung der Leistungsnachweise
nach den Vorschriften des Achten Kapitels des SGB XI ermöglichen muss. Bei Zweifeln über die voraussichtlichen künftigen Gestehungskosten kann die Nachweispflicht der Einrichtung
deshalb bis zum Nachweis der in der Vergangenheit angefallenen Kosten reichen. Dies folgt mittelbar auch aus der Schutznorm
des § 85 Abs. 3 Satz 5 SGB XI, wonach personenbezogene Daten zu anonymisieren sind; die Pflegeeinrichtung kann also im Zweifelsfall zu einer weitgehenden
Offenlegung ihrer betriebswirtschaftlichen Berechnungsgrundlagen verpflichtet sein.
Zusammengefasst folgt daraus, dass das Pflegeheim seine Vergütungsforderung in tatsächlicher Hinsicht so zu belegen hat, dass
die für die Zukunft geltend gemachte Entwicklung seiner Gestehungskosten plausibel und nachvollziehbar ist." Danach sind konkrete
Belege für die Kalkulation zu erbringen. Dies stellt keinen Eingriff in die Rechtssphäre der Pflegeeinrichtung dar. Das BSG führt dazu wie folgt aus (juris- Abdruck, Rn 27): "Diese Anforderungen an die Plausibilitätsprüfung stehen nicht im Widerspruch
zu dem wettbewerbsorientierten Vergütungsregime des SGB XI. Sie sind vielmehr Rechtfertigung dafür, dass im Pflegesatzverfahren mit der Mehrheit der Kostenträger (§ 85 Abs. 4 Satz 1 SGB XI) bzw. der Schiedsstellenmitglieder (§ 76 Abs. 3 Satz 4 SGB XI) gemäß § 85 Abs. 6 Satz 1 SGB XI verbindliche Entscheidungen zu Lasten der Heimbewohner und aller Kostenträger getroffen werden können. Dies setzt eine hinreichende
Tatsachengrundlage für die Einschätzung voraus, dass die von der Einrichtung geltend gemachten Pflegesätze und Entgelte angemessen
und den Heimbewohnern sowie der Versichertengemeinschaft bzw. der Allgemeinheit deshalb entsprechende Zahlungen zuzumuten
sind. Dass der Gesetzgeber die dafür erforderliche Vergewisserung gemäß § 85 Abs. 3 Satz 2 bis 4 SGB XI an die nachvollziehbare Darlegung der voraussichtlichen Gestehungskosten der Einrichtung geknüpft hat, ist nicht zu beanstanden.
Im Gegenteil liegt eine solche Vorgehensweise nahe, weil die Pflegesatzvereinbarungen gemäß § 85 Abs. 2 Satz 2 SGB XI einrichtungsindividuell auszuhandeln sind und das Vergütungsregime des SGB XI damit - im Interesse von Kostenträgern und Einrichtungen gleichermaßen - auf möglichst ausdifferenzierte und den Einrichtungsbesonderheiten
Rechnung tragende Vergütungen zielt. Soweit danach Angaben über Kostenstrukturen und betriebswirtschaftliche Kennzahlen verlangt
werden, die im allgemeinen Geschäftsverkehr üblicherweise nicht zu offenbaren sind, hält der Senat dies wegen der sozialrechtlichen
Bindung aller Beteiligter (§ 1 SGB XI) für hinnehmbar. Zu beachten ist jedoch, dass die Anforderung solch weitgehender Auskünfte durch die Pflegekassen bzw. die
Schiedsstellen einen besonders intensiven Eingriff in die Rechtssphäre einer Pflegeeinrichtung darstellt und deshalb auf Ausnahmen
zu beschränken ist, in denen die prognostische Angemessenheit der geltend gemachten Kostenansätze anders nicht ermittelbar
ist." Nach diesen Maßgaben fehlte es bereits auf der ersten Prüfungsstufe als notwendige Voraussetzung einer darauf aufbauenden,
weiteren Prüfung der Angemessenheit der geforderten Pflegesätze und Entgelte an einer schlüssigen Darlegung der prospektiven
Personalkosten durch die Beigeladene zu 1. Schon dieser vollständige Erkenntnisausfall auf der ersten Stufe führt dazu, dass
leistungsgerechte Pflegesätze und Entgelte im Sinne des § 84 SGB XI von der Beklagten nicht mehr festgelegt werden konnten. Leistungsgerecht sind die Pflegesätze, soweit sie es einem Pflegeheim
bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen (§ 84 Abs. 2 S. 4 SGB XI).
Eine Ausrichtung der Pflegesätze an den individuellen Besonderheiten des Pflegeheims und an den einrichtungsindividuellen
Kosten (dazu BSG, a.a.O., Rn. 25) war hier von vornherein nicht mehr möglich. Der Senat lässt offen, ob in einer solchen Situation ein Beurteilungsspielraum
der Beklagten überhaupt eröffnet ist (so aber bisherige Senatsrechtsprechung, vgl. Urteil vom 27. April 2017, L15 P 55/13,
und wohl ebenfalls LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 8. Juni 2017, a.a.O.). Denn schon das Fehlen der ersten Prüfungsstufe
verletzt § 85 Abs. 2 S. 2 und Abs. 3 S. 2 bis 4 SGB XI. Selbst wenn man aber bei fehlender Darlegung der prospektiven Gestehungskosten einen Beurteilungsspielraum annehmen wollte,
um ausnahmsweise unabhängig vom Individualisierungsgrundsatz die Festsetzung leistungsgerechter Pflegesätze und Entgelte allein
auf die zweite Prüfungsstufe (externer Vergleich) zu stützen, führte auch dies vorliegend nicht zu einer anderen Beurteilung.
