Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung hier insbesondere um die Frage einer primären Fehlbelegung bei Implantation eines Eventrecorders.

Die Klägerin ist Trägerin des zugelassenen Klinikums K.. Im dortigen Herz- und Diabeteszentrum wurde vom 10. bis 11. Oktober 2016 die am xxxxx 1968 geborene und seinerzeit bei der Beklagten krankenversicherte C.P. (im Folgenden: Versicherte) stationär behandelt. Die Aufnahme der Versicherten erfolgte elektiv zur Implantation eines Ereignisrekorders aufgrund einer Empfehlung der behandelnden Ärzte nach wiederholtem Herzrasen, einem synkopalen Ereignis und einem Mediainfarkt links, um ggf. das Auftreten von paroxysmalem Vorhofflimmern zu detektieren und eine orale Antikoagulation zwecks Vermeidung eines möglichen zweiten Infarkts einleiten zu können. Zuvor konnten mittels eines vorangegangenen Langzeit-EKGs bis auf wenige Abweichungen keine Pathologien aufgezeichnet werden. Die Implantation des Ereignisrekorders Typ Medtronic R. wurde noch am Aufnahmetag nach Ruhe-EKG und Aufklärung der Versicherten in örtlicher Betäubung durchgeführt. Der Eingriff dauerte 10 Minuten. Nach anschließender Erstprogrammierung des Ereignisrekorders und Beobachtung auf der Station erfolgte die Entlassung der Versicherten nach unkompliziertem Verlauf, insbesondere reizlosen Wundverhältnissen, Erläuterung der Funktion und Handhabe sowie Erstabfrage des Ereignisrekorders beschwerdefrei am Folgetag. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Behandlungsverlaufs wird auf die Krankenakte der Klägerin Bezug genommen.

Für die stationäre Behandlung der Versicherten stellte die Klägerin der Beklagten mit Schlussrechnung vom 24. November 2016 einen Betrag von 4.075,35 EUR in Rechnung und legte dabei als Hauptdiagnose Z01.80 (Abklärung einer Disposition für maligne Herzrhythmusstörungen) und als Prozedur u. a. den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 5-377.8 (Implantation Ereignisrekorder) mit der daraus resultierenden Fallpauschale DRG (Diagnosis Related Group – diagnosebezogene Fallpauschale) F12H zugrunde.

Der Rechnungsbetrag wurde von der Beklagten zunächst beglichen.

Im Folgenden beauftragte sie jedoch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Überprüfung der Notwendigkeit der stationären Behandlung und der Indikation für die Implantation eines Ereignisrekorders bzw. des kodierten OPS 5-377.8.

Mit Stellungnahme vom 28. Februar 2017 gelangte der Arzt des MDK, Dr. med. H., nach Einsicht in die Krankenhausunterlagen zu dem Ergebnis, dass die kodierte OPS zwar korrekt, die durchgeführten diagnostischen Maßnahmen aber auch ambulant oder vorstationär hätten durchgeführt werden können und keine medizinischen Gründe ersichtlich seien, die eine Durchführung der Diagnostik unter stationären Bedingungen rechtfertigen würden. Hierüber informierte die Beklagte die Klägerin mit Schreiben vom 17.März 2017 und teilte mit, die Abrechnung entsprechend des Gutachtens korrigiert zu haben, woraus ein Erstattungsanspruch in Höhe von 4.075,35 EUR resultiere, den sie gemäß § 9 PrüfvV aufrechne. Mit Zahlungsavis vom 5. April 2017 benannte die Beklagte gegenüber der Klägerin den verrechnungsgegenständlichen (anderen) Behandlungsfall und informierte über die Zahlung des nach Aufrechnung verbleibenden Restbetrags zum 5. April 2017.

Am 12. Juli 2017 hat die Klägerin durch ihre Prozessbevollmächtigten Klage erhoben.

