Streitig ist die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung im Wege des Sonderbedarfs mit vollem, hilfsweise mit hälftigem Versorgungsauftrag.

Der Klägerin wurde im Juli 1997 die Approbation verliehen. Seit Februar 2007 ist sie im Ärzteregister der Beigeladenen zu 1) eingetragen. Sie ist Fachärztin für Chirurgie, Schwerpunkt Unfallchirurgie. Am 14.06.2007 hat sie die Zusatzbezeichnung Handchirurgie nach einer dreijährigen Weiterbildungszeit und Ablegen einer mündlichen Prüfung erworben. Grundlage war die Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Nordrhein vom 31.12.1994 nebst § 20 Abs. 6 der Weiterbildungsordnung von 2005.

Die Klägerin ist als Oberärztin in der Allgemeinen, Unfall- und Handchirurgischen Abteilung des St. X-spitals in F tätig. Im Falle der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung beabsichtigt sie die Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit in Berufsausübungsgemeinschaft mit den Gesellschaftern der Praxisgemeinschaft Dr. C und Dr. S mit dem Praxissitz L-straße 00 in C.

Der Planungsbereich Kreis C wurde aufgrund einer Überversorgung für den Bereich Chirurgie durch den Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen gesperrt. Im August 2011 betrug der aktuelle Versorgungsgrad in diesem Bereich 170,4 v.H. Zum Zeitpunkt der erstinstanzlichen Entscheidung 2014 lag der Versorgungsgrad bei 183,4 v.H., 2015 bei 164,6 v.H. Der ehemalige Chefarzt der Klinik für Plastische und Ästhetische Chirurgie, Handchirurgie des St. N-Hospital C Dr. Z war zur Erbringung handchirurgischer Leistungen ermächtigt, soweit nicht das Krankenhaus gemäß § 115 b SGB V befugt ist, die entsprechenden Leistungen zu erbringen. Aktuell ist der neue Chefarzt Dr. K entsprechend ermächtigt.

Im August 2008 beantragte die Klägerin die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung im Wege des Sonderbedarfs. Zur Begründung wies sie u.a. darauf hin, dass im Rahmen der qualifizierten Handchirurgie Leistungen in dem in einer Entfernung von mehr als 30 km von C gelegenen Ort W erbracht würden. Außerdem machte sie einen besonderen Versorgungsbedarf im Rahmen der Durchführung ambulanter Operationen zum Zwecke der Bildung einer Schwerpunktpraxis geltend. Mit Beschluss vom 24.11.2009 lehnte der Zulassungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Münster den Antrag der Klägerin auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen einer Sonderbedarfsfeststellung ab.

Gegen diesen Beschluss erhob die Klägerin Widerspruch mit der Begründung, dass handchirurgische Fachkompetenz in der Nähe zum geplanten Vertragsarztsitz lediglich in W und F vorgehalten würde. Die Verbindung mit öffentlichen Verkehrsmitteln zu diesen Orten betrage weit mehr als eine Stunde. Die Handchirurgie sei aufgrund der dreijährigen Weiterbildung nicht nur als Zusatzbezeichnung sondern als Schwerpunkt/fakultative Weiterbildung anzuerkennen bzw. zu berücksichtigen.

