Zwischen den Beteiligten ist das Vorliegen einer Berufskrankheit (BK) nach der Nr. 4101 der Anlage zur Berufskrankheitenverordnung (BKV) streitig.

Der 1936 geborene Kläger war vom 1. Dezember 1951 bis zum 31. März 1967 bei der E. (F.) als Bergbauarbeiter tätig. Vom 1. März 1967 bis zum 6. Januar 1986 arbeitete er bei der Firma G.-Raffinerie in G-Stadt als Anlagenfahrer in der Messwarte. Schließlich war er noch vom 6. Januar 1986 bis zum 30. September 1994 bei der H. AG im Bereich des Tanklagers tätig. Seit Januar 1997 bezieht der Kläger eine Altersrente aus der Gesetzlichen Rentenversicherung.

Im Mai 2010 zeigte die Fachärztin für Innere Medizin, Pneumologie und Notfallmedizin Dr. J. der Kliniken des Main-Taunus-Kreises GmbH bei der Beklagten den Verdacht auf eine BK an. Bei dem Kläger bestehe ein retrosternales Druckgefühl und Dyspnoe bei Belastung. Bei einer Computertomographie des Thorax hätten sich fibrotische Veränderungen gezeigt. Die Bronchoskopie habe eine Anthrakose erbracht, die BAL (Bronchoalveoläre Lavage) eine lymphozytäre Alveolitis. Zudem seien eine Silikoanthrakose und ca. acht Asbestkörper nachgewiesen worden. Die Beschwerden seien erstmals im Oktober 2009 aufgetreten, eine aktuelle Behandlungsbedürftigkeit bestehe nicht. Im Rahmen der Sachermittlungen von Amts wegen zog die Beklagte Stellungnahmen zur Arbeitsplatzexposition ihres Präventionsdienstes vom 24. Juni 2010 (G.-Raffinerie), vom 6. Juli 2010 und 2. September 2010 (E.) und vom 16. September 2010 (K.-AG) bei. In medizinischer Hinsicht ermittelte sie bei Dr. J., dem Hausarzt des Klägers Herrn L. und auch bei dem behandelnden Pneumologen Dr. M.. Die Deutsche Rentenversicherung (DRV) Knappschaft-Bahn-See bestätigte unter dem 18. Oktober 2010 Beschäftigungszeiten des Klägers im Bergbau als Berglehrling (1. Dezember 1951 bis 17. März 1955), als Knappe (18. März 1955 bis 20. März 1958) sowie als Hauer (21. Februar 1958 bis 31. März 1967). Auf Veranlassung der Beklagten erstattete sodann Dr. N., Chefarzt der Klinik für Pneumologie und Allgemeine Innere Medizin der Kliniken des Main-Taunus-Kreises GmbH, am 16. Februar 2011 nach ambulanter Untersuchung des Klägers am 30. November 2010 ein fachinternistisches und pneumologisches Gutachten mit den Diagnosen Asbestose, Pneumokoniose der Kohlenbergarbeiter, Mischstaub-Pneumokoniose bzw. "coal workers pneumokoniosis" und Quarzstaublungenerkrankung. Der Sachverständige führte dazu aus, dass sich im Hinblick auf die Berufsanamnese und den radiologischen Befund in Form von HRCT der Thoraxorgane die für die Asbestose typische Pleurabeteiligung mit Fibrosebildung ergäbe und auch der histologische Nachweis von Asbestkörpern beim bronchoskopischen Gewebeprobegewinn das Vorliegen einer Asbeststaublungenerkrankung bestätige. Mittels bronchoalveolärer Lavage habe bei dem Kläger außerdem eine mäßige lymphozytäre Alveolitis nachgewiesen werden können. Anamnestisch, laborchemisch, bildgebend und endoskopisch hätten sich keine anderen bedeutsamen Erkrankungen (abgesehen von der Silikose) feststellen lassen. Auch sei zu erwähnen, dass der Kläger in seinem Leben niemals geraucht habe und anhand der Untersuchungsverfahren keine congenialen Dispositionen wie z. B. eine Allergieneigung bestehe. Nach der ausführlichen Eigen- und Berufsanamnese sei eine andere Ursache für die Noxenexposition (Asbest) außer berufsbedingt unwahrscheinlich. Im pulmokardialen Bereich diagnostizierte Dr. N. eine Asbeststaublungenerkrankung und eine durch Asbeststaub verursachte Erkrankung der Pleura mit leicht- bis mittelgradiger restriktiver Ventilationsstörung sowie eine leichtgradige Ruhehypoxämie. Radiologisch lasse sich bei dem Kläger eine Silikose nicht eindeutig begründen. Eine kausale Zuordnung der fibrotischen Veränderungen zur Einwirkung quarzhaltiger Stäube sei daher erschwert und nicht möglich. Zu der Expertise äußerte sich der beratende Arzt der Beklagten Dr. O. am 15. Juli 2011. Er kam im Ergebnis dazu, dass sich nach Auswertung der Computertomographien der Thoraxorgane vom 30. November 2010 eine mit der im Versicherungsrecht geforderten Wahrscheinlichkeit typische, als asbestassoziiert zu bewertende Veränderung von Lunge und Pleura nicht abgrenzen lasse. Aufgrund der dokumentierten beruflichen Asbestexposition von nur 0,1 Faserjahren sei ein Ursachenzusammenhang mit der computertomographisch dokumentierten segmental begrenzten Fibrosierung des Lungenparenchyms unwahrscheinlich. Auch zeigten sich keine eindeutigen silikotischen Fleckschatten. Mit Bescheid vom 26. August 2011 lehnte die Beklagte die Anerkennung der BKen nach den Nrn. 4101 und 4102 der BK-Liste ab. Sie führte aus, dass die gesundheitlichen Beeinträchtigungen des Klägers die Voraussetzungen einer BK nach dem Ergebnis ihrer Ermittlungen nicht erfüllten. Eine BK nach Nr. 4101 liege vor, wenn sichere Quarzstaublungenveränderungen festgestellt würden, eine BK nach Nr. 4102, wenn sichere Quarzstaublungenveränderungen mit einer aktiven Lungentuberkulose zusammenträfen. Die bei der Untersuchung des Klägers am 30. November 2010 angefertigten HRCT-Aufnahmen zeigten keine sicheren Quarzstaublungenveränderungen, eine aktive Lungentuberkulose läge nicht vor.

