I

Streitig ist die Versicherungspflicht der Beigeladenen in der gesetzlichen Kranken- (GKV) und der sozialen Pflegeversicherung (sPV) sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung in den einzelnen Diensten als Notärztin im Rettungsdienst in der Zeit ab August 2015.

Der Kläger ist ein DRK-Kreisverband in der Rechtsform eines eingetragenen Vereins. Sein Landesverband ist ein Träger des Rettungsdienstes in Baden-Württemberg. Für den Landkreis R wurde dem Kläger die Durchführung des Rettungsdienstes übertragen. Er unterhält entsprechende Rettungswachen mit Fahrzeugen und Ausrüstung und betreibt zudem die integrierte Leitstelle, welche nach § 6 Rettungsdienstgesetz Baden-Württemberg (RDG BW) alle Einsätze des Rettungsdienstes im Rettungsdienstbereich lenkt. Zur Sicherstellung der notärztlichen Versorgung im Rettungsdienst schlossen die beteiligten Verbände auf Landesebene (Kassenärztliche Vereinigungen, Landesärztekammer, Krankenhausgesellschaft, und Krankenkassen) sowie die Rettungsdienstorganisationen zum 1.1.1994 die "Rahmenvereinbarung über die Mitwirkung von an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten (Vertragsärzten) und Nichtvertragsärzten sowie von Krankenhausärzten im Rettungsdienst nach § 10 des RDG BW". Danach sind die Krankenhausträger im Rahmen ihrer Leistungsfähigkeit verpflichtet, Ärzte gegen Kostenausgleich zur Verfügung zu stellen. Die niedergelassenen Ärzte wirken im Rahmen des Sicherstellungsauftrags nach § 75 Abs 1 SGB V mit (§ 1 Abs 1 der Rahmenvereinbarung). § 3 dieser Vereinbarung lautet:

"1. Der Notarzt übernimmt die ärztliche Versorgung des Notfallpatienten am Einsatzort und erforderlichenfalls während des Transportes in eine für die weitere Versorgung geeignete Einrichtung sowie die Dokumentation des Einsatzes. Er ist während seines Einsatzes gegenüber dem Rettungsdienstpersonal fachlich weisungsbefugt.

2. Der Notarzt erreicht den Einsatzort mit dem Notarztwagen, einem Notarzteinsatzfahrzeug oder einem anderen Fahrzeug. Für die Benutzung eines Privatfahrzeuges im Rahmen des Rettungsdienstes ist von den Trägern des Rettungsdienstes eine Vollkaskoversicherung ohne Selbstbehalt abzuschließen. Die Kosten dieser Versicherung sind Kosten der Notärzte (Anhang A.5.2 zum Kostenblatt).

3. Die Träger des Rettungsdienstes verpflichten sich, den Notarzt nach beendetem Einsatz, soweit erforderlich, zu seinem Fahrzeug bzw. seinem Standort zurückzubringen."

Die Beigeladene ist in einem Krankenhaus als Ärztin versicherungspflichtig beschäftigt und seit 2006 in ihrer Tätigkeit als Ärztin von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) befreit. Daneben war sie auf der Basis des mit dem Kläger geschlossenen "Vertrag[s] Freiwilliger Notarzt Landkreis R" ab August 2015 als Notärztin im Rettungsdienst tätig. In diesem Vertrag wird darauf hingewiesen, dass die Bereitstellung und Organisation des Notarztdienstes den Krankenhäusern obliege; das DRK sich als Träger des Rettungsdienstes aber bereit erklärt habe, einige organisatorische Aufgaben und die Auszahlung der Vergütung zu übernehmen. Das DRK handele insoweit im Auftrag und für Rechnung der Krankenhäuser und der Krankenkassen. Das Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) werde - besetzt durch einen Rettungsassistenten - samt medizinisch-technischer Ausstattung vom Kläger gestellt. Der Notarztdienst werde als "freiberufliche Tätigkeit" übernommen. "Die Vertragspartner stimmen darin überein, dass durch diese Vereinbarung ein Arbeitsverhältnis nicht begründet wird." Steuer- und Sozialversicherungsbeiträge sowie sonstige Abgaben führe die Beigeladene selbst ab, sie lege den Umfang ihrer notärztlichen Tätigkeit selbst fest und werde eigenverantwortlich medizinisch tätig. Der Ärztliche Leiter des Notarztstandorts erstelle auf Grundlage von Einteilungswünschen, aber ohne Anspruch auf Einteilung, einen monatlichen Dienstplan, der dann verbindlich sei. Im Verhinderungsfall habe die Beigeladene für Ersatz zu sorgen und den Ärztlichen Leiter des Notarztstandorts sowie die Rettungsleitstelle unverzüglich zu informieren. Die Vergütung richte sich nach der jeweils gültigen Tarifregelung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung, der Landesärztekammer und den Kostenträgern. Das Vertragsverhältnis könne von beiden Seiten mit einer Frist von einem Monat zum Monatsende schriftlich gekündigt werden.

