Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin ist Trägerin der Klinik H, einem in den Krankenhausplan des Landes Brandenburg aufgenommenen Krankenhauses der Regelversorgung, u.a. mit einer Abteilung der Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie einer Gemeinschaftsstation Geriatrie-Gerontopsychiatrie. Die Abteilung für Neurologie ist u.a. auf die Behandlung des Schlaganfalls spezialisiert. Zu ihr gehört eine zertifizierte Spezialabteilung für Schlaganfall-Patienten (Stroke Unit).

Die Klinik H behandelte in der Zeit vom 31. Januar 2010 bis zum 22. Februar 2010 die bei der Beklagten Versicherte B (geboren am 15. März 1950). Diese hatte einen Insult (Schlaganfall) erlitten und wurde zunächst am 31. Januar 2010 in der neurologischen Abteilung behandelt (Aufnahmediagnose: Mediainfarkt rechts mit Hemiparese links). Am 5. Februar 2010 wurde sie auf die geriatrische Abteilung zur weiteren Mobilisierung und zur geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung verlegt.

Mit Rechnung vom 1. März 2010 berechnete die Klägerin die DRG B44A gemäß dem G-DRG-Fallpauschalenkatalog 2010 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems mit schwerer motorischer Funktionseinschränkung, mit neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) und kodierte OPS - Operationen- und Prozedurenschlüssel (2010) - 8-550.1, d.h., Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung - Mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten und einen Gesamtrechnungsbetrag in Höhe von 10.875,71 Euro.

Die Beklagte veranlasste eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung e.V. (MDK) u.a. zu der Frage, ob die DRG und die übermittelten OPS zutreffen und ob der Inhalt der Leistung erbracht worden ist. Der MDK kam zum Ergebnis, zutreffend sei die DRG B70D ( = Apoplexie ohne komplexen zerebrovask. Vasospasmus, ohne komplizierende Diagnose oder systemische Thrombolyse, mit neurol. Komplexbeh. des akuten Schlaganfalls bis 72 Std. oder mit anderer neurol. Komplexbeh. des akuten Schlaganfalls bis 27 Std., MDK-Gutachten vom 20. Dezember 2010). Auf den Einspruch der Klinik erstellte der MDK am 23. Juni 2011 ein weiteres Gutachten nach Aktenlage. Dieses kam zum Ergebnis, dass der Beginn der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung bereits ab dem 5. Februar plausibel sei. Die Mindestkriterien des OPS-Kodes 8-550.1 könnten bestätigt werden. Die Beklagte überwies, beruhend auf dem Votum des MDK, den Rechnungsbetrag am 15. Juli 2011 und auch die von der Klägerin in Rechnung gestellte Aufwandspauschale (§ 275c Abs. 1 SGB V).

Unter Berufung auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 23. Juni 2015 (B 1 KR 21/14 R) forderte die Beklagte am 22. September 2015 von der Klägerin die Kosten für den OPS-Kode 8.550 aus der Behandlung der Versicherten A in Höhe von 5.548,52 Euro zurück. Die Versicherte habe zum Zeitpunkt der Behandlung durch das Klinikum der Klägerin das 60. Lebensjahr noch nicht vollendet gehabt. Der genannte Rechnungsbetrag werde von der Beklagten beim nächsten Rechnungslauf verrechnet. Am 5. Oktober 2015 verrechnete die Beklagte den gesamten Rechnungsbetrag für die stationäre Behandlung der Versicherten (10.875,71 Euro) mit anderen unstreitigen Vergütungsforderungen der Klägerin. Am 6. Oktober 2015 zahlte sie dann einen Betrag von Höhe von 5.327,18 Euro auf den Rechnungsbetrag für den stationären Aufenthalt der Versicherten A.

