Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausleistungen.

Die Klägerin ist Trägerin der "Hklinik Berlin" einer chirurgischen Spezialklinik, die u.a. mit den Fachgebieten Orthopädie, Venen- und Dermatochirurgie, HNO-Heilkunde, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, Wirbelsäulenchirurgie und Allgemeine Chirurgie in den Krankenhausplan (2016) des Landes Berlin aufgenommen ist.

Die Hklinik behandelte in der Zeit vom 12. Juni 2014 bis zum 24. Juni 2014 den bei der Beklagten Versicherten So(geboren 1938) mit der (Einweisungs-) Diagnose Gonarthrose rechtes Knie. Die Klägerin implantierte dem Versicherten eine individuelle CAD-CAM-Design Totalendoprothese, zementiert (Typ iTotal, Firma ComforMIS) ohne Patellaersatz.

Die Klinik berechnete für den stationären Aufenthalt unter Zugrundelegung des OPS 5-822.91 (Sonderprothese zementiert) und der DRG I43B (Implantation oder Wechsel bestimmter Endoprothesen am Knie- oder am Ellenbogengelenk oder Prothesenwechsel am Schulter- oder am Sprunggelenk ohne äußerst schwere CC) mit Rechnung vom 27. Juni 2014 einen Gesamtbetrag in Höhe von 10.168,20 Euro.

Die Beklagte zahlte zunächst den Gesamtbetrag, beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Überprüfung der Kodierung der Sonderprothese. Dieser kam zu der Auffassung, eine Zusatzkodierung für die individuelle Herstellung sei im Prozedurenkatalog nicht angegeben. Aus den Unterlagen seien keine wesentlichen anatomischen Abweichungen erkennbar, die die Verwendung einer Sonderprothese oder individualisierten Prothese begründen könnten. Die Beklagte teilte der Klägerin am 10. November 2014 mit, dass der MDK aufgrund einer Einzelfallprüfung die Abrechnung der DRG I44B empfehle und die Beklagte eine Rechnungskorrektur in Höhe von 2.806,09 Euro vornehmen werde. Am 27. November 2014 verrechnete sie den o.g. Differenzbetrag mit unstreitigen Forderungen der Klägerin. Der Widerspruch der Klägerin gegen die Verrechnung blieb erfolglos.

Die Klägerin hat am 14. August 2015 wegen des o.g. Differenzbetrags Klage zum Sozialgericht Berlin erhoben. Sie habe zurecht eine individuelle Prothese am Kniegelenk des Versicherten implantiert. Die Implantation einer Standardprothese sei nicht ausreichend gewesen. Die Individualprothese und die verwendeten Operationsinstrumente seien nach den individuellen Skelettverhältnissen des Patienten in einem CAD/CAM-Verfahren hergestellt worden. Die Untersuchung des Patienten S habe ein schmerzhaftes Gehen bei jedem Schritt und Tritt ergeben. Treppensteigen sei ihm nur noch mit Geländer möglich gewesen. Das Gelenk habe noch eine gute Beweglichkeit von 12/0/0 Grad gezeigt, ohne wesentliche äußere Verformung. Radiologisch sei ein völlig aufgehobener lateraler Gelenkspalt mit Knochenverlust, medial nur noch eine geringe Gelenkspalthöhe in den stehenden Aufnahmen nach Tim Rosberg nachgewiesen. Die iTotal-G2-Knieendoprothese könne aufgrund ihrer individuellen Konstruktion der Prothesenkomponenten und des Instrumentariums postoperative Knieschmerzen und schmerzhafte Bewegungslimitierungen verringern. Dadurch würden insbesondere Rotationsfehler und Fehler bei der Positionierung der Prothesenkomponenten vermieden. Es könnten ein etwaiger Überhang über die knöchernen Gelenkgrenzen oder eine unzureichende Abdeckung der Sägeschnitte durch die Prothesenkomponenten verhindert werden. Aus den Röntgenbildern und Planungsunterlagen der Firma ComforMIS sei erkennbar, dass mit der verwendeten Prothese die alte persönliche Gelenkform bei dem Patienten erzielt werde. Wegen der individuellen präoperativen Bildakquise, der 3D-Rekonstruktion der Patientenanatomie und einer patientenindividuellen Fertigung der Prothesenkomponenten sei es nicht zutreffend, die verwendete Prothese mit einer vorkonfektionierten bikondylären Oberflächenersatzprothese gleichzusetzen. Angesichts des hohen Bewegungsanspruchs des Patienten bei bekannt schlechteren Ergebnissen der notwendigerweise achsgeführten Knieprothese mit höheren Revisionsraten sei zum Erreichen der physiologischen Kniekinematik mit knochensparender Implantation die o.g. individuelle Prothese gewählt worden. Dies sei auch wirtschaftlich, denn im Fall einer Revision sei eine sichere Reimplantation einer regulären wie kondylären Oberfläche ohne sehr teures Revisionsmodell möglich. Durch das Sonderimplantat sei bei dem Patienten die natürliche Gelenkgeometrie trotz der schwierigen Ausgangsbedingungen weitgehend erhalten geblieben. Die Überlegenheit von Individualprothesen im Vergleich zu Standardprothesen sei durch Studien belegt. Durch die Wahl des Implantats sei eine schnellere Rehabilitation des Patienten gewährleistet gewesen.