Die Beigeladene absolvierte - nach Angaben des Klägers über den Zeitraum bis einschließlich Mai 2017 - monatlich in der Regel einen werktäglichen Dienst (13,5 Stunden über Nacht) und einen Wochenenddienst (24 Stunden). Als Vergütung erhielt sie in dieser Zeit einen Stundenlohn zwischen 27 und 35 Euro sowie eine Einsatzpauschale von 70 Euro ab dem dritten Einsatz innerhalb einer Schicht und erzielte insgesamt zwischen 607,30 Euro und 1518,70 Euro im Monat.

Am 9.11.2015 stellte die Beigeladene bei der Beklagten einen Antrag auf Statusfeststellung. Nach Anhörung stellte die Beklagte gegenüber dem Kläger und der Beigeladenen deren Versicherungspflicht in der GKV, GRV und sPV sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung ab 1.8.2015 aufgrund abhängiger Beschäftigung fest (Bescheide vom 22.3.2016; Widerspruchsbescheid vom 2.11.2016).

Während des Widerspruchsverfahrens wies der Kläger auf den Abschluss eines neuen Kooperationsvertrags zum 1.5.2016 hin und beantragte erneut die Statusfeststellung. Die Beklagte lehnte den Antrag ab, weil über den Status bereits mit Bescheid vom 22.3.2016 entschieden worden sei. Entscheidungserhebliche Unterschiede in der Ausgestaltung der Tätigkeit lägen auch unter Berücksichtigung des neuen Kooperationsvertrags nicht vor (Bescheid vom 22.6.2016; weiterer Widerspruchsbescheid vom 2.11.2016).

Das SG hat die Bescheide vom 22.3.2016 und 22.6.2016 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 2.11.2016 aufgehoben und festgestellt, dass die Tätigkeit der Beigeladenen als freiwillige Notärztin im Rettungsdienstbereich R eine selbstständige Tätigkeit sei und keine Versicherungspflicht in der GKV, GRV und sPV sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung bestehe (Urteil vom 11.9.2018).

Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG dieses Urteil geändert und die Bescheide vom 22.3.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 2.11.2016 aufgehoben, soweit Versicherungspflicht in der GRV festgestellt wurde, weil die Beigeladene hiervon befreit worden sei. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Der Bescheid vom 22.6.2016 sei zum Zeitpunkt seiner Einbeziehung in das Klageverfahren bereits bestandskräftig gewesen. Die Beigeladene habe die notärztliche Tätigkeit in abhängiger Beschäftigung ausgeübt, weil diese Tätigkeit maßgeblich durch die Ordnung des Betriebes des Klägers geprägt werde und die Beigeladene darin eingegliedert sei. Das zeige sich insbesondere daran, dass die Beigeladene die erforderliche logistische, organisatorische und sächliche Ausstattung für die Notfallrettung nutze, die der Kläger als Träger des Rettungsdienstes zur Verfügung stelle, und mit dessen Rettungsdienstpersonal arbeitsteilig zusammenwirke (Urteil vom 20.7.2020).

Mit der Revision rügt der Kläger einen Verstoß gegen § 7 Abs 1 SGB IV. Allein aus der umfassenden Nutzung von Organisation, Einrichtung und Betriebsmitteln könne nicht auf die Eingliederung in den Betrieb des Klägers geschlossen werden. Dieser Umstand wohne der ärztlichen Tätigkeit wesensnotwendig inne. Nach der Rechtsprechung des BSG zu Honorarärzten dürfe dem - ebenso wie der in der Natur der Sache liegenden fachlichen Weisungsfreiheit der Ärzte - für die Statusbeurteilung kein maßgebliches Gewicht zukommen. Das gelte auch für die aus dem baden-württembergischen Rettungsdienstrecht sowie aus der Natur der Sache folgenden Vorgaben zur Rettungskette. Die Beigeladene habe keine Rechtspflichten des Klägers erfüllt. Die letztlich von der zuständigen Krankenkasse geschuldete Vergütung sei vom Kläger lediglich aus Gründen der Verwaltungsvereinfachung abgerechnet und durchgeleitet worden. Die freiwilligen Notärzte seien mit selbstständigen Belegärzten nach § 121 Abs 2 SGB V vergleichbar. Die Tätigkeit sei zudem wegen Zeitgeringfügigkeit nach § 8 Abs 1 Nr 2 SGB IV versicherungsfrei. Denn die einzelnen, von vornherein auf längstens 24 Stunden begrenzten Schichten, seien nach der Rechtsprechung zur Statusbeurteilung jeweils gesondert zu betrachten. Bei Annahme von Berufsmäßigkeit ergebe sich die Versicherungsfreiheit zumindest wegen Unständigkeit aus § 27 Abs 3 Nr 1 SGB III, weil jeder Einsatz auf weniger als eine Woche begrenzt gewesen sei.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 20. Juli 2020 zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 11. September 2018 insoweit zurückzuweisen, als die Versicherungspflicht der Beigeladenen in der gesetzlichen Krankenversicherung, sozialen Pflegeversicherung sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung betroffen ist.

Die Beklagte beantragt,

die Revision des Klägers zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die Beigeladene hat keinen Antrag gestellt.

Die Bundesagentur für Arbeit sowie die D als Kranken- und Pflegeversicherung haben ihre Beiladung auf die Benachrichtigung des Senats innerhalb der gesetzten Frist nicht beantragt (§ 75 Abs 2b SGG).

II

Die zulässige Revision des Klägers ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG).