Am 21. Dezember 2015 hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht Neuruppin auf Zahlung des Differenzbetrags von 5.548,52 Euro erhoben. Die Voraussetzungen des Abrechnungs-Kodes (OPS) 8-550.1 seien erfüllt. Es bestehe keine Legimitation dafür, vom Wortlaut des o.g. Kodes, der gerade keine altersmäßige Begrenzung enthalte, abzuweichen. Insofern bestehe für das BSG keine Rechtsgrundlage, über den Rahmen, den das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) mit dem OPS-Kode herausgebe, hinauszugehen. Es fehle dem Gericht hierfür schlicht die Legitimation. Außerdem seien verfassungsrechtliche und einfachrechtliche Bedenken dagegen angezeigt, diese Judikatur auf Behandlungsfälle vier Jahre rückwirkend vor der Entscheidung des BSG anzuwenden. Unabhängig davon sei neben dem kalendarischen Alter auch das biologische Alter der Patienten maßgebend. Das Sozialgericht hat ein Gutachten nach Aktenlage bei dem Chefarzt der Abteilung für Neurologie des Klinikums Niedersachsen Privatdozent Dr. H.J. S eingeholt. Dieser hat das Gutachten am 20. Januar 2017 erstattet. Wegen der Einzelheiten wird auf das schriftliche Gutachten Bezug genommen.