Nach Beiziehung der Durchschnittsfallzahlen der Gruppe der Chirurgen im Kreis C sowie der Fallzahlliste der Behandler im Bereich Chirurgie im Kreis C und Einholung einer Stellungnahme der Beigeladenen zu 1) sowie nach Prüfung der von Dr. M, St. N-Krankenhaus B, im Rahmen der Ermächtigung abgerechneten Leistungen wies der Beklagte mit Beschluss vom 25.08.2010 den Widerspruch der Klägerin gegen die Entscheidung des Zulassungsausschusses zurück. Zur Begründung führte er aus, die Voraussetzungen des § 24 der Bedarfsplanungs-Richtlinie vom 15.02.2007 (BAnz. S. 3491; BedarfsplRL 2007) seien nicht gegeben. Es bestehe weder ein Bedarf für handchirurgische Leistungen in dem regional kleineren Bereich C einschließlich der nächsten Umgebung noch im Planungsbereich Kreis C. Die medizinische Versorgung der Versicherten in der Kleinregion sei durch die zur Arztgruppe gehörenden und diese Leistungen anbietenden und abrechnenden Ärzte der Gemeinschaftspraxis Dres. E und Kollegen sowie durch Dr. S in C selbst sichergestellt. Immerhin seien in C bei einem Bedarf von 1,6 Chirurgen vier niedergelassen, von denen Dr. S auch handchirurgische Leistungen erbringe und abrechne. Im Kreis C bestehe im Bereich Chirurgie ein "Ärzte-Soll" von acht Ärzten. Von den weit mehr zugelassenen Fachärzten für Chirurgie seien acht handchirurgisch tätig. Zusätzlich könnten diese Ärzte besondere Problemfälle handchirurgischer Art an Prof. Dr. M überweisen, dessen ohnehin so gut wie nicht vorhandene Fallzahlen nicht berücksichtigt werden könnten. Die chirurgische Versorgung in einem Krankenhaus nach § 115b SGB V sei außer Acht zu lassen.

Am 11.05.2011 beantragte die Klägerin (hilfsweise) die Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag. Gegen den ablehnenden Beschluss des Zulassungsausschuss vom 23.08.2011 legte die Klägerin am 05.10.2011 Widerspruch ein.

Der Beklagte schrieb ausweislich der Verwaltungsakte 20 im Kreis C niedergelassene und ermächtigte Fachärzte für Chirurgie sowie sechs dort niedergelassene Fachärzte für Orthopädie (insgesamt 16 Praxen) an. Nach Auswertung der Auskünfte bestätigte der Beklagte mit Beschluss vom 23.01.2013 seine Entscheidung vom 25.08.2010 hinsichtlich der Zurückweisung des Widerspruchs der Klägerin gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses vom 24.11.2009. Er führte im einzelnen aus, welche niedergelassenen Ärzte wie viele Patienten pro Quartal zur handchirurgischen Behandlung weiterüberwiesen. Selbst wenn die Hälfte dieser Patienten ambulant behandelt werden könnte, reiche dies nicht für eine Zulassung der Klägerin aus. Als einzig ermächtigter handchirurgisch tätiger Krankenhausarzt komme Dr. B in Betracht. Er erbringe nach seinen Angaben bei 50 Patienten pro Quartal handchirurgische Leistungen und sei im Wesentlichen ordinativ, nicht operativ tätig. Er decke damit nicht die gesamte Breite des speziellen Gebiets der Handchirurgie ab. Die ermächtigten Ärzte Dr. M (W) und Dr. S (H) müssten aus Zumutbarkeitsgründen wegen zu großer Entfernung außer Betracht bleiben. Zudem hätten die jeweiligen Krankenhäuser handchirurgische Leistungen nach § 115b SGB V angemeldet. Es bestehe insgesamt ein Bedarf von allenfalls 41 Fällen pro Quartal. Die Fälle von Dr. S seien nicht als Bedarf anzusehen, da sie von diesem behandelt würden. Der vorgetragene Umstand, dass die ein oder andere Leistung, z.B. Handgelenks-Arthroskopie, nicht ambulant erbracht werde, rechtfertige keine Zulassung, weil für einzelne Leistungen allenfalls Ermächtigungen ausgesprochen werden könnten. Die Kritik der Klägerin am Überweisungsverhalten der Vertragsärzte möge in welchem Ausmaß auch immer gerechtfertigt sein, spiele aber für die Bedarfsermittlung keine Rolle. Mit der in Betracht kommenden Anzahl von Fällen sei eine wirtschaftlich tragfähige Praxis weder bei einer Zulassung mit ganzem noch mit hälftigem Versorgungsauftrag zu betreiben. Die Durchschnittszahl im Quartal II/2012 habe im Bereich der KVWL 1.040 und im Kreis C 1.073 betragen.

