I

Streitig ist die Versicherungspflicht der Klägerin in ihren einzelnen Einsätzen als ambulante Altenpflegerin für die Beigeladene zu 1. (im Folgenden: Beigeladene) in der Zeit von August bis Dezember 2014.

Die Beigeladene betreibt einen ambulanten Pflegedienst in der Rechtsform einer GmbH. Die Klägerin ist examinierte Altenpflegerin und war vom 16.1.2014 bis zum 31.7.2014 bei der Beigeladenen abhängig beschäftigt. Am 1.8.2014 meldete die Klägerin ein Gewerbe zur ambulanten Intensivpflege/24 h Beatmungspflege an und schloss am 4.8.2014 mit der Beigeladenen einen Vertrag, der im Falle des Zustandekommens eines konkreten Auftrags im Wesentlichen folgende Tätigkeiten umfasste:

• Überwachung und Kontrolle der für den einzelnen Klienten notwendigen medizinischen Geräte;

• Beratung und Anleitung des Klienten und dessen Angehörigen in fachpflegerischen Fragen;

• ganzheitliche, fachpflegerische Versorgung des Klienten und intensive Krankenbeobachtung;

• Ermittlung fallspezifischer Daten und Gegebenheiten im Bereich des Klienten, die für die weitere Beratung/Behandlung von Bedeutung sein könnten;

• Beratung des Auftraggebers in speziellen Fachfragen;

• Kommunikation zwischen Auftraggeber, Klient und anderen Stellen.

Von diesem Leistungskatalog abweichende Tätigkeiten waren im einzelnen Auftrag schriftlich festzustellen. Die Beigeladene hatte der Klägerin einen Dienstplan zukommen zu lassen, bei dessen Erstellung sie sich darum zu bemühen hatte, die von der Klägerin angebotenen Kapazitäten in einem konkreten Auftrag umzusetzen. Der Stundensatz betrug 25 Euro; im Falle einer projektbezogenen Abrechnung war die Vergütung bei Auftragserteilung individuell zu verhandeln. Die Klägerin hatte ihre fachliche Eignung durch entsprechende Nachweise (Erlaubnisurkunde, Nachweise Intensivpflege, etc) zu belegen. Bei Ausfall wegen Krankheit oder sonstigen Verhinderungen hatte sie die Beigeladene sofort zu informieren. Diese konnte Dienste je nach betrieblichen Bedingungen, bei Kürzung der verordneten Versorgungszeiten, Krankenhausaufenthalt oder Tod des zu betreuenden Klienten absagen, ohne dass ein Anspruch auf Weiterbeschäftigung bestehen sollte. Arbeitsort war der jeweilige Aufenthaltsort des zu versorgenden Klienten.

Die Klägerin war am 5., 12., 19., 25. und 26.8.2014 für die Beigeladene als Altenpflegerin tätig und machte für 60 geleistete Stunden insgesamt 1500 Euro geltend (Rechnung vom 31.8.2014); für weitere am 6., 7., 29. und 30.12.2014 geleistete 48 Stunden forderte sie 1344 Euro (Rechnung vom 31.12.2014). Sie war in dieser Zeit freiwillig krankenversichert; eine Rentenversicherung bestand nicht.

Am 13.8.2014 stellte die Klägerin bei der Beklagten einen Antrag auf Statusfeststellung. Nach Anhörung stellte die Beklagte gegenüber der Beigeladenen und der Klägerin Versicherungspflicht in der Gesetzlichen Kranken- (GKV) und Rentenversicherung (GRV) sowie der sozialen Pflegeversicherung (sPV) und nach dem Recht der Arbeitsförderung aufgrund abhängiger Beschäftigung ab 1.8.2014 fest (Bescheide vom 7.1.2015; Widerspruchsbescheid vom 19.11.2015).

Das SG Stuttgart hat die Verwaltungsentscheidung aufgehoben und festgestellt, dass die Tätigkeit der Klägerin als Altenpflegerin für die Beigeladene vom 1.8.2014 bis zum 31.12.2014 nicht im Rahmen eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses ausgeübt worden sei und keine Versicherungspflicht in der GKV, GRV und sPV sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung bestanden habe (Urteil vom 26.2.2018).

Während des Berufungsverfahrens stellte die zu 5. beigeladene DRV Baden-Württemberg mit Bescheid vom 2.10.2018 fest, dass die Klägerin seit dem 1.8.2014 nicht nach § 2 Satz 1 Nr 9 SGB VI in der GRV als selbstständig Tätige versicherungspflichtig sei, weil sie nicht auf Dauer und im Wesentlichen nur für einen Auftraggeber tätig sei.

