Die Beteiligten streiten über die Höhe der Quartalspauschale je Behandlungsfall für das von der Beigeladenen geführte Sozialpädiatrischen Zentrum (SPZ).

Die Beigeladene ist Trägerin des SPZ der Kinderklinik am K Klinikum N. Durch Beschluss vom 26.03.2014, geändert durch Beschluss des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Detmold vom 17.06.2015 wurde das SPZ für die Zeit vom 01.07.2014 befristet bis zum 31.12.2018 zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 119 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) ermächtigt für die sozialpädiatrische Behandlung von Kindern und Jugendlichen auf Überweisung von zugelassenen sowie in zugelassenen Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) und/oder Vertragsarztpraxen angestellter Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin, Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Orthopädie bzw. Orthopädie und Unfallchirurgie, Neurologie, Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie. Die Aufnahme der Tätigkeit des SPZ erfolgte zum 01.07.2015.

Nachdem die zwischen den Klägern und der Beigeladenen geführte Verhandlung am 28.10.2014 gescheitert war, beantragte die Beigeladene mit Schreiben vom 26.02.2015 von der Beklagten, die Vergütung auf 448,65 EUR festzusetzen. Demgegenüber beantragten die Kläger, den Antrag der Beigeladenen zurückzuweisen, hilfsweise die Vergütung auf 171,00 EUR je Behandlungsfall ab Erfüllung der formalen Leistungsvoraussetzungen festzusetzen.

Die Beklagte schrieb unter dem 25.04.2016 sechs SPZ in Westfalen-Lippe an mit der Bitte um Beantwortung der folgenden Fragen (basierend auf den Daten für 2014):

1. Wie hoch sind Ihre Mietkosten pro Quadratmeter?

2. Wie viele Vollzeitkräfte (VK) arbeiten im ärztlichen bzw. im nicht ärztlichen Dienst?

3. Wie hoch sind die durchschnittlichen Personalkosten bei welcher zugrunde gelegten Fallzahl? 4. Wie hoch sind die durchschnittlichen Kosten pro VK?

Hierauf gingen vier Antwortschreiben ein, drei davon beantworteten die Fragen vollständig, eins mit Ausnahme der Frage 2 und der Fallzahl.

An die Kläger richtete die Beklagte folgende Fragen:

1. Nennen Sie die Höhe der jeweiligen Leistungsvergütungen der in Westfalen-Lippe angesiedelten SPZs mit Ausnahme der SPZs, die vorwiegend audiologisch tätig sind.

2. Machen Sie Angaben i.S. der Rechtsprechung des BSG vom 13.05.2015 Rn. 46, ob die zum Vergleich herangezogenen SPZs in kirchlicher oder nicht kirchlicher Trägerschaft befinden. Gibt es in der Höhe der Vergütung Unterschiede zwischen dem kirchlichen und dem nichtkirchlichen Vergütungsrecht?

3. Wie hoch sind die Mietkosten in den zum Vergleich heranzuziehenden SPZs?

4. Wie hoch sind die Kosten des ärztlichen bzw. des nicht ärztlichen Dienstes pro Fall in den anderen SPZs?

Die Kläger haben die Fragen 1 und 2 mit Schreiben vom 12.05.2016 beantwortet. Zu Frage 3 und 4 haben sie mitgeteilt, dass ihnen aktuell keine Übersichten über Mietkosten der jeweiligen SPZs vorliegen, da die vorliegenden Kalkulationen überwiegend älter als 10 Jahre seien. Die Kalkulationen gäben auch keinen Aufschluss darüber, in welcher Höhe bestimmte Kosten bzw. Personalstellenansätze anerkannt würden und ausreichend, wirtschaftlich und zweckmäßig seien.

Mit Schiedsspruch vom 23.05.2016 setzte die Beklagte für die Zeit ab 01.01.2015 die Quartalspauschale je Behandlungsfall auf 435,67 EUR fest.

