A) Die auf Feststellung des Ereignisses vom 25.03.2010 als Arbeitsunfall gerichtete Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage nach § 54 Abs. 1 Satz 1, § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG statthaft (vgl. BSG vom 27.04.2010 - B 2 U 23/09 R - [...] RdNr. 9) und zulässig. Insbesondere liegt ein Verwaltungsakt (VA) der Beklagten vor, mit dem sie die Anerkennung dieses Ereignisses als Arbeitsunfall abgelehnt hat.

Die Berufung erweist sich auch als begründet, weil der Senat nach durchgeführter Beweisaufnahme unter kritischer Würdigung der vorliegenden ärztlichen Unterlagen zu dem Ergebnis gelangt ist, dass der Kläger am 25.03.2010 bei seiner versicherten Tätigkeit als Landwirt aufgrund eines Unfalls einen Gesundheitserstschaden im Sinne einer Kniegelenksdistorsion erlitten hat.

Nach § 8 Abs. 1 SGB VII sind Arbeitsunfälle Unfälle von Versicherten infolge einer den Versicherungsschutz nach den §§ 2, 3 oder 6 SGB VII begründenden Tätigkeit (versicherte Tätigkeit; Satz 1). Unfälle sind zeitlich begrenzte, von außen auf den Körper einwirkende Ereignisse, die zu einem Gesundheitsschaden oder zum Tod führen (Satz 2). Für einen Arbeitsunfall ist danach im Regelfall erforderlich, dass die Verrichtung des Versicherten zur Zeit des Unfalls der versicherten Tätigkeit zuzurechnen ist (innerer bzw. sachlicher Zusammenhang), diese Verrichtung zu dem zeitlich begrenzten, von außen auf den Körper einwirkenden Ereignis (dem Unfallereignis) geführt hat (Unfallkausalität) und das Unfallereignis einen Gesundheitserstschaden oder den Tod des Versicherten verursacht hat (haftungsbegründende Kausalität) (vgl. u.a. BSGE 96, 196, jeweils RdNr. 10 m.w.N.). Während der Gesundheitserstschaden (Gesundheitsbeeinträchtigung, Krankheit oder Tod des Versicherten) eine den Versicherungsfall selbst begründende Tatbestandsvoraussetzung und damit keine Folge des Arbeitsunfalls ist (vgl. BSG vom 05.07.2011 - B 2 U 17/10 R - [...] RdNr. 27), ist das Entstehen von länger andauernden Unfallfolgen aufgrund des Gesundheitserstschadens (sog. haftungsausfüllende Kausalität) Voraussetzung für weitergehende Leistungsansprüche wie z.B. die Gewährung einer Verletztenrente (vgl. BSG vom 18.11.2008 - B 2 U 27/07 R - SozR 4-2700 § 8 Nr 30 RdNr. 10 m.w.N.).

Der Kläger war zur Zeit des Unfallereignisses als landwirtschaftlicher Unternehmer gemäß § 123 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII nach § 2 Abs. 1 Nr. 5 Buchst. a SGB VII versichert und die von ihm geleistete Geburtshilfe einschließlich des Ausweichens, um dem Kalb Platz zu machen, war Teil seiner versicherten Tätigkeit als Landwirt.

Bei dieser Verrichtung - dem Ausweichen - hat auch ein zeitlich begrenztes Ereignis von außen auf den Körper des Klägers eingewirkt gemäß § 8 Abs. 1 Satz 2 SGB VII, denn er ist mit dem Fuß im Stroh hängengeblieben. Das Erfordernis der Einwirkung von außen dient der Abgrenzung von unfallbedingten Gesundheitsschäden zu Gesundheitsbeeinträchtigungen aus inneren Ursachen sowie zu Selbstschädigungen (vgl. BSG vom 29.11.2011 - B 2 U 10/11 R [...] RdNr. 16; BSG vom 12.4.2005 - B 2 U 27/04 R - BSGE 94, 269 = SozR 4-2700 § 8 Nr 15, RdNr. 7). Nicht geschützt sollen Unfälle sein, die auf aus dem Menschen selbst kommenden Ereignissen beruhen (vgl. BSG vom 29.2.1984 - 2 RU 24/83 - [...] RdNr. 15; BSG vom 18.3.1997 - 2 RU 8/96 - [...] RdNr. 22, jeweils m.w.N.). Ein Unfall ist typischerweise dadurch gekennzeichnet, dass ein normaler Geschehensablauf plötzlich durch einen ungewollten Vorfall unterbrochen wird; solange der Versicherte in seiner von ihm gewollt herbeigeführten Einwirkung und damit in seiner Eigenbewegung nicht beeinträchtigt ist, wirkt hingegen kein äußeres Ereignis auf seinen Körper ein (vgl. BSG vom 29.11.2011 - B 2 U 10/11 R [...] RdNr. 16 mit Verweis auf BGH vom 23.11.1988 - IVa ZR 38/88 - NJW-RR 1989 S 217). Der normale Geschehensablauf, der Ausweichschritt des Klägers, ist hier durch das ungewollte Hängenbleiben in der ca. 30 cm dicken Strohschicht unterbrochen worden.