Mit Urteil vom 25. September 2017 hat das Sozialgericht - im Einverständnis mit den Beteiligten ohne mündliche Verhandlung - die Beklagte verurteilt, den streitigen Betrag nebst Zinsen an die Klägerin zu zahlen. Die Beklagte habe nicht wirksam aufgerechnet, weil ihr kein Erstattungsanspruch aus der Bezahlung für die stationäre Behandlung der Versicherten A zur Verfügung gestanden habe. Die Klägerin hätte einen Anspruch auf die volle Vergütung der Rechnung gehabt. Die für die Behandlung abzurechnende DRG-Position B44A ergebe sich zutreffend aus der Prozedur 8-550.1 nach dem OPS-Kode (2010) und der Hauptdiagnose I63.5. Insbesondere sei der OPS-Kode zu Recht verschlüsselt worden. Dies ergebe sich sowohl aus dem MDK-Gutachten vom 23. Juni 2011 als auch dem Gutachten von Prof. Dr. S. Der Gerichtsgutachter habe zwar offen gelassen, ob angesichts des Alters der Versicherten A eine Abrechnung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung möglich sei. Dies beruhe aber darauf, dass er das für eine Rechtsfrage halte. In medizinischer Hinsicht komme er zu dem Ergebnis, dass die Anforderungen, die im OPS-Verzeichnis an die tatsächliche Behandlung gestellt seien, erfüllt seien. Der Abrechnung der OPS-Prozedur stehe auch nicht das zum Zeitpunkt der Behandlung bestehende Lebensalter der Versicherten von erst 59 Jahren und 10,5 Monaten entgegen. Die Kodierrichtlinien und der OPS-Katalog sähen eine Altersbeschränkung der für die Kodierung der geriatrischen Komplexbehandlung vorgehaltenen Abrechnungsziffern nicht vor. Eine starre Untergrenze in Gestalt des 60. Lebensjahres ergebe sich daraus nicht. Dem BSG sei zu folgen, soweit es betone, dass sich aus der Rechtsordnung wie auch aus den Regelwerken für den Bereich "Klinische Geriatrie" und den Weiterbildungsordnungen der Ärztekammern für die geriatrische Behandlung keine exakten Grenzwerte und keine genaue Altersgrenze ergäben. Maßgebend sei - so zutreffend das BSG - der medizinisch-wissenschaftliche Sprachgebrauch. Danach sei eine altersunabhängige Zuordnung von Patienten zur Geriatrie ausgeschlossen. Auch die Kammer gehe davon aus, dass gemäß dem Wortlaut des medizinischen Begriffs der Geriatrie die Abrechnungsfähigkeit der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung ein gewisses Lebensalter voraussetze, das bei etwa 60 Jahren liege und zusätzlich eine altersbedingte Multimorbidität voraussetze. Soweit das Bundessozialgericht allerdings zu dem weiteren Schluss gelangt sei, dass unterhalb eines Alters von 60 Lebensjahren von einem spezifisch geriatrischen Bedarf keine Rede sein könne, folge dem die Kammer nicht. Eine starre untere Altersgrenze ergebe sich nicht. Allein, dass tatsächlich die geriatrisch behandelten Patienten in der Regel mindestens das 65., häufig auch das 80. Lebensjahr überschritten, bedeute nicht, dass aus dem Wort "Geriatrie" eine strenge Altersgrenze abgeleitet werden könne. Es sei vielmehr nach dem medizinischen Fachverständnis auf das durch die individuellen Erkrankungen geprägte biologische Alter abzustellen. Gemäß den Abgrenzungskriterien der gemeinsamen Arbeitsgruppe der Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen e.V. der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie e.V. und der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie e.V. werde ein geriatrischer Patient definiert durch eine geriatrietypische Multimorbidität und ein höheres Lebensalter (überwiegend 70 Jahre und älter). Es habe dabei aber ausdrücklich die geriatrietypische Multimorbidität Vorrang vor dem kalendarischen Alter. Einem Verständnis i.S. einer Stichtagsregelung vermöge sich die Kammer trotz der erkennbaren Vorteile, die eine solche Vereinfachung in der Anwendung mit sich bringe, mangels entsprechender Regelungen in den Abrechnungsvorschriften nicht anzuschließen. Möglichen Abgrenzungsschwierigkeiten könne bei einem Verständnis, welches nicht auf einen Stichtag abhebe, dadurch begegnet werden, indem der OPS-Kode im lernenden System für die Zukunft fortgeschrieben werde. Die Versicherte A habe die für die Abrechnungsfähigkeit des OPS-Kodes 8-550.1 erforderliche altersspezifische Multimorbidität aufgewiesen. Dies ergebe sich aus dem gerichtlichen Gutachten des Priv. Doz. Dr. S. Ihr biologisches Alter sei nach Einschätzung des Gutachters das einer 70-Jährigen gewesen. Die Aufrechnung scheitere aber auch aus anderen Gründen, denn die Rechnungskürzung sei zu spät erfolgt und einredebehaftet (i.S. von § 390 Bürgerliches Gesetzbuch - BGB). Zwar sei die regelmäßige Verjährungsfrist von vier Jahren zum Zeitpunkt der Aufrechnung noch nicht abgelaufen gewesen. Der Erstattungsanspruch könne frühestens mit der erstmaligen Auszahlung entstehen. Die Rechnung der Klägerin sei im Juli 2011 bezahlt worden. Die erst im Oktober 2015 erklärte Aufrechnung sei jedoch verwirkt. Dies werde nicht allein durch die Überweisung des Rechnungsbetrags und das anschließende Nichtstun hervorgerufen. Die Beklagte habe aber ein vertrauensschutzbegründendes Verhalten gezeigt. Sie habe nach Prüfung des streitigen OPS-Kodes durch den MDK im Jahr 2010 und dem Widerspruch der Klägerin die Rechnung beglichen, weil sie dem MDK gefolgt sei. Mit dem vorbehaltlosen Ausgleich der Rechnung habe die Klägerin davon ausgehen können, dass die Beklagte eine Prüfung der Rechnung unter dem Aspekt der zutreffenden Kodierung abgeschlossen habe und keine erneuten Beanstandungen vornehmen werde. Die dennoch nach Ablauf von mehr als vier Jahren erfolgte neue Prüfung und Verrechnung widerspreche dem Grundsatz von Treu und Glauben (§ 242 BGB).