Sie hat im schriftlichen Verfahren weiterhin die Auffassung vertreten, dass die stationäre Behandlung im Falle der Versicherten erforderlich gewesen sei. Die bei der Versicherten vorgenommene Implantation eines Ereignisrekorders sei als Prozedur nicht in dem Katalog der ambulant durchführbaren Operationen nach § 115b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) enthalten gewesen. Bereits dies spreche dafür, dass die Behandlung grundsätzlich stationär im Krankenhaus vorzunehmen sei. Gleiches folge auch aus § 2 Abs. 4 Nr. 2 des Landesvertrags Mecklenburg-Vorpommern, wonach die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung nicht vorliege, wenn eine ambulante Operation unter Beachtung der Vorgaben des Vertrages nach § 115b SGB V zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) sowie den Spitzenverbänden der Krankenkassen vom 1.1.2004 ausreiche. Die durchgeführte Prozedur befinde sich aber gerade nicht in dem Katalog gemäß § 115b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V.

Zudem sei nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) eine stationäre Krankenhausbehandlung auch dann zu vergüten, wenn eine medizinisch notwendige Versorgung zwar nicht aus medizinischen Gründen des Einzelfalls, aber aus Gründen der Rechtsordnung grundsätzlich stationär zu erbringen sei. Genau dies sei vorliegend der Fall.

Sofern trotz dieser Argumente die stationäre Durchführung tatsächlich als nicht notwendig angesehen würde, müsse die Beklagte zumindest die entstandenen Sachkosten erstatten. Die Sachkosten für den bei der Versicherten implantierten Ereignisrekorder hätten sich auf 2.790,00 EUR zuzüglich 19 % Umsatzsteuer belaufen. Zum Beweis hat die Klägerin dem Sozialgericht die Kopie der ersten Seite einer Rechnung der Firma M. vom 3. Juni 2015 über u. a. 10 R. minimalinvasiv einführbare Herzmonitore zu einem Einzelpreis von 2.790,00 EUR und einem Gesamtpreis von 27.900,00 EUR vorgelegt.

Die Beklagte hat insoweit auf das Gutachten des MDK verwiesen und sich die dortigen Ausführungen zu eigen gemacht. Ergänzend hat sie ausgeführt, dass nicht nur die in dem Katalog des § 115b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V aufgeführten Maßnahmen ambulant durchgeführt werden könnten, sondern die medizinische Notwendigkeit zur stationären Aufnahme und Behandlung auch bei anderen Prozeduren fehlen könne. Die Implantation eines Ereignisrekorders erfordere in der Regel keinen vollstationären Aufenthalt. Auch aus § 2 des Landesvertrags Mecklenburg-Vorpommern lasse sich die Notwendigkeit einer stationären Behandlung nicht herleiten. Die dort aufgeführten Kriterien seien nicht erfüllt. Entgegen der Auffassung der Klägerin habe sie auch nicht die Vergütung zu zahlen, die im Falle einer ambulanten Operation angefallen wäre.

Das Gericht hat sodann mit Beweisanordnung vom 30. Mai 2018 Beweis erhoben durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens nach Aktenlage bei dem Facharzt Innere Medizin - Kardiologie Prof. Dr. med. B.S.. Prof. Dr. S. ist in seinem Gutachten vom 19. Oktober 2018 zu dem Ergebnis gelangt, dass die Behandlung zum Zwecke der sicheren Diagnosestellung eines intermittierenden Auftretens von Vorhofflimmern indiziert gewesen sei, die Implantation des Ereignisrekorders aber auch im Wege einer ambulanten Behandlung hätte erfolgen können. Diesbezüglich hat Prof. Dr. S. allerdings ergänzend darauf hingewiesen, dass es für die ambulante Implantation keine Vergütung gebe, weshalb die Kliniken gezwungen seien, den Eingriff unter stationären Bedingungen durchzuführen. Aufgrund des überaus knapp gehaltenen Gutachtens hat das Gericht mit weiterer Beweisanordnung vom 11. April 2019 den Facharzt für Innere Medizin – Kardiologie Prof. Dr. T.D. zum medizinischen Sachverständigen bestellt. Prof. Dr. D. führt in seinem Gutachten aus, dass vor der Behandlung einer Herzrhythmusstörung zwingend die Dokumentation derselben erforderlich sei. Gelinge Letzteres nicht mit den Mitteln eines Ruhe-EKGs oder Langzeit-EKGs, bestehe in den einschlägigen fachlichen Leitlinien eine Empfehlung, implantierbare Loop-Recorder oder nicht-invasive EKG-Monitore für die Dokumentation von asymptomatischem Vorhofflimmern zu nutzen. Die Indikation für die Behandlung werde daher bestätigt, und die Versicherte sei auch mit den Mitteln eines Krankenhauses behandelt worden. Allerdings hätte die Implantation des Ereignisrekorders auch durch eine teil-, vor- oder nachstationäre sowie ambulante Behandlung erfolgen können.