Die Anerkennung eines Arbeitsunfalls im Sinne von § 8 SGB VII setzt ferner voraus, dass das Hängenbleiben im Stroh mit dem rechten Fuß als Ereignis mit hinreichender Wahrscheinlichkeit einen Gesundheitserstschaden wesentlich (mit-) verursacht hat.

Dabei gilt für die erforderliche Kausalität zwischen Unfallereignis und Gesundheits(erst)schaden die Theorie der wesentlichen Bedingung (vgl. BSG vom 17.02.2009 - B 2 U 18/07 R - [...] RdNr. 12), die auf der naturwissenschaftlich-philosophischen Bedingungstheorie beruht. Danach ist jedes Ereignis Ursache eines Erfolges, das nicht hinweggedacht werden kann, ohne dass der Erfolg entfiele (conditio-sine-qua-non). Als rechtserheblich werden aber nur solche Ursachen angesehen, die wegen ihrer besonderen Beziehung zum Erfolg zu dessen Eintritt wesentlich mitgewirkt haben. Welche Ursache wesentlich ist, muss aus der Auffassung des praktischen Lebens über die besondere Beziehung der Ursache zum Eintritt des Erfolgs abgeleitet werden (vgl. BSG vom 17.02.2009 - B 2 U 18/07 R - [...] RdNr. 12) sowie auf Basis des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes über die Möglichkeit von Ursachenzusammenhängen zwischen bestimmten Ereignissen und der Entstehung bestimmter Krankheiten (vgl. BSG vom 09.05.2006 - B 2 U 1/05 R - [...] RdNr. 17). Gesichtspunkte für die Beurteilung sind neben der versicherten Ursache als solcher, einschließlich Art und Ausmaß der Einwirkung, u.a. die konkurrierende Ursache (nach Art und Ausmaß), der zeitliche Ablauf des Geschehens, das Verhalten des Verletzten nach dem Unfall, Befunde und Diagnosen des erstbehandelnden Arztes sowie die gesamte Krankengeschichte (vgl. BSG vom 09.05.2006 - B 2 U 1/05 R - [...] RdNr. 16).

Es kann mehrere rechtlich wesentliche Mitursachen geben. Ausreichend ist, dass das Unfallereignis wesentliche (Teil-) Ursache für den Gesundheitsschaden ist. Ist jedoch eine Ursache - allein oder gemeinsam mit anderen Ursachen - gegenüber einer anderen von überragender Bedeutung, so ist oder sind nur die erstgenannte(n) Ursache(n) "wesentlich" und damit Ursache(n) im Sinne des Sozialrechts (vgl. BSGE 12, 242, 245). Eine Ursache, die zwar naturwissenschaftlich ursächlich ist, aber (im zweiten Prüfungsschritt) nicht als "wesentlich" anzusehen ist, kann auch als "Gelegenheitsursache" oder Auslöser bezeichnet werden (vgl. BSG vom 09.05.2006 - B 2 U 1/05 R - [...] RdNr 15 m.w.N.). Ist die kausale Bedeutung einer äußeren Einwirkung (z.B. Unfallereignis) mit derjenigen einer bereits vorhandenen krankhaften Anlage zu vergleichen und abzuwägen, ist darauf abzustellen, ob die Krankheitsanlage so stark oder leicht ansprechbar war, dass die "Auslösung" akuter Erscheinungen aus ihr nicht besonderer, in ihrer Art unersetzlicher äußerer Einwirkungen bedurfte, sondern dass jedes andere alltäglich vorkommende Ereignis zu derselben Zeit (in etwa derselben Ausprägung) ausgelöst hätte (vgl. BSG vom 09.05.2006 - B 2 U 1/05 R [...] RdNr. 15, BSG vom 12.04.2005 - B 2 U 27/04 R - BSGE 94, 269, RdNr. 11).

