Die Beteiligten streiten über die Vergütung der stationären Krankenhausbehandlung eines Mitglieds der Beklagten.

Die Klägerin ist Trägerin einer zur Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassenen Hochschulklinik (§ 108 Nr. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch <SGB V>). Die 1923 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte F (im Folgenden: Versicherte) wurde in der Zeit vom 15.12.2016 bis 21.12.2016 stationär im Krankenhaus der Klägerin behandelt, wobei vom 15.12.2016 bis 16.12.2016 die Behandlung der Versicherten aufgrund notärztlicher Zuweisung wegen des Verdachts auf gastrointestinale Blutung bei seit dem Vortag bestehender Diarrhö mit Blutauflagerungen, Übelkeit, Erbrechen und leicht erhöhter Temperatur in deutlich reduziertem Allgemein- und Ernährungszustand sowie einem Serum-Kreatininwert von 1,45 mg/dl zunächst im Universitäts-Notfallzentrum erfolgte. Im Bericht des R (vom 16.12.2016) sind als Aufnahmediagnosen eine Gastroenteritis (DD infektiöser Genese) sowie ein akutes Nierenversagen (DD prärenaler Genese bei Diarrhoen) genannt. Ausweislich des Entlassungsberichts der L vom 05.01.2017 kam es im Verlauf unter antiemetischer Therapie und Flüssigkeitsgabe zu einem spontanen Sistieren der Übelkeit und der Diarrhö. Das initiale, am ehesten prärenal zu wertende Nierenversagen habe sich unter Volumengabe rasch rückläufig gezeigt. Der Kreatininwert habe bei Entlassung 1,0 mg/dl betragen.

Mit Rechnung vom 27.12.2016 stellte die Klägerin der Beklagten für die Krankenhausbehandlung der Versicherten eine Vergütung in Höhe von 2.678,84 € nach der Diagnosis Related Group (DRG) G67A (Ösophagitis, Gastroenteritis, gastrointestinale Blutung, Ulkuserkrankung und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane mit bestimmten komplizierenden Faktoren) in Rechnung. Die Beklagte zahlte den Rechnungsbetrag zunächst vollständig, beauftragte jedoch mit Schreiben vom 10.01.2017 ihren Sozialmedizinischen Dienst (SMD) mit einer Abrechnungsprüfung, der mit Schreiben vom selben Tag bei der Klägerin die benötigten Unterlangen anforderte. Mit Schreiben vom 10.01.2017 teilte die Beklagte der Klägerin mit, es bestünden Zweifel an der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistung bzw. der Korrektheit der Abrechnung. Es liege folgende Auffälligkeit vor: Laut DKR D003 dürften Nebendiagnosen nur kodiert werden, wenn sie einen Mehraufwand verursachten: therapeutische, diagnostische Maßnahmen, erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand. Für die Nebendiagnosen N17.81 (Sonstiges akutes Nierenversagen: Stadium 1), S06.5 (Traumatische subdurale Blutung) und K75.4 (Autoimmune Hepatitis) sei im Zusammenhang mit den durchgeführten Prozeduren kein Ressourcenverbrauch zu erkennen. Der mit der Prüfung des Falles beauftragte SMD (S) kam in seinen Stellungnahmen vom 08.05.2017 und 12.07.2017 zu dem Ergebnis, die Nebendiagnose N17.81 sei nicht zu kodieren. Bei Aufnahme sei laborchemisch ein Kreatininwert mit 1,45 mg/dl bestimmt worden. Es handele sich jedoch lediglich um einen durch Exsikkose bedingten Anstieg der Retentionswerte. Ein nicht adäquater Hydrationszustand zum Zeitpunkt der Messung schließe die Kodierung eines akuten Nierenversagens Stadium 1 aus. Hier sei vielmehr ein Volumenmangel mit E86 zu kodieren.

Die Beklagte verrechnete am 26.05.2017 auf Grundlage der Feststellungen des SMD das gezahlte Entgelt mit unstreitigen Forderungen aus anderen Behandlungsfällen in Höhe von 1.038,64 €.

