Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte die Klägerin mit einem fremdkraftbetriebenen, therapeutischen Bewegungstrainer versorgen muss.

Die 1986 geborene und bei der Beklagten versicherte Klägerin leidet an einer frühkindlichen Hirnschädigung mit Störungen der motorischen, psychischen und intellektuellen Entwicklung sowie spastischer Lähmung der Extremitäten. Sie ist geh- und stehunfähig und wird in einer angepassten Sitzschale mit Untergestell oder im Schieberollstuhl passiv fortbewegt. Die Klägerin erhält ärztlich verordnete "Einzelbehandlungen bei sensomotorischer perzeptiver Störung" bzw. "Krankengymnastik zur Behandlung von zentralen Bewegungsstörungen nach Vollendung des 18. Lebensjahres nach Bobath" und zwar seit Januar 2011 fünfmal pro Woche Physiotherapie jeweils eine Stunde am Tag und seit Juni 2011 zusätzlich zweimal pro Woche 45 Minuten Ergotherapie.

Am 14. September 2007 beantragte die Klägerin mittels Vorlage einer Verordnung des Chefarztes der Orthopädischen Klinik des M. A. CA Dr. med. S. vom 27. August 2007 die Versorgung mit dem Bewegungstrainer Motomed gracile 12 bei dem Beklagten. Beigefügt war ein Kostenvoranschlag der Firma O. W. GmbH E. vom 12. September 2007, welcher einen Gesamtpreis in Höhe von 4.445,99 Euro ausweist.

Zur Prüfung ihrer Einstandspflicht konsultierte die Beklagte den M. D. der Krankenversicherung (MDK) Th. e.V. In ihrer Stellungnahme vom 24. September 2007 schätzte die Dipl.-Med. H. ein, dass die Versorgung mit dem Bewegungstrainer medizinisch nicht indiziert sei, da dieses Hilfsmittel die Geh-, Stehfähigkeit nicht beeinflusse und die Krankengymnastik auf neurophysiologischer Grundlage weder ergänze noch ersetze. Die hierzu angehörten Eltern der Klägerin teilten mit Schreiben vom 17. Oktober 2007 mit, dass die Klägerin am 24. Mai 2007 am linken Fuß operiert wurde und im Anschluss fast zehn Wochen einen Liegegips getragen habe. Eine Physiotherapie sei in dieser Zeit kaum möglich gewesen und die Gelenke der Klägerin dadurch viel steifer geworden. Um weiteren Operationen an Hüfte und Wirbelsäule vorzubeugen, wollten sie mit dieser an den vier Tagen in der Woche, an denen sie keine Physiotherapie hat, am Motomed üben. Man habe diesen Bewegungstrainer im M. zur Nachbehandlung getestet und die Klägerin habe ihn gut angenommen. Dem Schreiben war ein Bericht der Physiotherapeutin Th. vom 15. Oktober 2007 beigefügt. Darin führte sie aus, dass es im Hinblick auf die Operation von Vorteil für die Klägerin sei, wenn unterstützend zu der Krankengymnastik an den vier anderen Tagen ein Motomed zum Einsatz kommen würde. Dies würde auch deren Mutter körperlich und zeitlich entlasten und die Chancen zur Erhaltung des derzeitigen körperlichen- und muskulären Zustands der Klägerin deutlich erhöhen. Dr. Dr. S. teilte ergänzend in seiner Stellungnahme vom 12. Juni 2008 mit, dass die Klägerin dreimal pro Woche Krankengymnastik und ergänzend einmal Therapie im Bewegungsbad erhält. Zur Frage, ob durch den Einsatz des Bewegungstrainers die Krankengymnastik vermieden werden könne, gab er an, dass eine Berechnung der Verkürzung der Krankengymnastik nicht erstellt werden könne. Das Motomed solle zur Ergänzung dienen, um eigenständige Bewegungsübungen an Armen und Beinen durchführen zu können. Eine vierwöchige Erprobung habe im M. A. leider nicht erfolgen können, da die Klägerin auf Grund erheblicher Ernährungsprobleme nach einem stationären Aufenthalt vom 4. bis 11. Juli 2007 notfallmäßig verlegt werden musste. Die Erprobung im M. zeigte jedoch eine gute Compliance, so dass ihr mit dem Motomed ein wertvolles Therapiegerät zur Verfügung stehen würde.