Gegen den am 17.06.2016 zugegangenen Schiedsspruch haben die Kläger am 15.07.2016 Klage erhoben und zu deren Begründung vorgetragen: In Westfalen-Lippe seien derzeit 12 weitere SPZ ermächtigt. Die in 2015 mit den SPZ in Westfalen-Lippe vereinbarten Pauschalen stellten sich wie folgt dar:

SPZ: Pauschale

SPZ 1 = 189,18 EUR

SPZ 2 = 282,46 EUR

SPZ 3 = [136,81 EUR]

SPZ 4 = 250,10 EUR

SPZ 5 = 242,00 EUR

SPZ 6 = 225,58 EUR

SPZ 7 = [235,00 EUR]

SPZ 8 = 235,00 EUR

SPZ 9 = 53,00 EUR

SPZ 10 = 233,53 EUR

SPZ 11 = 288,36 EUR

SPZ 12 = 279,20 EUR

Mittelwert ohne SPZ = 3 7 247,84 EUR

Die Übersicht zeige, dass die von der Schiedsstelle festgesetzte Höhe von 435,67 EUR deutlich über dem Durchschnitt von 247,84 EUR und der höchsten in Westfalen-Lippe vereinbarten Pauschale liege. Bei der Berechnung des Mittelwerts hätten die Antragsgegner die Pauschalen der SPZ 3 und 7 nicht berücksichtigt, weil diese SPZ nur für den Bereich der Phonatrie und der Pädaudiologie ermächtigt seien. Die von der Schiedsstelle festgesetzte Vergütung sei weder wirtschaftlich noch leistungsgerecht, weil sie nicht in einer angemessenen Relation zu den Sätzen anderer Einrichtungen in Westfalen-Lippe mit vergleichbaren Leistung stehe. Die Beigeladene habe im Vorfeld der Verhandlungen insgesamt drei unterschiedliche Kalkulationen übermittelt. Die am 11.08.2014 übermittelte Kalkulation setze eine Fallzahl von 3.000 Fällen pro Jahr an. Im Zulassungsverfahren einschließlich Gerichtsverfahren sei von einem Bedarf von 3.200 Fällen pro Jahr ausgegangen worden. In der zweiten Kalkulation sei ohne Reduktion der Kosten die Fallzahl von 3.000 auf 2.400 Fälle herabgesetzt worden. Aus der Niederschrift über die nicht-öffentliche Sitzung der Schiedsstelle am 23.05.2016 ergebe sich, dass Herr Q Leiter des SPZ und Frau Dr. S erst seit dem 01.10.2015 im SPZ beschäftigt sei. Weiterhin sei Frau Dr. S1 ab dem 01.01.2016 beschäftigt gewesen und seit dem 30.04.2016 im Mutterschutz. Diese Stelle sei seither nicht mehr besetzt. Insgesamt seien also lediglich zwei Ärzte im SPZ beschäftigt. Der Schiedsspruch sei rechtswidrig, weil nicht die Fallzahl eines voll ausgelasteten SPZ zugrunde gelegt worden sei. Die Beklagte habe sich nicht mit der Frage auseinandergesetzt, ob eine Kalkulation mit einer Jahresfallzahl von 2.400 Fällen für das Jahr 2015 mit einer der Kalkulation zugrunde liegenden Ausstattung entsprechend den Anforderungen des sog. "Altöttinger Papiers" wirtschaftlich sei, wozu sie aber nach § 120 Abs. 2 Satz 3 SGB V rechtlich verpflichtet gewesen sei. Von einer wirtschaftlichen Betriebsführung könne angesichts einer Ausstattung mit 2,8 VK im ärztlichen Dienst sowie einer Gesamtpersonalausstattung von 12,8 VK bei einer Fallzahl von 2.400 keine Rede sein. Bei dieser Form der Kalkulation einer Pauschalerstattung je Fall und Quartal müsse eine Fallzahl zugrunde gelegt werden, wie sie einem voll ausgelasteten SPZ mit dieser Ausstattung entspreche. Nur dann werde bei Festlegung einer Fallpauschale dem in § 120 Abs. 2 Satz 3 SGB V normierten Gebot der "wirtschaftlichen Betriebsführung" Rechnung getragen. Nach einer konservativen Schätzung aufgrund von Erfahrungswerten aus der vertragsärztlichen Versorgung sei für in Vollzeit im SPZ tätige Ärzte jedenfalls eine Fallzahl je Arzt und Jahr von 1.200, d.h. von 400 Patienten je Quartal zugrunde zu legen. Bei 2,8 VK Arztstellen sei daher mit 3.360 Fällen zu kalkulieren. Unter Berücksichtigung dieser Fallzahl ergebe sich (ohne Berücksichtigung der weiteren Einwände) eine Pauschale je Fall und Quartal von 320,46 EUR. Die Schiedsstelle habe mit der schlichten Übernahme von 2.400 Fällen aus der Kalkulation der Beigeladenen die rechtlichen Vorgaben des § 120 Abs. 2 Satz 3 SGB V verkannt. Bei einer unbefristeten Vergütungsfestsetzung sei keine Anlaufphase anzuerkennen. Denn wenn ein vollausgestattetes SPZ vorgehalten werde, sei die Erreichung einer der Ausstattung entsprechenden Fallzahl das wirtschaftliche Risiko der eigenverantwortlich unternehmerisch an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Beigeladenen. Außerdem sei die auf der niedrigen Fallzahl beruhende Vergütung nicht nur für die "Anlaufphase" sondern unbefristet und damit zumindest für die Dauer der Ermächtigung bis Ende 2018 festgesetzt. Steige die Fallzahl nach der Anlaufphase an, sei die aufgrund einer niedrigen Fallzahl festgesetzte