Streitig ist, ob die Beklagte dem Kläger die Kosten für die Durchführung einer Präimplantationsdiagnostik (PID) und die Durchführung reproduktionsmedizinischer Behandlungen mittels In-Vitro-Fertilisation (IVF) in Höhe von EUR 21.578,31 zu erstatten hat und ob sie dem Kläger zunächst zwei weitere Behandlungszyklen als Sachleistung zu gewähren hat.

Der am 1976 geborene Kläger und die am 1982 geborene M. K. (im Folgenden M.K.) sind verheiratet. Der Kläger, bei dem keine Fertilitätsstörung vorliegt, ist bei der Beklagten versichert. Er leidet an einer cerebralen autosomal dominanten Artheriopathie mit subkortikalen Infarkten und Leukoenzephalopathie (CADASIL), einer dominant-rezessiv vererbbaren neurologischen Erkrankung, die einen degenerativen Verlauf bis zur Demenz nehmen kann und für die es keine kausale Therapie gibt.

Wegen des Kinderwunsches des Klägers und von M.K. fertigte der Urologe Dr. Sc. am 28. Juni 2011 ein Spermiogramm des Klägers an. Am 29. Juni 2011 führten die Gynäkologen Dr. P.-K., T. und Dr. S. Beratungsgespräche mit dem Kläger und M.K. durch, am 30. August 2011 wurde bei M.K. und am 19. September 2011 beim Kläger eine Infektionsdiagnostik durchgeführt. Außerdem wurde M.K. am 8. September 2011 von Dr. P.-K., T. und Dr. S. voruntersucht. Diese Untersuchungen fanden jeweils in Deutschland statt. Insgesamt wurde dem Kläger und M.K. hierfür ein Betrag in Höhe von EUR 478,96 in Rechnung gestellt.

Am 21. September 2011 beantragten der Kläger und M.K. bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für eine künstliche Befruchtung. Sie begehrten einen Zuschuss zur PID, zumindest in der Höhe, die der üblichen Kostenübernahme bei einer künstlichen Befruchtung entspricht. Zur Begründung trugen sie vor, dass diese Behandlung für sie die einzige Möglichkeit sei, ihrem Kind und auch ihnen unnötiges Leid und eine immense psychische Belastung zu ersparen. Da die PID in Deutschland seit dem 7. Juli 2011 zwar zulässig, auf nicht absehbare Zeit aber technisch noch nicht möglich sei, seien sie darauf angewiesen, die Behandlung im Ausland durchführen zu lassen. Nach einer umfassenden Beratung, die auch die medizinischen, psychischen und sozialen Aspekte der PID mit eingeschlossen habe, sei ihnen von ihren Ärzten geraten worden, sich an das "Centrum voor Reproductieve Geneeskunde" der Universitätsklinik Brüssel zu wenden, da dieses über die nötigen technischen Mittel und die nötige praktische Erfahrung verfüge. Sie fügten die ärztliche Bescheinigung des Internisten, Diabetologen und Kardiologen Dr. P. vom 14. September 2011, eine Kostenaufstellung für Selbstzahler für eine IVF des Kinderwunschzentrums H. ohne Datum und einen Kostenvoranschlag des Prof. Dr. L. und Dr. V., Belgien, Version 12/2010 bei.

Mit an den Kläger und M.K. gerichtetem Bescheid vom 28. September 2011 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für eine künstliche Befruchtung bei zuvor durchzuführender PID ab. Zur Begründung führte sie aus, dass Maßnahmen der künstlichen Befruchtung u.a. dann eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung darstellten, wenn eine Fertilitätsstörung vorliege. Im Falle des Klägers und von M.K. sei zwar das Vorliegen einer vererbbaren Erkrankung, nicht jedoch eine eingeschränkte Zeugungsfähigkeit bestätigt. Nach den derzeit gültigen Richtlinien stelle das Vorliegen einer vererbbaren Erkrankung keine Grundlage zur Einleitung einer künstlichen Befruchtung dar. Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung könnten daher nicht bewilligt werden. Eine Bewilligung im Ausland - hier in der Universitätsklinik in Brüssel - scheide demnach ebenfalls aus.

Dagegen legten der Kläger und M.K., die mit Ausnahme von Blutuntersuchungen im Februar 2012 und in den Monaten Mai bis Juli 2012 die weitere Behandlung am 11. Oktober 2011 in Brüssel fortsetzten, wo - im Ergebnis ohne Erfolg - am 25. Februar 2012 eine erste und am 18. Juni 2012 eine zweite IVF mit vorangehender PID durchgeführt wurde, Widerspruch ein. Unter Vertiefung ihres bisherigen Vorbringens wiesen sie ergänzend darauf hin, dass die PID nach dem Gesetzesentwurf 17/5451, der am 7. Juli 2011 im Bundestag bewilligt worden sei, eine Maßnahme darstelle, die bei schwerwiegenden vererbbaren Krankheiten durchaus den Vorgaben innerhalb der Bundesrepublik Deutschland entspreche. Die eigene Übernahme der Kosten für eine PID stelle für sie eine extreme soziale Härte dar, die sie finanziell überfordere.