Im Widerspruchsverfahren zog die Beklagte ein fachradiologisches Gutachten von Dr. P., auch zu der von dem Kläger in einem anderen Verfahren geltend gemachten BK Nr. 4103 (Asbeststaublungenerkrankung oder durch Asbeststaub verursachte Erkrankung der Pleura) bei. In seiner Expertise vom 7. Mai 2012 führte der Sachverständige aus, dass die von ihm im Rahmen dieses Gutachtens angefertigte Computertomographie der Lunge morphologisch eine Asbestose ersten Grades und diskrete Parenchym-/Pleuraveränderungen zeige, wie sie bei einer Silikose vorkommen könnten. Im Verlauf seien seit April 2010 bis auf diskret progrediente Bronchiektasen keine Veränderungen der Lunge festzustellen. Ein Malignom suspekter oder ein frisch-entzündlicher Befund lasse sich ausschließen. Für sich alleine betrachtet seien die im CT detektierbaren diskreten Veränderungen der Lunge nicht ausreichend beweisend für eine Asbestose oder Silikose. Da aber eine sichere Histologie vorliege, die bekanntermaßen eine höhere Sensitivität und Spezifität als die HRCT aufweise, müsse zusammen mit den erkennbaren Veränderungen im HRCT von dem Vorliegen einer BK Nr. 4103 und 4101 ausgegangen werden.