Vergütung weit höher als nach der Kalkulation notwendig. Des weiteren habe die Beklagte zu Unrecht nicht berücksichtigt, dass die kalkulierten Kosten in der "Anlaufphase" tatsächlich nicht entstanden seien. Jedenfalls 0,8 VK Arztstellen seien nicht durchgehend besetzt gewesen. Im Jahr 2015 seien noch weniger Stellen besetzt gewesen. Dementsprechend seien sowohl die Personalkosten als auch der Raumbedarf für 2015 wesentlich zu hoch angesetzt gewesen. In diesem Fall könnten nicht ex post rückwirkend ab dem 01.01.2015 die kalkulierten Kosten zugrunde gelegt werden. Auch bei Anerkennung einer Anlaufphase seien entweder die Kosten auf die tatsächlich entstandenen Kosten zu reduzieren oder aber die Fallzahl müsse von vornherein derjenigen eines ausgelasteten SPZ entsprechen. Der Abzug des Investitionskostenabschlags nach § 120 Abs. 3 Satz 2 SGB V a.F. sei rechtswidrig unterblieben. Nach der Rechtsprechung des BSG gelte der Investitionskostenabschlag in allen Bereichen der vertragsärztlichen Leistungserbringung, soweit das Tatbestandsmerkmal des öffentlich geförderten Krankenhauses vorliege. Der Schiedsspruch sei auch deshalb rechtswidrig, weil die Beklagte eine Regelung für den Beitrag des Sozialhilfeträgers unterlassen habe. Die Kläger hätten geltend gemacht, dass aufgrund einer Absprache vom 04.11.1992 die Sozialhilfeträger eine anteilige Finanzierung von SPZ zu übernehmen hätten. Die Beklagte habe die Absprache mangels Rechtsverbindlichkeit nicht berücksichtigt, sondern nur den von der Beigeladenen einkalkulierten Anteil von 5%. Vorkehrungen für den Fall, dass der Sozialhilfeträger einen höheren Anteil übernehme, habe die Beklagte nicht getroffen, obwohl die Beigeladene auf laufende Gespräche hingewiesen habe. Wenn die Stadt N sich mit mehr als 5% beteilige, komme es zu einer ungerechtfertigten Doppelfinanzierung des SPZ der Beigeladenen. Die Beklagte hätte eine Melde- und Anpassungsregelung treffen müssen. Auch bei der Durchführung des externen Vergleichs habe die Beklagte die Vorgaben des Bundessozialgerichts (BSG) im Urteil vom 13.05.2015 missachtet. Die Kläger hätten hierzu umfangreiche Unterlagen vorgelegt und erläuternd vorgetragen. Sie hätten Angaben zum Ermächtigungsumfang und Standort der SPZ in Westfalen-Lippe gemacht, die Fallzahlen der SPZ in Westfalen-Lippe angegeben und zum Zustandekommen der Kalkulation vorgetragen und die tatsächlich vereinbarten Vergütungen sämtlicher SPZ in Westfalen-Lippe vorgelegt, außerdem drei anonymisierte Kalkulationen anderer SPZ aus Westfalen-Lippe. Mindestens drei SPZ hätten konkrete Angaben zu Personalausstattung, Fallzahl etc. auf die Anfrage der Beklagten gemacht. Die Beklagte gehe davon aus, dass mangels exakt vergleichbarer Personalausstattung und Fallzahl ein externer Vergleich nicht möglich sei. Aus der Rechtsprechung des BSG, nach der die Beklagte einen möglichst "passgenauen" externen Vergleich durchführen solle, ergebe sich nicht, dass eine externe Vergleichbarkeit nur dann gegeben sei, wenn Fallzahl und Personalausstattung der SPZ sich exakt entsprächen. Auch sei dem BSG-Urteil nicht zu entnehmen, dass allein die Kalkulationsdaten, nicht aber die im Ergebnis vereinbarten Vergütungshöhen für den externen Vergleich maßgeblich seien. SPZ seien innerhalb einer Bandbreite von Fallzahlen und Personalausstattungen schon per se vergleichbar. Im Übrigen lasse sich die Vergleichbarkeit rechnerisch herstellen. Wäre die von der Beklagten vertretene Auffassung richtig, würde der externen Vergleich stets leerlaufen, obwohl die SPZs in Westfalen-Lippe einschließlich des SPZ der Beigeladenen - wie auch die Beklagte erkenne - vom Leistungsspektrum und Ermächtigungsumfang her vergleichbar seien und bei allen hinsichtlich der Ausstattung die Anforderungen des Altöttinger Papiers zugrunde gelegt würden. Im Übrigen taugten auch die Forderungskalkulationen nicht als Maßstab des externen Vergleichs, weil es sich nicht um objektiv überprüfbare und überprüfte Kosten handele, sondern um Forderungen der SPZs. Die tatsächlich abgeschlossenen Vergütungsvereinbarungen seien deutlich niedriger und deshalb für den externen Vergleich heranzuziehen. Die Behauptung der Beigeladenen, diese Vergütungen seien nicht kostendeckend, widerspreche sowohl der Vermutung der Angemessenheit der abgeschlossenen Vergütungsvereinbarungen als auch der tatsächlichen Lebenserfahrung.