In der mündlichen Verhandlung des Sozialgerichts hat der Bevollmächtigte der Beklagten erklärt, die Indikation zur Implantation eines Ereignisrekorders nicht mehr zu bestreiten. Übereinstimmend erklärten die Beteiligten zudem weiter, vorliegend sei auch unstreitig, dass die Implantation eines Ereignisrekorders aus medizinischer Sicht ambulant durchgeführt werden könne.

Das Sozialgericht hat der Klage durch Urteil vom 1. Oktober 2020 teilweise stattgegeben und ausgeführt, die Klägerin habe gegen die Beklagte noch einen Anspruch auf Zahlung einer Vergütung in Höhe von 2.790,00 EUR nebst Zinsen. Die Beklagte habe den unstreitig entstandenen Vergütungsanspruch der Klägerin aus der Behandlung einer/s anderen Versicherten in Höhe von 4.075,35 Euro (dazu unten unter a) nur teilweise in Höhe von 1.285,35 EUR dadurch erfüllt, dass sie mit einem aus der Überzahlung der Behandlung der Versicherten resultierenden Gegenanspruch wirksam aufgerechnet habe. In Höhe von 2.790,00 EUR sei der Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Vergütung aus dem anderen Behandlungsfall somit nicht durch Aufrechnung erloschen, da kein weitergehender öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch der Klägerin wegen Überzahlung der Klägerin für die Krankenhausbehandlung der Versicherten bestanden habe (dazu 2.).

a) Zwischen den Beteiligten stehe außer Streit, dass der Klägerin aus einem anderen Behandlungsfall zunächst ein Anspruch auf die von der Beklagten verrechnete Vergütung in Höhe von 4.075,35 Euro zugestanden habe, so dass sich insoweit eine nähere Prüfung des erkennenden Gerichts erübrige.

b) Dieser Vergütungsanspruch sei lediglich in Höhe von 1.285,35 EUR dadurch erloschen, dass die Beklagte mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Krankenhausbehandlung der Versicherten (dazu unten unter aa und bb) nach den Grundsätzen der §§ 387 ff. Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) wirksam die Aufrechnung erklärt habe (dazu unten unter cc).

aa) Zwar habe die Klägerin von der Beklagten keine Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten nach § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in der Fassung vom 10.12.2015 i. V. m. § 7 und § 17b des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (KHG) verlangen können. Ein Vergütungsanspruch für eine Krankenhausbehandlung (und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse) entstehe dem Grunde nach nur dann unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolge und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich gewesen sei.

Die streitige stationäre Behandlung der Versicherten habe zwar unstreitig in einem zugelassenen Krankenhaus stattgefunden. Auch habe der Bevollmächtigte der Beklagten die medizinische Indikation der Versorgung mit einem implantierten Ereignisrekorder in der mündlichen Verhandlung in tatsächlicher Hinsicht anerkannt. Die erkennende Kammer sei aber nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme zu der Überzeugung gelangt, dass die vollstationäre Behandlung der Versicherten aus medizinischen Gründen nicht erforderlich gewesen sei und die Krankenhausärzte dies seinerzeit auch hätten erkennen können.Insoweit könne dahinstehen, ob die übereinstimmende Erklärung der Beteiligten zur grundsätzlich möglichen ambulanten Durchführbarkeit der Ereignisrekorder-Implantation in der mündlichen Verhandlung als diesbezügliches Tatsachenanerkenntnis der Klägerin auch für den vorliegenden Fall zu bewerten oder aber zwischen den Beteiligten die fehlende Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit und damit die fehlende Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung weiter streitig gewesen sei.