Unter Bezugnahme auf diesen Beschluss wies der Beklagte mit Beschluss vom selben Tag auch den Widerspruch der Klägerin gegen die Entscheidung des ZA vom 23.08.2011 zum hälftigen Versorgungsauftrag zurück.

Gegen den am 29.12.2010 zugestellten Beschluss des Beklagten vom 25.08.2010 hat die Klägerin am 26.01.2011 und gegen die am 27.03.2013 zugestellten Beschlüsse des Beklagten vom 23.01.2013 hat die Klägerin am 25.04.2013 Klage erhoben. Das SG hat die Klagen zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden.

Die Klägerin hat zur Begründung ihrer Klagen vorgetragen, es sei ein offensichtlicher Versorgungsbedarf für handchirurgische Leistungen gegeben. Dies ergebe sich zwingend daraus, dass für den Kreis C lediglich Dr. Z zur Erbringung handchirurgischer Leistungen ermächtigt sei. Diese Ermächtigung sei zudem durch die Befugnis des St. N-Hospitals C zur Erbringung operativer Leistungen eingeschränkt. Der Beklagte habe zudem die Feststellung unterlassen, in welchem Umfang Patienten in einem Krankenhaus nach § 115b SGB V ambulant versorgt würden. Er missverstehe die Formulierung in der Bedarfsplanungs-Richtlinie, wonach bei der Bedarfsfeststellung das Leistungsangebot von zu ambulanten Operationen bereiten Krankenhäusern gemäß § 115b SGB V außer Betracht bleibe. Diese Klausel sei so zu verstehen, dass die Bedarfsfeststellung ohne dieses Leistungsangebot stattfinden müsse. Der Beklagte habe das Leistungsangebot der Krankenhäuser bei der Bedarfsfeststellung einbezogen und sei aus diesem Grunde zu Unrecht von einer Bedarfsdeckung ausgegangen. Die von den ermächtigten Ärzten Dres. B, M und S abgerechneten Gebührenziffern würden Folgendes beweisen: Es bestehe ein handchirurgischer Versorgungsbedarf in Höhe von 1.182 Fällen (233 Fälle von Dr. B, 555 Fälle von Dr. M und 286 Fälle von Dr. S). Grund dafür, dass sich in den Abrechnungen dieser Ärzte keine handchirurgischen Leistungen fänden, sei, dass die Krankenhäuser, in denen diese Ärzte tätig seien, offenbar sämtlich die Durchführung von ambulanten Operationen angezeigt hätten. Die den Ärzten erteilte Ermächtigung werde dazu genutzt, Patienten für die ambulante oder stationäre Behandlung im Krankenhaus zu gewinnen. Auffällig sei, dass keiner der vom Beklagten befragten Chirurgen eine Arthroskopie des Handgelenks, die eine der häufigsten handchirurgischen Operationen darstelle, durchführe. Auch niedergelassene Orthopäden und Neurologen würden Patienten mit einem peripheren Nervenengpasssyndrom oft an einen handchirurgischen Spezialisten überweisen. Es wäre daher erforderlich gewesen, auch bei diesen Ärzten Bedarfserhebungen anzustellen.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beschlüsse des Beklagten vom 25.08.2010 und 23.01.2013 aufzuheben und

den Beklagten zu verurteilen, ihr einen vollen Versorgungsauftrag für die Erbringung handchirurgischer Leistungen zu erteilen,

hilfsweise den Beklagten zu verurteilen, ihr einen hälftigen Versorgungsauftrag für die Erbringung handchirurgischer Leistungen zu erteilen,

äußerst hilfsweise den Beklagten zu verurteilen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts über ihren Widerspruch gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Münster vom 24.11.2009 hinsichtlich der Ablehnung des Antrags auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung mit vollem Versorgungsauftrag und über ihren Widerspruch gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Münster vom 23.08.2011 hinsichtlich der Ablehnung ihres Antrags auf hälftige Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung neu zu entscheiden.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 1) haben beantragt,

die Klage abzuweisen.