A. Die Klage gegen den Bescheid vom 22.6.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 2.11.2016 ist unzulässig. Der Kläger hat in der mündlichen Verhandlung vor dem SG die Aufhebung des Bescheides der Beklagten vom 22.6.2016 in der Fassung des hierzu gesondert ergangenen Widerspruchsbescheids vom 2.11.2016 beantragt. Die Einwilligung der Beklagten in die damit verbundene Klageänderung war gemäß § 99 Abs 2 SGG anzunehmen, nachdem diese sich, ohne der Änderung zu widersprechen, in der mündlichen Verhandlung durch den uneingeschränkten Klageabweisungsantrag auf die geänderte Klage eingelassen hat (vgl B. Schmidt in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl 2020, § 99 RdNr 9 mwN).

Die so erweiterte Klage hat das LSG zutreffend insoweit als unzulässig angesehen, als sie den Bescheid vom 22.6.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 2.11.2016 betrifft. Sie ist nicht innerhalb der Frist des § 87 SGG erhoben. Der Bescheid vom 22.6.2016 ist nicht nach § 86 SGG Gegenstand des gegen den Bescheid vom 22.3.2016 bereits laufenden Widerspruchsverfahrens geworden. Die mit Bescheid vom 22.6.2016 verfügte Ablehnung einer erneuten Statusfeststellung ändert die Entscheidung über die mit Bescheid vom 22.3.2016 festgestellte Versicherungspflicht nicht. Insoweit hat nicht nur die Beklagte zu Recht zwei gesonderte Widerspruchsbescheide vom 2.11.2016 erlassen; gegen den Bescheid vom 22.6.2016 in der Fassung des hierzu ergangenen Widerspruchsbescheids vom 2.11.2016 hat der Kläger eine eigene Klage erheben müssen. Das ist erstmals in der mündlichen Verhandlung vor dem SG am 11.9.2018 und damit nach Ablauf der Klagefrist geschehen.

B. Das LSG hat auch zu Recht das Urteil des SG geändert und die Klage abgewiesen, soweit die Beklagte die Versicherungspflicht der Beigeladenen in der GKV und sPV sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung ab 1.8.2015 in den einzelnen Diensten festgestellt hat. Insoweit sind die Bescheide der Beklagten vom 22.3.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 2.11.2016 rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten. Mangels Revision der Beklagten sind die genannten Bescheide nur insoweit Gegenstand der Revision. Denn die Berufung der Beklagten ist erfolglos geblieben, soweit das SG diese Bescheide bezüglich der Feststellung der Versicherungspflicht der Beigeladenen in der GRV aufgehoben hat.

Die Beigeladene war in ihrer Tätigkeit als Notärztin im Rettungsdienst des Klägers ab dem 1.8.2015 in den einzelnen Diensten gegen Arbeitsentgelt abhängig beschäftigt und deshalb nach § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V, § 20 Abs 1 Satz 2 Nr 1 SGB XI, § 25 Abs 1 Satz 1 SGB III, § 7 Abs 1 SGB IV in der GKV und sPV sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung versicherungspflichtig (dazu 1. und 2.). Eine Versicherungsfreiheit aus anderen Vorschriften ergibt sich nicht (dazu 3.). Dies hat die Beklagte auf der Ermächtigungsgrundlage des § 7a Abs 2 SGB IV zu Recht festgestellt.

1. Im streitigen Zeitraum unterlagen Personen, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt waren, der Versicherungspflicht in der GKV und sPV sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung (§ 5 Abs 1 Nr 1 SGB V, § 20 Abs 1 Satz 2 Nr 1 SGB XI und § 25 Abs 1 Satz 1 SGB III).

a) Beschäftigung ist gemäß § 7 Abs 1 SGB IV die nichtselbstständige Arbeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis (Satz 1). Anhaltspunkte für eine Beschäftigung sind eine Tätigkeit nach Weisungen und eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers (Satz 2). Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG setzt eine abhängige Beschäftigung voraus, dass der Arbeitnehmer vom Arbeitgeber persönlich abhängig ist. Bei einer Beschäftigung in einem fremden Betrieb ist dies der Fall, wenn der Beschäftigte in den Betrieb eingegliedert ist und dabei einem Zeit, Dauer, Ort und Art der Ausführung umfassenden Weisungsrecht des Arbeitgebers unterliegt. Diese Weisungsgebundenheit kann - vornehmlich bei Diensten höherer Art - eingeschränkt und zur "funktionsgerecht dienenden Teilhabe am Arbeitsprozess" verfeinert sein. Demgegenüber ist eine selbstständige Tätigkeit vornehmlich durch das eigene Unternehmerrisiko, das Vorhandensein einer eigenen Betriebsstätte, die Verfügungsmöglichkeit über die eigene Arbeitskraft und die im Wesentlichen frei gestaltete Tätigkeit und Arbeitszeit gekennzeichnet. Ob jemand beschäftigt oder selbstständig tätig ist, richtet sich danach, welche Umstände das Gesamtbild der Arbeitsleistung prägen und hängt davon ab, welche Merkmale überwiegen. Die Zuordnung einer Tätigkeit nach deren Gesamtbild zum rechtlichen Typus der Beschäftigung oder selbstständigen Tätigkeit setzt voraus, dass alle nach Lage des Einzelfalls als Indizien in Betracht kommenden Umstände festgestellt, in ihrer Tragweite zutreffend erkannt und gewichtet, in die Gesamtschau mit diesem Gewicht eingestellt und nachvollziehbar, dh den Gesetzen der Logik entsprechend und widerspruchsfrei gegeneinander abgewogen werden.