Unter Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit sei ein Krankheitszustand zu verstehen, dessen Behandlung unter Berücksichtigung der konkreten Behandlungsziele aus medizinischen Gründen den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich mache, weshalb das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden könne. Reiche nach den Krankheitsbefunden eine teilstationäre, vor- oder nachtstationäre oder ambulante Therapie aus, so habe die Krankenkasse die Kosten einer vollstationären Krankenhausbehandlung danach auch dann nicht zu tragen, wenn der Versicherte aus anderen, nicht mit der Behandlung zusammenhängenden Gründen, etwa wegen Hilflosigkeit, Pflegebedürftigkeit, zur Verwahrung oder zum Schutz der Öffentlichkeit, eine spezielle Unterbringung oder Betreuung benötige, die gegenwärtig außerhalb des Krankenhauses nicht gewährleistet sei. Die Frage, ob eine stationäre Krankenhausbehandlung in diesem Sinne aus medizinischen Gründen notwendig sei, sei gerichtlich in vollem Umfang zu überprüfen. Dabei habe das Gericht von den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen und dem verfüG-BAren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes zum Behandlungszeitpunkt auszugehen, mithin die medizinische Erforderlichkeit aus vorausschauender Sicht zu beurteilen. Eine sogenannte Einschätzungsprärogative komme dem Krankenhausarzt insoweit nicht zu.

Die Kammer folge der Beurteilung der gerichtlich beauftragten Sachverständigen Prof. Dr. S. und Prof. Dr. D. in deren Gutachten vom 19. Oktober 2018 und 16. Juli 2019. Zwar sei die Beantwortung der Beweisfragen durch Prof. Dr. S. ausgesprochen knapp ausgefallen, weshalb eine Überzeugungsbildung allein anhand seiner Ausführungen nicht möglich gewesen sei. Allerdings werde die Einschätzung Prof. Dr. S.s, aus medizinischer Sicht habe die Implantation des Ereignisrekorders auch ambulant erfolgen können, durch Prof. Dr. D. insoweit bestätigt, als dieser ausführe, dass sich aus der ihm vollständig vorliegenden Behandlungsdokumentation keine eindeutigen Hinweise darauf ergäben, dass die Versicherte mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses zu behandeln gewesen sei. Das somit von den Sachverständigen übereinstimmend konstatierte Fehlen medizinischer Gründe für die vollstationäre Behandlung der Versicherten sei für die Kammer insbesondere vor dem Hintergrund der Eigenschaften des bei der Versicherten implantierten Ereignisrekorders nachvollziehbar.Bei dem R. handele es sich um einen kabellosen Herzmonitor, der aufgrund seines geringen Volumen nach einem kleinen Hautschnitt im Bereich des Brustkorbs mittels einer speziellen Einführhilfe unter die Haut eingebracht werden könne. Zudem sei die Feststellung Prof. Dr. D.s, dass anhand der ihm vorliegenden Unterlagen auch keine individuellen Erschwernisse im Falle der Versicherten erkennbar seien, die eine stationäre Behandlung aus anderen Gründen notwendig gemacht hätten, von der Beklagten unwidersprochen geblieben.