Auch die gewählte Kodierung sei zutreffend. Patientenindividuell gefertigte Prothesen könnten nicht über dieselben OPS-Ziffern (5-822.g oder 5.822.j) abgebildet werden wie vorkonfektionierte Standardimplantate. Seit 2007 werde der OPS-Code 5-822.9 für die patientenindividuell gefertigte Prothese verwendet. Die damit abgebildeten Mehrkosten (rund 3.000 Euro) würden sich in der Differenz der Relativgewichte der beiden hier streitigen DRG (I43B gegenüber I44B) wiederfinden. Bei der verwendeten patientenindividuellen Knieendoprothese handele es sich schließlich um eine Untersuchungs- und Behandlungsmethode, die i.S. des § 137c SGB V das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative biete.

Die Beklagte hat sich auf das MDK-Gutachten vom 22. Juli 2016 sowie auf ein in einem Parallelstreitverfahren vom Sozialgericht Berlin eingeholtes fachchirurgisches Sachverständigengutachten von Dr. Sch vom 11. Dezember 2016 (S 86 KR 2660/15) berufen. Wegen der Einzelheiten wird auf die Gerichtsakten Bezug genommen.

Mit Urteil vom 17. November 2017 hat das Sozialgericht die Beklagte verurteilt, an die Klägerin den Differenzbetrag in Höhe von 2.806,09 Euro nebst Zinsen seit dem 28. November 2014 zu zahlen. Die Klägerin habe zurecht den OPS-Kode 5-822.91 kodiert. Bei der dem Versicherten S implantierten Knieendoprothese handele es sich um eine Sonderprothese i.S. des OPS-Kodes (in der maßgeblichen Fassung 2014). Dies ergebe sich aus dem Umstand, dass dort als Inklusivum die vorliegend einschlägige CAD/CAM-Prothese ausdrücklich genannt sei. Es komme im Jahr 2014 nicht darauf an, dass die im CAD/CAM-Verfahren hergestellte Prothese im Endeffekt eine bikondyläre Oberflächenersatzprothese gewesen sei und eine solche, wenn sie nicht in dem CAD/CAM-Verfahren hergestellt worden wäre, mit dem von der Beklagten angesetzten OPS-Kode 5-822.11 (Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk: Bikondyläre Oberflächenersatzprothese, ungekoppelt, ohne Patellaersatz: zementiert) zu kodieren gewesen wäre. Aus Sicht der Kammer sei es vorliegend nicht zu klären, ob eine in diesem Sinne strenge medizinische Indikation für die Implantation ausgerechnet einer patientenindividuell angefertigten Knieendoprothese bestanden habe. Dass der Versicherte einer Prothese bedurft habe, stehe außer Frage. Streitig sei allein, ob ihm eine Standardprothese hätte implantiert werden können. Es sei darauf zu verweisen, dass die OPS-Kodes 5-822 nach dem Jahr 2014 einer grundlegenden Revision unterzogen worden seien. In Änderungsvorschlägen sei insoweit u.a. bereits 2015 auf mögliche kodiertechnische Fehlanreize hingewiesen worden, wenn mit den mit den Standardprothesen bauart- sowie aufbaugleichen CAD/CAM-Prothesen aufgrund des Inklusivums (im OPS-Kode 5-822.9) deutlich höher bewertete DRGs erreichbar seien. Letztlich seien die o.g. Kodes im OPS 2017 dann revidiert worden und für die Implantation einer CAD/CAM-Prothese eigene Zusatz-Kodes aufgenommen worden (5-829.m und 5-829.p). Diese späteren Änderungen zeigten, dass die aus Sicht der Beklagten problematische Kodierung der Klägerin nach der strengen Wortlautauslegung 2014 (noch) gerechtfertigt gewesen sei. Ob die Implantation einer Standardprothese wirtschaftlich i.S. des § 12 SGB V gewesen wäre, sei nicht zu klären, denn dies sei eine im Rahmen des § 137c SGB V zu klärende Position. Ob die Methode als solche nicht zulässig sei, weil keine Erkenntnisse für ihren Vorteil gegenüber einer Standardprothese vorlägen, sei durch den Gemeinsamen Bundesausschuss zu klären. Entscheidend sei aus Sicht der Kammer, ob eine Indikation für eine Knieendoprothese als solche vorgelegen habe, dies sei zu bejahen.