Der Beklagte hat die Auffassung vertreten, entscheidend sei, dass die handchirurgischen Leistungen bereits erbracht würden. In die Bedarfsermittlung seien die Dres. M und S nicht einzubeziehen. Diese Ärzte würden ihre Leistungen außerhalb des Zumutbarkeitsrahmens erbringen. Die an den weiter entfernt liegenden Orten zugelassenen Chirurgen seien nur der Vollständigkeit halber in die Ermittlungen einbezogen worden. Die Fallzahl der von den niedergelassenen Chirurgen ausgestellten Überweisungen sei zu Gunsten der Klägerin geteilt worden. Eine Ermittlung der im Planungsbereich nicht ambulant durchgeführten Handgelenksarthrosen sei nicht möglich. Eine Bedarfsermittlung bei Neurologen und Orthopäden scheide aus, da diese Ärzte den Patienten an einen Chirurgen überweisen würden, der wiederum weiter überweise. Diese Fälle seien in den durch die Befragung ermittelten Fällen enthalten. Dr. S stelle die chirurgische und handchirurgische Versorgung im Rahmen seiner Möglichkeiten sicher. Die Patienten, die er nicht behandeln könne, überweise er zur stationären und ambulanten Behandlung an ein Krankenhaus. Die in C zugelassenen Ärzte Dres. E und Kollegen könnten noch bis zu 1.000 Patienten pro Quartal zusätzlich behandeln.

Die übrigen Beigeladenen haben keine Anträge gestellt.

Das SG hat durch Urteil vom 03.02.2014 die Beschlüsse des Beklagten vom 25.08.2010 und 23.01.2013 aufgehoben und den Beklagten verurteilt, der Klägerin einen vollen Versorgungsauftrag für die Erbringung handchirurgischer Leistungen zu erteilen. Die Zusatzbezeichnung Handchirurgie sei als besondere Qualifikation im Sinne des § 37 Abs. 2 Satz 2 der am 01.01.2013 in Kraft getretenen Bedarfsplanungs-Richtlinie (BedarfsplRL 2012) aufgrund der Ausbildungszeit von drei Jahren anzuerkennen. Die eingeholten Stellungnahmen der befragten Ärzte seien interessenorientiert und zur Klärung des qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs nicht geeignet. Die an der Entscheidungsfindung mitwirkende ehrenamtliche Richterin Dr. M übe ihre vertragsärztliche Tätigkeit mit dem Praxissitz in Ahaus aus. Aufgrund dieses Umstands sei ihr die Versorgungssituation im Kreis C bekannt. Dort sei augenblicklich kein Chirurg mit der Zusatzbezeichnung Handchirurgie zugelassen. Lediglich Dr. Z sei zur Erbringung handchirurgischer Leistungen ermächtigt und das St. N-Hospital in C gemäß § 115b SGB V zur Erbringung handchirurgischer Leistungen befugt. Mit diesem Versorgungsangebot sei nach Einschätzung der Kammer der Bedarf nicht gedeckt. Vielmehr sei davon auszugehen, dass im großen Umfang handchirurgische Leistungen in Krankenhäusern außerhalb des Planungsbereichs erbracht würden. Angesichts dieser Umstände sei eine Verurteilung des Beklagten zur Erteilung der Sonderbedarfszulassung möglich und geboten.