Dazu zog die Beklagte eine beratungsärztliche Stellungnahme noch von Prof. Dr. Q. vom 1. August 2012 bei. Dieser vermochte die Auffassung von Dr. P. nur partiell zu teilen. Es treffe zu, dass aufgrund der computertomographischen Befunde weder eine Asbestose noch eine Silikose gesichert sei, so auch die Stellungnahme von Dr. O.. Nicht geteilt werde die Auffassung, dass eine "sichere Histologie" vorläge. Die Ausführungen im Arztbrief vom 10. Mai 2010 ließen nicht erkennen, dass ein histologischer Befund vorgelegen habe, der "sicher" eine BK Nr. 4101 oder 4103 beweisen könne. Eine BK lasse sich daher wie bisher nicht feststellen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 22. Februar 2013 wies die Beklagte den Widerspruch gegen den Bescheid vom 26. August 2011 zurück. Die Anerkennung der BK nach den Nrn. 4101 oder 4102 setze den Nachweis eindeutiger quarzstaubbedingter Lungenveränderungen voraus. Diese lägen nach wissenschaftlichem Erkenntnisstand vor, wenn Streuung und Ausdehnung der Veränderungen mindestens das Ausmaß 1/1 der Internationalen Staublungenklassifikation ILO 2000 erreichten. Die im Widerspruchsverfahren angefertigten Bildbefunde des Brustkorbes belegten derartige Veränderungen nicht. Soweit Dr. P. gleichwohl davon ausgehe, dass eine Silikose aufgrund des histologischen Befundes belegt sei, könne dem nicht gefolgt werden. Nach dem Befundbericht vom 10. Mai 2010 sei anhand eines Zytozentrifugenpräparates die Diagnose einer Silikoanthrakose gestellt worden. Dies lasse sich aus dem Befund jedoch nicht herleiten. Das zytologische Verfahren sei für den Nachweis silikotischer Granulome nicht hinreichend geeignet und könne über das Ausmaß etwaiger silikotischer Veränderungen keine Aussage treffen.

Seine Ansprüche hat der Kläger mit Klage vor dem Sozialgericht Wiesbaden, dort eingegangen am 14. März 2013, weiterverfolgt.

Mit Beschluss vom 25. Februar 2014 hat das Sozialgericht dieses Verfahren mit einem weiteren dort anhängigen (S 8 U 40/13) wegen Anerkennung der BK Nr. 4103 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden.