b) Bei der Statusbeurteilung ist regelmäßig vom Inhalt der zwischen den Beteiligten getroffenen Vereinbarungen auszugehen, den die Verwaltung und die Gerichte konkret festzustellen haben. Liegen schriftliche Vereinbarungen vor, so ist neben deren Vereinbarkeit mit zwingendem Recht auch zu prüfen, ob mündliche oder konkludente Änderungen erfolgt sind. Schließlich ist auch die Ernsthaftigkeit der dokumentierten Vereinbarungen zu prüfen. Erst auf der Grundlage der so getroffenen Feststellungen über den (wahren) Inhalt der Vereinbarungen ist eine wertende Zuordnung des Rechtsverhältnisses zum Typus der Beschäftigung oder selbstständigen Tätigkeit vorzunehmen (stRspr; vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 4.6.2019 - B 12 R 11/18 R - BSGE 128, 191 = SozR 4-2400 § 7 Nr 42, RdNr 14 f mwN). Diese wertende Zuordnung kann nicht mit bindender Wirkung für die Sozialversicherung durch die Vertragsparteien vorgegeben werden, indem sie zB vereinbaren, eine selbstständige Tätigkeit zu wollen. Denn der besondere Schutzzweck der Sozialversicherung schließt es aus, dass über die rechtliche Einordnung einer Person - als selbstständig oder beschäftigt - allein die Vertragsschließenden entscheiden. Über zwingende Normen kann nicht im Wege der Privatautonomie verfügt werden. Vielmehr kommt es entscheidend auf die tatsächliche Ausgestaltung und Durchführung der Vertragsverhältnisse an (vgl BSG Urteil vom 4.6.2019 - B 12 R 11/18 R - BSGE 128, 191 = SozR 4-2400 § 7 Nr 42, RdNr 24; BSG Urteil vom 29.1.1981 - 12 RK 63/79 - BSGE 51, 164 = SozR 2400 § 2 Nr 16 = juris RdNr 24).

c) Bei Vertragsgestaltungen, in denen - wie hier - die Übernahme einzelner Dienste individuell vereinbart wird und insbesondere kein Dauerschuldverhältnis mit Leistungen auf Abruf vorliegt, ist für die Frage der Versicherungspflicht allein auf die Verhältnisse abzustellen, die während der Ausführung der jeweiligen Einzelaufträge bestehen. Außerhalb der Einzeleinsätze liegt schon deshalb keine die Versicherungspflicht begründende "entgeltliche" Beschäftigung iS des § 7 Abs 1 SGB IV vor, weil keine latente Verpflichtung der Beigeladenen bestand, Tätigkeiten für den Kläger auszuüben, und dieser umgekehrt auch kein Entgelt zu leisten hatte (vgl BSG Urteil vom 4.6.2019 - B 12 R 11/18 R - BSGE 128, 191 = SozR 4-2400 § 7 Nr 42, RdNr 21 mwN; BSG Urteil vom 18.11.2015 - B 12 KR 16/13 R - BSGE 120, 99 = SozR 4-2400 § 7 Nr 25, RdNr 19 mwN).

2. Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe und ausgehend von den nicht mit Revisionsrügen angegriffenen und daher bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG überwiegen nach dem Gesamtbild der Tätigkeit die Indizien für eine abhängige Beschäftigung der Beigeladenen während der einzelnen Dienste.

a) Dass der Kläger mit der Beigeladenen eine selbstständige Tätigkeit vereinbaren wollte, die Tätigkeit daher als eine "freiberufliche" bezeichnet wurde und die Vertragspartner darin übereinstimmten, dass durch diese Vereinbarung ein Arbeitsverhältnis nicht begründet werde und die Beigeladene selbst Steuer- und Sozialversicherungsbeiträge sowie sonstige Abgaben abführen sollte, ist - wie dargestellt - sozialversicherungsrechtlich nicht ausschlaggebend.

b) Das LSG hat ausgehend von der am 1.1.1994 in Kraft getretenen Rahmenvereinbarung und dem "Vertrag Freiwilliger Notarzt Landkreis R" vom 24.7.2015 sowie dem Vorbringen der Beteiligten zutreffend festgestellt, dass nur jeweils die Erbringung von Einzeldiensten vereinbart wurde. Der Ärztliche Leiter des Notarztstandortes erstellte monatlich unter Berücksichtigung der von den teilnehmenden Ärzten geäußerten Wünsche einen Dienstplan. Dieser wurde mit Veröffentlichung verbindlich, dh erst hierdurch entstand die rechtliche Verpflichtung der Beigeladenen gegenüber dem Kläger, den zugesagten Dienst zu leisten. Die Beigeladene hatte keine Verpflichtung, einen bestimmten Umfang an Diensten zu übernehmen.