Hinsichtlich des Beweismaßstabes ist zu beachten, dass das Vorliegen eines Gesundheits(erst)schadens bzw. eines Gesundheitsfolgeschaden (Unfallfolgen) im Wege des Vollbeweises, also mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit, für das Gericht feststehen muss, während für den Nachweis der wesentlichen Ursachenzusammenhänge zwischen dem Unfallereignis und dem Gesundheitserst- bzw. - folgeschaden die (hinreichende) Wahrscheinlichkeit, nicht allerdings die bloße Möglichkeit genügt (vgl. BSG vom 02.04.2009 - B 2 U 29/07 R - [...] RdNr. 16).

1. Weder der bei der Arthroskopie am 04.04.2010 festgestellte Lappenriss des Innenmeniskushinterhorns noch der femorotibiale Knorpelschaden oder der Reizerguss des rechten Kniegelenks sind mit hinreichender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 25.03.2010 als wesentliche (Teil-)Ursache zurückzuführen.

Weitere Verletzungen an Knochen und Weichteilen wie Risse von Seitenband oder Gelenkkapsel lagen nicht vor, so dass es sich um einen sogenannten isolierten Meniskusschaden gehandelt hat. Dieser wurde nach Art und Ausmaß aber nicht wesentlich durch das Unfallereignis vom 25.03.2010 (mit-) verursacht, auch nicht im Sinne der Verschlimmerung eines vorbestehenden Knieschadens.

Der Senat vermag sich schon nicht davon zu überzeugen, dass das geschilderte Ereignis nach dem aktuellen Stand der medizinisch-wissenschaftlichen Erfahrungssätze überhaupt geeignet war, einen solchen isolierten Innenmeniskusschaden herbeizuführen. Davon war Frau Dr. F. in der ersten Gutachtensfassung zunächst ausgegangen, wobei sie eine fluchtartige Ausweichbewegung unter Drehung des Oberkörpers bei fixiertem Fuß angenommen hatte. Bei diesem Verletzungsmechanismus kann bei gebeugtem Kniegelenk und mit Kraft ausgeführten Rotationen der feststehende Fuß bzw. Unterschenkel dem Drehschwung des Körpers nicht folgen (vgl. Schönberger / Mehrtens /Valentin, "Arbeitsunfall und Berufskrankheit", 8. Auflage, S. 619). Auf Grundlage der ausführlichen Schilderung des Unfallhergangs im Erörterungstermin des LSG hat Dr. F. diese Ansicht jedoch revidiert. Gegen eine entsprechend starre Fixierung des rechten Fußes und forcierte Drehung des rechten Beins spricht nach Ansicht des Senats, dass beim Herausziehung des rechten Fußes eher das zurückgestellte linke Bein bei der Dreh- und Ausweichbewegung belastet worden ist und eine starre Fixierung vergleichbar einem Einklemmen des Fußes durch das Stroh bei Zurückziehen des dann unbelasteten Fußes nicht anzunehmen ist. Auch der Kläger selbst hat auf Nachfrage im Erörterungstermin angegeben, dass das Gewicht beim Herausziehen wohl eher auf dem linken Bein gelegen hätte.

Angesichts der erhobenen Befunde und ärztlichen Unterlagen schließt sich der Senat der Einschätzung von Dr. A. an, dass bereits vor dem Ereignis vom 25.03.2010 Veränderungen des Innenmeniskus bestanden hatten, neben denen der Unfallhergang keine wesentliche (Teil-) Ursache mehr für den Meniskus- und Knorpelschaden sowie für den Reizerguss war. So wurde bereits im erstmaligen Arthroskopiebericht vom 04.04.2010 ein fransig aufgebrauchter Lappenriss im Hinterhornbereich beschrieben und es wurde auf wiederholte Einklemmungen als Ursache der Knorpelläsionen hingewiesen. Im Histologiebefund vom 08.04.2010 über das am 04.04.2010 entnommene Material wurde dies bestätigt, denn der Faserknorpel des Meniskus zeigte eine stark ausgeprägte mukoide Degeneration, so dass eine hochgradige chronische Meniskopathie bestätigt wurde. Wie Dr. A. überzeugend dargelegt hat, führt ein frischer Meniskusriss nicht innerhalb von neun Tagen zu derartig massiven degenerativen Veränderungen, wie sie beim Kläger klinisch, makroskopisch und histologisch gesichert worden sind. Es handelte sich vielmehr um einen bereits lange bestehenden Meniskusriss mit chronischem Reizzustand im Knie und vorbestehenden aufbrauchbedingte Formveränderungen des Gelenks. Für eine vorbestehende chronische Reizung des rechten Kniegelenks spricht auch der vier Stunden nach dem Unfall punktierte Erguss, da dieser serös und nicht blutig war. Dr. A. und Dr. F. haben übereinstimmend dargelegt, dass eine so schnelle Ergussbildung zwar bei Einblutung erfolgen könne, der Erguss aber nicht blutig gewesen ist, und dass ein nicht blutiger Reizerguss nach Meniskusverletzungen, wenn kein Vorschaden besteht, erst nach einer längeren Zeitspanne als beim Kläger auftritt, nämlich mit Abstand von oft vielen Stunden (vgl. so auch SMV S. 626). Auch nach dem Arthroskopiebefund vom 04.04.2010 wurde die im Bereich der medialen Femurcondyle und des Tibiaplateaus kleine kraterförmige Knorpelläsion Grad 2 sicher durch wiederholte Einklemmungen hervorgerufen. Das erscheint überzeugend, zumal der Knorpelschaden nach OP-Bericht vom 04.04.2010 medial - also im Bereich des eingerissenen Innenmeniskus - aufgetreten war, während die Knorpelverhältnisse lateral an Femur und Tibia unauffällig erschienen. Damit sind weder der beschriebene Knorpelschaden noch der Reizerguss wesentlich auf das Unfallereignis als wesentliche (Teil-) Ursache zurückzuführen, sondern auf degenerative Veränderungen insbesondere im Bereich des Innenmeniskus.