Gegen das ihm am 13.02.2014 zugestellte Urteil hat der Beklagte am 24.02.2014 Berufung eingelegt. Zur Begründung bezieht er sich auf die Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden und weist insbesondere darauf hin, dass die Klägerin die Zusatzbezeichnung Handchirurgie nach der alten, bis zum 30.09.2005 geltenden Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Nordrhein erworben habe. Zwar habe sich die Weiterbildungszeit über 36 Monate erstreckt. Es könne jedoch davon ausgegangen werden, dass ebenso wie nach der neuen Weiterbildungsordnung Zeiten, die in den Bereichen der Allgemein- und Unfallchirurgie abgeleistet wurden, Berücksichtigung fanden. Damit habe sich die spezielle Weiterbildungszeit auf nur noch 24 Monate verkürzt, so dass zumindest erhebliche Zweifel an der Gleichstellungsmöglichkeit mit z.B. dem Erwerb eines Schwerpunkts bestünden. Diese Zweifel würden dadurch bestärkt, dass von der alten Weiterbildungsordnung - ebenfalls anders als z.B. beim Erwerb eines Schwerpunkts - eine abschließende Prüfung nicht gefordert worden sei. Nicht zuletzt deshalb habe das Bundessozialgericht (BSG) seine erweiternde Rechtssprechung im Urteil vom 02.09.2009 - B 6 KA 34/08 R - allein auf Weiterbildungen nach den ab 01.10.2005 geltenden Weiterbildungsordnungen bezogen. Jedenfalls bestehe für die begehrte Sonderbedarfszulassung kein Versorgungsbedarf. Da allein der Fachbereich Chirurgie bedarfsplanerisch relevant sei, könne ein Versorgungsauftrag "Handchirurgie" nicht Inhalt einer (Sonderbedarfs-)Zulassung sein. Maßgeblich sei § 24 Satz 1 a) - e) der Bedarfsplanungsrichtlinie vom 2007 (BedarfsplRL). Für jeden dieser Tatbestände sei das Vorhandensein von Versorgungsbedarf Voraussetzung. Handchirurgischer Versorgungsbedarf sei im Planungsbereich Kreis C nicht gegeben. Zur Ermittlung, in welchem Umfang das Leistungsangebot der zugelassenen Ärzte den Versorgungsbedarf decke, habe er, der Beklagte, die in diesem Bereich als behandelnde Ärzte in Betracht kommenden Chirurgen und Orthopäden befragt. Auf die Frage des SG, welche Leistungen die Klägerin in der Lage sei im handchirurgischen Bereich zu erbringen, habe diese die gesamte OPS-Liste 2011 übersandt. Wenn das SG urteile, dass die im Katalog enthaltenen Prozeduren alle grundsätzlich ambulant erbracht werden könnten, übersehe es, dass der OPS-Katalog nicht lediglich für ambulant operierende Ärzte aufgestellt worden sei, sondern auch für die zu den Vertragsärzten gehörenden Belegärzte, die auch stationär ihre Leistungen erbrächten. So mangelhaft könne die vom SG als interessenorientiert abgestempelte fachärztliche Meinung der niedergelassenen Chirurgen/Orthopäden deshalb nicht sein. Die (im Übrigen eher geringe Zahl an) Patienten, die die befragten Ärzte stationär behandeln ließen, seien für den ambulanten Bereich "verloren". Allenfalls die zu einer ambulanten Operation in ein Krankenhaus nach § 115b SGB V zugewiesenen Patienten könnten ihrer Zahl nach als potentielle Patienten einem Handchirurgen zugewiesen werden. Da insofern von den Befragten nicht immer in diese beiden Krankenhaus-Kategorien unterschieden werde, habe der Beklagte, um verwertbare Mengen zu erhalten, die mitgeteilten Zahlen zu Gunsten der Klägerin halbiert und diese Hälfte dem Bedarf hinzugerechnet. Sämtliche Krankenhäuser, an denen Krankenhausärzte zu handchirurgischen Leistungen ermächtigt seien, hätten handchirurgische Leistung nach § 115b SGB V angemeldet. Dies habe zur Folge, dass diese Ärzte keine handchirurgischen Operationen trotz ihrer Ermächtigung ausführen dürften. Die rein ordinative Beurteilung, welcher Patient stationär im "eigenen" Krankenhaus aufzunehmen sei und welcher Patient selbstverständlich auch im "eigenen Haus" ambulant weiter operativ behandelt werden solle, rechtfertige, gleich bei welchen Fallzahlen, keine Sonderbedarfszulassung. Denn eine solche setze voraus, dass Versorgungsbedarf auf der gesamten Breite des speziellen