Diese rechtliche Bewertung liegt den angefochtenen Bescheiden der Beklagten zugrunde, auch wenn darin die einzelnen Tage der Einsätze der Beigeladenen nicht ausdrücklich benannt sind. Grundsätzlich hält der Senat eine Feststellung im Statusfeststellungsverfahren schon dann für hinreichend bestimmt (§ 33 Abs 1 SGB X), wenn - wie hier bezogen auf die "angenommenen Dienste" - sie ausreichend erkennen lässt, dass sie sich auf die Durchführung von Einzelaufträgen zwischen den Beteiligten - beginnend mit dem ersten Tätigwerden - unter gleichbleibenden Bedingungen bezieht und kein Dauerschuldverhältnis vorliegt (vgl BSG Urteil vom 19.10.2021 - B 12 KR 29/19 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Im Anfrageverfahren nach § 7a SGB IV ist die Versicherungspflicht ab Aufnahme der Tätigkeit, dh regelmäßig zukunftsgerichtet festzustellen. Die konkreten Tage der Einzeleinsätze werden in der Regel aber nicht für weite Zeiträume im Voraus fest vereinbart.

c) Maßgebend für das Vorliegen von abhängiger Beschäftigung ist, dass die Beigeladene einem Weisungsrecht des Klägers unterlag und in einer ihre Tätigkeit prägenden Weise in dessen Betriebsablauf eingegliedert war. Die in § 7 Abs 1 Satz 2 SGB IV genannten Anhaltspunkte der Weisungsgebundenheit und der Eingliederung stehen weder in einem Rangverhältnis zueinander noch müssen sie stets kumulativ vorliegen.

aa) Insbesondere bei Hochqualifizierten oder Spezialisten (sog Diensten höherer Art) kann das Weisungsrecht aufs Stärkste eingeschränkt sein. Dennoch kann die Dienstleistung in solchen Fällen fremdbestimmt sein, wenn sie ihr Gepräge von der Ordnung des Betriebes erhält, in deren Dienst die Arbeit verrichtet wird. Die Weisungsgebundenheit der Arbeitnehmerin verfeinert sich in solchen Fällen "zur funktionsgerechten, dienenden Teilhabe am Arbeitsprozess" (BSG Urteil vom 4.6.2019 - B 12 R 11/18 R - BSGE 128, 191 = SozR 4-2400 § 7 Nr 42, RdNr 29 mwN).

Ein Weisungsrecht des Klägers bestand zumindest insoweit, als die von ihm betriebene Rettungsleitstelle der Beigeladenen bestimmte Einsatzorte zuwies, die diese nach Alarmierung schnellstmöglich aufzusuchen hatte. Diese Weisung wartete die Beigeladene in einem vertraglich zugewiesenen Aufenthaltsbereich (ein bestimmtes Krankenhaus oder eine bestimmte Rettungswache) ab, um ihr dann im Regelfall mit Hilfe eines vom Kläger gestellten Fahrzeugs Folge zu leisten, das von einem bei ihm beschäftigten Rettungssanitäter gesteuert wurde. Am Einsatzort versorgte die Beigeladene die Notfallpatienten unter Heranziehung der Rettungsmittel und des Rettungsdienstpersonals des Klägers. In medizinischen Fragen war sie gegenüber den Rettungsassistenten während des Einsatzes weisungsbefugt. Obwohl die Beigeladene in ihrer medizinischen Tätigkeit weitgehend eigenverantwortlich tätig wurde, unterlag sie auch dabei zumindest den Handlungsempfehlungen und Leitlinien des Rettungsdienstbereichs R.

Die auf diese Weise in arbeitsteiliger Zusammenarbeit mit dem Personal des Klägers funktionierende "Rettungskette" macht zugleich die Eingliederung der Beigeladenen in die Arbeitsabläufe des Rettungsdienstes und in die vom Kläger vorgegebenen Organisationsstrukturen deutlich. Die Weisungsgebundenheit der Beigeladenen verfeinert sich hier "zur funktionsgerechten, dienenden Teilhabe am Arbeitsprozess". Durch die (unentgeltliche) Nutzung dieser Organisationsstrukturen, der Einrichtungen sowie personellen und sächlichen Betriebsmittel des Klägers war die Beigeladene in einer ihre Tätigkeit prägenden Art und Weise fremdbestimmt in den Rettungsdienstbetrieb des Klägers eingegliedert. Dies zeigt sich auch daran, dass die Beigeladene während der Dienstzeit ihre lückenlose Einsatzbereitschaft sicherzustellen und sich zur Abholung bereitzuhalten hatte. Im Bedarfsfall - zB bei einer Verspätung der Ablösung - war sie verpflichtet, ihren Dienst über den im Dienstplan vorgesehenen Umfang hinaus fortzusetzen. Denn sie durfte ihre Einsatzbereitschaft erst beenden, wenn der ablösende Notarzt dienstbereit war. Zudem hatte sie für jeden Einsatz ein Notarztprotokoll zu erstellen und dieses zeitnah im EDV-System des Klägers zu erfassen.