Das LSG Baden-Württemberg hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Es sprächen gewichtige Indizien für eine selbstständige Tätigkeit der Klägerin. Sie sei hinsichtlich Ort, Zeit und Inhalt ihrer Tätigkeit nicht weisungsgebunden gewesen. Ort (Wohnung des Patienten) und Zeit der Pflege seien für ambulante Altenpflegekräfte grundsätzlich vorgegeben und könnten nicht für die Beurteilung des sozialversicherungsrechtlichen Status herangezogen werden. Entscheidend sei, dass die Beigeladene die Klägerin nicht gegen ihren Willen zu Diensten habe einteilen können. Erst nach Vereinbarung eines Einzelauftrags sei die Klägerin in den Dienstplan aufgenommen worden. Dieser diene der für jede ambulante Pflegetätigkeit notwendigen Koordinierung der Pflege einzelner Patienten. Der Vergabe von Einzelaufträgen an Selbstständige zur Erfüllung des Gesamtpflegeplans stehe das nicht entgegen. Die Klägerin sei "Teil einer Kette" von Pflegekräften der Beigeladenen gewesen, die insbesondere für notwendige Abstimmungsprozesse zusammengearbeitet hätten. Daraus folge aber keine Eingliederung in eine fremde betriebliche Ordnung (Urteil vom 14.8.2020).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung von § 7 Abs 1 SGB IV. Aus der weitgehend eigenverantwortlichen Tätigkeit von Pflegefachkräften könne nicht auf eine selbstständige Tätigkeit geschlossen werden, weil dies Fachkräfte gegenüber Pflegehilfskräften unabhängig von ihrem sozialversicherungsrechtlichen Status kennzeichne. Die Klägerin sei über den Dienstplan als Instrument der Personaleinsatzplanung in die betriebliche Ordnung der Beigeladenen eingegliedert gewesen. Die Beigeladene schulde die Gesamtpflegeleistung und erbringe diese durch das arbeitsteilige Zusammenwirken der Klägerin und weiterer abhängig beschäftigter Pflegekräfte unter Verantwortung der Pflegedienstleitung. Insbesondere bei einer Rund-um-die-Uhr-Pflege müsse sie die Besetzung der jeweiligen Schicht festlegen, ohne dass der Klägerin dabei - im Vergleich zu abhängig Beschäftigten - nennenswerte Freiheiten hinsichtlich Gestaltung und Umfang der Arbeitsleistung zugestanden hätten. Sie sei mit ihrer Teilleistung in das von der Beigeladenen insgesamt vorgegebene Organisationsgefüge eingebunden gewesen.

Die Beklagte beantragt,

die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 14. August 2020 und des Sozialgerichts Stuttgart vom 26. Februar 2018 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin und die Beigeladene zu 1. beantragen,

die Revision der Beklagten zurückzuweisen.

Sie halten die angegriffene Entscheidung für zutreffend.

Die übrigen Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt.

II

Die zulässige Revision der Beklagten ist begründet (§ 170 Abs 2 Satz 1 SGG). Zu Unrecht hat das SG der Klage stattgegeben und das LSG die Berufung zurückgewiesen. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten vom 7.1.2015 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 19.11.2015 sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin und die Beigeladene nicht in ihren Rechten. Zutreffend hat die Beklagte die Versicherungspflicht der Klägerin in der GKV, GRV und sPV sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung aufgrund abhängiger Beschäftigung in den Einzeleinsätzen ihrer Tätigkeit als Altenpflegerin bei der Beigeladenen im Zeitraum von August bis Dezember 2014 festgestellt.

1. Der Feststellung von Versicherungspflicht aufgrund Beschäftigung steht der Bescheid der zu 5. beigeladenen DRV Baden-Württemberg vom 2.10.2018 nicht entgegen. Die Feststellung des (Nicht-)Bestehens einer Versicherungspflicht in der Rentenversicherung der Selbstständigen nach § 2 SGB VI, die zusätzlich zur Annahme von Selbstständigkeit das Vorliegen weiterer Tatbestandsmerkmale (vgl § 2 Satz 1 Nr 1 bis 9 SGB VI) voraussetzt, unterscheidet sich von dem Prüfungs- und Regelungsgegenstand des - allein in der Zuständigkeit der DRV Bund liegenden - Statusfeststellungsverfahrens nach § 7a Abs 1 Satz 1 SGB IV (vgl BSG Urteil vom 30.10.2013 - B 12 KR 17/11 R - juris RdNr 21 mwN; BSG Beschluss vom 4.9.2013 - B 12 KR 87/12 B - SozR 4-2400 § 7 Nr 20 RdNr 7). Eine Bindungswirkung hinsichtlich des bloßen Begründungselements der Selbstständigkeit - dessen Vorliegen die Beigeladene zu 5. im Übrigen gar nicht festgestellt hat - tritt nicht ein (vgl entsprechend zu § 7a SGB IV BSG Urteil vom 26.2.2019 - B 12 R 8/18 R - juris RdNr 21 mwN). Aus diesem Grund kann hier auch dahinstehen, ob ein anhängiges oder abgeschlossenes Verfahren nach § 2 SGB VI zu einer Sperrwirkung im Sinne des § 7a Abs 1 Satz 1 SGB VI führen kann (so Pietrek in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB VI, 3. Aufl 2021, § 2 RdNr 87 - Stand 1.4.2021 und jurisPK-SGB IV, 3. Aufl 2016, § 7a RdNr 80.1 - Stand 15.12.2020).