Die Klägerin hat am 27.02.2018 Klage beim Sozialgericht Freiburg (SG) auf Zahlung in Höhe von 1.038,64 € zuzüglich Zinsen erhoben. Zur Begründung hat sie ausgeführt, die Kodierung der Nebendiagnose N17.81 sei richtlinienkonform erfolgt. Das initiale, am ehesten prärenal zu wertende Nierenversagen habe sich unter Volumengabe rasch rückläufig gezeigt. Bei Aufnahme am 15.12.2016 habe der Serum-Kreatininwert bei 1,45 mg/dl gelegen. Unter Volumentherapie habe sich die Nierenfunktion kontinuierlich bis zu einem Kreatininwert von 1,03 mg/dl am 16.12.2016 gebessert. Bis zum 19.12.2016 sei der Wert auf 0,8 mg/dl gesunken. Beim akuten Nierenversagen handele es sich um eine plötzliche, innerhalb von Stunden bis Tagen einsetzende, prinzipiell rückbildungsfähige Verschlechterung der Nierenfunktion. Die Klassifizierung und Einteilung des akuten Nierenversagens sei sehr uneinheitlich gewesen. Es habe bis zu 30 unterschiedliche Definitionen gegeben. Im Jahr 2004 sei erstmals eine verbindliche Definition in Form der RIFLE-Kriterien vorgenommen worden, die im Jahr 2007 modifiziert worden seien. Dadurch habe eine Klassifikation des akuten Nierenversagens anhand verschiedener Laborparameter (Kreatininanstieg, GFR-Abfall, Urinausscheidung) vorgenommen werden können. Nach den KDIGO (Kidney Disease Improvement of Global Outcome) - Leitlinien liege ein akutes Nierenversagen vor, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt sei:

- Anstieg des Serum-Kreatinins über einen gemessenen Ausgangswert um mindestens 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden;

- Anstieg des Serum-Kreatinins von einem gemessenen Ausgangswert oder anzunehmenden Grundwert des Patienten um mindestens 50 % innerhalb der vorangegangenen sieben Tage;

- Abfall der Urinausscheidung auf weniger als 0,5 ml/kg/h über mindestens sechs Stunden.

Das Stadium 1 sei definiert durch den Anstieg des Serum-Kreatinins um mindestens 50 % bis unter 100 % gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von sieben Tagen oder um mindestens 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden oder Abfall der Diurese auf unter 0,5 ml/kg/h über 6 bis unter 12 Stunden (adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt). Vorliegend sei die zweite Variante gegeben. Der Klammerzusatz ("adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt") beziehe sich entgegen der Auffassung des SMD nur auf die Diurese und nicht auch auf den Kreatininwert. Die Konjunktion "oder" beinhalte eine Zäsur/Worttrennung und drücke aus, dass von zwei oder mehreren Möglichkeiten jeweils nur eine als Tatsache zutreffe. Die adäquate Flüssigkeitszufuhr beziehe sich insofern nur auf die Urinmenge. Diese Auffassung werde auch durch den Kodierleitfaden Nephrologie und die Musterstellungnahme der DGfN (Deutsche Gesellschaft für Nephrologie) vom 23.07.2014 gestützt. Dies bestätigten diverse rechtskräftige Entscheidungen von Sozialgerichten.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Die Nebendiagnose N17.81 sei zu Unrecht kodiert worden. Diese sei zu streichen und der Behandlungsfall auf der Basis der DRG G67C zu vergüten.

Mit Urteil vom 25.10.2018 hat das SG der Klage stattgegeben und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 1.038,64 € nebst fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 27.05.2017 zu zahlen. Die Klägerin habe die DRG G67A in Rechnung stellen dürfen. Sie habe zutreffend die Nebendiagnose N17.81 kodiert. Die Nebendiagnose sei nach Abschnitt D0031 der DKR 2016 definiert als "eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose bestehe oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt." Für Kodierzwecke müssten Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussten, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich sei: therapeutische Maßnahmen, diagnostische Maßnahmen oder ein erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand. Nach dem ICD-10 (Version 2016), der Bezug nehme auf die KDIGO-Leitlinien, liege ein akutes Nierenversagen vor, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt sei:

- Anstieg des Serumkreatinins um mindestens 0,3 mg/dl innerhalb von 48 h;

- Anstieg des Serumkreatinins von einem gemessenen Ausgangswert oder anzunehmenden Grundwert des Patienten um mindestens 50 % innerhalb der vorangehenden 7 Tagen;

- Abfall der Urinausscheidung auf weniger als 0,5 ml/kg Körpergewicht/h über mindestens 6 h.

