Sozialrecht heute

LSG Bayern, Urteil vom 04.05.2011 - 2 P 6/10

Vorinstanzen: SG Bayreuth S 1 P 9/09

I. Die Berufung wird zurückgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig sind Leistungen der Pflegestufe I.

Die 1947 geborene Klägerin ist bei der Beklagten versichert. Am 10.06.2008 stellte das Klinikum A-Stadt Antrag auf Pflegeleistungen, am 16.06.2008 ging ein Antrag der Klägerin auf Pflegeleistungen bei der Beklagten ein. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) empfahl in einer gutachterlichen Stellungnahme vom 11.06.2008 bis zum Vorliegen einer Nachbegutachtung in sechs bis acht Wochen Leistungen der Pflegestufe I zu gewähren. Pflegebegründende Diagnose seien die Folgen einer zerebrovaskulären Krankheit nach Thrombose und Zustand nach Wirbelermüdungsbruch im Lumbalbereich. Die Beklagte bewilligte daraufhin mit vorläufigem Bescheid vom 12.06.2008 Leistungen der Pflegestufe I.

Die empfohlene Nachbegutachtung durch den MDK vom 22.08.2008 - Gutachten vom 03.09.2008 - ergab einen Bedarf an täglicher Grundpflege von 24 Minuten und an hauswirtschaftlicher Versorgung von 40 Minuten. In den letzten Wochen habe sich die Mobilität der Klägerin wieder verbessert. Eine Pflegestufe sei nicht gegeben. Mit Bescheid vom 12.11.2008 hob die Beklagte ihren Bescheid vom 12.06.2008 zum 30.11.2008 auf. Der hiergegen eingelegte Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 11.01.2009 zurückgewiesen.

Hiergegen legte die Klägerin am 10.02.2009 Klage beim Sozialgericht Bayreuth (SG) ein. Zum Beweis legte sie ein Attest des Orthopäden Dr. H. vom 06.02.2009 vor. Nach Beiziehung diverser Befundberichte ernannte das SG Dr. W., Arzt für das öffentliche Gesundheitswesen, zum gerichtlichen Sachverständigen. Dieser kam am 09.09.2009 zum Ergebnis, dass folgende pflegebegründende Diagnosen vorliegen: Fingerpolyarthrose mit entzündlichen Reizzuständen und beginnender Bewegungseinschränkung der Finger der linken Hand, Zustand nach zwei Schlaganfällen mit hirnorganisch begründbarem Persönlichkeitsabbau mit Gedächtnisstörungen bei mutmaßlich entzündlich bedingter Gefäßerkrankung mit "Ganzkörperschmerzen". Im Bereich der Körperpflege bestehe ein Zeitbedarf von 19 Minuten, im Bereich der Ernährung von 2 Minuten und im Bereich der Mobilität von 9 Minuten. Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14, 15 SGB XI liege nicht vor. Auf die Einwendungen der Klägerin hin erstellte Dr. W. eine ergänzende Stellungnahme. Nach Anhörung erließ das Sozialgericht Bayreuth am 11.01.2010 einen Gerichtsbescheid, mit dem die Klage abgewiesen wurde.

Am 19.01.2010 teilte die Beklagte mit, dass die Klägerin am 30.11.2009 erneut Pflegeleistungen beantragt habe. Der daraufhin eingeschaltete MDK habe nach Untersuchung am 21.12.2009 einen grundpflegerischen Hilfebedarf von 22 Minuten am Tag festgestellt.

Gegen den Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 28.01.2010 Berufung eingelegt. Es sei ein weiterer Hilfebedarf im Bereich der Körperpflege anzuerkennen. Hierbei handle es sich um Hilfestellung beim Waschen des Intimbereichs, bzw. bei der Ganzkörperwäsche, der Teilwäsche des Oberkörpers, des Unterkörpers, der Hände und des Gesichtes. Dies gelte auch für das Aufbringen der Zahnpasta auf die Zahnbürste. Des weiteren benötige sie Unterstützung beim Gang zur Toilette bzw. beim Herauf- und Herunterziehen der Hose. Beim An- und Entkleiden sei die Klägerin vollständig auf fremde Hilfe angewiesen. Des weiteren sei bei der mundgerechten Zubereitung dreimal täglich Hilfe erforderlich.

Die Beklagte verwies auf das Gutachten des MDK vom 28.12.2009.

In dem neuen Verwaltungsverfahren erging am 26.08.2010 Widerspruchsbescheid, gegen den die Klägerin Klage erhoben hat.

Am 17.11.2010 hat die Beklagte mitgeteilt, dass die Klägerin am 02.11.2010 zur stationären Behandlung im Klinikum A-Stadt aufgenommen worden ist und der dortige Sozialdienst am 09.11.2010 einen Überleitungsantrag gestellt hat. Der dazu befragte MDK sei in seinem Gutachten vom 10.11.2010 zu dem Ergebnis gekommen, dass der grundpflegerische Hilfebedarf weniger als 46 Minuten am Tag betrage.

Mit Beschluss vom 25.01.2011 hat der Senat die Berufung dem Berichterstatter übertragen.

Die Klägerin beantragt sinngemäß,

unter Aufhebung des Gerichtsbescheides des Sozialgerichts Bayreuth vom 11.10.2010 und des Bescheides vom 12.11.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.01.2009 festzustellen, dass bei der Klägerin über den 30.11.2008 hinaus Pflegebedürftigkeit gemäß der Pflegestufe I vorliegt und entsprechende Leistungen zu gewähren sind.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig, jedoch nicht begründet.

Der Senat konnte in der mündlichen Verhandlung entscheiden, obwohl die Klägerin weder anwesend noch vertreten war, da sie in der Ladung darauf hingewiesen worden war und nach ihrem Schreiben vom 16.04.2011 mit einer Entscheidung nach Aktenlage einverstanden war.

Da der Senat die Entscheidung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung zurückweist, wird gemäß § 153 Abs. 2 SGG auf eine weitere Darstellung der Entscheidungsgründe verzichtet.

Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass das Gutachten des Dr. W. vom 09.09.2009, das vom SG eingeholt worden war, durch die Gutachten des MDK vom 28.12.2009 sowie vom 11.11.2010 im Ergebnis bestätigt wurde. Sämtliche Gutachter schätzen die Pflegebedürftigkeit der Klägerin weit unter 46 Minuten ein.

Der MDK hat in seinem Gutachten vom 28.12.2009 bestätigt, dass die Klägerin Hilfe benötigt. Er hat für die Ganzkörperwäsche 12 Minuten angesetzt, für die Ernährung 3 Minuten und für die Mobilität 7 Minuten. Der Sachverständige Dr. W. kam für die Körperpflege insgesamt zu 19 Minuten. Er hat überzeugend dargelegt, dass die Klägerin trotz der Polyarthrose in der Lage ist, sich selbst die Zähne zu putzen. Er hat Hilfe beim Kämmen berücksichtigt wegen der Beschwerden im Bereich der Schultern und der Finger. Auch beim An- und Entkleiden wurde Hilfebedarf berücksichtigt. Aufgrund der zahlreichen Gutachten seit 2008 ist nicht erkennbar, dass die Klägerin einen Hilfebedarf von 46 Minuten erreicht.

Die Berufung war deshalb zurückzuweisen.

Die Kostenfolge ergibt sich aus § 193 SGG.

Auf die Auferlegung von Gerichtskosten gemäß § 192 SGG wurde verzichtet, da die Klägerin nicht selbst anwesend war.

Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG liegen nicht vor.