2. Im streitigen Zeitraum unterlagen Personen, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt waren, der Versicherungspflicht in der GKV, GRV und sPV sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung (§ 5 Abs 1 Nr 1 SGB V, § 1 Satz 1 Nr 1 SGB VI, § 20 Abs 1 Satz 2 Nr 1 SGB XI und § 25 Abs 1 Satz 1 SGB III).

a) Beschäftigung ist gemäß § 7 Abs 1 SGB IV die nichtselbstständige Arbeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis (Satz 1). Anhaltspunkte für eine Beschäftigung sind eine Tätigkeit nach Weisungen und eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers (Satz 2). Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG setzt eine abhängige Beschäftigung voraus, dass der Arbeitnehmer vom Arbeitgeber persönlich abhängig ist. Bei einer Beschäftigung in einem fremden Betrieb ist dies der Fall, wenn der Beschäftigte in den Betrieb eingegliedert ist und dabei einem Zeit, Dauer, Ort und Art der Ausführung umfassenden Weisungsrecht des Arbeitgebers unterliegt. Diese Weisungsgebundenheit kann - vornehmlich bei Diensten höherer Art - eingeschränkt und zur "funktionsgerecht dienenden Teilhabe am Arbeitsprozess" verfeinert sein. Demgegenüber ist eine selbstständige Tätigkeit vornehmlich durch das eigene Unternehmerrisiko, das Vorhandensein einer eigenen Betriebsstätte, die Verfügungsmöglichkeit über die eigene Arbeitskraft und die im Wesentlichen frei gestaltete Tätigkeit und Arbeitszeit gekennzeichnet. Ob jemand beschäftigt oder selbstständig tätig ist, richtet sich danach, welche Umstände das Gesamtbild der Arbeitsleistung prägen und hängt davon ab, welche Merkmale überwiegen. Die Zuordnung einer Tätigkeit nach deren Gesamtbild zum rechtlichen Typus der Beschäftigung oder selbstständigen Tätigkeit setzt voraus, dass alle nach Lage des Einzelfalls als Indizien in Betracht kommenden Umstände festgestellt, in ihrer Tragweite zutreffend erkannt und gewichtet, in die Gesamtschau mit diesem Gewicht eingestellt und nachvollziehbar, dh den Gesetzen der Logik entsprechend und widerspruchsfrei gegeneinander abgewogen werden.

b) Bei der Statusbeurteilung ist regelmäßig vom Inhalt der zwischen den Beteiligten getroffenen Vereinbarungen auszugehen, den die Verwaltung und die Gerichte konkret festzustellen haben. Liegen schriftliche Vereinbarungen vor, so ist neben deren Vereinbarkeit mit zwingendem Recht auch zu prüfen, ob mündliche oder konkludente Änderungen erfolgt sind. Schließlich ist auch die Ernsthaftigkeit der dokumentierten Vereinbarungen zu prüfen. Erst auf der Grundlage der so getroffenen Feststellungen über den (wahren) Inhalt der Vereinbarungen ist eine wertende Zuordnung des Rechtsverhältnisses zum Typus der Beschäftigung oder selbstständigen Tätigkeit vorzunehmen (stRspr; vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 7.6.2019 - B 12 R 6/18 R - BSGE 128, 205 = SozR 4-2400 § 7 Nr 44, RdNr 13 f mwN). Diese wertende Zuordnung kann nicht mit bindender Wirkung für die Sozialversicherung durch die Vertragsparteien vorgegeben werden, indem sie zB vereinbaren, eine selbstständige Tätigkeit zu wollen. Denn der besondere Schutzzweck der Sozialversicherung schließt es aus, dass über die rechtliche Einordnung einer Person - als selbstständig oder beschäftigt - allein die Vertragsschließenden entscheiden. Über zwingende Normen kann nicht im Wege der Privatautonomie verfügt werden. Vielmehr kommt es entscheidend auf die tatsächliche Ausgestaltung und Durchführung der Vertragsverhältnisse an (vgl BSG Urteil vom 4.6.2019 - B 12 R 11/18 R - BSGE 128, 191 = SozR 4-2400 § 7 Nr 42, RdNr 24; BSG Urteil vom 29.1.1981 - 12 RK 63/79 - BSGE 51, 164 = SozR 2400 § 2 Nr 16 = juris RdNr 24).