Im Rahmen der Sachermittlungen von Amts wegen hat das Sozialgericht ein arbeitsmedizinisches Sachverständigengutachten von Prof. Dr. R. vom 17. Dezember 2014 eingeholt, das dieser unter Einbeziehung eines radiologischen Zusatzgutachtens von Prof. Dr. D. vom 1. Oktober 2014 erstattet hat. Danach liege bei dem Kläger auf lungenfachärztlichem Gebiet eine Lungenfibrose vor. Es handele sich um eine Quarzstaublungenerkrankung (Silikose) im Sinne der BK Nr. 4101. Die Diagnose einer Silikose werde vornehmlich auf radiologischem Fachgebiet gestellt. Im Befundbericht des MVZ Bad Soden vom 2. Dezember 2010 würden die definitiv vorhandenen fibrotischen Veränderungen der Lunge eher mit einer Asbestose als mit einer Silikose in Zusammenhang gestellt. Das fachradiologische Gutachten von Dr. P. vom 7. Mai 2012 sehe die Silikose allein aufgrund der CT nicht hinreichend gesichert, bejahe aber im Zusammenhang mit der Histologie das Vorliegen einer Silikose. Das aktuelle fachradiologische Gutachten von Prof. Dr. D. bestätige nun den typischen Befund einer Silikose bzw. Silikoanthrakose des Ausmaßes 1/1 nach der ILO Klassifikation 2011. Er bestätige das Vorhandensein nicht nur von retikulären Veränderungen, sondern das Vorliegen von typischen Knötchen (Mikronoduli) über allen Lungengeschossen mit Zusammenfließen kleinster Knötchen zu größeren. Zusätzlich konstatiere Prof. Dr. D. das Vorliegen einer mediastinalen und hilären Lymphadenopathie; der Befall der Hilus-Lymphknoten sei ebenfalls für eine Silikose typisch. Hinzu komme als stützende Evidenz der Nachweis einer Silikoanthrakose in der Zytologie der bronchoalveolären Lavage vom 11. Mai 2010 sowie ein Nachweis einer ausgeprägten fleckförmigen Anthrakose in der Gewebsprobe eines Bronchus. Das Krankheitsbild der Silikose sei damit aus arbeitsmedizinischer Sicht mit dem Gutachten von Prof. Dr. D. im Vollbeweis gesichert. Eine Quarzstaublungenerkrankung in Verbindung mit aktiver Lungentuberkulose im Sinne der BK Nr. 4102 liege nicht vor, weil die hierfür erforderliche Tuberkulose nicht bestehe. Eine Asbeststaublungenerkrankung oder durch Asbeststaub verursachte Erkrankung der Pleura im Sinne der BK Nr. 4103 sei vor allem wegen der fehlenden hinreichenden Wahrscheinlichkeit eines Zusammenhangs bei nur geringer arbeitsbedingter Asbestfaserstaubbelastung nicht gesichert, hinzu komme die fehlende sichere Feststellung der entsprechenden röntgenologischen Veränderungen. Die auf die BK zurückzuführende Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) setzte der Sachverständige mit 30 vom Hundert (v. H.) an. In Ergänzung seiner Expertise übersandte Prof. Dr. R. am 3. Februar 2015 noch diverse Untersuchungsergebnisse.

Der von der Beklagten wiederum mit der Streitfrage befasste Prof. Dr. Q. führte in einer beratungsärztlichen Stellungnahme vom 10. August 2015 aus, dass eindeutige pathologische Befunde im Rahmen der Untersuchung bei Prof. Dr. R. nicht nachgewiesen seien. Die Bezugnahme auf ältere, von anderer Seite erhobene, erheblich variierende Befunde sei problematisch. Die Computertomographie vom 25. April 2014 zeige - ebenso wie die früheren - keine eindeutige Silikose. Unverständlich bleibe, weshalb eine korrekte Beurteilung der Untersuchung mit der Klassifikation nach ICOERD nicht erfolgt sei. Im Ergebnis hätten weder die gutachterliche Untersuchung vom 25. April 2014 noch die radiologischen noch die funktionsanalytischen Untersuchungen eindeutige Befunde im Sinne einer BK Nr. 4101 ergeben.

Prof. Dr. R. hat in einer ergänzenden Stellungnahme vom 5. Oktober 2015 gleichwohl an seinen Feststellungen festgehalten.

Prof. Dr. Q. hat sich dazu in einer weiteren beratungsärztlichen Stellungnahme nochmals unter dem 16. November 2015 geäußert und hervorgehoben, dass entgegen der mehrfach aktenkundigen gutachterlichen Ausführungen der histologische Befund einer Silikose nicht erfolgt sei, da das für eine Silikose kennzeichnende histologische Merkmal, nämlich typische silikotische Granulome, nicht gesichert worden seien. Zytologisch könne die Diagnose einer Silikose nicht gestellt werden. Die für eine Silikose im Röntgenbild bzw. im CT des Thorax zu fordernden silikotischen rundlichen Schatten mit einer Mindeststreuung von ILO 1/1 mit Betonung der Lungenoberfelder seien nicht feststellbar. Die basal betonte leichtgradige Lungenfibrose ohne derartige silikotische Knötchen lasse sich nicht mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit als Folge einer BK Nr. 4101 bewerten.