Eine abweichende Beurteilung ergebe sich schließlich auch nicht aus der Einschätzung der Sachverständigen, dass die Klinik gezwungen gewesen sei, den Eingriff unter stationären Bedingungen durchzuführen, da die bei der Versicherten vorgenommene Prozedur abrechnungstechnisch nur mit stationären Mitteln abgebildet werden könne bzw. es für die ambulante Implantation keine Vergütung gebe. Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren sei, richte sich – wie vorstehend dargelegt – allein nach medizinischen Erfordernissen. Die fehlende ambulante Abrechnungsmöglichkeit stelle aber kein medizinisches Erfordernis für die stationäre Durchführung der Implantation dar.

bb) Die Klägerin habe auch keinen Anspruch auf die Vergütung, die im Falle einer ambulanten Implantation des Ereignisrekorders angefallen wäre. Die Klägerin könne einen solchen Vergütungsanspruch nicht aus § 115b SGB V in der Fassung vom 10. Dezember 2015 in Verbindung mit dem auf dieser Rechtsgrundlage geschlossenen "Vertrag nach § 115b Abs. 1 SGB V - Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus" (im Folgenden: AOP-Vertrag) in der Fassung vom 9. Mai 2012, geändert mit Wirkung vom 16. Mai 2014, herleiten. Zwar gewährten die Vorschriften zum ambulanten Operieren dem nach § 115b Abs. 2 Satz 1 SGB V zur Durchführung von ambulanten Operationen zugelassenen Krankenhaus einen – auf die ärztliche Leistung beschränkten – Vergütungsanspruch für eine ambulant durchführbare Operation auch dann, wenn diese ohne ausreichenden medizinischen Anlass stationär erbracht worden sei (vgl. BSG, Urteil vom 18.9.2008, B 3 KR 22/07 R, Rn. 12 f.). Die abgerechnete Leistung habe indessen nicht zu den Leistungen gehört, für die das Krankenhaus der Klägerin zugelassen sei. Gemäß § 115b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 SGB V vereinbarten der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die DKG oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe und einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte. Nach § 115b Abs. 2 Satz 1 SGB V seien die Krankenhäuser zur ambulanten Durchführung der in dem Katalog genannten Operationen und stationsersetzenden Eingriffe zugelassen. In der Anlage I AOP-Vertrag würden abschließend die Leistungen aufgeführt, die Operationen und stationsersetzende Eingriffe gemäß § 115b SGB V darstellten. Die Implantation eines Ereignisrekorders sei indes – wie auch seitens des Prozessbevollmächtigten der Klägerin selbst ausgeführt worden sei – nicht als Prozedur in dem Katalog der ambulant durchführbaren Operationen nach § 115b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V enthalten und das klägerische Krankenhaus hierfür dementsprechend auch nicht zugelassen. Das Krankenhaus sei daher zur Erbringung der Behandlung in dieser Form zu Lasten der Beklagten nicht befugt gewesen.

cc) Allerdings habe die Klägerin von der Beklagten auf der Grundlage eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs entsprechend den Anspruchsvoraussetzungen und Rechtsfolgen der §§ 812, 818 Abs. 1 und 2 BGB Zahlung bzw. Wertersatz in der tenorierten Höhe verlangen können. Nach Auffassung der Kammer stehe der analogen Anwendung bereicherungsrechtlicher Vorschriften als ergänzender Anspruchsgrundlage vorliegend nicht entgegen, dass die Vergütung von Krankenhausleistungen in den in § 69 Satz 2 SGB V genannten Vorschriften und Vereinbarungen grundsätzlich abschließend geregelt sei. Zwar gehe auch die Kammer entsprechend der ständigen Rechtsprechung des BSG davon aus, dass Bestimmungen, die die Vergütung ärztlicher oder sonstiger Leistungen von der Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen abhängig machten, ihre Steuerungsfunktion nicht erfüllen könnten, wenn die Vergütung über einen Wertersatzanspruch aus analoger Anwendung zivilrechtlicher Vorschriften oder aus ungerechtfertigter Bereicherung im Ergebnis doch gewährt würde. Auch könne insoweit dahinstehen, ob es sich bei den nicht eingehaltenen Vergütungsvorschriften um solche mit reiner Ordnungs- und ohne Steuerungsfunktion handele, da die Rechtsprechung des früher für Krankenhausvergütung zuständigen 3. Senats zu einem insoweit möglichen Ausgleich auf bereicherungsrechtlicher Grundlage vom zwischenzeitlich allein für Krankenhausvergütung zuständigen 1. Senat des BSG aufgegeben worden sei.