c) Bei Vertragsgestaltungen, in denen - wie hier - die Übernahme einzelner Dienste individuell vereinbart wird und insbesondere kein Dauerschuldverhältnis mit Leistungen auf Abruf vorliegt, ist für die Frage der Versicherungspflicht allein auf die Verhältnisse abzustellen, die während der Ausführung der jeweiligen Einzelaufträge bestehen. Außerhalb der Einzeleinsätze liegt schon deshalb keine die Versicherungspflicht begründende "entgeltliche" Beschäftigung iS des § 7 Abs 1 SGB IV vor, weil keine latente Verpflichtung der Klägerin bestand, Tätigkeiten für die Beigeladene auszuüben, und diese umgekehrt auch kein Entgelt zu leisten hatte (vgl BSG Urteil vom 4.6.2019 - B 12 R 11/18 R - BSGE 128, 191 = SozR 4-2400 § 7 Nr 42, RdNr 21 mwN; BSG Urteil vom 18.11.2015 - B 12 KR 16/13 R - BSGE 120, 99 = SozR 4-2400 § 7 Nr 25, RdNr 19 mwN).

3. Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe und ausgehend von den nicht mit Revisionsrügen angegriffenen und daher bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG überwiegen nach dem Gesamtbild der Tätigkeit die Indizien für eine abhängige Beschäftigung der Klägerin.

a) Dass die Klägerin und die Beigeladene eine selbstständige Tätigkeit vereinbaren wollten, indem sie bestimmten, dass die Klägerin als "freiberufliche" Mitarbeiterin tätig sei, ist - wie dargestellt - sozialversicherungsrechtlich nicht ausschlaggebend.

b) Das LSG hat auf der Grundlage der vorliegenden Vereinbarungen zutreffend allein auf die jeweiligen Einzeleinsätze der Klägerin abgestellt. Ausgehend von der Vereinbarung vom 4.8.2014 und dem Vorbringen der Beteiligten hat es rechtsfehlerfrei festgestellt, dass die konkreten Einzeldienste jeweils gesondert zu vereinbaren waren. Die Klägerin teilte der Beigeladenen mit, ob und wann sie freie Kapazitäten hatte. Es bestand weder eine ständige Pflicht zur Dienstbereitschaft noch eine Verpflichtung, einen bestimmten Umfang an Diensten zu übernehmen. Die Beigeladene nahm die Klägerin nur in den Dienstplan auf, wenn ein Einzelauftrag vereinbart war. Erst hierdurch entstand die rechtliche Verpflichtung der Klägerin gegenüber der Beigeladenen, den zugesagten Dienst zu leisten.

Diese rechtliche Bewertung liegt dem angefochtenen Bescheid der Beklagten zugrunde, auch wenn dieser die einzelnen Einsatztage der Klägerin nicht aufführt. Eine ausdrückliche Beschränkung der Versicherungspflicht auf die Tage der Einzeleinsätze konnte schon deshalb nicht verlangt werden, weil in dem am 13.8.2014 bei der Beklagten eingegangenen Statusfeststellungsantrag ein Tätigkeitsbeginn am 1.8.2014 ohne Benennung einzelner Einsatztage angegeben war. Die Versicherungspflicht war daher in erster Linie zukunftsgerichtet festzustellen, ohne dass die Tage der Einzeleinsätze bereits im Voraus für zukünftige Zeiträume feststanden.

c) Maßgebend für das Vorliegen von abhängiger Beschäftigung ist, dass die Klägerin einem Weisungsrecht der Beigeladenen unterlag und in einer ihre Tätigkeit prägenden Weise in deren Betriebsablauf eingegliedert war. Die in § 7 Abs 1 Satz 2 SGB IV genannten Anhaltspunkte der Weisungsgebundenheit und der Eingliederung stehen weder in einem Rangverhältnis zueinander noch müssen sie stets kumulativ vorliegen.

aa) Auch wenn ambulante Pflegekräfte wie die Klägerin grundsätzlich weitgehend eigenverantwortlich arbeiten und in gewissem Umfang flexibel auf Wünsche und Bedürfnisse der zu pflegenden Personen reagieren können, kann hieraus nicht ohne Weiteres auf eine selbstständige Tätigkeit geschlossen werden (ebenso BSG Urteil vom 7.6.2019 - B 12 R 6/18 R - BSGE 128, 205 = SozR 4-2400 § 7 Nr 44, RdNr 24 zur vergleichbaren Situation in der stationären Pflege). Insbesondere bei Hochqualifizierten oder Spezialisten (so genannte Dienste höherer Art) kann das Weisungsrecht aufs Stärkste eingeschränkt sein. Dennoch kann die Dienstleistung in solchen Fällen fremdbestimmt sein, wenn sie ihr Gepräge von der Ordnung des Betriebes erhält, in deren Dienst die Arbeit verrichtet wird. Die Weisungsgebundenheit des Arbeitnehmers verfeinert sich in solchen Fällen "zur funktionsgerechten, dienenden Teilhabe am Arbeitsprozess". Diese Grundsätze gelten auch für ausgebildete Fachkräfte in verantwortungsvollen und von Eigenverantwortlichkeit geprägten Tätigkeiten wie der Pflege (BSG Urteil vom 7.6.2019 - B 12 R 6/18 R - BSGE 128, 205 = SozR 4-2400 § 7 Nr 44, RdNr 28 mwN).

