Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Leistungen der sozialen Pflegeversicherung nach der Pflegestufe I ab Dezember 2002.

Der 1946 geborene Kläger ist seit 26. November 1994 bei der Beklagten in der gesetzlichen Pflegeversicherung versichert und wird durch seinen Bruder aufgrund der Generalvollmacht vom 8. September 2000 vertreten. Der Kläger, der unter den Folgen einer langjährigen Alkoholkrankheit leidet, war zunächst Bewohner eines Behindertenheims und wohnt seit 1. August 2006 im Rahmen des betreuten Wohnens in einer eigenen Wohnung. Der Landkreis S.-R., Sozialamt gewährte ihm ab 10. August 2006 Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft als Hilfe zu selbst bestimmtem Leben in betreuten Wohnmöglichkeiten nach § 54 des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XII) in Verbindung mit § 55 Abs. 2 Nr. 6 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch (SGB IX).

Bereits zuvor - am 3. Dezember 2002 - hatte der Klägervertreter bei der Beklagten Leistungen der sozialen Pflegeversicherung für den Kläger beantragt. Nach dem Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Thüringen e.V. vom 4. Februar 2003 leidet der Kläger an "Alkoholkrankheit mit Verwahrlosungstendenz/Einzelgänger"; es sei aber keine tägliche Hilfe bei den Verrichtungen der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität nötig, so dass keine Pflegestufe gegeben werden könne. Mit Bescheid vom 24. Februar 2003 lehnte die Beklagte den "Antrag auf Leistungen der Behindertenhilfe" ab. Bei dem Kläger sei nach dem Gutachten des MDK keine tägliche Hilfe bei der Grundpflege nötig. Deshalb könne keine Pflegestufe gegeben werden. Verschlechtere sich der Gesundheitszustand, könne er jederzeit einen neuen Antrag auf Leistungen der vollstationären Pflege in einer Behinderteneinrichtung nach § 43a des Elften Buches Sozialgesetzbuchs (SGB XI) stellen.

Am 4. August 2003 beantragte der Klägervertreter die Überprüfung dieses Bescheides nach § 44 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (SGB X). Der Bescheid sei unrichtig, da der Kläger pflegebedürftig sei und ohne fremde Hilfe nicht zurecht komme. Zusätzlich legte er ein im Auftrag des Rentenversicherungsträgers erstelltes neurologisch-psychiatrisches Gutachten des Dr. Sch. vom 8. März 2003 vor, wonach bei dem Kläger eine Alkoholabhängigkeit in der chronischen Phase nach Jellineck mit körperlichen Folgezuständen (Polyneuropathie) sowie eine Persönlichkeitsstörung mit schizoiden Zügen bestehen. Die Beklagte beauftragte daraufhin erneut den MDK mit einer Begutachtung. Dipl.-Med. G. kam im Gutachten vom 20. Januar 2004 zu dem Ergebnis, dass der Kläger zum Waschen, Duschen, zur Nahrungsaufnahme und zum Kleidungswechsel die Aufforderung durch das Pflegepersonal benötige. Zu den Verrichtungen selbst benötige er keine personelle Hilfe. Unterstützung benötige er insbesondere in der hauswirtschaftlichen Versorgung und hier vor allen beim Zubereiten einer Mittagsmahlzeit, zum Reinigen der Wohnung (Verwahrlosungstendenz), zum Spülen des Geschirrs sowie zum Waschen und Wechseln der Kleidung und Bettwäsche. Der Zeitaufwand des Hilfebedarfs bei der Grundpflege betrage 12 Minuten.

Mit Bescheid vom 5. Februar 2004 lehnte die Beklagte den Antrag ab und wies den dagegen am 13. Februar 2004 erhobenen Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 19. Mai 2004 zurück.