Denn die von dem Kläger im Schiedsstellenverfahren vorgelegte Vergleichsliste war, wie die Beklagte zutreffend festgestellt
hat, unzureichend. Aus ihr ergab sich schon nicht, welche Pflegesätze und Entgelte welcher vergleichbarer Einrichtungen sich
im unteren Drittel bewegen. Die Prüfung, ob die Pflegesatzforderung dem günstigsten Pflegesatz vergleichbarer Einrichtungen
entsprach oder gar darunterlag, und damit der Beigeladenen zu 1 eine unwirtschaftliche Betriebsführung schon im Ansatz nicht
hätte entgegengehalten werden können, oder ob - bei einer Forderung im unteren Drittel der vergleichsweise ermittelten Pflegesätze
und Entgelte - die Forderung ohne weitere Prüfung als leistungsgerecht anzusehen war (vgl. zum externen Vergleich BSG, a.a.O., Rn. 28 ff), war ebenfalls unmöglich. Damit fehlte - wie die Beklagte zutreffend ausgeführt hat - nicht nur die Grundlage
für die erste, sondern auch diejenige für die vom BSG auf der Grundlage der gesetzlichen Bestimmungen des § 84 SGB XI entwickelte zweite Prüfungsstufe der Leistungsgerechtigkeit der Pflegesätze und Entgelte. In einer solchen Situation verkennt
die Beklagte ihren Beurteilungsspielraum, wenn sie unabhängig von den vom Gesetzgeber für leistungsgerechte Pflegesätze und
Entgelte für notwendig erachteten Faktoren (Individualisierung, Angemessenheit) bei der Festlegung von Pflegesätzen und Entgelten
auf weitere, vom Gesetz gerade nicht vorgesehene Faktoren (hier: Anwendung der Grundlohnsummensteigerung 2013 gemäß § 71 Abs. 2, Abs. 3 SGB V) zurückgreift. Konsequenz der fehlenden Darlegung von Daten und Nachweisen im Verfahren der Vereinbarung neuer Pflegesätze
und Entgelte, die sowohl eine Prüfung des ersten, als auch des zweiten vom BSG entwickelten Prüfungsschrittes unmöglich machen, kann es nicht sein, dass die Beklagte neue Pflegesätze als Vertragshilfeorgan
frei bzw. unter Rückgriff auf vom Gesetz nicht vorgesehene Anpassungsfaktoren schöpfen muss. Der Gesetzgeber hat vielmehr
in § 85 Abs. 6 S. 3 SGB XI selbst vorgesehen, dass die bisher vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze nach Ablauf des Pflegesatzzeitraums bis zum
Inkrafttreten neuer Pflegesätze weiter gelten. Dabei versteht es sich von selbst, dass neue Pflegesätze und Entgelte im Sinn
des § 85 Abs. 6 S. 3 SGB XI solche sind, die den gesetzlichen Maßgaben der §§ 84, 85 SGB XI entsprechen und die in dem gesetzlich vorgesehenen, oben dargestellten Rahmen für Pflegesatzverhandlungen zwischen den Beteiligten
ausgehandelt worden sind. Dieses Ergebnis wird den gesetzlich vorgeschriebenen und vom BSG (a.a.O., Rn. 39,40) betonten Mitwirkungspflichten der Beteiligten gerecht und führt daher auch zu einer Entlastung der Beklagten.
Die Beklagte wird daher im Rahmen ihres Beurteilungsspielraums erneut zu prüfen haben, welche Unterlagen und Nachweise zunächst
von der Beigeladenen zu 1 vorzulegen sind, und ob diese als Grundlage einer plausiblen Prognose der Gestehungskosten dienen.
Erst wenn sie diese Voraussetzung als erfüllt erachtet, wäre als zweite Stufe der externe Vergleich mit den von dem Kläger
und den Beigeladenen hierfür vorzulegenden, sachdienlichen Unterlagen vorzunehmen.
Die Revision war nicht zuzulassen, weil ein Grund für die Zulassung gemäß § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegt.
Der Streitwert bestimmt sich gemäß § 197a SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2 Satz 1, § 52 Gerichtskostengesetz (GKG). Er entspricht dem sich für den Kläger ergebenden Nachteil aus der Differenz zwischen dem vorherigen und dem streitgegenständlichen
Pflegesatz für die Laufzeit des Schiedsspruchs. Die von dem Kläger gezahlte Schiedsstellengebühr in Höhe von 300 EUR ist nicht
einzurechnen, weil diese nicht den Wert des Streitgegenstandes bestimmt.
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