Seine Klagen hat der Kläger im Kammertermin vor dem Sozialgericht Wiesbaden auf die Anerkennung der BK Nr. 4101 beschränkt. Das Sozialgericht hat der Klage mit Urteil vom 30. September 2016 stattgegeben, den Bescheid der Beklagten vom 26. August 2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. Februar 2013 aufgehoben und festgestellt, dass bei dem Kläger eine BK Nr. 4101 (Silikose) vorliege und die Beklagte verurteilt, dem Kläger wegen dieser BK ab Dezember 2010 eine Verletztenrente nach einer MdE von 30 v. H. zu gewähren. Die Voraussetzungen für die Feststellung der BK Nr. 4101 lägen vor. Der Kläger sei während der insgesamt über 13 Jahre ausgeübten Tätigkeit im Steinkohlebergbau untertage unstreitig einer Belastung durch Quarzstaub ausgesetzt gewesen. Er leide an einer Pneumokoniose, was alle behandelnden und begutachtenden Mediziner bestätigt hätten und auch die Beklagte nicht bestreite. Entgegen der Auffassung der Beklagten halte das Gericht auch eine Silikose als Unterform einer Pneumokoniose für nachgewiesen. Zu berücksichtigen sei, dass der Kläger als Bergarbeiter im Ruhrgebiet keiner reinen Quarzstaubbelastung ausgesetzt gewesen sei, sondern ein Staubgemisch eingeatmet habe. Das Bild einer reinen Silikose sei als Folge nicht zu erwarten. Dem entspreche die erste Diagnose der behandelnden Lungenfachärzte, die histologisch eine ausgeprägte Anthrakose und bildgebend eine Anthrakosilikose festgestellt gehabt hätten. Hinsichtlich der Bewertung der Pneumokoniose des Klägers als Silikose folge das Gericht dem arbeitsmedizinischen Gutachten von Prof. Dr. R. und dem radiologischen Zusatzgutachten von Prof. Dr. D. Prof. Dr. D. sei für die Auswertung radiologischer Befunde in hohem Maße spezialisiert. Er habe eine eigene CT-Begutachtung durchgeführt und lege seiner Bewertung - wie dies von der Bochumer und der Falkensteiner Empfehlung gefordert werde - die von der International Labour Organization entwickelte ILO-Klassifikation 2011 zugrunde. Seiner Bewertung eines typischen Befundes einer Silikose bzw. Silikoanthrakose habe sich Prof. Dr. R. angeschlossen. Prof. Dr. R. sei ein erfahrener Arbeitsmediziner und auch mit Erkrankungen von Bergleuten vertraut; sein Gutachten sei durchgängig sehr gut verständlich und nachvollziehbar. Die Diagnose werde auch nicht dadurch erschüttert, dass die im Verwaltungsverfahren beteiligten Gutachter Dres. N. und P. weniger eindeutige Aussagen getroffen hätten. Dies lasse sich zum einen mit der geringeren Spezialisierung und gutachterlichen Erfahrung der Ärzte, zum anderen mit dem Fortschreiten der Erkrankung erklären. Das Gericht teile auch nicht die Bedenken der Beklagten bzw. des von ihr befragten beratenden Arztes. Der Beratungsarzt begründe seine Zweifel an der Diagnose nicht näher und erläutere auch nicht, welche zusätzlichen Erkenntnisse bei Verwendung bzw. Vorlage des von ihm geforderten ICOERD-Formulars zu erwarten gewesen wären. Zudem verenge der Beratungsarzt den Anwendungsbereich der BK Nr. 4101 auf "eindeutige" Silikosen, wofür das Gesetz keinen Anhaltspunkt biete. Der medizinische Sachverhalt sei aufgeklärt, eine weitere Beweiserhebung, wie von der Beklagten gefordert, nicht erforderlich. Die MdE sei mit 30 v. H. zu bemessen. Der Rentenbeginn entspreche dem Antrag des Klägers. Erkrankungen und Funktionseinbußen im tenorierten Ausmaß seien durch das Gutachten von Dr. N. belegt, der den Kläger Ende November 2010 untersucht gehabt habe.

