Anspruchsvoraussetzungen für Krankengeld
Feststellung der Arbeitsunfähigkeit
Weitere Arbeitsunfähigkeitsfeststellungen
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten wegen der Zahlung von Krankengeld vom 11. September bis 21. Oktober 2010.
Der 1968 geborene Kläger ist bei der Beklagten als Selbstständiger seit mehreren Jahren versichert. Er war zunächst ohne Anspruch
auf Krankengeld versichert. Der Kläger versicherte sich ab 1. Februar 2010 mit Anspruch auf Krankengeld vom 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit
an (Wahlerklärung nach §
44 Abs.
2 S. 1 Nr.
2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch -
SGB V -). Am 28. Januar 2010 erweiterte der Kläger seinen Krankengeldtarif weiterhin um den Wahltarif "Tarif KT 29 plus". Dieser
Wahltarif (§
53 Abs.
6 SGB V) umfasst ein sog. Wahlkrankengeld (Krankentagegeld) ab dem 29. Tag der Arbeitsunfähigkeit bis zu einer Krankengeldhöhe von
max. 200,- Euro täglich. Der Tarif ist in der Satzung der Beklagten geregelt (§ 38 a der Satzung).
Wegen der Folgen eines am 7. Oktober 2009 erlittenen Verkehrsunfalles (Zustand nach einer Tibiakopffraktur links) war der
Kläger arbeitsunfähig krank vom 10. Februar bis 23. Juni 2010 und erneut ab 2. August 2010. Die Beklagte gewährte dem Kläger
aufgrund der ab 2. August 2010 bestehenden Arbeitsunfähigkeit Krankengeld/Krankentagegeld. Sie gewährte das Krankengeld bis
zum 10. September 2010, da bei dem Kläger keine durchgehende Arbeitsunfähigkeit festgestellt worden sei. Die Folgebescheinigung
sei erst am 24. September 2010 ausgestellt worden. Ein Anspruch auf Krankengeld/Krankentagegeld für die Arbeitsunfähigkeit
ab dem 2. August 2010 bestehe daher nur bis zum 10. September 2010 und erneut ab dem 22. Oktober 2010 (Bescheid der Beklagten
vom 21. Oktober 2010).
Die Beklagte berief sich auf die vorliegenden Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen des behandelnden Arztes des Klägers Dr. I.,
Arzt für Allgemeinmedizin, der folgende Bescheinigungen ausgestellt hatte:
Arbeitsunfähigkeit festgestellt am:
|
Arbeitsunfähig seit:
|
Voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich:
|
02.08.2010
|
02.08.2010
|
07.08.2010
|
09.08.2010
|
02.08.2010
|
13.08.2010
|
16.08.2010
|
02.08.2010
|
27.08.2010
|
27.08.2010
|
02.08.2010
|
10.09.2010
|
24.09.2010
|
02.08.2010
|
30.09.2010
|
Gegen den Bescheid der Beklagten legte der Kläger mit Schreiben vom 2. November 2010 Widerspruch ein. Er sei seit dem 2. August
2010 ununterbrochen erkrankt und verwies auf die vorliegenden ärztlichen Bescheinigungen seines behandelnden Arztes. Außerdem
sei sein Arzt Dr. I. insbesondere in der Zeit vom 6. bis 19. September 2010 in Urlaub gewesen. Der Beklagten sei bekannt,
dass er dauerhaft krank sei und am 4. Januar 2011 erneut operiert werden müsse.
Die Beklagte wies den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 27. Dezember 2010 zurück. Voraussetzung für einen
Anspruch eines Versicherten auf eine durchgängige Krankengeldzahlung sei neben der Arbeitsunfähigkeit, dass für den gesamten
geltend gemachten Zeitraum durchgängig Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen vorlägen. Dies folge aus §
46 SGB V. Lägen durchgängige Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen nicht vor, dürfe Krankengeld nicht durchgängig gewährt werden (ständige
Rechtsprechung des Bundessozialgerichts - BSG -, Hinweis auf Urteile vom 26. Juli 2007 - B 1 KR 37/06 und 22. März 2005 - B 1 KR 22/04 R). Als Selbstständiger stehe dem Kläger daher für die Zeit vom 30. August bis 10. September 2010 sowie vom 22. Oktober 2010
ein Krankengeld und Krankentagegeld in Höhe von insgesamt täglich 190,32 Euro (brutto) zu.