Die Beklagte hat gegen das ihr am 16. Oktober 2017 zugestellte Urteil am 9. November 2017 Berufung eingelegt. Das BSG habe in der Entscheidung vom 23. Juni 2015 (B 1 KR 26/14 R) ausgeführt, dass unterhalb eines Alters von 60 Jahren von einem spezifisch geriatrischen Bedarf bei Patienten keine Rede sein könne. Außerdem liege hinsichtlich des streitigen Erstattungsanspruchs keine Verwirkung vor. Als ergänzende Regelung zur gesetzlich bestimmten Verjährung passe das Rechtsinstitut nicht. Es fehlten die für die Verwirkung konstitutiven besonderen Umstände, konkret ein vertrauensbegründendes Verhalten der Beklagten. Dieses liege nicht im bloßen Zeitablauf. Ein Krankenhaus könne nicht darauf vertrauen, dass die Krankenkasse innerhalb der Verjährung rechtsgrundlos geleistete Krankenhausvergütung nicht zurückfordern werde. Daran ändere der Umstand nichts, dass die Beklagte bis zur Entscheidung des BSG vom 23. Juni 2015 (B 1 KR 21/14 R) geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung auch bei Versicherten akzeptiert habe, die das 60. Lebensjahr noch nicht vollendet hätten. Vor Eintritt der Verjährung sei die Beklagte nicht gehindert, ihre Rechtseinschätzung zu ändern. Außerdem seien Vorkehrungen der Klägerin nicht erkennbar, die diese im Vertrauen auf ein Verhalten der Beklagten getroffen hätte, so dass durch die späte Geltendmachung des Erstattungsanspruchs kein für sie unzumutbarer Nachteil entstehe. Der MDK habe in seinem Gutachten aus 2011 lediglich festgestellt, dass die formalen Kriterien des OPS-Kode 8-550.1 erfüllt seien. Er habe gerade nicht festgestellt, dass die Notwendigkeit einer geriatrischen Komplexbehandlung vorgelegen habe.

Der 1. Senat des LSG Berlin-Brandenburg habe die Auffassung der Beklagten in einem vergleichbaren Sachverhalt bestätigt (L 1 KR 115/17), gegen das Urteil sei Nichtzulassungsbeschwerde eingelegt (B 1 KR 58/20 B). Über eine weitere Nichtzulassungsbeschwerde zu dem Thema habe das BSG bereits entschieden und sie am 30. Juli 2019 als unzulässig verworfen (B 1 KR 90/18 B). Auch dadurch sehe sie sich in ihrer Auffassung bestätigt.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

das Urteil des Sozialgerichts Neuruppin vom 25. September 2017 aufzuheben und die Klage der Klägerin abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Das Sozialgericht sei aufgrund eines medizinischen Sachverständigengutachtens zu dem Ergebnis gelangt, dass die medizinischen Voraussetzungen der rehabilitativen Komplexbehandlung vorgelegen hätten. Allein der Hinweis auf das Judikat des BSG sei nicht weiterführend, weil stets der konkrete Behandlungsfall zu beurteilen sei. Der besondere geriatrische Bedarf sei bei der Patientin gegeben gewesen. Außerdem sei die Entscheidung des BSG in mehrfacher Hinsicht nicht nachvollziehbar. Eine starre Altersgrenze widerspreche der modernen Auffassung des Menschen, dessen Erkrankungen und Beeinträchtigungen sich nicht in ein kalendarisches Korsett pressen ließen. Die Definition der tatbestandlichen OPS-Voraussetzungen falle nicht in die Zuständigkeit des BSG, zumal der streitige Kode bis dato nicht geändert oder weiter konkretisiert worden sei. Außerdem habe das Sozialgericht zutreffend die Voraussetzungen der Verwirkung bejaht, denn die von der Beklagten veranlasste Kodierprüfung setze der Verrechnung mehrere Jahre später enge Grenzen. Die Beklagte habe außerdem keine Aufrechnungserklärung abgegeben.

Der Senat hat die Patientenakte beigezogen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbingens der Beteiligten nimmt der Senat im Übrigen auf den Inhalt des Verwaltungsvorgangs und der Gerichtsakte Bezug.