Gegen das ihr am 29. November 2017 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 27. Dezember 2017 Berufung eingelegt. Es sei im vorliegenden Fall eine unwirtschaftliche Leistung erbracht worden, da die konfektionierte bikondyläre Oberflächenersatzprothese medizinisch möglich und ausreichend i.S. des § 12 SGB V gewesen wäre. Die Indikation einer Sonderprothese sei zu prüfen, anatomische oder individuelle Besonderheiten, die die Implantation einer CAD/CAM-Prothese bei dem Versicherten erfordert hätten, seien nicht nachgewiesen. Das Wirtschaftlichkeitsgebot werde keinesfalls durch § 137c SGB V außer Kraft gesetzt.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 17. November 2017 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.

Die CAD/CAM-Prothesen seien im OPS abgebildet, daher bedürfe es keiner besonderen Indikation für die Implantation einer solchen patientenindividuellen Prothese. Auch im Zuge der Neufassung des OPS-Kodes im Jahr 2017 mit der Implementierung eigenständiger Zusatzkodes für die Verwendung patientenindividuell hergestellter Prothesen sei keinerlei einschränkende Voraussetzung für die Verwendung dieser Endoprothesen aufgenommen worden. Eine "Standardprothese", wie sie Beklagte offenkundig vertrete, sei rein klassifikatorisch hergeleitet und medizinisch nicht begründbar. Eine Referenzprothese sei im obigen Sinne wissenschaftlich nicht konsentiert, damit auch nicht definiert und für eine vergleichende Betrachtung unbestimmt. Der Maßstab eines "fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens" ebne willkürlichen Interpretationen der Wirtschaftlichkeit den Weg. Außerdem werde dadurch das Prinzip der Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt, wie es für den stationären Bereich gelte, faktisch unterlaufen. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden könnten so von der Vergütung ausgeschlossen werden und zudem würden Patientenbeteiligungsrechte unterlaufen (§ 140f SGB V). Demgegenüber habe der Gesetzgeber mit dem Versorgungsstärkungsgesetz und der Ergänzung in § 137c Abs. 3 SGB V und zuletzt mit dem Gesetz zur Errichtung des Implantatregisters Deutschland und zu weiteren Änderungen des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (ImplantateregisterErrichtungsgesetz-EIRD) vom 12. Dezember 2019 klargestellt, dass die Krankenhäuser Neulandmethoden in eigener Verantwortung zur Anwendung bringen dürften und spiegelbildlich dazu Versicherte einen Leistungsanspruch hätten. Es reiche aus, dass die jeweilige Methode das Potential einer Behandlungsalternative biete. Für die streitigen patientenindividuellen Endoprothesen habe der GBA selbst die Geltung des Verbotsvorbehaltes in der stationären Versorgung auf Anfrage bestätigt. Die Versorgung mit einer patientenindividuellen Knieendoprothetik führe insoweit zu einer knochensparenden Operation, einer geringeren Inzidenz von schmerzhaften postoperativen Bewegungseinschränkungen und zu einer rascheren Rekonvaleszenz. Die von der Beklagten im Berufungsverfahren aus anderen Verfahren herangezogenen medizinischen Gutachten seien durch Fehlannahmen kompromittiert und könnten zur Beurteilung des streitbefangenen Sachverhaltes nichts beitragen. Das im Berufungsverfahren eingeholte Sachverständigengutachten sei fehlerhaft und unbrauchbar.

Der Senat hat ein Sachverständigengutachten nach Aktenlage bei dem Facharzt für Orthopädie, Rheumatologie, Orthopädische Chirurgie und Handchirurgie Prof. Dr. Martin S zu der endoprothetischen Versorgung eingeholt, welches dieser am 30. Dezember 2019 (Eingang bei Gericht), erstattet hat. Wegen der Einzelheiten wird auf das Gutachten Bezug genommen.

Wegen des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird im Übrigen auf den Inhalt der Gerichtsakte und des Verwaltungsvorgangs der Beklagten sowie die Patientenakte Bezug genommen, die, soweit wesentlich, Gegenstand der Erörterung in der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung waren.