Der Kläger hat am 31. Januar 2011 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Oldenburg erhoben. Entgegen der Auffassung der Beklagten sei er seit dem 2. August 2010 arbeitsunfähig krank. Dies ergebe
sich aus der hausärztlichen Bescheinigung seiner behandelnden Ärzte Dres. I. und J. vom 19. Oktober 2010. Die vorgelegten
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen belegten, dass er durchgehend arbeitsunfähig gewesen sei. Dass die letzte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
vom 24. September 2010 datiere, ändere nichts an diesem Umstand. Es sei ihm nicht möglich gewesen, sofort am 10. September
2010 eine Folgebescheinigung zu erreichen, da sich sein behandelnder Arzt - Herr Dr. I. - in seinem Jahresurlaub befunden
habe. Der Kläger hat eine Bescheinigung des Dr. I. vom 19. Oktober 2010 sowie Fotokopien der ausgestellten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen
vorgelegt.
Das SG hat Befundberichte bei Dr. K., Arzt für Chirurgie (29. März 2011), dem Krankenhaus St.-Anna-Stift, L. (10. Juni 2011) und
bei Dr. I. (5. Oktober 2011) eingeholt.
Die Beklagte hat ihren Satzungsauszug zum "Wahltarif Krankengeld, § 38 a" vorgelegt.
Das SG hat die Klage mit Urteil vom 22. Januar 2013 abgewiesen. Im vorliegenden Fall sei die Arbeitsunfähigkeit bis zum 10. September
und erneut ab dem 24. September 2010 festgestellt worden. Dementsprechend habe der Kläger Anspruch auf Krankengeld und Krankentagegeld
bis zum 10. September und erneut ab dem 22. Oktober 2010 (ab dem 29. Tag der Arbeitsunfähigkeit). Diese Ansprüche habe die
Beklagte auch erfüllt. Der Kläger könne nicht damit gehört werden, es sei ihm nicht zumutbar gewesen, am 10. September 2010
einen anderen Arzt als seinen Hausarzt aufzusuchen, um die weiterhin bestehende Arbeitsunfähigkeit ärztlich feststellen zu
lassen. Nur in besonderen Ausnahmefällen, z.B. bei Handlungsunfähigkeit des Versicherten, könne eine unterbliebene ärztliche
Feststellung der Arbeitsunfähigkeit rückwirkend nachgeholt werden (Kasseler-Kommentar, Sozialversicherungsrecht,
SGB V § 46 Anm. 7 mwN für die Rechtsprechung des BSG). Ein derartiger Ausnahmefall liege hier nicht vor. Der Kläger hätte am 10. September 2010 einen anderen Arzt aufsuchen können
und müssen.
Der Kläger hat gegen dieses ihm am 7. Februar 2013 zugestellte Urteil am 7. März 2013 Berufung vor dem Landessozialgericht
(LSG) Niedersachsen-Bremen erhoben. Er macht weiterhin von der Beklagten Krankengeld und Krankentagegeld geltend. Das SG gehe in seinem Urteil davon aus, dass der von ihm gewählte Tarif "KT 29 plus" ein Teil der freiwilligen Versicherung und
Bestandteil der gesetzlichen Krankenversicherung des Klägers sei. Aus diesem Grunde finde auch §
46 S.1 Nr. 2
SGB V Anwendung. Tatsächlich sei jedoch der Tarif "KT 29 plus" kein Teil der gesetzlichen Krankenversicherung, sondern ein weitergehender
privatrechtlich geschlossener Vertrag, auf den §
46 SGB V keine Anwendung finde. Zumindest wäre die Regelung des §
46 SGB V privatrechtlich durch die Parteien wirksam eingeschränkt worden. Gemäß § 38 a Abs. 12 der Satzung der Beklagten wäre die Zahlung des Wahlkrankengeldes nur ausgeschlossen,
"solange die Arbeitsunfähigkeit der hkk nicht durch ärztliche Bescheinigung gemeldet ist".
Durch diese privatrechtliche Regelung habe die Beklagte auf die Regelung des §
46 S. 1 Nr. 2
SGB V verzichtet. Nach der Satzung der Beklagten verlange diese lediglich die Meldung durch ärztliche Bescheinigung. Die durchgehende
Arbeitsunfähigkeit sei der Beklagten jedoch mit der Bescheinigung des Hausarztes vom 19. Oktober 2010 gemeldet worden.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Oldenburg vom 22. Januar 2013 und den Bescheid der Beklagten vom 21. Oktober 2010 in der Gestalt
des Widerspruchsbescheides vom 27. Dezember 2010 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger Krankengeld und
Krankentagegeld über den 10. September 2010 hinaus bis zum 21. Oktober 2010 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie tritt der Rechtsauffassung des Klägers entgegen.
Auf Befragen des Senats hat die Beklagte im Termin zur mündlichen Verhandlung klargestellt, dass der Kläger mit dem Wahlkrankengeldtarif
vom 29. bis 42. Tag der Arbeitsunfähigkeit versichert ist.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten sowie
auf die Gerichtsakten Bezug genommen. Die Akten haben vorgelegen und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.
Entscheidungsgründe:
Die nach §§
143 f.