Die Weisungsgebundenheit der Klägerin war bei der Durchführung der ambulanten Pflege zwar eingeschränkt, jedoch nicht völlig entfallen. Inhalt, Durchführung, Dauer und Dokumentation der von der Klägerin geschuldeten fachgerechten Pflege bedurften bei Übernahme einer einzelnen Pflegetätigkeit der Klägerin jeweils der näheren Konkretisierung. Es war nicht nur erforderlich, die Klägerin einem bestimmten Patienten zur Pflege in dessen Wohnung zuzuweisen, die Klägerin musste die Pflege zudem im Wesentlichen nach Maßgabe der Pflegeplanung und im arbeitsteiligen Zusammenwirken mit den anderen Mitarbeitern erbringen.

Insbesondere über den Dienstplan war sie in die Arbeitsabläufe des Pflegedienstes eingegliedert. Zwar wurde sie erst nach Auftragsannahme Teil des von der Beigeladenen aufgestellten Dienstplans. Dann war sie jedoch an diesen ebenso gebunden wie die bei der Beigeladenen beschäftigten Pflegekräfte, an deren Schichten und Tätigkeiten sie anknüpfte. Sie wurde zum "Teil einer Kette" von Pflegepersonen und war - ebenso wie die anderen Pflegekräfte dieser Kette - verpflichtet, die mit der von der Beigeladenen vorgenommenen Zuweisung eines bestimmten Patienten verbundenen oder von der Beigeladenen bestimmten Vorgaben hinsichtlich Ort (Wohnung des Patienten), Zeit und Durchführung der Pflege zu erfüllen. Dadurch war sie in die Abläufe der betrieblichen Organisation einbezogen. Denn auch der übrige organisatorische Rahmen der Pflegetätigkeit vom Erstkontakt über die arbeitsteilige Pflege und Betreuung der Patienten in deren Wohnung, einschließlich der Festlegung der verantwortlichen Pflegedienstleitung bis zur Abrechnung der erbrachten Leistungen lag in der Hand der Beigeladenen und wurde von dieser vorgegeben. Allein die Beigeladene rechnete die Pflegeleistungen mit den Pflegebedürftigen und deren Kostenträgern ab; die Klägerin stellte ihre Rechnungen lediglich an die Beigeladene. Die Beigeladene erfüllte daher mit der pflegerischen Versorgung eigene Pflichten gegenüber den Pflegebedürftigen sowie deren Kostenträgern. Schon deshalb trug sie auch die fachliche Verantwortung für die Leistungen und hatte beispielsweise dafür Sorge zu tragen, dass alle Pflegekräfte im Rahmen des arbeitsteiligen Einsatzes hinreichend qualifiziert waren und die übrigen gesetzlichen Vorgaben zur fachgerechten Erbringung der Pflegeleistungen eingehalten wurden. Es war daher auch ausdrücklich vertraglich vorgesehen, dass die fachliche Verantwortung für die Leistungserbringung der freiberuflichen Mitarbeiterin gegenüber Klienten und Krankenkassen die verantwortliche Pflegedienstleitung des auftraggebenden Pflegedienstes trägt (Nr 6 des Vertrages). Eine solche Verteilung der Verantwortung setzt voraus, dass im Einzelfall auch entsprechende Weisungen erteilt werden können, mag es nach den Feststellungen des LSG auch tatsächlich nicht zu Einzelweisungen gekommen sein. Die Klägerin hatte - zu Kontroll- und Nachweiszwecken - ihre Pflegetätigkeiten entsprechend zu dokumentieren.

An der Eingliederung der Klägerin in die Arbeitsorganisation der Beigeladenen ändert sich nichts dadurch, dass sie - anders als stationäre Pflegekräfte - nicht in der Betriebsstätte des Pflegeheims tätig wurde, sondern im Rahmen ihrer ambulanten Tätigkeit Hausbesuche wahrnahm. Denn darauf, dass der Betroffene eine Tätigkeit in einer konkreten Betriebsstätte eines Arbeitgebers ausübt, kommt es für eine Beschäftigung nicht an, solange die zu beurteilende Tätigkeit im Wesentlichen fremdbestimmt organisiert wird (BSG Urteil vom 24.3.2016 - B 12 KR 20/14 R - SozR 4-2400 § 7 Nr 29 RdNr 23).