bb) Der Einwand des Klägers, er habe nicht die öffentlich-rechtliche Aufgabe der notärztlichen Versorgung inne, sodass er mit dem Notarzteinsatz keine eigenen Leistungspflichten erfülle, verfängt nicht. Der Kläger hat die am 1.1.1994 in Kraft getretene Rahmenvereinbarung gerade "zur Sicherstellung der notärztlichen Versorgung im Rettungsdienst" geschlossen und damit die entsprechenden Pflichten vertraglich übernommen. Das zeigt sich auch an dem gewählten Vergütungsmodell, nach dem der Kläger die Tätigkeit der Beigeladenen anhand der von ihr gestellten Rechnungen vergütete. Wie sich die weitere Abrechnung zwischen dem Kläger und den Kostenträgern gestaltete und inwieweit eine "Durchleitung der Beträge zur Verwaltungsvereinfachung" vorgenommen wurde, ist unerheblich. Zwar wurde der Kläger gegebenenfalls "im Auftrag und für Rechnung der Krankenhäuser und der Krankenkassen" tätig, aber nicht in deren Namen. Er handelte nicht in Vertretung für einen Dritten, sondern im eigenen Namen und war mithin allein Schuldner der Vergütung der Beigeladenen. Diese konnte ihre Leistungen weder über die Patienten noch über deren Kostenträger oder über einen Krankenhausträger oder sonstigen Dritten abrechnen. Unerheblich ist, dass der Kläger mit der Beigeladenen in dem "Vertrag Freiwilliger Notarzt Landkreis R" vereinbart hatte, die Vergütung richte sich nach der jeweils geltenden Tarifregelung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung, der Landesärztekammer und den Kostenträgern. Das macht die genannten Partner der Tarifregelung nicht zu Schuldnern der Vergütung der Beigeladenen. Es ist vielmehr gerade für arbeitsvertragliche Vergütungen nicht unüblich, diese in Anlehnung oder unter direkter Bezugnahme auf Tarifregelungen zu vereinbaren. Dass die hier in Bezug genommene Tarifregelung Tarife für von Selbstständigen erbrachte Leistungen regelt, hat keine Auswirkungen auf die Ausübung oder Gestaltung der Tätigkeit an sich und macht diese daher nicht zu einer selbstständigen.

cc) Dass die hier vorliegenden Umstände typisch für eine "Rettungskette" sind und "in der Natur der Sache" von Notarzteinsätzen liegen sowie den gesetzlichen (hier des RDG BW) und sonstigen normativen Vorgaben entsprechen, führt nicht dazu, dass diese Aspekte bei der Gesamtwürdigung außer Acht zu lassen wären. Denn für die Frage, ob eine abhängige Beschäftigung vorliegt, sind stets die konkreten Umstände des individuellen Sachverhalts maßgebend. Bei der gebotenen Gesamtabwägung sind sämtliche, auch solche Umstände zu berücksichtigen, die einer Tätigkeit ihrer Eigenart nach immanent, durch gesetzliche Vorschriften oder eine öffentlichrechtliche Aufgabenwahrnehmung bedingt sind oder auf sonstige Weise "in der Natur der Sache" liegen. Ihnen ist nach der Senatsrechtsprechung zwar nicht zwingend eine entscheidende Indizwirkung für eine abhängige Beschäftigung beizumessen; umgekehrt ist eine abhängige Beschäftigung aber auch nicht allein deshalb ausgeschlossen, weil sich bestimmte Weisungsrechte oder Vorgaben aus der Eigenart der Tätigkeit ergeben oder ihr innewohnen. Indizwirkung gegen eine Beschäftigung und für eine selbstständige Tätigkeit besteht vielmehr dann, wenn bei Verrichtung der Tätigkeit eine Weisungsfreiheit verbleibt, die sie insgesamt als eine unternehmerische kennzeichnet. Denn ob und inwieweit einzelne Umstände einer Tätigkeit "ihrer Natur nach" immanent sind, hängt wesentlich mit der zu beurteilenden Tätigkeit und ihrer konkreten Ausgestaltung zusammen. Je enger der übertragene Tätigkeitsbereich abgesteckt ist, weil der Auftrag- oder Arbeitgeber nicht auf eigene Gestaltungsmöglichkeiten verzichtet, desto weniger Spielraum kann der übertragenen Tätigkeit noch immanent sein. So ist in der Regel auch die strikte Weisungsunterworfenheit klassischer "Fabrikarbeiter" der Eigenart ihrer Tätigkeit geschuldet. Gerade dies begründet aber ihre Sozialversicherungspflicht und stellt sie nicht infrage (BSG Urteil vom 27.4.2021 - B 12 R 16/19 R - juris RdNr 15 f mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).

Umgekehrt können so auch Umstände, die "in der Natur der Sache" liegen, für eine selbstständige Tätigkeit sprechen. Solche sind hier aber gerade nicht in hinreichendem Maße festgestellt oder erkennbar. Die Einzelfallumstände stützen hier in ihrer Gesamtbetrachtung die Bewertung als abhängige Beschäftigung der Beigeladenen. Sie hat ihre Arbeitskraft nicht anders als beim Kläger angestellte Notärzte eingesetzt und hatte innerhalb der betrieblich vom Kläger vorgegebenen Ordnung keine ins Gewicht fallenden Freiheiten hinsichtlich Gestaltung und Umfang ihrer Arbeitsleistung innerhalb einzelner Dienste.

d) Das LSG hat keine für Selbstständigkeit sprechenden Anhaltspunkte festgestellt, die mit einem derartigen Gewicht für Selbstständigkeit sprechen, dass sie die Weisungsgebundenheit und Eingliederung der Beigeladenen auch nur annähernd auf- oder überwiegen könnten.