Versagten allerdings, wie im vorliegenden Fall die Steuerungsfunktionen der einschlägigen Bestimmungen des Leistungserbringungsrechts, könne ein Ausgleich rechtsgrundloser Vermögensverschiebungen auf bereicherungsrechtlicher Grundlage nicht unter Verweis auf eben diese Steuerungsfunktion verneint bzw. die §§ 812 ff. BGB nicht aufgrund entgegenstehender öffentlich-rechtlicher Wertungszusammenhänge für unanwendbar erklärt werden. Insofern sei vielmehr eine Ausnahme von dem Grundsatz anzuerkennen, Leistungserbringern für Leistungen, die unter Verstoß gegen das Leistungserbringerrecht der gesetzlichen Krankenversicherung bewirkt worden seien, grundsätzlich keinen Vergütungsanspruch auf bereicherungsrechtlicher Grundlage zuzugestehen. Zum Zeitpunkt der streitgegenständlichen Behandlung habe für Behandlungsfälle wie den vorliegenden mangels stationärer Behandlungsbedürftigkeit, bei zugleich aber ausschließlich im DRG-System vorgesehener Regelvergütung, d.h. fehlender ambulanter Vergütung im Rahmen des EBM und im Katalog über ambulant durchführbare Operation nicht vorgesehener ambulanter Implantation eines Ereignisrekorders die konkrete Gefahr einer Unterversorgung von Versicherten mit unbehandelten unregelmäßigen Herzrhythmusstörungen bestanden. Ein solches Versorgungsdefizit stehe im Widerspruch zu dem in § 72 Abs. 2 SGB V geregelten Grundsatz der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung, demzufolge eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Stands medizinischer Erkenntnisse gewährleistet werden müsse. Der ambulanten Versorgung mit implantierbaren Ereignisrekordern habe im vorliegend maßgeblichen Behandlungszeitpunkt auch nicht etwa eine Einordnung der Methode als sog. neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) entgegengestanden. Die Verlagerung der Implantation von Ereignisrekordern vom stationären in den ambulanten Bereich, welche insbesondere durch die VerfüG-BArkeit einer neuen Produktgeneration deutlich kleinerer Ereignisrekorder möglich geworden sei, könne für sich genommen keine Neuheit der Methode begründen bzw. sie im ambulanten Bereich als NUB erscheinen lassen (vgl. dazu ausführlich Reese/Kemmner, Rechtsprobleme der Erstattungsfähigkeit von implantierbaren Ereignisrekorden in der stationären und ambulanten Versorgung, MPR 2019, Seite 42, 45 ff.). Vielmehr sei die Implantation von Ereignisrekordern bereits seit vielen Jahren zu Rhythmusdiagnostik und Monitoring etabliert und habe dem allgemeinen Stand medizinischer Erkenntnisse sowie den Empfehlungen in den einschlägigen Leitlinien der Fachgesellschaften entsprochen. Zudem sei der bei der Versicherten implantierte R. ebenso wie vergleichbare Mini-Ereignisrekorder im streitgegenständlichen Behandlungszeitpunkt bereits seit gut zwei Jahren verfüG-BAr gewesen, sodass aufgrund der daraus resultierenden ambulanten Versorgungsmöglichkeit bereits deutlich vor dem Zeitpunkt der streitgegenständlichen Behandlung die Einführung einer ambulanten Vergütung durch Aufnahme in den EBM und den AOP-Katalog angezeigt gewesen sei. Die Aufnahme einer Abrechnungsziffer für die Implantation des Ereignisrekorders in den EBM-Katalog sei aber erst mit Schreiben vom 30.6.2017 durch den Bundesverband Medizintechnologie e.V. beantragt worden. Bis zu diesem Zeitpunkt sei es lediglich ganz vereinzelt gelungen, zur Vermeidung eines Versorgungsdefizits Selektivvereinbarungen mit Krankenkassen zu schließen. Angesichts der entsprechenden Bemühungen der Krankenhäuser ebenso wie aufgrund der zunehmenden Ablehnung der Vergütung einer stationären Implantation von Ereignisrekordern habe das Bewusstsein der Krankenkassen um die Vergütungslücke und das Bedürfnis nach einer bundeseinheitlichen Lösung bereits deutlich früher vorhanden gewesen sein müssen. Dessen ungeachtet sei seitens des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen offenkundig keine Aufnahme einer entsprechenden Abrechnungsziffer im Bewertungsausschuss vorgeschlagen worden. Durch die somit bereits im Zeitpunkt der streitgegenständlichen Behandlung beim Bewertungsausschuss über Gebühr verzögerte Schaffung einer ambulanten Regelvergütung gehe die Kammer für diesen Zeitpunkt von einem sog. Systemversagen in Gestalt des grundlosen Fehlens einer Abrechnungsposition mit der Folge von Versorgungslücken im GKV-System aus.