Dipl.-Med. H. vom MDK erläuterte in ihrem Gutachten vom 30. Juli 2008 nach Untersuchung der Klägerin am 24. Juli 2008, dass zur Behandlung des vorliegenden Krankheitsbildes eine passive und aktive Bewegungstherapie indiziert sei, die derzeit viermal wöchentlich durchgeführt werde. Bei Bedarf sei die Häufigkeit der physiotherapeutischen Behandlungen zu erhöhen. Der Einsatz eines Bewegungstrainers sei im vorliegenden Fall medizinisch nicht zu begründen. Insbesondere sei die Wirksamkeit eines Bewegungstrainers zur Minderung der Spastik bisher nicht belegt. Hierauf gestützt lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 6. August 2008 die begehrte Kostenübernahme ab.

In ihrem Widerspruch vom 4. September 2008 führte die Mutter der Klägerin aus, dass das beantragte Hilfsmittel für eine passive Langzeittherapie genutzt werden solle. Die Erprobung habe ergeben, dass dieses Hilfsmittel eine sinnvolle Ergänzung sei, um deren jetzigen körperlichen Zustand solange wie möglich zu erhalten. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 19. Januar 2009 zurück und führte zur Begründung aus, dass das beantragte Hilfsmittel nicht erforderlich im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) sei. Insbesondere solle das Gerät im Falle der Klägerin allein als ergänzende Maßnahme zur krankengymnastischen Behandlung eingesetzt werden, so dass dadurch sonstige physikalische Behandlungen weder kompensiert noch sonst finanziell erspart werden. Im Übrigen könnten die Therapieziele einer Verbesserung der Muskulatur und einer Minderung der Spastik mit einem fremdkraftbetriebenen Bewegungstrainer nicht erreicht werden, da bei einem solchen der Motor die Beine des Trainierenden bewege. Auch fehlte es bei der Ausstellung der Verordnung an einer vorausgegangenen mindestens vierwöchentlichen aussagekräftigen Anwendungserprobung in Zusammenhang mit dem verordneten Arzt und den Physio- bzw. Ergotherapeuten, die im Hilfsmittelverzeichnis zwingend vorgeschrieben sei.

Hiergegen hat die Mutter der Klägerin, die zugleich deren rechtliche Betreuerin (u.a. mit dem Aufgabenkreis "Vertretung in rechtlichen Angelegenheiten") ist, am 13. Februar 2009 beim Sozialgericht Nordhausen (SG) Klage erhoben und darauf verwiesen, dass im Anschluss an die Operation im Mai 2007 im M. A. die Möglichkeit bestanden habe, ein Motomed für Arme und Beine für eine Woche täglich zu nutzen. Die Klägerin habe dies sehr gut angenommen. Die Beklagte habe keine Möglichkeit gegeben, das Hilfsmittel für vier Wochen zu Hause zu testen. Es sei es geboten, den Bewegungstrainer an jenen Wochentagen einzusetzen, in denen die Klägerin keine physiotherapeutischen Maßnahmen erhalte.

Das SG hat einen Befundbericht von Dr. S. vom 11. Mai 2009 beigezogen. Er hat auf konkrete Nachfrage zur möglichen Verringerung der Physiotherapiefrequenz mitgeteilt, dass eine deutliche Reduzierung der Physiotherapie nicht empfehlenswert sei. Der Einsatz des Motomed sei medizinisch notwendig, um der weiteren Verschlimmerung des Krankheitsbildes der Klägerin vorzubeugen. Das SG hat die Klage mit Urteil vom 17. November 2010 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, die Verordnung komme unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebotes (§ 12 SGB V) nur in Betracht, wenn durch das Hilfsmittel sonstige physikalische personengebundene Behandlungen kompensiert und dadurch finanziell erspart werden könnten. Eben dies sei im Falle der Klägerin nicht gegeben. Denn nach ihrem eigenen Vorbringen und den Angaben des Physiotherapeuten und des Dr. S. solle der Bewegungstrainer lediglich ergänzend zur Anwendung gelangen.

Gegen das am 20. Dezember 2010 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 20. Januar 2011 Berufung eingelegt und zur Begründung im Wesentlichen vorgetragen, dass eine Erhöhung der physiotherapeutischen Behandlung bei den vorgenommenen Behandlungen an vier Tagen in der Woche kaum noch möglich sei. Insoweit sei es der Sinn des Bewegungstrainers, auch an Zeiten, an denen physiotherapeutische Maßnahmen nicht verabreicht werden können (Wochenende, Feiertage) eine weitere Maßnahme zur Erhaltung des körperlichen und muskulären Zustandes regelmäßig durchzuführen. Insofern würden schon in absehbarer Zeit die von der Beklagten angebotenen und medizinisch notwendigen weiteren physiotherapeutischen Maßnahmen durch die Anschaffung des Bewegungstrainers kompensiert und finanziell ausgeglichen.