Mit an den Kläger gerichtetem Widerspruchsbescheid vom 21. Dezember 2011 wies der bei der Beklagten gebildete Widerspruchsausschuss den Widerspruch zurück. Inwieweit und in welchem Umfang die Behandlung im EWR-Ausland zu erstatten sei, richte sich nach dem nationalen Sachleistungssystem. Die Regelungen des § 13 Abs. 4 bis 6 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) führten nicht dazu, dass auch solche Behandlungen erstattet werden müssten, die nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften verboten seien. Dies ergäbe sich daraus, dass nach § 13 Abs. 1 SGB V die Kostenerstattung grundsätzlich anstelle der Sachleistung trete. Die Kostenerstattung nach dieser Vorschrift könne somit nur dann beansprucht werden, wenn alle nach deutschem Recht (hierzu gehörten beispielsweise auch die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses -GBA-) maßgeblichen Leistungsvoraussetzungen erfüllt seien. Dazu zähle unter anderem, wie auch bei einer Inanspruchnahme im Inland, das Vorliegen der medizinischen Indikation für die jeweils vorgesehene Behandlungsmethode. Maßgebend für die Beurteilung, ob ein Sachleistungsanspruch bestehe, sei § 27a SGB V. Grundsätzlich sei eine IVF oder Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) entsprechend § 27a SGB V i.V.m. den Richtlinien des GBA über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung (Richtlinien über künstliche Befruchtung) eine von der gesetzlichen Krankenversicherung geschuldete Leistung. Die vom Kläger gewünschte PID stelle jedoch keine Leistung zu Lasten der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung dar. Insofern begründe dies für sie, die Beklagte, keine Möglichkeit, sich an den Kosten für die in Belgien begehrte Kinderwunschbehandlung zu beteiligen.

Deswegen erhoben der Kläger und M.K., die ihre Klage im weiteren Verlauf zurücknahm, am 24. Januar 2012 Klage beim Sozialgericht Karlsruhe (SG). Insbesondere wegen des CADASIL-Syndroms, welches dominant vererbt werde, bestehe die hohe Wahrscheinlichkeit, dass seine Nachkommen mit der gleichen Krankheit belastet seien. Die gesetzlichen Voraussetzungen für eine PID seien daher erfüllt. Sie hätten die Behandlungsmaßnahmen in Belgien durchführen lassen, da die Maßnahme bis jetzt in Deutschland nicht zur Verfügung stehe. Für die PID selbst würden die Einschränkungen zur Leistungshöhe aus § 27a SGB V nicht gelten. Auch für den IVF-Behandlungsteil würden sie hier nicht gelten, da ursächlich nicht eine Sterilitätserkrankung, sondern eine genetische Erkrankung sei. Es sei deshalb nicht § 27a SGB V, sondern § 27 SGB V anzuwenden. Der Kläger legte neben einer Kostenaufstellung der bisher erfolgten Behandlungen in der Zeit vom 28. Juni 2011 bis 2. Juli 2012 und der entsprechenden Rechnungen in Höhe von EUR 13.073,24 für Voruntersuchungen in Deutschland, Medikamente und den ersten Behandlungsversuch in Brüssel am 25. Februar 2012 sowie in Höhe von EUR 8.505,07 für Voruntersuchungen in Deutschland, Medikamente und den zweiten Behandlungsversuch in Brüssel am 18. Juni 2012 folgende Arztbriefe, Bescheinigungen, Beurteilungen und Rechnungen vor:

- des Prof. Dr. G., Städtisches Klinikum K., Neurologische Klinik vom 16. Dezember 2008, über die stationäre Behandlung vom 21. bis 24. November 2011 (Diagnose: rechtscerebrale transitorische ischämische Attacke (TIA), Differentialdiagnostik Erstmanifestation Migräne mit Aura, Leukencephalopthie unklarer Ätiologie, vasovagale Synkope nach Blutentnahme mit kurzzeitiger Asystolie),

des Dr. M., Städtisches Klinikum K., Neurologische Klinik vom 1. Juni 2010 (Diagnose: dringender Verdacht auf CADASIL),

der Ärztin für Humangenetik Dr. J. vom 2. August 2010 und 8. Juni 2011 (Diagnose: Verdacht auf CADASIL; PID-Behandlung in Deutschland derzeit nicht möglich) und

des Dr. Sk., Zentrum für Humangenetik M. vom 16. August 2010 (Ergebnis: heterozygoter Nachweis der Mutation p.R133C im NOTCH3-Gen),

Die Beklagte trat der Klage entgegen.