Die Kläger beantragen,

den Schiedsspruch der Beklagten vom 23.05.2016 insoweit aufzuheben, als die ab dem 01.11.2015 festgesetzte Quartalspauschale je Behandlungsfall einen Betrag in Höhe von 171,00 EUR übersteigt, und die Beklagte zu verpflichten, die Vergütung für das sozialpädiartrische Zentrum der Beigeladenen unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senates festzusetzen.

Die Beklagte und die Beigeladene beantragen,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte hält ihre Entscheidung für rechtmäßig. Für den anzustellenden Vergleich zwischen dem SPZ und anderen Leistungsträgern komme es nicht auf die durchschnittliche Fallpauschale an, die sich aus den Pauschalen anderer Leistungsträger errechne. Das BSG habe in der Entscheidung vom 13.05.2015 die Grundsätze aufgestellt, nach denen ein solcher Vergleich vorzunehmen sei. Die Schiedsstelle habe versucht, für einen passgenauen Vergleich Informationen der anderen Einrichtung zu ermitteln. Sie habe diese Einrichtungen angeschrieben und nur teilweise entsprechende Informationen erhalten. Obwohl das BSG die Kläger bei der Zusammenstellung konkreter Informationen in die Pflicht genommen habe, hätten diese entsprechende Vergleichsdaten, die einen passgenauen Vergleich ermöglichen könnten, nicht geliefert.

