Erstattung von Kosten für eine GHT aufgrund einer mit einem Krankenhaus abgeschlossenen Wahlleistungsvereinbarung
Verfahrensrüge im Nichtzulassungsbeschwerdeverfahren
Verletzung der Amtsermittlungspflicht
Gründe
I
Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte, an einem nur palliativ behandelbaren metastasierenden Prostatakarzinom erkrankte
Kläger wurde 2015 mit einer kombinierten Chemo- und Ganzkörperhyperthermie (GHT) stationär in einem zur Versorgung gesetzlich
Krankenversicherter zugelassenen Krankenhaus behandelt (27.1. - 29.1., 4.2. - 6.2., 12.3. - 14.3., 19.3. - 21.3., 17.6. -
19.6., 24.6. - 26.6., 23.9. - 25.9., 30.9. - 2.10.). Der Kläger ist mit seinem Begehren auf Erstattung von 13 110,33 Euro
Kosten für die GHT aufgrund einer mit dem Krankenhaus abgeschlossenen Wahlleistungsvereinbarung bei der Beklagten und in den
Vorinstanzen erfolglos geblieben. Das LSG hat zur Begründung ua ausgeführt: Ein Kostenerstattungsanspruch nach §
13 Abs
3 SGB V scheitere schon daran, dass der Kläger erst am 24.8.2015 bei der Beklagten einen Antrag auf Versorgung mit GHT gestellt habe.
Der in der mündlichen Verhandlung gestellte Antrag des Klägers auf Vernehmung von Frau D. und Frau B. sei abzulehnen gewesen.
Selbst wenn der Kläger durch seine Lebensgefährtin, Frau D., schon am 10.11.2014 eine solchen Antrag telefonisch gestellt
hätte, hätte nach dem klägerischen Vortrag die Mitarbeiterin der Beklagten, Frau B., den Antrag sofort abgelehnt. Auch bei
Wahrunterstellung dieses Vortrags ergebe sich daraus kein Anspruch des Klägers. Die GHT-Methode erfülle nicht das Qualitätsgebot.
Aufgrund noch vorhandener leitliniengerechter Standardtherapieoptionen sei weder ein verfassungsunmittelbarer Anspruch noch
einer nach §
2 Abs
1a SGB V gegeben. Zudem weise die GHT einen rein experimentellen Charakter auf. Eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende
Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf habe nicht bestanden (Urteil vom 27.11.2018).
Der Kläger wendet sich mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.
II
Die Beschwerde des Klägers ist unzulässig und daher gemäß §
160a Abs
4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm §
169 Satz 3
SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus §
160a Abs
2 Satz 3
SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des allein geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes des Verfahrensfehlers
(§
160 Abs
2 Nr
3 SGG).
1. Nach §
160 Abs
2 Nr
3 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen
kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von §
109 SGG und §
128 Abs
1 Satz 1
SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des §
103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende
Begründung nicht gefolgt ist. Der Verfahrensmangel muss bezeichnet werden (vgl §
160a Abs
2 Satz 3
SGG). Dazu müssen die Umstände aufgezeigt werden, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen.
Wer sich auf eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht nach §
103 SGG stützt, muss ua einen für das Revisionsgericht ohne Weiteres auffindbaren Beweisantrag bezeichnen, die Rechtsauffassung des
LSG wiedergeben, aufgrund der bestimmte Tatsachen als klärungsbedürftig hätten erscheinen müssen und die von dem betreffenden
Beweisantrag berührten Tatumstände darlegen, die zu weiterer Sachaufklärung Anlass gegeben hätten (stRspr; vgl zB BSG Beschluss vom 12.12.2003 - B 13 RJ 179/03 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 3 RdNr 5 mwN). Dazu muss aufgezeigt werden, dass ein anwaltlich oder ähnlich rechtskundig vertretener Beteiligter - wie hier der Kläger
- zu Protokoll einen Beweisantrag bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung gestellt oder noch zumindest hilfsweise aufrechterhalten
hat oder das Gericht den Beweisantrag in seinem Urteil wiedergibt. Der Tatsacheninstanz soll durch einen Beweisantrag vor
Augen geführt werden, dass der Betroffene die gerichtliche Sachaufklärungspflicht noch nicht als erfüllt ansieht. Der Beweisantrag
hat Warnfunktion (stRspr; vgl insgesamt dazu zB BSG Beschluss vom 29.3.2007 - B 9a RJ 5/06 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 13 RdNr 11 mwN).
Der Vortrag des Klägers entspricht nicht diesen Anforderungen, soweit er rügt, das LSG hätte ein Sachverständigengutachten
dazu einholen müssen, dass er alle leitliniengerechten Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft und durch die GHT Aussicht auf
Heilung oder positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf gehabt habe. Er benennt insoweit keinen Beweisantrag, den er bis
zum Schluss der mündlichen Verhandlung zumindest hilfsweise aufrechterhalten hat; vielmehr weist er lediglich auf schriftsätzlich
gestellte Beweisanträge hin.
Soweit der Kläger rügt, das LSG habe seine Amtsermittlungspflicht verletzt, indem es seinem in der mündlichen Verhandlung
am 27.11.2018 gestellten Antrag nicht entsprochen habe, die Zeuginnen D. und B. dazu zu vernehmen, dass Frau D. am 10.11.2014
die Übernahme der GHT- Behandlungskosten beantragt habe, zeigt er nicht auf, dass nach der Rechtsauffassung des LSG diese
Tatsache als klärungsbedürftig hätten erscheinen müssen. Das LSG hat ungeachtet dessen, dass es die in §
13 Abs
3 SGB V genannten Voraussetzungen als nicht erfüllt angesehen hat, alle in Betracht kommenden materiellen Anspruchsgrundlagen, insbesondere
auch die nach §
2 Abs
1a SGB V und nach der grundrechtsorientierten Auslegung des Leistungsrechts, wegen fehlender weiterer Tatbestandsvoraussetzungen verneint.
Die vom Kläger insoweit erhobene Verfahrensrüge, das LSG hätte dazu ein Sachverständigengutachten einholen müssen, erfüllt
- wie ausgeführt - die Darlegungsvoraussetzungen nicht.
2. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§
160a Abs
4 Satz 2 Halbsatz 2
SGG).
3. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des §
193 SGG.