Der Klägervertreter hat am 14. Juni 2004 beim Sozialgericht Gotha Klage erhoben und sein Vorbringen im Verwaltungsverfahren wiederholt. Der Kläger sei aufgrund seiner Alkoholkrankheit mit Verwahrlosungstendenz hilflos und habe Anspruch auf Pflegegeld. Er müsse durch die Pflegekraft angewiesen werden, die entsprechenden Verrichtungen, z.B. der Körperpflege, durchzuführen. Es nütze nichts, wenn er zwar körperlich in der Lage sei, Körperpflege usw. zu betreiben, dies aber durch alkoholbedingte und psychische Gründe nicht selbständig tue. Durch die Alkoholerkrankung sei er nicht in der Lage, Tag- und Nachtzeiten entsprechend einzuteilen. Der Lebens- und Schlafrhythmus seien erheblich gestört. Außerdem hat er einen Sozialbericht des Deutschen Roten Kreuzes, Kreisverband Rudolstadt e.V. vom 18. Mai 2005, ein psychiatrisches Sachverständigengutachten nach Aktenlage des Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie Kern vom 20. Mai 2005 (Az.: S 14 KN 2339/04 U) sowie ein MDK-Gutachten vom 11. Juli 2005 (Hilfebedarf in der Grundpflege von 2 Minuten täglich, in der hauswirtschaftlichen Versorgung von 69 Minuten täglich) vorgelegt.

Mit Beschluss vom 6. Februar 2006 hat das Sozialgericht Gotha den Rechtsstreit wegen örtlicher Unzuständigkeit an das Sozialgericht Meiningen (SG) verwiesen. Dieses hat eine Stellungnahme des Landratsamtes S.-R., Gesundheitsamt/Sozialpsychiatrischer Dienst vom 21. Juni 2006 beigezogen, wonach beim Kläger eine Persönlichkeits- und Verhaltensstörung bei Alkoholabhängigkeit in der chronischen Phase mit körperlichen Folgezuständen bestehen. Der Kläger gehöre zu den Menschen mit einer seelischen Behinderung. Mit Beweisanordnung vom 27. Oktober 2006 hat das SG sodann Dr. M.-H. mit der Begutachtung nach häuslicher Untersuchung beauftragt. Diese hat in ihrem Gutachten vom 26. November 2006 eine Störung des zentralen Nervensystems mit Antriebs- und Gedächtnisstörungen (alkoholtoxisches-hirnorganisches Psychosyndrom) festgestellt. Der Kläger habe derzeit einen Hilfebedarf von 49 Minuten täglich bei der Grundpflege.

Mit Urteil vom 26. Juni 2007 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, mit dem Bescheid vom 24. Februar 2003 sei zwar ein Antrag auf Leistungen der Behindertenhilfe abgelehnt worden, da aber in der Begründung die Voraussetzungen einer Pflegebedürftigkeit verneint wurde, seien damit auch Pflegesachleistungen abgelehnt worden. Maßgeblicher Zeitpunkt sei der 24. Februar 2003, da es sich hierbei um ein Überprüfungsverfahren, den Bescheid vom selben Datum betreffend handele. Zu diesem Zeitpunkt habe der Grundpflegebedarf des Klägers nicht mehr als 45 Minuten täglich betragen. Der von der Sachverständigen Dr. M.-H. festgestellte Hilfebedarf in der Grundpflege im Umfang von 49 Minuten täglich seit Antragstellung könne nicht anerkannt werden. Zum einen sei der genannte Zeitpunkt, seit dem der Hilfebedarf bestehe, anhand der vorliegenden Unterlagen nicht nachvollziehbar. Zum anderen entspreche der beschriebene Hilfebedarf sowohl bei der Nahrungsaufnahme als auch bei der Körperpflege nicht in vollem Umfang den Pflegerichtlinien.

Gegen das seinem Bevollmächtigten am 6. Oktober 2007 zugestellte Urteil hat der Kläger am 17. Oktober 2007 Berufung eingelegt und zur Begründung im Wesentlichen seinen erstinstanzlichen Vortrag wiederholt und vertieft.