SGG statthafte Berufung des Klägers ist nach §
151 SGG form- und fristgerecht eingelegt und damit zulässig.
Die Berufung ist teilweise begründet.
Das Urteil des SG vom 22. Januar 2013 und der Bescheid der Beklagten vom 21. Oktober 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.
Dezember 2010 sind abzuändern. Der Kläger kann nach erneuter Feststellung der Arbeitsunfähigkeit am 24. September 2010 wieder
ab 25. September 2010 Krankengeld in gesetzlicher Höhe für den hier streitigen Zeitraum bis 21. Oktober 2010 beanspruchen.
Dies gilt nicht für den davor liegenden Zeitraum ab 11. September 2010, da es insoweit an der erforderlichen Feststellung
der Arbeitsunfähigkeit durch den behandelnden Arzt des Klägers fehlt.
Nach §
44 Abs.
1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn - abgesehen von den Fällen stationärer Behandlung - Krankheit sie arbeitsunfähig
macht. Ob und in welchem Umfang Versicherte Krankengeld beanspruchen können, bestimmt sich nach dem Versicherungsverhältnis,
das im Zeitpunkt des jeweils in Betracht kommenden Entstehungstatbestands für Krankengeld vorliegt (BSG, Urteil vom 16. Dezember 2014 - B 1 KR 31/14 R Rdnr. 8 mwH). Nach der inzwischen gefestigten Rechtsprechung des BSG zum Anspruch auf Krankengeld, der sich der erkennende Senat angeschlossen hat (zuletzt: Urteil vom 26. Februar 2015 - L 1 KR 424/12), setzt der Anspruch auf Krankengeld nach §
44 Abs.
1 und
2 SGB V neben dem Bestehen einer Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld und dem Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit die Feststellung
von dieser durch einen Arzt voraus. Nach §
46 S. 1 Nr. 2
SGB V kann der Anspruch nicht entstehen, bevor - spätestens am vorhergehenden Tag - ein Arzt Arbeitsunfähigkeit festgestellt hat.
Diese Grundsätze gelten nach der Rechtsprechung des BSG sowohl für den Beginn der Arbeitsunfähigkeit, um den Krankengeldanspruch zu begründen als auch im Laufe einer lange andauernden
Arbeitsunfähigkeit, in der es immer wieder zu neuen ärztlichen Feststellungen hinsichtlich der Arbeitsunfähigkeit kommt. Der
Versicherte muss in einer solchen Situation alle Obliegenheiten beachten, um seinen Krankengeldanspruch zu erhalten. Er muss
sich deshalb bei befristeten Arbeitsunfähigkeitsfeststellungen vor Fristablauf erneut seine Arbeitsunfähigkeit ärztlich bescheinigen
lassen und dafür Sorge tragen, dass die Krankenkasse hiervon Kenntnis erlangt (BSG, Urteil vom 16. Dezember 2014, aaO., Rdnr. 21 ff. - juris; BSG, Urteil vom 10. Mai 2012 - B 1 KR 19/11 R Rdnrn. 10 ff. - juris).
Davon ausgehend hätte sich der Kläger spätestens am 10. September 2010 erneut in ärztliche Behandlung begeben und die Fortsetzung
der zuvor attestierten Arbeitsunfähigkeit bestätigen lassen müssen. Der Kläger wandte sich erst verspätet am 24. September
2010 an seinen behandelnden Arzt, sodass es zu der "Lücke" der festgestellten Arbeitsunfähigkeit - trotz der durchgehend bestandenen
Krankheit - kam. Diese unterbliebene Feststellung der Arbeitsunfähigkeit führt dann zum Verlust des Anspruchs auf Krankengeld,
da die erforderliche Feststellung unterblieben war. Der Kläger konnte deshalb für den Zeitraum weder Kranken- noch Krankentagegeld
von der Beklagten beanspruchen.
Es war für den Kläger auch zumutbar, am 10. September 2010 einen anderen Arzt als seinen Hausarzt aufzusuchen, da dieser sich
im Urlaub befand. Die weiterhin erforderliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit ist eine Obliegenheit, die dem Versicherten
zuzurechnen und zuzumuten ist (vgl. BSG, Urteil vom 4. März 2014, aaO. = Breithaupt Breith. 2014, 1011, 1015).