Die Beigeladene ist der Auffassung, die Festsetzung der Vergütung i.H.v. 435,67 EUR lasse keinen Rechtsverstoß zum Nachteil der Kläger erkennen. Die Absenkung der Fallzahl von 3.000 auf 2.400 sei erfolgt, weil die ursprünglich kalkulierte Fallzahl von 3.000 zumindest im ersten Jahr voraussichtlich nicht erreichbar gewesen sei. Im Jahr 2014 seien im Krankenhaus der Beigeladenen auf der Grundlage der persönlichen Ermächtigung von Herrn Dr. L 1.435 Kinder und Jugendliche behandelt worden. Zwischen dem Patientenklientel von Herrn Dr. L und dem Patientenklientel des SPZ bestehe eine weitgehende Deckungsgleichheit. Die Annahme einer bereits im ersten Jahr um 1.000 Fälle erhöhten Fallzahl erscheine daher ambitioniert. Tatsächlich habe sich die Leistungsmenge des Jahres 2015 auf lediglich 349 Fälle (Juli bis Dezember 2015) belaufen. Die Größenordnung der Kostenbelastung habe sich in den Folgemonaten bestätigt. Das aktuelle Vergütungsniveau in Westfalen-Lippe sei in hohem Maße durch das Verhandlungsgeschick in den Anfangsjahren der SPZ-Vergütung begründet und habe sich weitestgehend gelöst von den tatsächlichen Kosten der Leistungserbringung. Ohne eine begleitende Betrachtung insbesondere der Kosten anderer SPZ sei deshalb der von den Klägern eingebrachte externe Vergleich ungeeignet, seinen Zweck als Kontrollmechanismus für die wirtschaftliche Betriebsführung des SPZ der Beigeladenen zu erfüllen. Diese Ungeeignetheit gehe zulasten der Kläger. Denn allein sie hätten die entsprechenden Daten in den Vergütungsverhandlungen mit den anderen westfälischen SPZ in Erfahrung bringen können. Da keine konkreten Einwendungen gegen die Wirtschaftlichkeit der Betriebsführung erhoben worden oder sonst ersichtlich seien, sei die Vergütung anhand der für plausibel erachteten Kosten der Leistungserbringung festzusetzen gewesen. Die Beklagte sei nicht verpflichtet gewesen, dem Schiedsspruch eine Fallzahl zugrunde zu legen, die einem voll ausgelasteten SPZ entspreche. Wenn in der Rechtsprechung auf eine optimale Praxisauslastung abgestellt werde, gehe es um die Erzielbarkeit eines angemessenen Gewinns aus dem Praxisbetrieb (vgl. BSG Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 84/03 R -). Die SPZ-Vergütung beinhalte im Gegensatz zur vertragsärztlichen Vergütung keinen kalkulatorischen Gewinnanteil. Wenn der Betreiber eines SPZ schon per se keinen Gewinn aus seiner Tätigkeit erwarten könne, sei es unvertretbar, ihm eine auskömmliche Vergütung nur dann zuzugestehen, wenn er eine optimale Auslastung erziele. Die Berücksichtigung einer Anlaufphase würde den Vorgaben des § 120 Abs. 2 SGB V nur dann widersprechen, wenn eine Anlaufphase mit einer wirtschaftlichen Betriebsführung nicht zu vereinbaren wäre. Das sei jedoch nicht der Fall. Anlaufphasen neuer Leistungsanbieter seien in allen wirtschaftlichen Branchen normal. Die Beklagte sei auch nicht verpflichtet gewesen, auf die tatsächlich entstandenen Kosten abzustellen. Die Aufrechterhaltung eines prospektiven Kalkulationsansatzes trotz einer zeitlich möglichen Ersetzung durch Ist-Leistungen und Ist-Kosten sei vom BSG im Urteil vom 13.05.2015 nicht beanstandet worden. Es habe kein Investitionskostenabschlag i.H.v. 10 % vorgenommen werden müssen. Die SPZ-Vergütung sei von § 120 Abs. 3 Satz 2 SGB V a. F. nicht erfasst, da es sich nicht um eine Vergütung nach Abs. 1, sondern um eine Vergütung nach Abs. 2 handele. Bei der Frage der Berücksichtigung des Beitrags des Sozialhilfeträgers gehe es im Kern auch um die Zulässigkeit einer prospektiven Leistungs- und Kostenkalkulation. Die tatsächliche Höhe des Beitrags durch den Sozialhilfeträger könne oberhalb, aber auch unterhalb von 5 % der kalkulierten Kosten liegen. Eine verbindliche Aussage des Sozialhilfeträgers sei bis zum Schiedsstellentermin nicht zu bekommen gewesen. Das BSG habe bestimmte Mindestinhalte für den externen Vergleich explizit gefordert. Ein diesen Vorgaben entsprechender Vergleich habe der Beklagten nicht vorgelegen. Die anonymisierten Kalkulationen aus dem Schriftsatz vom 12.05.2016 ließen keine Verknüpfung zu Art und Umfang der erbrachten Leistungen erkennen, enthielten keine Angaben zur Anwendung eines Tarifvertrages oder zur Lage der Einrichtungen. Drei Vergleichseinrichtungen stellten auch keine ausreichende Anzahl für einen aussagekräftigen externen Vergleich dar. Der Vergleich habe der Beigeladenen auch nicht ermöglicht, Unterschiede zwischen ihrem SPZ und den herangezogenen Einrichtungen aufzuzeigen. Der Beklagten könne auch nicht angelastet werden, dass sie selbst nicht in der Lage gewesen sei, einen passgenauen externen Vergleich zu erarbeiten. Die Kläger hätten mit allen westfälischen SPZ Vergütungsverhandlungen geführt und verfügten damit über weitaus mehr Informationen zur Aufbereitung eines externen Vergleichs als sie im Schiedsstellenverfahren preisgegeben hätten.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.