bb) Dass die Eingliederung in den ambulanten Pflegedienst regulatorischen Rahmenbedingungen entspricht, ist bei der Gesamtabwägung der Indizien mit besonderem Gewicht zu würdigen. Nach § 71 Abs 1 SGB XI muss bei ambulanten Pflegediensten - wie nach § 71 Abs 2 Nr 1 SGB XI bei stationären Pflegeheimen - die Pflege unter ständiger Verantwortung einer Pflegefachkraft stehen (vgl hier Nr 3.1.2 Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität und Qualitätssicherung sowie für die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements nach § 113 SGB XI in der ambulanten Pflege vom 27.5.2011 - MuG -, BAnz 2011 Nr 108 vom 21.7.2011 S 2573). Danach bleibt die Verantwortung für die Leistungen und die Qualität bei dem auftraggebenden ambulanten Pflegedienst auch bestehen, soweit er mit anderen pflegerischen Diensten kooperiert und deren Leistungen in Anspruch nimmt (Nr 3.1.7 MuG). Eine entsprechend qualifizierte Pflegefachkraft muss die Gesamtverantwortung für die pflegerische Versorgung tragen und diese auch wirksam wahrnehmen können. Das ist der Fall, wenn die verantwortliche Pflegefachkraft die Pflegeleistungen für jeden betreuten Pflegebedürftigen zumindest in den Grundzügen selbst festlegt, ihre Durchführung organisiert und ihre Umsetzung angemessen kontrolliert. Notwendig ist eine Steuerung, Anleitung, Koordination und Kontrolle der Pflegeleistungen auf der Grundlage eines in jedem Einzelfall gesondert zu erhebenden Bedarfs. Diese pflegerische Gesamtverantwortung muss von der Pflegefachkraft ständig wahrgenommen werden (vgl BSG Urteil vom 7.6.2019 - B 12 R 6/18 R - BSGE 128, 205 = SozR 4-2400 § 7 Nr 44, RdNr 26 mwN; BSG Urteil vom 22.4.2009 - B 3 P 14/07 R - BSGE 103, 78 = SozR 4-3300 § 71 Nr 1, RdNr 15, 19). Ebenso wie in Pflegeheimen sollen auch bei (größeren) ambulanten Pflegediensten die Aufgaben der Pflegeleitung nach § 71 Abs 1 SGB XI grundsätzlich bei "einer" Kraft gebündelt sein (vgl Urteil vom 22.4.2009 - B 3 P 14/07 R - BSGE 103, 78 = SozR 4-3300 § 71 Nr 1, RdNr 22). Die Beigeladene, die gegenüber den Pflegebedürftigen und deren Kostenträgern allein zur Abrechnung befugt war, trug diesen gegenüber auch die Gesamtverantwortung für die Pflege. Dementsprechend stellte sie die Koordination der Pflegekräfte, die Grundzüge der Pflege sowie die Kontrolle der Pflegeleistungen sicher, bediente sich hierbei ua der Pflegedokumentation und einer verantwortlichen Pflegefachkraft und sorgte insgesamt für eine den gesetzlichen, vertraglichen und sonstigen normativen Anforderungen genügende Umsetzung der Pflege.

Ob die Wahrnehmung der pflegerischen Gesamtverantwortung durch die verantwortliche Pflegefachkraft des ambulanten Pflegedienstes stets ein weisungsgebundenes Beschäftigungsverhältnis zwischen diesem und einzelnen Pflegekräften voraussetzt (so für Leistungen der häuslichen Pflegehilfe BSG Beschluss vom 17.3.2015 - B 3 P 1/15 S ua - juris RdNr 11; Wahl in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XI, 2. Aufl 2017, § 71 RdNr 16; Schmidt in Kasseler Komm, SGB XI, Stand September 2021, § 71 RdNr 15; kritisch Weber/Philipp, NZS 2016, 931 ff) kann dahinstehen (vgl bereits BSG Urteil vom 7.6.2019 - B 12 R 6/18 R - BSGE 128, 205 = SozR 4-2400 §7 Nr 44, RdNr 26 mwN). Jedenfalls bedingen die damit verbundenen Qualitätsanforderungen einen hohen Organisationsgrad, der für den Regelfall die Eingliederung von Pflegefachkräften in die Organisations- und Weisungsstruktur des ambulanten Pflegedienstes ebenso nahelegt, wie es der Senat bereits für stationäre Pflegeeinrichtungen entschieden hat (BSG Urteil vom 7.6.2019 - B 12 R 6/18 R - BSGE 128, 205 = SozR 4-2400 § 7 Nr 44, RdNr 26).