Der Kläger beantragt sinngemäß, das Urteil des Sozialgerichts Meiningen vom 26. Juni 2007 sowie den Bescheid der Beklagten vom 5. Februar 2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 19. Mai 2004 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, den Bescheid vom 24. Februar 2003 zurückzunehmen und ihm ab dem 1. Dezember 2002 Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung nach der Pflegestufe I zu gewähren.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Sie ist der Ansicht, dass die Voraussetzungen der Pflegestufe I nicht erfüllt sind. Nach der sozialmedizinischen Stellungnahme des MDK vom 5. November 2008 zum Sachverständigengutachten der Dr. M.-H. vom 26. November 2006 und deren ergänzenden Stellungnahmen vom 14. Juli und 2. September 2008 ist es nachvollziehbar, dass es durch die Veränderung der Wohnsituation zu einer deutlichen Verschlechterung der Gesamtsituation gekommen ist. Dennoch seien die Ausführungen im Gutachten zum Hilfebedarf bei den gesetzlich definierten Verrichtungen widersprüchlich und teilweise nicht nachvollziehbar. Dies betreffe zum einen den Hilfebedarf bei der Teilwäsche von Ober- und Unterkörper sowie beim Duschen. Es müsse genügen, wenn der Kläger einmal täglich eine Gesamtkörperreinigung gestatten würde. Zum anderen betreffe dies die Angaben zur Ernährung, da nicht nachvollziehbar sei, dass sich der antriebsarme appetitlose Versicherte durch eine Person, die während der Nahrungsaufnahme neben ihm sitze, dazu anregen ließe, ausreichend Nahrung zu sich zu nehmen. Schließlich seien auch die Aussagen zum Zeitpunkt, seit wann der Hilfebedarf bestehe, in keiner Weise nachvollziehbar. Bis August 2006 habe der Kläger unter anderen Gesamtumständen, nämlich in einer Einrichtung der Behindertenhilfe gelebt. Die auch dort notwendigen Hilfen hätten überwiegend in einer dauerhaften Beaufsichtigung und punktuellen Anleitung, deren Zeitrahmen jedoch nicht den Kriterien der erheblichen Pflegebedürftigkeit entsprochen hätten, bestanden. Selbst unter den veränderten Bedingungen des Wohnens in der eigenen Wohnung ab August 2006 habe der Schwerpunkt des Hilfebedarfs für den Kläger eher im Bereich der Hauswirtschaft denn im Bereich der Grundpflege gelegen. Schließlich hat sie noch ein Kurzgutachten des MDK nach Aktenlage vom 11. Mai 2011 übersandt, wonach das MDK-Gutachten vom 19. Januar 2011 nicht zu beanstanden sei.

Der Senat hat ergänzende Stellungnahmen der Sachverständigen M.-H. vom 14. Juli und 2. September 2008 eingeholt, in denen diese ihre im Gutachten vom 26. November 2006 getroffenen Einschätzungen aufrecht erhält und zur Begründung ausführt, der Kläger sei aufgrund der hirnorganischen Schädigung nicht in der Lage, die Verrichtungen des täglichen Lebens über die Hirntätigkeit zu steuern. Er bedürfe daher nicht nur der Anregung, sondern auch der Unterstützung und insbesondere Beaufsichtigung bei den Verrichtungen. Da die alkoholtoxischen Veränderungen bereits am 24. Februar 2003 bestanden hätten, habe auch zu diesem Zeitpunkt der beschriebene Hilfebedarf vorgelegen. Der Senat hat außerdem ein Gutachten des MDK vom 19. Januar 2011 beigezogen, wonach aufgrund der persönlichen Untersuchung des Klägers am 12. Januar 2011 durch die Pflegefachkraft E. ein täglicher Zeitaufwand bei der Hilfe in der Grundpflege im Umfang von 25 Minuten und im Bereich der Hauswirtschaft im Umfang von 60 Minuten festgestellt wurde.

Der Berichterstatter des Senats hat mit den Beteiligten am 15. November 2010 einen Erörterungstermin durchgeführt. Hinsichtlich der Einzelheiten wird auf den Inhalt der Niederschrift verwiesen.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird im Übrigen auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.