ärztlichen Bereichs bestehe und nicht - wie hier - allenfalls im ordinativen Bereich. Der operative Teil werde von den nach § 115b SGB V ambulant operierenden Krankenhäusern und natürlich durch die zugelassenen Chirurgen erbracht. Damit sei dieser Bedarf gedeckt. Im Übrigen habe Dr. B derzeit eine Ermächtigung, die handchirurgische Leistungen ausschließe. Die vom SG errechneten ca. 850 handchirurgischen Fälle pro Quartal könnten ohne Mühe von der Gemeinschaftspraxis Dres. E & Kollegen aufgenommen werden. Diese Ärztinnen hätten ihrer Auskunft vom 13.9.2013 entsprechend (die das SG offensichtlich nicht zur Kenntnis genommen habe) noch die Kapazitäten, 1000 Patienten zusätzlich zu behandeln. Für die Quartale III/2011-II/2012 sei den in der Akte befindlichen Fallzahllisten zu entnehmen, dass die vier zur Gemeinschaftspraxis gehörenden Ärztinnen im Schnitt 901,25 Fälle pro Quartal behandelt hätten. Bei einem Fallzahldurchschnitt in dieser Zeit im Planungsbereich Kreis C von 1152,75 Fällen ergäben sich 251,5 Fälle pro Chirurgin, zusammen somit 1006 Fälle, die von dieser Praxis unter dem Schnitt der Chirurgen im Planungsbereich behandelt würden. Die Angabe 1000 Patienten noch versorgen zu können, sei deshalb durchaus glaubhaft. Nach all dem bestehe für weiteres chirurgisches, insbesondere handchirurgisches Leistungsangebot im Planungsbereich Kreis C kein Bedarf. Allgemeinchirurgen könnten in ausgesprochen großem Umfang handchirurgische Leistungen qualitativ hochwertig erbringen. Soweit sie die Leistung nicht erbringen könnten, würden diese wenigen Fälle, die vom Beklagten bei der Bedarfsermittlung berücksichtigt worden seien, an Krankenhäuser zur Weiterbehandlung überwiesen. Diese Menge sei allerdings so gering, dass es zu einer Sonderbedarfszulassung, in welchem Umfang auch immer, nicht reiche. Weitere Ermittlungen seien nicht möglich. Anders als in den Urteilen des BSG vom 05.11.2008 - B 6 KA 56/07 R und B 6 KA 10/08 R - hätten die befragten Ärzte hier keine positiven Angaben zu ihrem Leistungsvermögen gemacht, die anhand der Anzahlstatistiken der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) verifiziert werden könnten. Denn es gehe um Behandlungen, die der Arzt nicht oder nicht zu Ende erbracht sondern für die er eine Überweisung ausgestellt habe. Aus den Honorarabrechnungsunterlagen der ermächtigten Krankenhausärzte ergebe sich zwar, wie viele Patienten sie auf Überweisung behandelt hätten, aber nicht, welcher Arzt welchen Patienten wegen welcher Mit- oder Weiterbehandlungsnotwendigkeit überwiesen habe. Die handchirurgischen Fälle seien nicht feststellbar. Aus den Ansatzhäufigkeiten in den Honorarabrechnungen der einzelnen für Chirurgen in Betracht kommenden GOP könnten nicht die Leistungen entnommen werden, die der Arzt nicht erbracht habe; denn es existiere keine GOP für nicht erbrachte Leistungen. Auch aus der Ansatzhäufigkeit der GOP 01430, die nicht nur Überweisungen, sondern auch Wiederholungsrezepte und die Übermittlung von Befunden und ärztlichen Anordnungen ohne Arzt-Patienten-Kontakt erfasse, könne weder die Anzahl der Überweisungen überhaupt noch die der handchirurgischen Überweisungen im speziellen eruiert werden. Aus dem Ansatz der chirurgischen Grundpauschale, die die Leistung "Überweisung" enthalte, könne nicht ermittelt werden, ob der Patient abschließend behandelt oder am Ende "nur" überwiesen worden sei. Handchirurgische Fälle seien diesen Ansätzen schon gar nicht zu entnehmen. Auch aus den Diagnosestellungen nach ICD.10 durch die jeweilige Praxis lasse sich nichts ableiten, da zum einen unter den einzelnen ICD.10-Ziffern auch Diagnosekomplexe zusammengefasst seien, und zum anderen nicht behandelte oder diagnostizierte Erkrankungen darin nicht enthalten seien. Daher bleibe es bei den dem Beklagten durchaus als glaubhaft erscheinenden Angaben der befragten Ärzte, und bei den Zahlen, die er bereits in seinem angefochtenen Beschluss errechnet habe.