(1) Rechtsgrundlage des tenorierten Zahlungsanspruchs sei der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch. Dieser im öffentlichen Recht auch ohne ausdrückliche Normierung seit langem anerkannte Anspruch sei aus allgemeinen Grundsätzen des Verwaltungsrechts, insbesondere der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung herzuleiten. Er setze voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden seien (vgl. etwa BSG, Urteil vom 1.8.1991 – 6 RKa 9/89, SozR 3-1300 § 113 Nr 1; Urteil vom 22.7.2004 – B 3 KR 21/03 R, SozR 4-2500 § 137c Nr 2, Rn. 8; Urteil vom 28.9.2010 – B 1 KR 4/10 R, SozR 4-2500 § 264 Nr 3, Rn.15). Seine Anspruchsvoraussetzungen und Rechtsfolgen entsprächen, soweit sie nicht spezialgesetzlich geregelt seien, denen des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs (vgl. etwa BSG, Urteil vom 28.10.2008 - B 8 SO 23/07 R, SozR 4-2500 § 264 Nr 2, Rn. 27 m. w. N. zur Rspr. des BVerwG). Es scheide aber ein Rückgriff auf die zivilrechtlichen Normen aus, soweit der vom öffentlichen Recht selbstständig entwickelte Erstattungsanspruch reiche (vgl. BSG, Urteil vom 16.7.1974 – 1 RA 183/73, SozR 2200 § 1409 Nr 1, S. 1 f.).

Die streitgegenständliche Behandlung der Versicherten sei ohne Rechtsgrund erfolgt. Aufgrund der fehlenden Bedürftigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung sei die Klägerin von Anfang an nicht zur Leistung verpflichtet gewesen. Dies schließe aber nicht aus, die Behandlung bereicherungsrechtlich als Leistung zu behandeln. Denn auch aus Sicht der Beklagten als Bereicherungsempfängerin sei die Implantation des Ereignisrekorders bei der Versicherten auf die Erfüllung einer Behandlungspflicht nach § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V gerichtet gewesen. Einer entsprechenden Einordnung stehe aufgrund des sozialrechtlichen Dreiecksverhältnisses auch nicht entgegen, dass die Klägerin zugleich aus dem Behandlungsvertrag mit der Versicherten zur Behandlung verpflichtet gewesen sei und somit auch eine Leistung auf eigene Schuld vorgelegen habe (vgl. zum Nebeneinander von zivilrechtlichem Behandlungsverhältnis und öffentlich-rechtlichem Abrechnungsverhältnis etwa Brünner, SRa 4/2007, 121 [121 f.] m. w. N.). Die Klägerin als Bereicherungsgläubigerin habe demnach geleistet, obwohl keine Verbindlichkeit bestanden habe (Fall der sog. condictio indebiti).