Der Senat schließt sich angesichts der vorliegenden ärztlichen Unterlagen den überzeugenden Ausführungen von Dr. A. an, dass beim Kläger bereits ein Vorschaden im rechten Kniegelenk bestand, so dass es zum Auslösen akuter Erscheinungen keiner besonderen, in ihrer Art unersetzlicher äußerer Einwirkung bedurfte, sondern dass auch jeder andere Anlass des täglichen Lebens außerhalb der versicherten Tätigkeit eine entsprechende Schädigung bzw. Verschlimmerung des Meniskusschaden zu etwa derselben Zeit herbeigeführt haben könnte. So hatte Dr. A. dargelegt, dass angesichts der eingetretenen Veränderungen des Innenmeniskus jede Verrichtung des privaten täglichen Lebens ebenfalls zu einer Einklemmung hätte führen können und daher der Unfallhergang nicht wesentliche (Teil-) Ursache dafür war. Die Auffassung, dass angesichts der vorbestehenden degenerativen Veränderungen von Kniegelenkknorpel und Innenmeniskus der Unfall nur Gelegenheitsursache für das Auftreten akuter Erscheinungen war, wurde von Dr. F. in der überarbeiteten Fassung ihres Gutachtens vom 05.04.2012 bestätigt.

Für diese Wertung spricht nach Auffassung des Senats auch, dass bereits im November 1999 ohne vorangegangenes Trauma beim Melken plötzlich Schmerzen im rechten Knie des Klägers aufgetreten waren, die auf eine degenerative Innenmeniskushinterhornzerreißung und Knorpelflake am Condylus femoris medialis zurückzuführen waren, so dass am 15.11.1999 eine Arthroskopie mit Knorpelglättung und Teilresektion des Innenmeniskushinterhorns erfolgt war. Der Histologiebefund zeigte damals degenerative Veränderungen entsprechend einer Chondromalazie Grad I bis II. Ferner waren beim Kläger im Februar 2000 im anderen, linken Kniegelenk ohne erinnerliches Trauma über Nacht Schwellungen und Schmerzen aufgetreten, bei degenerativem Innenmeniskushinterhornriss sowie Knorpelfraktur des Kondylus femoris medialis, so dass auch hier eine Innenmeniskushinterhornresektion und Knorpelglättung vorgenommen wurden. Auch wenn der Kläger anschließend über Jahre nach seinen Angaben keine Kniegelenksbeschwerden mehr hatte, zeigt seine Krankengeschichte, dass eine Neigung zur Ausbildung von Verschleißschäden im Innenmeniskusbereich bereits vor dem Unfallereignis bestand und dass im rechten Kniegelenk bereits deutliche Vorschäden bestanden. So musste nach dem Operationsbericht vom 15.11.1999 das Innenmeniskushinterhorn bis auf einen kleinen Wandrest reseziert werden.

2. Der Senat ist jedoch nach kritischer Würdigung der ärztlichen Unterlagen und Gutachten zur Überzeugung gelangt, dass beim Kläger ein Gesundheitserstschaden in Form einer Kniegelenksdistorsion aufgetreten ist, die mit hinreichender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 25.03.2010 zurückzuführen ist (zur Kniegelenksdistorsion als Gesundheitserstschaden eines Arbeitsunfalls siehe auch BSGE 108, 274 ff. RdNr. 30).

