Im Streit steht die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung und dabei insbesondere das Bestehen eines Vergütungsausschlusses aufgrund der Regelung des § 7 Abs. 2 der Prüfverfahrensvereinbarung in der ab dem 1. Januar 2015 gültigen Fassung (PrüfvV 2015).

Die bei der Beklagten versicherte C. C. (nachfolgend: Versicherte) wurde vom 9. bis 15. Dezember 2015 in der Klinik der Klägerin vollstationär behandelt. Am 11. Februar 2016 stellte die Klägerin der Beklagten hierfür einen Betrag in Höhe von 7.607,48 EUR auf der Grundlage des DRG L06A (Kleine Eingriffe an der Harnblase mit äußerst schwerer CC) in Rechnung, der von der Beklagten zunächst vollständig beglichen wurde.

Nachfolgend leitete die Beklagte ein Prüfverfahren ein und zeigte dies der Klägerin mit Schreiben vom 10. März 2016 an. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Hessen (MDK) teilte der Klägerin in einem Schreiben vom 14. März 2016 unter dem Betreff "Begehung" den Erhalt des Prüfauftrags mit folgender Fragestellung mit: "Bestand die Notwendigkeit der vollstationären KH-Behandlung nach § 39 SGB V für die gesamte Dauer vom ... bis ...? Unterfrage: Die Notwendigkeit der stationären Behandlung vom 9. Dezember 2015 bis 15. Dezember 2015 ist nicht ersichtlich." Daneben seien die "Nebendiagnose R15 und das Zusatzentgelt ZE2015-36 nicht nachvollziehbar." Mit weiterem Schreiben vom 15. März 2016 forderte der MDK von der Klägerin unter nochmaliger Benennung der vorgenannten Fragestellung die Übersendung von 12 im einzelnen benannten Behandlungsunterlagen. Der MDK teilte der Beklagten mit Schreiben vom 13. April 2016 mit, dass die angeforderten Unterlagen von der Klägerin nicht vorgelegt worden seien und somit die Begutachtung nicht habe erfolgen könne. Die Beklagte wies die Klägerin hierauf mit Schreiben vom 19. Mai 2016 hin und bat um Stornierung des Rechnungsbetrags, andernfalls werde sie eine Aufrechnung vornehmen. Am 20. Juni 2016 erfolgte die Aufrechnung der streitgegenständlichen Vergütung mit weiteren unstreitigen Vergütungsansprüchen der Klägerin.