Mit Urteil vom 19. September 2012 wies das SG die Klage ab. Zur Begründung führte das SG aus, die Beklagte habe zutreffend die Anspruchsvoraussetzungen des § 13 SGB V verneint. Ergänzend sei auszuführen, dass die streitige Behandlung, insbesondere auch die künstliche Befruchtung, nicht wegen einer Fertilitätsstörung des Klägers erfolge, sondern ausschließlich deshalb, weil allein die PID die Möglichkeit eröffne, für die Implantation erbgesunde Zellen aufzufinden und damit die Chance zur Geburt eines gesunden Kindes zu erhöhen. § 27a SGB V und die dazu ergangene Richtlinie über künstliche Befruchtung vom 14. August 1990, zuletzt geändert am 21. Juli 2011, räumten dem Kläger jedoch keinen Anspruch auf Maßnahmen der Befruchtungsmedizin ein, die über die notwendige Maßnahme zur Herbeiführung einer Schwangerschaft hinausgingen. Eine Änderung der §§ 27a, 27 SGB V sei mit der Neufassung des Gesetzes zum Schutz von Embryonen (Embryonenschutzgesetz -ESchG-) vom 13. Dezember 1990, zuletzt geändert durch Art. 1 des Gesetzes vom 21. November 2011 (BGBl. I, 2228), nicht erfolgt. Gemäß § 3a Abs. 2 Satz 2 ESchG werde abweichend von der in § 3a Abs. 1 erfolgten Strafbewehrung bestimmt: Bestehe aufgrund der genetischen Disposition der Frau, von der die Eizelle stamme, oder des Mannes, von dem die Samenzelle stamme, oder von beiden für deren Nachkommen das hohe Risiko einer schwerwiegenden Erbkrankheit, handele nicht rechtswidrig, wer zur Herbeiführung einer Schwangerschaft mit schriftlicher Einwilligung der Frau, von der die Eizelle stammt, nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik Zellen des Embryos in vitro vor dem intrauterinen Transfer auf die Gefahr dieser Krankheit genetisch untersuche. Die durch das Gesetz vom 21. November 2011 vorgenommene Änderung des ESchG ändere jedoch nichts an der krankenversicherungsrechtlichen Anspruchsgrundlage für das Begehren des Klägers. Denn die Frage, ob die PID vorliegend in Deutschland strafrechtlich bewehrt sei oder nach Maßgabe des § 3a Abs.2 ESchG nicht rechtswidrig durchgeführt werden könne, sei von der Frage nach dem aus § 27a SGB V resultierenden Anspruch auf Maßnahmen der Befruchtungsmedizin zu trennen. Nach § 27a SGB V schulde die Beklagte nur diejenigen Maßnahmen, die zur Herbeiführung einer Schwangerschaft erforderlich seien, nicht aber solche Maßnahmen, die sich darüber hinaus auf die Geburt eines gesunden Kindes richteten. Eine erweiternde Auslegung des § 27a SGB V oder des § 27 SGB V im klägerischen Sinne scheide aus. Die einen ethisch-rechtlich umstrittenen Sachverhalt betreffende Entscheidung, ob über die Änderung des ESchG hinaus krankenversicherungsrechtlich ein Leistungsanspruch für die PID unter welchen Voraussetzungen auch immer bestehen solle, bedürfe ebenfalls einer eindeutigen gesetzgeberischen Entscheidung. § 27 SGB V sei für die Beurteilung, ob ein Sachleistungsanspruch bestanden habe und hinsichtlich eines dritten und vierten Zyklusses bestehe, nicht einschlägig. Maßnahmen, die sich als Teil einer künstlichen Befruchtung erwiesen, regele das Gesetz allein im Rahmen des § 27a SGBV (hierzu umfassend Bundessozialgericht [BSG] vom 28. September 2010 - B 1 KR 26/09 R -, in [...]). Ungeachtet dessen beinhalte die PID nicht eine Krankenbehandlung des Klägers gemäß § 27 SGB V. Die PID sei keine Maßnahme mit Therapiecharakter, sondern sei - wie ausgeführt - eine solche, die ausschließlich dazu diene, erbgesunde Zellen aufzufinden. Eine Therapie der klägerischen Erkrankung als solcher erfolge nicht.