Der Sachverhalt liefert auch keine Anhaltspunkte dafür, dass die Arbeitsunfähigkeits-Feststellung für einen weiteren Bewilligungsabschnitt
ausnahmsweise - rückwirkend auf den letzten Tag des abgelaufenen Krankengeldbezuges - hätte nachgeholt werden können. Die
hier von der Rechtsprechung bisher in engen Grenzen dazu anerkannten Ausnahmen, wenn die ärztliche Feststellung oder die Meldung
der Arbeitsunfähigkeit durch Umstände verhindert oder verzögert worden sind, liegen offensichtlich nicht vor. Denn die verspätete
Feststellung der Arbeitsunfähigkeit beruhte allein auf dem Umstand, dass es der Kläger unterließ, die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit
durch einen anderen Arzt (als Vertreter des Hausarztes) feststellen zu lassen. Der Kläger kann sich auch nicht auf einen sog.
sozialrechtlichen Herstellungsanspruch berufen, denn dieser würde eine der Beklagten zuzurechnende Pflichtverletzung voraussetzen.
Dafür liegen ebenso keine Anhaltspunkte vor.
Schließlich kann der Kläger nicht damit gehört werden, sein Anspruch auf Krankentagegeld nach dem Tarif "KT 29 plus" beruhe
auf einer "privatrechtlichen Regelung" und setze die Regelung des §
46 S. 1 Nr. 2
SGB V außer Kraft. Der Senat kann dieser Rechtsauffassung des Klägers nicht folgen. Sie stehen schon im Widerspruch zu den gesetzlichen
Regelungen in §
44 Abs.
2 Nr.
2 und
3 SGB V i.V.m. §
53 Abs.
6 SGB V, wonach die Beklagte Wahltarife für einen Tarif mit Anspruch auf Krankengeld (Wahlkrankengeld) in ihrer Satzung regeln kann.
Davon hat die Beklagte in § 38 a ihrer Satzung Gebrauch gemacht. Die Voraussetzungen für den Anspruch auf das Wahlkrankengeld
ergeben sich damit aus den Vorschriften des
SGB V i.V.m. der Satzung der Beklagten. Es handelt sich um öffentlich-rechtliche Vorschriften, und nicht um eine "private" Krankenversicherung.
Die Voraussetzungen für das Wahlkrankengeld ergeben sich im Einzelnen aus § 38 a der Satzung, der ausdrücklich auf die gesetzlichen Regelungen des
SGB V hinweist und ergänzend anführt, dass der Nachweis der Arbeitsunfähigkeit unverzüglich nach ärztlicher Feststellung zu erbringen
ist (vgl. § 38 a Abs. 9, letzter Satz). Ferner ergibt sich daraus, dass die Zahlung des Wahlkrankengeldes ausgeschlossen ist,
solange die Arbeitsunfähigkeit der hkk nicht durch eine ärztliche Bescheinigung gemeldet ist (§ 38 a Abs. 12 Nr. 2 der Satzungsregelung).
Schließlich regelt § 38 a Abs. 1, letzter Satz der Satzung, dass die maßgeblichen Vorschriften des SGB gelten, soweit nachfolgend
nichts anderes bestimmt ist. Damit kommt §
46 S. 1 Nr. 2
SGB V uneingeschränkt zur Anwendung.
Dagegen kann der Kläger noch Krankengeld in gesetzlicher Höhe für den Zeitraum vom 25. September bis 21. Oktober 2010 von
der Beklagten beanspruchen. Vorliegend ist der Arbeitsunfähigkeitszeitraum nicht in dem Sinne unterbrochen, dass es zu einer
erneuten Wartezeit für den Anspruch auf Krankengeld kommt. Nach Auffassung des erkennenden Senats ergibt sich hier - bei durchgehender
Arbeitsunfähigkeit, die von den Beteiligten nicht angezweifelt wird, kein neuer Leistungsfall. Bei durchgehender Arbeitsunfähigkeit
ist es zwar - mangels Feststellung dieser - zur Beendigung des Krankengeldanspruches gekommen, nicht aber zu einer Unterbrechung
des Leistungsfalles im Sinne von fortbestandener Arbeitsunfähigkeit. Nur ein Unterbrechen der Arbeitsunfähigkeit begründet
deshalb eine neue Wartezeit. Denn die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit ist ein eigenständiges Element im Rahmen der Leistungsgewährung,
die unabhängig von dem Beginn und der Fortdauer des Krankengeldanspruches mit der besonderen "Entstehungsvoraussetzung" durch
fortlaufende ärztliche Feststellung - vorliegen kann (vgl. BSG, Urteil vom 16. Dezember 2014 - B 1 KR 37/14 R - Rdnr. 24 - zitiert nach juris). Somit ergibt sich bei durchgehend vorliegender Arbeitsunfähigkeit kein neuer Leistungsfall;
ein Unterbrechungstatbestand mit den Konsequenzen einer "neuen" Wartezeit ist nicht zu begründen. Der Kläger kann deshalb
für die Zeit vom 25. September bis 21. Oktober 2010 Krankengeld von der Beklagten beanspruchen.
Die Kostenentscheidung beruht auf §
193 SGG.
Der Senat hat die Revision nach §
160 Abs.
2 Nr.
1 SGG zugelassen.