Hiergegen richtet sich die am 3. Januar 2018 vor dem Sozialgericht Marburg erhobene Klage. Die Klägerin hat dabei geltend gemacht, die MDK-Prüfaufträge seien widersprüchlich, weshalb sich die Beklagte nicht auf die vierwöchige Frist zur Übersendung der Unterlagen berufen könne. Mit dem Schreiben vom 14. März 2016 habe der MDK zunächst eine Begehung im Krankenhaus angekündigt. Am Folgetag sei dann ein Prüfauftrag für ein schriftliches Verfahren mit der Bitte um Übersendung von Unterlagen übersandt worden. Zudem mangele es der Normierung einer Ausschlussfrist in § 7 Abs. 2 S. 3 PrüfvV 2015 an einer gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage. Diese Regelung sei insbesondere nicht geeignet, den im gerichtlichen Verfahren geltenden Amtsermittlungsgrundsatz zu durchbrechen. § 103 SGG könne nur durch förmliches Bundesgesetz außer Kraft gesetzt werden.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom 2. Januar 2019 abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klägerin habe unstreitig die angeforderten Behandlungsunterlagen nicht innerhalb der Vier-Wochenfrist nach § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV übersandt. Damit habe sie nach § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV keinen Anspruch auf den strittigen Rechnungsbetrag. Es könne dahingestellt bleiben, ob es sich bei § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV um eine Ausschlussfrist handele, da die Nichteinhaltung nach ihrem eindeutigen Wortlaut zum Vergütungsausschluss führe. Das Prüfverfahren sei von der Beklagten auch ordnungsgemäß eingeleitet worden. Erkenne die Krankenkasse bei der Prüfung nach § 3 PrüfvV Auffälligkeiten, die es erforderlich machen, eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistungen oder der Korrektheit deren Abrechnung nach § 275 Absatz 1c SGB V einzuleiten, habe sie dem Krankenhaus die Auffälligkeiten innerhalb von 6 Wochen nach Eingang der nach § 3 übermittelten Daten und der entsprechenden Krankenhausrechnung so konkret wie möglich mitzuteilen und hierbei die Art der Prüfung zu bestimmen. Vorliegend habe die Beklagte weniger als einen Monat nach Rechnungslegung das Prüfverfahren eingeleitet und dem Krankenhaus die Prüfungsart mitgeteilt. Sie habe insoweit eine Fehlbelegungsprüfung sowie eine Teilprüfung der Abrechnung unter Angabe der Nebendiagnose und des Zusatzentgelts angekündigt. Der MDK sei von der Beklagten mit der Prüfung (§ 6 Abs. 1 Buchst. e PrüfvV) innerhalb der Sechs-Wochen-Frist nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse beauftragt worden (§ 6 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV). Der MDK habe dies der Klägerin unverzüglich mit Schreiben vom 14. März 2016 angezeigt (§ 6 Abs. 3 Satz 1 PrüfvV) und dabei auch hinreichend eindeutig die Prüfmethode mitgeteilt. Hierzu seien vom MDK in der Prüfanzeige die bei der Einleitung des Prüfverfahrens (§ 4) mitgeteilten Auffälligkeiten ggf. zu konkretisieren und, sofern in dem Vorverfahren weitere Erkenntnisse gewonnen wurden, zu ergänzen (§ 6 Abs. 3 Satz 2 PrüfvV). Der MDK habe der Klägerin im Schreiben vom 14. März 2016 den Prüfauftrag mitgeteilt. Soweit er hierbei in der Betreffzeile über der Angabe zum Behandlungsfall mit dem Wort "Begehung" eine Prüfung vor Ort angekündigt haben sollte, habe er dies jedenfalls mit Schreiben vom 15. März 2016 widerrufen. Mit diesem Schreiben habe er verschiedene Unterlagen angefordert und damit eine Prüfung im schriftlichen Verfahren angekündigt. Ein Wechsel der Prüfart sei jedenfalls innerhalb der Sechs-Wochen-Frist nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse (§ 6 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV) möglich. Der MDK sei gem. § 7 Abs. 1 PrüfvV berechtigt gewesen, sich für eine Prüfung im schriftlichen Verfahren zu entscheiden. Die PrüfvV sei auch auf vorliegendes Prüfverfahren anzuwenden, da es sich in erster Linie um eine Auffälligkeitsprüfung gehandelt habe. Dabei sei in erster Linie die Erforderlichkeit der stationären Krankenhausbehandlung für den gesamten Zeitraum und damit die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots streitig gewesen. Diese Frage sei Gegenstand der Auffälligkeitsprüfung. Die Bestimmung des § 7 Abs. 2 Satz 3 und 4 PrüfvV 2015 beruhe auch auf einer ausreichenden Ermächtigungsgrundlage. § 17c Abs. 2 KHG ermächtige die Vertragspartner auch zu abweichenden Regelungen zu § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V, also zur Frist zu Einleitung des Prüfverfahrens. Die Ermächtigung zu den weiteren Verfahrensregelungen beinhalte auch die Ermächtigung zur Regelung der aus der Nichteinhaltung folgenden Konsequenzen. Bereits der Wortlaut der Regelung des § 17c Abs. 2 KHG, wonach das "Nähere zum Prüfverfahren nach § 275c SGB V" geregelt werden könne, lege es nahe, dass den Vertragsparteien ein gewisser Spielraum eingeräumt worden sei, welche Inhalte sie für regelungsbedürftig und -relevant halten. Die Gesetzesbegründung weise diesbezüglich darauf hin, dass die Benennung der zu vereinbarenden Regelungsinhalte in § 17c Abs. 2 KHG nicht abschließend sei (BT-Drs. 17/13947, S. 38). Außerdem nenne die Gesetzbegründung auch beispielhaft die Abwicklung von Rückforderungen und die Zulässigkeit von Aufrechnungen mit offenen Forderungen (BT-Drs. 17/13947, S. 38), weshalb auch die Voraussetzungen dieser Sachverhalte einer Regelung in der PrüfvV zugänglich seien. Den Vertragsparteien sei damit ein Spielraum eingeräumt, die Modalitäten für die Abrechnungsprüfungen festzulegen. Dazu könnten Regelungen zur Prüfungsdauer und zu Fristen für die Einreichung von Unterlagen gehören. Es liege im Interesse beider Beteiligten, in absehbarer Zeit Klarheit zu erhalten und eine zügige endgültige Abrechnung zu gewährleisten. Um die Einhaltung von Fristen durch die Vertragsparteien sicher zu stellen, könnten auch Folgen bei Vorliegen von Fristversäumnis vereinbart werden (Bezug auf LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 17. April 2018 - L 11 KR 936/17, juris Rn. 52). Es sei nicht zwingend, dass die Ermächtigung zu Verfahrensfristen nicht auch zu materiellen Einwendungs- und Ausschlussfristen ermächtige, wie auch die Möglichkeit zeige, eine abweichende Regelung zur Sechs-Wochen-Frist zu treffen. Zudem sei die Regelung von Fristen nicht sinnvoll, deren Nichteinhaltung keine Konsequenzen zur Folge habe. Durch daneben bestehende allgemeine Verjährungsregelungen seien engere Verfahrensfristen nicht grundsätzlich ausgeschlossen. Es sei auch nicht maßgeblich, dass § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV, anders als in §§ 6 Abs. 2, 8 PrüfvV nicht ausdrücklich als Ausschlussfrist bezeichnet werde, da § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV die Konsequenzen bei Nichteinhaltung der Frist regele. § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV sei auch hinreichend bestimmt. Aus dem Prüfantrag werde hinreichend deutlich, welcher Teil der Rechnung strittig sei. Daher könne ohne weiteres eine Vergleichsberechnung unter Wegfall des strittigen Teils ergehen, so dass aus der Differenz auch der strittige Teil berechnet werden könne. Als untergesetzliche Rechtsnorm binde die PrüfvV die Gerichte, sofern kein Verstoß gegen höherrangiges Recht vorliege. Insofern werde auch der Amtsermittlungsgrundsatz der Krankenkasse als auch des Gerichts beschränkt. Die Frist von vier Wochen erscheine nicht als unangemessen kurz. Die Übersendung von Behandlungsunterlagen innerhalb dieser Frist erscheine zumutbar, insbesondere angesichts der bereits im Gesetz vorgegebenen 6 Wochen-Frist.