Der Kläger hat in seinen detaillierten Unfallschilderungen, insbesondere im Fragebogen vom 10.07.2010 und auf Befragung im Erörterungstermin vor dem LSG, für den Senat überzeugend geschildert, dass es wegen des Hängenbleibens im tiefen Stroh zu einer Verdrehung des Kniegelenks gekommen ist. Insoweit ist die Wiedergabe des Unfallhergangs durch den D-Arzt wesentlich zu ergänzen, der lediglich einen stechenden Schmerz im Knie beim Umdrehen auf der Stelle und damit kein Hängenbleiben angegeben bzw. als Unfallhergang seiner Beurteilung zu Grunde gelegt hatte. Eine solche Verdrehung bzw. Distorsion geht in der Regel mit Verschiebungen im Gelenk und Überlastungen der Bänder mit entsprechenden vorübergehenden Beschwerden einher, auch wenn keine Zerreißung der Bandstrukturen festgestellt werden kann. Eine geringfügige Lockerung des medialen Bandhaltes rechts im Seitenvergleich als Indiz für eine Bandbeteiligung wird im Übrigen im D-Arztbericht bei Untersuchung am Unfalltag beschrieben.

Dementsprechend ist nach Ansicht des Senats nicht zu beanstanden, dass im Arztbrief der Klinik B-Stadt vom 01.04.2010 als Diagnose neben dem Verdacht auf Innenmeniskusruptur auch eine Kniegelenksdistorsion rechts festgehalten wird. Insoweit ergänzt dieser Arztbrief die Erstdiagnosen im Durchgangsarztbericht vom 26.03.2010. Auch Prof. Dr. B. und seine Kollegen haben im Arztbrief vom 06.08.2010 ausgeführt, dass der Kläger eine Kniegelenksdistorsion erlitten hat. Der Senat schließt sich dieser ärztlichen Einschätzung an, dass beim Kläger am Unfalltag eine Kniegelenksdistorsion aufgetreten war. Ferner ist der Senat angesichts der schlüssigen Unfallschilderung des Klägers der Überzeugung, dass diese Kniegelenksdistorsion mit hinreichender Wahrscheinlichkeit durch das Hängenbleiben seines rechten Fußes in der Strohschicht und damit durch das Unfallereignis vom 25.03.2010 wesentlich mitverursacht worden ist.

Die Gutachten von Dr. A. und Dr. F. stehen dieser Einschätzung nicht entgegen, da sich diese nicht zu der Frage einer Kniegelenksdistorsion geäußert haben; vielmehr haben sich die Ausführungen der Sachverständigen auf die für die Beschwerden des Klägers sicherlich im Vordergrund stehenden Gesundheitsschäden - insbesondere den Innenmeniskus- und Knorpelschaden - beschränkt.

Ergänzend weist der Senat darauf hin, dass die Feststellung einer Kniegelenksdistorsion durchaus in Einklang mit den Ausführungen der Beklagten im Bescheid vom 26.05.2010 steht. Denn darin hatte die Beklagte erklärt, dass sie "unter Auswertung der vorliegenden ärztlichen Befundberichte" zu dem Ergebnis gekommen sei, dass das angeschuldigte Ereignis vom 25.03.2010 "allenfalls zu einer leichten Verdrehung des rechten Kniegelenks geführt" habe.

Da somit das Unfallereignis vom 25.03.2010 nach Überzeugung des Senats wesentliche Ursache für die Kniegelenksdistorsion des Klägers als Gesundheitserstschaden war, ist das Ereignis vom 25.03.2010 als Arbeitsunfall im Sinne von § 8 SGB VII festzustellen.

Ob die Kniegelenksinfektion des Klägers mittelbare Unfallfolge des Arbeitsunfalls vom 25.03.2010 ist i.S.v. § 11 SGB VII, betrifft nicht die Feststellung des Gesundheitserstschadens im Rahmen des Arbeitsunfalls, sondern die noch ausstehende Feststellung der Unfallfolgen durch die Beklagte im Anschluss an die streitgegenständliche Feststellung des Arbeitsunfalls. Von der Einvernahme des Zeugen Dr. C. hierzu konnte der Senat absehen.

B) Die Kostengrundentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz und berücksichtigt, dass antragsgemäß das Vorliegen eines Arbeitsunfalls festzustellen war.

C) Gründe, die Revision zuzulassen gemäß § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.