Gegen dieses seinen Prozessbevollmächtigten am 10. Oktober 2012 zugestellte Urteil hat der Kläger am 6. November 2012 Berufung eingelegt. Er wiederholt sein bisheriges Vorbringen und trägt ergänzend vor, die Erwägungen des SG, die streitgegenständliche Behandlung stehe nicht im Zusammenhang mit einer Fertilitätsstörung seinerseits, greife sowohl in medizinischer wie in rechtlicher Hinsicht zu kurz. Für die Begriffe "Krankheit", "Krankheitsbeschwerden" und "Krankenbehandlung" gelte eine medizinisch-funktionale Sichtweise. Bei ihm liege eine gestörte Körperfunktion vor. Zu einem gesunden Körperzustand einer Person im fortpflanzungsfähigen Alter gehöre nämlich nicht nur die Fertilität an sich, sondern auch die Fähigkeit, gesunde Nachkommen - frei von Erbkrankheiten - zu zeugen. An letzterem mangele es. Insoweit liege eine Krankheit seinerseits vor. Diese Krankheit bzw. deren Folgen könne durch die streitgegenständliche Behandlung gelindert werden. Denn die streitgegenständliche Behandlung ziele darauf ab, befruchtete Eizellen vom weiteren Fortpflanzungsvorgang auszuschließen, wenn diese jeweils seine Erbkrankheit tragen würden. Aus medizinischer Sicht sei dies Krankenbehandlung. Unerheblich sei, dass die Krankheit durch die Behandlungsmaßnahme nicht gänzlich behoben werden könne und dass die Behandlung nicht direkt einen Körperteil seinerseits verändere. Letzteres gehöre nicht zur Krankenbehandlung im Sinne des SGB V. Nicht relevant sei auch der Umstand, dass bei der Therapie befruchtete Eizellen, die Träger der Krankheit seien, nicht behandelt, sondern ausgesondert würden. Die Therapie eines Leidens könne gerade darin liegen, hiervon betroffene Körperteile zu entfernen. § 3a ESchG sei mit Blick auf eine Klagabweisung unbehelflich. Die Vorschrift besage lediglich, dass bei gegebener Indikationslage die PID nicht rechtswidrig sei. Das SG habe auch das Regelungsverhältnis der §§ 27, 27a SGB V verkannt. § 27 SGB V gewähre Krankenbehandlung und stelle in Abs. 1 Satz 4 fest, dass zur Krankenbehandlung auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit gehörten. Eine Einschränkung dahingehend, dass hiermit nur die Zeugungsfähigkeit an sich, nicht aber auch in qualitativ gesunder Weise gemeint sein soll, sei der Vorschrift nicht zu entnehmen. Eine derartige einschränkende Auslegung würde dem Krankheitsbegriff widersprechen. § 27a SGB V sei eine Spezialregelung für den Fall, dass die Krankheit gerade darin liege, dass zu deren Überwindung reproduktionsmedizinische Maßnahmen notwendig seien. Nur in diesem Anwendungsbereich sei § 27a SGB V lex specialis zu § 27 SGB V. Dieser Anwendungsbereich sei hier indes nicht eröffnet. Rechtsethisch unvertretbar sei es, die Pränataldiagnostik und Spätabtreibung als Kassenleistung zu gewähren, das Erkennen gesunder Embryonen im Alter von wenigen Tagen, welches Spätabtreibungen überflüssig mache, jedoch als Kassenleistung zu verwehren. Hierin läge auch eine verfassungswidrige Ungleichbehandlung beider Fallgruppen. Der allgemeine Gleichheitsgrundsatz aus Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) sei auch deshalb verletzt, da eine Rechtsordnung, die zu Spätabtreibungen zwinge, nicht auf sachgerechten Erwägungen beruhen könne. Das Urteil des Senats vom 19. April 2013 - L 4 KR 5058/12 - vertrage sich nicht mit einer grundrechtsorientierten Auslegung zu § 27 SGB V (vgl. dazu LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 10. März 2011, L 5 KR 177/10, in [...]). Diese Rechtsauffassung würde ihn zwingen, sich und M.K. Schwangerschaften auf Probe mit all den vorgetragenen Folgen, z.B. auch Spätabtreibungen, zuzumuten. Dies sei keine angemessene und verhältnismäßige Alternative. Ganz abgesehen davon, dass die damit verbundenen Kosten, die wiederum Kassenleistungen wären, beträchtlich seien.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts K. vom 19. September 2012 und den Bescheid der Beklagten vom 28. September 2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 21. Dezember 2011 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm bislang entstandene Kosten für zwei Behandlungszyklen der künstlichen Befruchtung mit Präimplantationsdiagnostik in Höhe von EUR 21.578,31 zu erstatten und die Beklagte zu verurteilen, ihm zunächst zwei weitere Behandlungszyklen der künstlichen Befruchtung mit Präimplantationsdiagnostik als Sachleistung zu gewähren,

hilfsweise

die Revision zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des SG für zutreffend.

Der Senat hat die Beteiligten auf sein Urteil vom 19. April 2013 - L 4 KR 5058/12 - (zur Veröffentlichung vorgesehen) hingewiesen.

Wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten sowie der Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Gerichtsakten in beiden Instanzenzügen Bezug genommen.