cc) Dass eine enge Abstimmung innerhalb der Pflegekette fachlich notwendig und regulatorisch vorgegeben ist, führt nicht dazu, dass dieser Aspekt bei der sozialversicherungsrechtlichen Bewertung außer Acht zu lassen wäre. Ebenso wenig spricht gegen eine Eingliederung, dass sich der jeweilige Betreuungsbedarf oder die Durchführung der Pflege in der Wohnung der Pflegebedürftigen aus der "Natur der Sache" ergibt. Denn für die Frage, ob eine abhängige Beschäftigung vorliegt, sind stets die konkreten Umstände des individuellen Sachverhalts maßgebend. Bei der gebotenen Gesamtabwägung sind sämtliche, auch solche Umstände zu berücksichtigen, die einer Tätigkeit ihrer Eigenart nach immanent, durch gesetzliche Vorschriften oder eine öffentliche-rechtliche Aufgabenwahrnehmung bedingt sind oder auf sonstige Weise "in der Natur der Sache" liegen. Ihnen ist nach der Senatsrechtsprechung zwar nicht zwingend eine entscheidende Indizwirkung für eine abhängige Beschäftigung beizumessen; umgekehrt ist eine abhängige Beschäftigung aber auch nicht allein deshalb ausgeschlossen, weil sich bestimmte Weisungsrechte oder Vorgaben aus der Eigenart der Tätigkeit ergeben oder ihr innewohnen. Indizwirkung gegen eine Beschäftigung und für eine selbstständige Tätigkeit besteht vielmehr dann, wenn bei Verrichtung der Tätigkeit eine Weisungsfreiheit verbleibt, die sie insgesamt als eine unternehmerische kennzeichnet. Denn ob und inwieweit einzelne Umstände einer Tätigkeit "ihrer Natur nach" immanent sind, hängt wesentlich mit der zu beurteilenden Tätigkeit und ihrer konkreten Ausgestaltung zusammen. Je enger der übertragene Tätigkeitsbereich abgesteckt ist, weil der Auftrag- oder Arbeitgeber nicht auf eigene Gestaltungsmöglichkeiten verzichtet, desto weniger Spielraum kann der übertragenen Tätigkeit noch immanent sein. So ist in der Regel auch die strikte Weisungsunterworfenheit klassischer "Fabrikarbeiter" der Eigenart ihrer Tätigkeit geschuldet. Gerade dies begründet aber ihre Sozialversicherungspflicht und stellt sie nicht infrage (BSG Urteil vom 27.4.2021 - B 12 R 16/19 R - juris RdNr 15 f mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).

Umgekehrt können so auch Umstände, die "in der Natur der Sache" liegen, für eine selbstständige Tätigkeit sprechen. Solche sind hier aber gerade nicht in hinreichendem Maße festgestellt oder erkennbar. Vielmehr stützen die Einzelfallumstände in ihrer Gesamtbetrachtung die Bewertung als abhängige Beschäftigung der Klägerin. Im Rahmen der vorstehend dargelegten Betriebsstruktur hat die Klägerin - nicht anders als bei der Beigeladenen angestellte Pflegekräfte - ihre Arbeitskraft eingesetzt. Sie hatte innerhalb der betrieblich vorgegebenen Ordnung - verglichen mit angestellten Pflegekräften - keine ins Gewicht fallende Freiheit hinsichtlich Gestaltung und Umfang der Arbeitsleistung innerhalb der einzelnen Dienste.

d) Das LSG hat keine für Selbstständigkeit sprechenden Anhaltspunkte festgestellt, die vor dem Hintergrund der differenziert geregelten Rahmenbedingungen ausnahmsweise (vgl BSG Urteil vom 7.6.2019 - B 12 R 6/18 R - BSGE 128, 205 = SozR 4-2400 § 7 Nr 44, RdNr 26) ein derartiges Gewicht hätten, dass sie die Weisungsgebundenheit und Eingliederung der Klägerin auch nur annähernd hätten auf- oder überwiegen können.

aa) Die Klägerin war keinem nennenswerten Unternehmerrisiko ausgesetzt, sondern erhielt einen festen Lohn für geleistete Arbeitsstunden. Für sie bestand auch nicht die Chance, durch unternehmerisches Geschick ihre Arbeit so effizient zu gestalten, dass sie das Verhältnis von Aufwand und Ertrag zu ihren Gunsten entscheidend hätte beeinflussen können. Das Risiko der Klägerin, von der Beigeladenen keine Folgeaufträge zu erhalten, ist für die Statusbeurteilung der Tätigkeit in den jeweils gesondert zu betrachtenden Einzelaufträgen irrelevant. Denn aus dem Risiko, außerhalb der Erledigung einzelner Aufträge zeitweise die eigene Arbeitskraft gegebenenfalls nicht verwerten zu können, folgt kein Unternehmerrisiko bezüglich der einzelnen Einsätze (vgl BSG Urteil vom 18.11.2015 - B 12 KR 16/13 R - BSGE 120, 99 = SozR 4-2400 § 7 Nr 25, RdNr 36 mwN).