aa) Die Beigeladene war keinem nennenswerten Unternehmerrisiko ausgesetzt. Sie erhielt eine feste Einsatzpauschale nebst einem festen Lohn für geleistete Einsatzstunden und hatte keinen Verdienstausfall zu befürchten. Für sie bestand auch nicht die Chance, durch unternehmerisches Geschick ihre Arbeit so effizient zu gestalten, dass sie das Verhältnis von Aufwand und Ertrag zu ihren Gunsten entscheidend hätte beeinflussen können. Das Risiko, vom Kläger keine Dienste mehr angeboten zu bekommen, ist für die Statusbeurteilung der Tätigkeit in den jeweils gesondert zu betrachtenden Einzeldiensten irrelevant. Denn aus dem Risiko, außerhalb der Erledigung einzelner Dienste zeitweise die eigene Arbeitskraft gegebenenfalls nicht verwerten zu können, folgt kein Unternehmerrisiko bezüglich der einzelnen Einsätze (vgl BSG Urteil vom 18.11.2015 - B 12 KR 16/13 R - BSGE 120, 99 = SozR 4-2400 § 7 Nr 25, RdNr 36 mwN). Zudem hätte dies nach dem "Vertrag Freiwilliger Notarzt Landkreis R" wohl zunächst einer Kündigung bedurft.

bb) Auch der vom Kläger angestellte Vergleich mit Belegärzten nach § 121 Abs 2 SGB V spricht nicht für die Selbstständigkeit von Notärzten. Nach dieser Vorschrift sind Belegärzte iS des SGB V nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte, die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel vollstationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten. Abgesehen davon, dass in der Rechtsprechung des Senats offen ist, unter welchen Umständen Belegärzte im Krankenhaus im Einzelnen sozialversicherungsrechtlich selbstständig tätig sind (vgl BSG Urteil vom 4.6.2019 - B 12 R 11/18 R - BSGE 128, 191 = SozR 4-2400 § 7 Nr 42, RdNr 17), ist bereits die Vergütungssituation der Beigeladenen nicht mit der von Belegärzten vergleichbar. Die Beigeladene erhielt ihre Vergütung vom Kläger, nicht von den Notfallpatienten oder deren Kostenträgern, und nutzte die vom Kläger bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Betriebsmittel ohne hierfür ein Entgelt entrichten zu müssen.

e) Zu einer anderen Statusbeurteilung zwingt auch nicht die zum 11.4.2017 eingeführte Vorschrift des § 23c Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB IV (idF des Gesetzes vom 4.4.2017, BGBl I 778). Danach sind Einnahmen aus Tätigkeiten als Notärztin oder Notarzt im Rettungsdienst nicht beitragspflichtig, wenn diese Tätigkeiten neben einer Beschäftigung mit einem Umfang von regelmäßig mindestens 15 Stunden wöchentlich außerhalb des Rettungsdienstes ausgeübt werden. Regelungsgegenstand dieser Bestimmung ist ausdrücklich die Beitragspflicht, nicht die Versicherungspflicht aufgrund von Beschäftigung. Demzufolge entfällt weder das Rechtsschutzbedürfnis für die Klage noch ist der streitige Statusfeststellungsbescheid ohne Weiteres teilweise erledigt.

3. Die Beigeladene ist auch nicht aufgrund anderer Vorschriften von der Versicherungspflicht ausgenommen. Es handelt sich bei ihrer Tätigkeit als Notärztin weder um eine versicherungsfrei bleibende geringfügige Beschäftigung nach § 8 Abs 1 SGB IV (dazu a) noch um eine unständige iS des § 27 Abs 3 Nr 1 SGB III (dazu b).

a) Die Voraussetzungen einer zur Versicherungsfreiheit in der GKV (§ 7 Abs 1 SGB V) und sPV (§ 20 Abs 1 Satz 1 SGB XI iVm § 7 Abs 1 SGB V) sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung (§ 27 Abs 2 Satz 1 SGB III) führenden geringfügigen Beschäftigung sind nicht erfüllt.

Nach § 8 Abs 1 SGB IV ist eine Beschäftigung geringfügig, wenn

1. das Arbeitsentgelt aus dieser Beschäftigung regelmäßig im Monat 450 Euro nicht übersteigt,

2. die Beschäftigung innerhalb eines Kalenderjahres auf längstens zwei Monate oder 50 Arbeitstage nach ihrer Eigenart begrenzt zu sein pflegt oder im Voraus vertraglich begrenzt ist, es sei denn, dass die Beschäftigung berufsmäßig ausgeübt wird und ihr Entgelt 450 Euro im Monat übersteigt (§ 8 Abs 1 SGB IV idF des Gesetzes vom 5.12.2012, BGBl I 2474, mWv 1.1.2013).