Die Klägerin beantragt sinngemäß,

die Beklagte unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts Nordhausen vom 17. November 2011 sowie des Bescheides vom 6. August 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. Januar 2009 zu verpflichten, ihr die Versorgung mit dem Bewegungstrainer Motomed gracile zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Nach der sozialmedizinischen Stellungnahme der Dipl.-Med. (MDK) vom 30. Januar 2013 werde die Klägerin dauerhaft Anspruch auf Maßnahmen der physikalischen Therapie haben. Durch den Bewegungstrainer werde eine eigene körperliche Betätigung aber nicht unterstützt, da es sich nur um ein passives Durchbewegen der Gelenke handelt. Er könne die Behandlungsfrequenz nicht verringern, weil dessen Therapieansatz mit der einer Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage nicht zu vergleichen sei. Ziel einer solchen Therapie ist die pathologische zentrale Bewegungssteuerung zu beeinflussen. Dies ist mit einem passiven Bewegungstrainer nicht möglich, so dass dessen Einsatz die notwendige physiotherapeutische Behandlung nicht ersetzen kann.

Im Erörterungstermin am 11. November 2013 hat der Berichterstatter des Senats die Beteiligten auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 7. Oktober 2010 - B 3 KR 5/10 R hingewiesen. Hierauf hat die Klägerin Stellungnahmen ihres behandelnden Arztes sowie der behandelnden Therapeuten vorgelegt. Dr. R. hat in seiner Stellungnahme vom 14. Januar 2014 mitgeteilt, dass der Bewegungstrainer eine sinnvolle Ergänzung aber kein Ersatz für eine Physiotherapie sei. Trotzdem könne bei einer guten Anwendung des Motomed die Physiotherapiefrequenz von fünf Einheiten pro Woche auf drei reduziert werden. Der Physiotherapeut P. hat in einer undatierten Stellungnahme ausgeführt, dass die Klägerin durch das Motomed ihren natürlichen Bewegungsdrang ausleben kann. Positiv sei eine deutliche Reduzierung des Muskeltonus, eine Lockerung der Muskulatur und die Förderung der herabgesetzten Durchblutung. Auch würden die Restmuskelkräfte gefördert und eine optimale Prophylaxe gegen Thrombose und Dekubitus erreicht. Die zusätzlichen Behandlungen mit Motomed zu Hause würden für die Therapie bedeuten, dass die Muskulatur lockerer ist und bei den passiven Bewegungsübungen weniger Widerstand zu spüren ist. Die Behandlung sei daher schmerzfreier möglich und das Risiko, die Klägerin zu verletzen, werde gesenkt. Nach der mit "Therapieplan" überschriebenen Stellungnahme der Ergotherapeutin M. vom 20. Januar 2014 soll die Klägerin das Motomed einmal täglich anwenden. Die Therapiedauer sollte mindestens 20 Minuten betragen. Zur Vorbereitung der laufenden Therapien sei eine vorhergehende Motomedtherapie notwendig, um die Effizienz der angebotenen Therapien nach einer entsprechenden Muskellockerung zu erhöhen. Manuell könne diese Muskellockerung nicht erreicht werden. Durch den Einsatz des Hilfsmittels komme es ferner zu einer Förderung der Durchblutung und damit zur Stabilisierung der Herz- Kreislauffunktion, ferner fördere die regelmäßige Anwendung die Verdauung und steigere das psychische und physische Wohlbefinden.

Nach der Stellungnahme der Dr. E. (MDK) vom 7. März 2014 kann den Argumentationen der behandelnden Ärzte und Therapeuten nicht gefolgt werden. Insbesondere sei eine Kontrakturprophylaxe mit einer passiven Bewegung mittels Motomed nicht zu erreichen. Insofern bestehe angesichts der Schwere der spastischen Zerebralparese bei der Klägerin keine Möglichkeit, die Physiotherapie zu reduzieren. Die Lockerung der Muskulatur sei mittels Physiotherapie und/oder Einsatz von Medikamenten besser zu erreichen als mit dem Bewegungstrainer. Die Vorbeugung von Dekubitalulcera sei Bestandteil der Grundpflege und könne durch entsprechende Lagerung erreicht werden. Zur Thromboseprophylaxe und Verbesserung der Verdauung stünden andere Maßnahmen - in erster Linie Medikamente - zur Verfügung. Im Übrigen sei nicht belegt, dass das Hilfsmittel für diese Therapieziele geeignet ist. Insgesamt könne eine physiotherapeutische Behandlung durch den passiven Einsatz des Motomed weder ersetzt noch wesentlich gefördert werden. Eine Reduktion der Therapiefrequenz erscheine angesichts der bereits bestehenden Kontrakturen nicht realistisch.

Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhandlung erklärt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.