Der Schweregrad des akuten Nierenversagens werde in drei Grade eingeteilt, die sich auf den Anstieg des Serum-Kreatinins oder den Abfall der Diurese bezögen. Das Stadium 1 sei definiert durch den Anstieg des Serum-Kreatinins um mindestens 50 % bis unter 100 % gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von 7 Tagen oder um mindestens 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden oder Abfall der Diurese auf unter 0,5 ml/kg/h über 6 bis unter 12 Stunden (adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt). Bei Aufnahme am 15.12.2016 sei bei der Versicherten ein Serum-Kreatininwert von 1,45 mg/dl und damit um 0,5 mg/dl über dem Normalbereich (0,51 - 0,95 mg/dl) gemessen worden. Damit sei nach dem ICD-10 bzw. den KDIGO-Leitlinien das Stadium 1 des akuten Nierenversagens erfüllt. Entscheidend sei, ob der Klammerzusatz "adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt" sich nur auf das vorstehende "Abfall der Diurese..." oder auch auf den ersten Teil des Satzes ("Abfall des Serumkreatinins...") beziehe. Streng am Wortlaut orientiert könne diese Formulierung nur so verstanden werden, dass nur bei der 2. Variante (Abfall der Diurese) eine adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt werde (so auch SG Freiburg, Urteil vom 30.05.2016 - S 6 KR 2436/16). Hierfür spreche auch die durch die DGfN erfolgte Auslegung der KDIGO-Leitlinien im "Kodierleitfaden Nephrologie". Hier werde die Schweregradeinteilung des akuten Nierenversagens in Form einer Tabelle dargestellt und eine adäquate Flüssigkeitszufuhr ausdrücklich nur in der den Abfall der Diurese betreffenden Spalte vorausgesetzt. Der Zinsanspruch der Klägerin ergebe sich aus § 19 Abs. 3 des Vertrages nach § 112 Abs. 1 SGB V über die "Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung". Der Verzugszinssatz betrage nach § 19 Abs. 3 Satz 2 des genannten Vertrages für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz nach § 247 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB).

Gegen das ihr am 02.11.2018 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 28.11.2018 Berufung zum Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg eingelegt und zur Begründung ausgeführt, das SG lasse die Ausführungen des SMD völlig außer Acht. Danach sei der Anstieg der Retentionswerte lediglich durch eine Austrocknung des Körpers der Versicherten bei starkem Flüssigkeitsverlust bedingt. Ein nicht adäquater Hydrationszustand zum Zeitpunkt der Messung schließe die Kodierung eines Stadium 1 aus. Die Einholung eines gerichtlichen Sachverständigengutachtens sei erforderlich. Auf die Ausführungen des SMD (Internist Meyers, Ltd. Dr. Schmitz) vom 03.07.2019 werde verwiesen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 25.10.2018 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Das Urteil des SG sei zutreffend. Die DGfN habe in ihrer Musterstellungnahme für die Kodierung des akuten Nierenversagens folgende Tabelle veröffentlicht:

Hieraus ergebe sich zweifelsfrei, dass sich der Klammerzusatz "adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt" ausschließlich auf die Diurese beziehe. Demnach spiele die adäquate Flüssigkeitszufuhr für das Serum-Kreatinin keine Rolle. Bestätigt werde dies durch diverse sozialgerichtliche Entscheidungen sowie durch die ebenfalls vorgelegten Gutachten der L, T und W (vgl. hierzu Bl. 47/126 LSG-Akte).

Die Beteiligten haben übereinstimmend ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Senatsakte, die Akte des SG, die von der Klägerin vorgelegte Patientenakte der Versicherten sowie die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte Bezug genommen.