Gegen die ihr am 24. Oktober 2016 zugestellte Entscheidung hat die Beklagte am 7. November 2016 Berufung bei dem Hessischen Landessozialgericht angebracht. Die Anerkennung einer Silikose setze den Nachweis eindeutiger quarzstaubbedingter Lungenveränderungen voraus. Die Computertomographien vom 4. und 13. April 2012 zeigten keine Veränderungen, die die hierfür nach dem wissenschaftlichen Erkenntnisstand erforderliche Kategorie 1/1 ILO erreichten. Die radiologische Beurteilung von Prof. Dr. D., auf die sich Prof. Dr. R. berufe, sei nach den Feststellungen ihres beratungsärztlichen Arztes, Prof. Dr. Q., dem sie folge, nicht zutreffend. Es seien weitere Ermittlungen angezeigt.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Wiesbaden vom 30. September 2016 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend.

Auf Antrag der Beklagten hat die Vorsitzende des Senats mit Beschluss vom 5. Dezember 2016 im Wege der einstweiligen Anordnung die Vollstreckung aus dem Urteil des Sozialgerichts Wiesbaden vom 30. September 2016 bis zur Erledigung des Rechtsstreits in der Rechtsmittelinstanz ausgesetzt.

Nach Beiziehung der bildgebenden Befunde von Prof. Dr. D. hat der Senat Prof. Dr. A. mit der Erstattung eines fachradiologischen Gutachtens nach Aktenlage beauftragt. Seine Expertise hat der Sachverständige am 20. Juli 2017 unter Auswertung der Computertomografien des Thorax vom 30. November 2010, 4. April 2012, 13. April 2012 und 25. April 2014 vorgelegt. Zusammenfassend zeige sich bei dem Kläger danach eine Lungenfibrose, betont im apikalen Unterlappensegment rechts, zusätzlich auch rechts basal und im linken Unterlappen. Es zeigten sich lediglich zwei knotige Veränderungen rechts, die eher dem Lappenspalt zuzuordnen seien als dem Lungenparenchym, in direkter Nachbarschaft kämen flächige pulmonale Verdichtungen zur Darstellung, die als fixierte Dystelektasen am ehesten nach lobären pulmonalen Prozessen anzusehen seien. In der Lingula fänden sich zwei weitere verkalkte Rundherde, die am ehesten als Granulome zu werten seien. Disseminierte Knötchen, wie sie bei einer Silikose auftreten könnten, ließen sich nicht nachweisen. Insoweit sei der beratungsärztlichen Stellungnahme von Prof. Dr. Q. zuzustimmen. Darüber hinaus zeigten sich vergrößerte hiläre Lymphknoten beidseits. Eierschalenartige Verkalkungen, wie sie typisch für eine Silikose seien, ließen sich nicht nachweisen. Eine ILO-Klassifikation werde bei thorakalen CT Aufnahmen nicht durchgeführt, sie erfolge ausschließlich bei konventionellen Röntgenaufnahmen des Thorax. Eine Einstufung nach IOCERD fügte Prof. Dr. A. bei. Zusammenfassend führte er aus, dass bei zusätzlich fehlenden knotigen Veränderungen und fehlenden Lymphknoten mit Silikateinlagerungen die Fibrose nicht in direktem Zusammenhang mit der stattgehabten Exposition im Sinne einer BK Nr. 4104 (richtig: 4101) stehe.

Die Beteiligten haben sich schriftsätzlich mit einer Entscheidung des Senats durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten zum Sachverhalt und wegen des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf die Verwaltungsakte und die Gerichtsakten ergänzend Bezug genommen, die sämtlichst Gegenstand der Beratung und Entscheidungsfindung gewesen sind.