Die Begrenzung der Zeitgeringfügigkeit nach § 8 Abs 1 Nr 2 SGB IV wurde durch § 115 SGB IV für die Zeit vom 1.1.2015 bis zum 31.12.2018 auf längstens drei Monate oder 70 Arbeitstage angehoben (§ 115 SGB IV idF des Gesetzes vom 11.8.2014, BGBl I 1348), was zum 1.1.2019 in § 8 Abs 1 Nr 2 SGB IV übernommen wurde (§ 8 Abs 1 Nr 2 SGB IV idF des Gesetzes vom 18.12.2018, BGBl I 2651). Für die Zeit vom 1.3.2020 bis einschließlich 31.10.2020 galt nach § 115 SGB IV eine erneute Anhebung auf längstens fünf Monate oder 115 Arbeitstage (§ 115 SGB IV idF des Gesetzes vom 27.3.2020, BGBl I 575; da die Entscheidung des LSG vom 20.7.2020 datiert, ist die weitere Änderung durch § 132 SGB IV zum 1.3.2021 nicht mehr zu berücksichtigen).

Die beiden Fallgruppen der Nr 1 oder 2 des § 8 Abs 1 SGB IV unterscheiden sich dadurch, dass entgeltgeringfügige Beschäftigungen (Nr 1) regelmäßig und zeitgeringfügige Beschäftigungen (Nr 2) nur gelegentlich ausgeübt werden (BSG Urteil vom 11.5.1993 - 12 RK 23/91 - SozR 3-2400 § 8 Nr 3 S 11 f, mwN) und nach ihrer Eigenart oder vertraglich im Voraus auf eine bestimmte Anzahl von Monaten oder Arbeitstagen im Kalenderjahr begrenzt sind (vgl dazu BSG Urteil vom 24.11.2020 - B 12 KR 34/19 R - BSGE 131, 99 = SozR 4-2400 § 8 Nr 9, RdNr 12). Als regelmäßig ist dabei eine Beschäftigung anzusehen, die bei vorausschauender Betrachtung (vgl BT-Drucks 7/4122 S 43) von vornherein auf ständige Wiederholung gerichtet ist und über mehrere Jahre hinweg ausgeübt werden soll. Für das Vorliegen von Regelmäßigkeit kommt es dabei nicht darauf an, ob die jeweiligen Arbeitseinsätze im Rahmen eines Dauerarbeitsverhältnisses von vornherein feststehen oder von Mal zu Mal vereinbart werden (BSG Urteil vom 7.5.2014 - B 12 R 5/12 R - SozR 4-2400 § 8 Nr 6 RdNr 21 mwN; BSG Urteil vom 23.5.1995 - 12 RK 60/93 - SozR 3-2400 § 8 Nr 4 S 20).

Die Beschäftigung der Beigeladenen war wegen der von vornherein absehbaren Überschreitung der Entgeltgrenze von 450 Euro monatlich nicht nach § 8 Abs 1 Nr 1 SGB IV geringfügig. Die Tätigkeit war auch nicht zeitgeringfügig iS des § 8 Abs 1 Nr 2 SGB V, denn sie war bei vorausschauender Betrachtung (vgl BSG Urteil vom 24.11.2020 - B 12 KR 34/19 R - BSGE 131, 99 = SozR 4-2400 § 8 Nr 9, RdN 13) von vornherein auf ständige Wiederholung der Einzeldienste angelegt und auch weder in den Einzelvereinbarungen noch im Rahmenvertrag auf eine bestimmte Anzahl von Arbeitstagen im Kalenderjahr begrenzt.

Zwar war die Beigeladene frei in der Übernahme von konkreten Terminen, aber der geschlossene "Vertrag Freiwilliger Notarzt Landkreis R" stellt einen Rahmenvertrag dar, der die einzelnen Einsätze in eine auf Dauer angelegte Rechtsbeziehung einbettet. Diese Rahmenvereinbarung gilt unabhängig von den jeweiligen Aufträgen zeitlich unbegrenzt und sieht ein gesondertes Kündigungsrecht mit einer Frist von einem Monat zum Monatsende vor. Dabei war der Rettungsdienst des Klägers nach seiner Eigenart systematisch und strukturell so organisiert, dass die Übernahme von Notarztdiensten ohne erkennbare zeitliche Begrenzung angeboten wurde. Die Beschäftigung der Beigeladenen ist daher eine regelmäßige und zeitlich unbegrenzte, auch wenn jeweils nur limitierte Einzeleinsätze individuell verabredet wurden.

b) Die Tätigkeit der Beigeladenen als Notärztin war auch nicht nach § 27 Abs 3 Nr 1 SGB III versicherungsfrei im Recht der Arbeitsförderung. Nach dieser Vorschrift bleibt eine unständige Beschäftigung versicherungsfrei, die berufsmäßig ausgeübt wird. Unständig ist eine Beschäftigung, die auf weniger als eine Woche der Natur der Sache nach beschränkt zu sein pflegt oder im Voraus durch Arbeitsvertrag beschränkt ist. Das Erfordernis der Berufsmäßigkeit setzt voraus, dass die - typischerweise bei ständig wechselnden Arbeitgebern ausgeübten - unständigen Beschäftigungen zeitlich oder wirtschaftlich den Schwerpunkt der Erwerbstätigkeit bilden (vgl BSG Urteil vom 28.5.2008 - B 12 KR 13/07 R - juris RdNr 25). Die Tätigkeit als Notärztin im Rettungsdienst stellte jedoch nicht die Haupttätigkeit der Beigeladenen dar, die vielmehr hauptsächlich eine Stelle als Krankenhausärztin innehatte.

C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2, § 162 Abs 3 VwGO.

D. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 2 und § 47 Abs 1 GKG.