Der Gerichtsbescheid ist am 7. Januar 2019 an die Prozessbevollmächtigten der Klägerin zugestellt worden. Die Berufung der Klägerin ist am 22. Januar 2019 am Hessischen Landessozialgericht eingegangen.

Die Klägerin ist der Ansicht, aufgrund der Widersprüchlichkeit der mit Faxmitteilungen vom 14. und 15. März 2016 übersandten Prüfanzeigen könne ihr die Frist der PrüfvV 2015 nicht entgegengehalten werden. Der MDK habe sich nicht eindeutig positioniert, welche Art der Prüfung bei ihr vollzogen werden sollte. Zudem würden vom MDK Hessen unabhängig vom konkreten Einzelfall immer die gleichen 12 Dokumente angefordert. Diese pauschale Vorgehensweise stelle keine wirksame Unterlagenanforderung im Sinne des § 7 Abs. 2 S. 2 PrüfvV 2015 dar. Im Übrigen stelle die Regelungen des § 7 Abs. 2 S. 3 PrüfvV 2015 keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist dar und sei nicht von der Ermächtigungsgrundlage des § 17c Abs. 2 KHG gedeckt.

Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Marburg vom 2. Januar 2019 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 7.607,48 EUR nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 20. Juni 2016 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie sieht sich durch die Entscheidung des Sozialgerichts Marburg bestätigt.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.