Die Klägerin begehrt eine Magen-Bypass-Operation wegen krankhaften Übergewichts.

Die 1988 geborene und bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Klägerin leidet an Übergewicht (142 kg Körpergewicht/169 cm Körpergröße). Diese Adipositas war bereits in der Kindheit und Jugend vorhanden und verschlechterte sich zunehmend, sogar trotz stationärer Maßnahmen (6-wöchige Rehabilitation Kinderkurklinik S. vom 14.05. bis 25.06.1998; Kinderkurklinik Bad S. 18.06. bis 31.07.2003).

Am 20.12.2006 beantragte die Klägerin die streitige stationäre Magen-Bypass-Operation, weil ambulante und stationäre medizinische Behandlungen ebenso wie verschiedene Diät- und Bewegungsmaßnahmen erfolglos geblieben seien. Hinzugekommen seien orthopädische, internistische und psychosoziale Folgeerkrankungen, so dass der Eingriff der letztmögliche Behandlungsweg sei. In Auswertung der einschlägigen Befund- und Behandlungsberichte verneinte der MDK unter dem 10.01.2007 und 06.02.2007 die medizinischen Voraussetzungen der streitigen Magenoperation. Begehrt werde ein Eingriff in ein gesundes Organ, denn der Magen der Klägerin weise keine Krankheit auf. Eine mittelbare operative Behandlung der Adipositas sei medizinisch nur dann zu rechtfertigen, wenn der Eingriff das letzte Mittel sei, also die vorhandenen alternativen konservativen Maßnahmen wie Diäten und Kuren erfolglos ausgeschöpft worden seien. Die Klägerin habe aber noch keine mindestens sechs Monate dauernde Maßnahme zur Gewichtsreduktion durchgeführt, die Operation sei deswegen medizinisch nicht indiziert. In einer Besprechung vom 16.02.2007 brachte die Klägerin daraufhin erneut zum Ausdruck, dass sie bereits mehrfach nachdrücklich versucht habe, ihr Übergewicht zu reduzieren, jedoch stets ohne Erfolg. Auf erneute negative Stellungnahme des MDK vom 29.05.2007 lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 18.06.2007 die begehrte Magen-Bypass-Operation ab, weil zunächst die anderweitigen Behandlungsmöglichkeiten auszuschöpfen seien.

Den dagegen erhobenen Widerspruch hat die Klägerin damit begründet, dass in ihrem Fall die Magen-Bypass-Operation das letzte mögliche Behandlungsmittel sei, weil sie bereits mehrfach alle Behandlungsalternativen durchlaufen habe, ohne aber die Adipositas beeinflussen zu können. Die Notwendigkeit der operativen Maßnahme belegten die medizinische Fachliteratur- insbesondere "Der Internist" 2006 S. 150, die "Evidenzbasierten Leitlinien der Deutschen Adipositasgesellschaft", sowie mehrere internationale Studien.

Diese Belege waren der Widerspruchsbegründung beigefügt. Hierzu stellte der MDK in einem weiteren Gutachten vom 28.01.2008 fest, dass die Klägerin zwar eine Anzahl konservativer Therapieversuche durchgeführt habe und die stationären Aufenthalte jeweils eine nur vorübergehende Gewichtsreduzierung ergeben hätten, jedoch bislang eine wenigstens 6 bis 12-monatige mulitmodale Behandlung fehle. Die konservativen Möglichkeiten zur Gewichtsreduktion seien auch weiterhin nicht ausgeschöpft, die Magen-Bypass-Operation sei deshalb medizinisch nicht indiziert. Dem folgte die Beklagte und lehnte mit Widerspruchsbescheid vom 15.02.2008 den Widerspruch als unbegründet ab. Wie vom MDK ausgeführt, sei mangels mindestens 6 bis 12-monatiger alternativer Therapie der operative Eingriff keine medizinisch notwendige, zweckmäßige und vertretbare Maßnahme.

Dagegen hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Würzburg erhoben mit dem Antrag, ihr im Wege der Sachleistung die Kosten für eine Magen-Bypass-Operation zu übernehmen. Sie hat zur Begründung im Wesentlichen ihr bisheriges Vorbringen wiederholt und im Verhandlungstermin vom 29.04.2008 ergänzend angegeben, sie habe 2006 mit 163 kg ihr Höchstgewicht erreicht. Sie sei dann während eines Urlaubes zusammengebrochen und aus diesem Anlass zur Überzeugung gelangt, dass sie ihr Gewicht reduzieren müsse. Eine weitere Gewichtsabnahme als auf 142 kg sei ihr trotz mehrerer Diätversuche und alternativer Maßnahmen nicht gelungen. Das Sozialgericht hat mit Urteil vom gleichen Tag die Klage abgewiesen im Wesentlichen mit der Begründung, die gesetzliche Krankenversicherung schulde nur medizinischen Maßnahmen, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich seien und die das Maß des Notwendigen nicht überschritten. Vorliegend begehre die Klägerin einen operativen Eingriff in ein funktionell intaktes Organ - ihren Magen - so dass es eine spezielle Rechtfertigung in Abwägung von Schwere der Erkrankung, Dringlichkeit der Intervention, Risiken und erwarteten Nutzen der Therapie sowie der Folgekosten bedürfe. Insoweit sei festzustellen, dass die Klägerin bereits zahlreiche Versuche zur Gewichtsreduzierung unternommen habe, jedoch kein ärztlich koordiniertes und begleitetes Gesamttherapiekonzept von einer Dauer von 6 bis 12 Monaten durchlaufen habe.

Dagegen hat die Klägerin Berufung zur Weiterverfolgung ihres Begehrens eingelegt, ihr bisheriges Vorbringen wiederholt und ergänzend vorgetragen, die Beklagte habe sich in einem email-Schriftverkehr geweigert, bestimmte Abnehmprogramme in vollem Umfange zu übernehmen; deren Kosten aber könne die Klägerin finanziell nicht schultern. Schwerst adipösen Menschen - wie die Klägerin - biete die Beklagte somit kein geeignetes mulitmodales Therapiekonzep an.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Würzburg vom 29.04.2008 und den Bescheid der Beklagten vom 18.06.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.02.2008 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, im Wege der Sachleistung die Kosten für eine Magen-Bypass-Operation zu übernehmen, hilfsweise ein Gutachten von Amts wegen nach § 106 SGG einzuholen und äußerst hilfsweise ein Gutnach § 109 SGG des Prof. Dr. med. R. W., Krankenhaus S., zu der Frage, ob bei der Klägerin für die beabsichtigte Gewichtsmaßnahme weitere konservative Maßnahmen erfolgversprechend sind, oder ob zum jetzigen Zeitpunkt im Sinne einer Ultima ratio die Indikation zur Magen-Bypass-Operation gegeben ist.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Beigezogen und Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren die Verwaltungsakten der Beklagten. Darauf sowie auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge wird zur Ergänzung des Tatbestandes Bezug genommen.