Der Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 03.02.2014 abzuändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung des Beklagten zurückzuweisen.

Sie trägt vor, die vom Beklagten geäußerten Zweifel hinsichtlich der Wirkungen der "Zusatzbezeichnung" Handchirurgie seien unbegründet. Insbesondere hätten in ihrer Weiterbildung Zeiten aus der Allgemeinchirurgie keine Berücksichtigung gefunden und sie habe sich auch einer Prüfung unterziehen müssen. Immerhin seien ihre Kenntnisse und Fähigkeiten von der Ärztekammer Nordrhein mit der Maßgabe anerkannt, dass sie eine volle Weiterbildungsbefugnis im Umfang von 36 Monaten erhalten habe. Selbstverständlich könne auch im Rahmen einer Sonderbedarfszulassung ein Versorgungsauftrag für den Bereich der "Handchirurgie" erteilt werden, da sich handchirurgische Leistungen von den übrigen chirurgischen Leistung ohne weiteres (spätestens über die OPS-Prozeduren) abgrenzen ließen. Es gehe vorzugsweise um die Abdeckung des qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarfs im Sinne von § 101 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Bei den von ihr mitgeteilten OPS-Prozeduren handele es sich im Wesentlichen um solche, die den im AOP-Katalog enthaltenen Leistungen entsprächen. Die Äußerungen der niedergelassenen Ärzte seien interessenorientiert. Andernfalls hätten die Ärzte jedenfalls die Prozeduren benennen können, welche sie selbst ambulant erbrächten. Dass den Stellungnahmen aus dem niedergelassenen Bereich mit Zurückhaltung zu begegnen sei, entspreche der ständigen Rechtsprechung des BSG. Allein die Aufnahme der Prozeduren in die Kataloge spreche dafür, dass sie - auch im Planungsbereich C - tatsächlich vorkämen, aber eben außerhalb des Planungsbereichs oder in Krankenhäusern stationär erbracht würden. Schließlich müsse der Beklagte eine Antwort auf die Frage geben, weshalb die Zusatzbezeichnung "Handchirurgie" überhaupt Eingang in die Weiterbildungsordnung gefunden habe, wenn die Ärzte ohne Zusatzbezeichnung in ihrer Gesamtheit die gleichen Erfahrungen aufwiesen wie sie, die Klägerin. Soweit der Beklagte die mitgeteilten Zahlen zu Gunsten der Klägerin halbiert habe, lasse er es an jeder Begründung dafür fehlen, wieso gerade eine Halbierung sachgerecht sei. Vielmehr hätte er diese Mengen ihr, der Klägerin, voll zurechnen müssen, denn augenscheinlich gehe er Beklagte ja auch davon aus, dass eine große Anzahl stationärer Operationen durch ihre Tätigkeit erübrigt werden könnte. Soweit Krankenhäuser handchirurgische Leistungen nach § 115b SGB V angemeldet hätten, berühre dies ihren Zulassungsanspruch nicht. Die vom Beklagten herangezogenen Ermächtigungen von Dr. M/Z ließen ebenfalls den Sonderbedarf für die Klägerin unberührt. Selbstverständlich seien die von ihnen erbrachten Leistungen/Fallzahlen zu berücksichtigen. Dies ergebe sich bereits daraus, dass Ermächtigungen stets und immer gegenüber Zulassungen nachrangig seien. Dr. M sei für die Zeit ab 28.10.2014 (während des laufenden Quartals) bis zum 14.07.2016 für den bezüglich