bb) Die Klägerin setzte zudem lediglich in geringem Umfang eigene Arbeitsmittel ein. Die erforderlichen Pflegehilfsmittel wurden aufgrund ärztlicher Verordnung von den Pflege- oder Krankenkassen bereitgestellt. Zwar hat die Klägerin Kosten für Fortbildung, zur Unterhaltung eines Büros für administrative Tätigkeiten, für eine Haftpflichtversicherung nach Nr 6 des Vertrages sowie Registrierungs- und Bearbeitungsgebühren im Rahmen von Akquise aufgewandt, ohne dass das LSG nähere Feststellungen zur konkreten Höhe und zum Zusammenhang mit einem bestimmten Pflegeauftrag getroffen hätte. Dies kann aber im Einzelnen dahinstehen, denn sie begründen aufgrund ihres insgesamt jedenfalls geringen Umfangs kein ins Gewicht fallendes Unternehmerrisiko und führen für sich genommen auch zu keiner entscheidenden Prägung der Tätigkeit (vgl BSG Urteil vom 7.6.2019 - B 12 R 6/18 R - BSGE 128, 205 = SozR 4-2400 § 7 Nr 44, RdNr 31). Bei der gebotenen Gesamtabwägung treten sie deutlich hinter die umfassende Eingliederung der Klägerin in den Betrieb der Beigeladenen zurück.

cc) Auch den Pflegebedürftigen gegenüber trat die Klägerin nicht als selbstständige Unternehmerin auf sondern als eine Pflegekraft, die in die von der Beigeladenen organisierte, abzurechnende und zu verantwortende Pflege integriert war, auch wenn sie keine Dienstkleidung der Beigeladenen trug. Ohnehin ist die Wahrnehmung und Bewertung der Tätigkeit durch Dritte für die rechtliche Würdigung der Eingliederung ohne Belang (vgl BSG Urteil vom 28.9.2011 - B 12 R 17/09 R - juris RdNr 23).

dd) Darüber hinaus war der Klägerin keine Delegationsbefugnis hinsichtlich ihrer Leistungserbringung eingeräumt. Die Vereinbarung knüpfte im Gegenteil an die gegenüber der Beigeladenen nachzuweisende fachpflegerische und gesundheitsberatende Kompetenz und Qualifikation gerade der Klägerin an (Nr 3 des Vertrages). Im Übrigen hätte die Klägerin auch von einer bestehenden Befugnis zur Delegation der Leistungserbringung an andere (eigene) Arbeitskräfte realistischerweise keinen Gebrauch machen können (zu diesem Erfordernis vgl BSG Urteil vom 11.3.2009 - B 12 KR 21/07 R - juris RdNr 17). Die von ihr insoweit angeführte "Minijobberin" war nach den Feststellungen des LSG eine bloße Verwaltungskraft; eine Vertretung der Klägerin bei der Erbringung von Pflegeleistungen hätte sie nicht übernehmen können.

ee) Etwas anderes gilt auch nicht deshalb, weil die Klägerin für mehrere Auftraggeber tätig oder hierzu grundsätzlich bereit war. Eine Tätigkeit für mehrere Auftraggeber erhält erst in der Zusammenschau mit weiteren typischen Merkmalen einer selbstständigen Tätigkeit Gewicht, wie zB einem werbenden Auftreten am Markt für die angebotenen Leistungen (BSG Urteil vom 18.11.2015 - B 12 KR 16/13 R - BSGE 120, 99 = SozR 4-2400 § 7 Nr 25, RdNr 28). Solche Umstände hat das LSG jedenfalls nicht in einem relevanten Umfang festgestellt. Die Klägerin wandte danach lediglich Registrierungs- und Bearbeitungsgebühren im Rahmen von Akquise durch Drittfirmen auf. Eine Tätigkeit für andere Auftraggeber kann insbesondere dann ein Indiz für eine erhebliche Dispositionsfreiheit in Bezug auf die zu beurteilende Tätigkeit sein, wenn sie in relevantem Umfang oder sogar schwerpunktmäßig stattfindet, weil sie dann die zeitliche Verfügbarkeit des Auftragnehmers erheblich einschränkt (BSG Urteil vom 4.9.2018 - B 12 KR 11/17 R - BSGE 126, 235 = SozR 4-2400 § 7a Nr 10, RdNr 23). Das gilt aber nicht, wenn - wie hier - die Dispositionsfreiheit des Auftragnehmers schon insoweit berücksichtigt wird, als für die Beurteilung auf den jeweiligen Einzelauftrag abgestellt wird (BSG Urteil vom 7.6.2019 - B 12 R 6/18 R - BSGE 128, 205 = SozR 4-2400 § 7 Nr 44, RdNr 33).

4. Hinweise auf das Vorliegen einer geringfügigen Beschäftigung (§ 8 Abs 1 SGB IV), unständigen Beschäftigung (§ 27 Abs 3 Nr 1 SGB III) oder das Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze (§ 6 Abs 1 Nr 1 SGB V), die zum Ausschluss der Versicherungspflicht führen könnten, sind weder erkennbar noch geltend gemacht.

5. Der Schutzbereich des Art 12 Abs 1 GG wird durch die Annahme eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses und der daraus folgenden Sozialversicherungspflicht von vornherein nicht berührt, da der Gesetzgeber insoweit weder die Wahl noch die Ausübung des Berufs steuert (BSG Urteil vom 7.6.2019 - B 12 R 6/18 R - BSGE 128, 205 = SozR 4-2400 § 7 Nr 44, RdNr 38 f mwN).

6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.