entsprechender Leistungen wichtigen Überweiserkreis zur Durchführung von Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen im Bereich der plastischen Chirurgie und der Handchirurgie allgemein ermächtigt worden. Diese Ermächtigung werde ihren Grund haben. Die beigeladene KV gehe augenscheinlich davon aus, dass im Planungsbereich C erheblicher Versorgungsbedarf bestehe. So sei der bisherige Ermächtigungskatalog von Dr. M auf Dr. K übertragen worden. Mithin lasse sich der Bedarf für die angestrebte Zulassung nicht leugnen. Dass die errechneten 850 handchirurgischen Fälle pro Quartal von der Gemeinschaftspraxis Dr. E & Kollegen übernommen werden sollten, sei unverständlich. In der Praxis gebe es keinerlei Spezialisierung auf dem Gebiet der Unfall- oder Handchirurgie. Aus den übersandten Gebührennummernstatistiken ergebe sich, dass im eigentlichen Sinne handchirurgische Leistungen von den derzeit niedergelassenen Ärzten nicht erbracht würden: in der Praxis Dres. E pp. fänden sich vorzugsweise Behandlungen im Bereich Phlebologie, Prokto-/Rektroskopie und Dermatochirurgie. Die Praxen N und M seien in erster Linie gefäßchirurgisch ausgerichtet. Die Praxis C zeige wenige kleinchirurgische Eingriffe. Der Schwerpunkt liege bei der Prokto-/Rektroskopie. Die stichprobenhafte Durchsicht der anderen Praxen habe nichts anderes ergeben. Nicht nachvollziehbar sei die vom Beklagten angegebene "Nicht-Erkenntnismöglichkeit" hinsichtlich der Auswertung der Leistungen nach dem ICD.10-Schlüssel. Es stelle sich doch die Frage, warum bei der KV derartige Kodierungen verlangt würden und erfolgten, wenn sie im Folgenden nicht ausgewertet würden. Gehe man davon aus, dass es absolut unrealistisch sei, für den Planungsbereich C kein Vorkommen von handchirurgischen Eingriffen anzunehmen, bleibe im Ergebnis nur die Feststellung, dass derartige Eingriffe entweder außerhalb des Planungsbereichs vorgenommen würden, in Krankenhäusern über § 115b SGB V zur Abrechnung kämen oder - entgegen der Vorgaben des AOP-Katalogs - einer stationären Behandlung unterzogen würden.

Die Beigeladene zu 1) schließt sich dem Antrag des Beklagten an. Sie habe sich nicht (positiv) zu einem Versorgungsbedarf positioniert. Die Ermächtigung für Dr. K sei aufgrund des engen Zeitfensters bis zur Entscheidung des Zulassungsausschusses zunächst lediglich quartalsweise und damit vorbehaltlich einer zeitlich aufwändigen Überprüfung der aktuellen Versorgungslage befürwortet worden. Zu der beantragten Erweiterung der Ermächtigung sei bereits negativ Stellung genommen worden. Zwischenzeitlich sei durch niedergelassene Chirurgen gegen die Entscheidung des Zulassungsausschusses zur quartalsweisen Ermächtigung von Dr. K Widerspruch eingelegt worden.

Der Senat hat den Leiter Weiterbildung der Ärztekammer Nordrhein, N, als Zeugen vernommen. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die Sitzungsniederschrift vom 16.03.2016 Bezug genommen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen. Sie waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.