Ein Wertersatzausschluss nach § 814 BGB liege nicht vor. Nach Überzeugung der Kammer habe die Klägerin bei Behandlungsbeginn keine positive Kenntnis von ihrer Nichtschuld gehabt. Für eine solche reiche die bloße Kenntnis der Tatumstände, aus denen sich die mögliche Rechtsgrundlosigkeit der Leistung ergebe, nicht aus, selbst wenn der Irrtum über die Leistungspflicht auf grober Fahrlässigkeit beruhe (vgl. etwa Bundesgerichtshof, Urteil vom 22.10.2015 – IX ZR 100/13, Rn. 16).

Durch die streitgegenständliche Behandlung der Versicherten habe die Beklagte einen vermögenswerten Vorteil erlangt, da die Beklagte durch die Leistung der Klägerin von einem andernfalls, d.h. bei ambulanter Versorgung der Versicherten, bestehenden Anspruch der Versicherten auf Kostenfreistellung/-erstattung für die Implantation eines Ereignisrekorders befreit worden sei. Die Versicherte hätte im Falle der ambulanten Implantation des Ereignisrekorders aufgrund des oben dargelegten Systemversagens die sachleistungsersetzende Kostenübernahme oder -erstattung der Behandlungskosten gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V von der Beklagten verlangen können. Denn nach der Rechtsprechung des BSG seien Leistungen in einem Ausnahmefall wie dem vorliegenden, bei dem eine vertragsärztliche Abrechnung zu Lasten der GKV allein durch das Fehlen einer Abrechnungsposition nicht möglich sei, in den GKV-Leistungskatalog einbezogen, ohne dass es einer positiven Empfehlung des G-BA und einer Aufnahme der Methode in den EBM bedürfe (vgl. BSG, Urteil vom 2.9.2014 − B 1 KR 11/13 R). Der Annahme eines vermögenswerten Vorteils der Beklagten durch die Leistung der Klägerin stehe nicht entgegen, dass die Versicherte im vorliegenden Fall nicht vor der Versorgung mit einem implantierbaren Ereignisrekorder durch die Klägerin den Kontakt mit der Beklagten aufgenommen bzw. eine Kostenzusage für eine ambulante Durchführung beantragt gehabt habe. Denn zu der ambulanten Selbstbeschaffung, deren Kostenerstattung der Beklagten aufgrund der stationären und vermeintlich als GKV-Leistung erbrachten Behandlung der Klägerin erspart geblieben sei, sei es aufgrund des Systemversagens ja gerade nicht gekommen. Die Versicherte habe die Krankenhausbehandlung der Klägerin vielmehr in der Annahme in Anspruch genommen, dass es sich um eine stationäre GKV-Sachleistung handele. Es würde mithin der vorliegenden Konstellation eines Systemversagens nicht hinreichend Rechnung getragen, wenn man die Bejahung eines vermögenswerten Vorteils davon abhängig machen würde, dass sich die Versicherte zuvor um eine Kostenfreistellungs- bzw. Erstattungszusage der Beklagten für eine ambulante Behandlung bemüht hätte. Vielmehr sei insoweit der hypothetische Kausalverlauf bei Kenntnis der Versicherten von den Rechtsfolgen der fehlenden Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit einerseits und der fehlenden ambulanten Abrechnungsmöglichkeit andererseits zugrunde zu legen, bei welchem von einer Kontaktaufnahme der Versicherten mit der Beklagten ausgegangen werden könne. Diese Lösung berücksichtige auch, dass der Klägerin aufgrund des zur Zeit der streitgegenständlichen Behandlung umstrittenen und noch nicht gerichtlich, insbesondere nicht obergerichtlich geklärten Bestehens oder Nichtbestehens eines Vergütungsanspruchs von Krankenhäusern für die stationäre Versorgung von Synkope-Patienten mit Ereignisrekordern kein treuwidriges (Beratungs- oder Aufklärungs-) Unterlassen vorzuwerfen sei und entspreche insoweit einer angemessenen Risikoverteilung für die aus einem Systemversagen resultierende klägerische Fehleinschätzung.

(2) Die Beklagte sei der Klägerin in Höhe von 2.790,00 EUR analog § 818 Abs. 2 BGB zum Wertersatz der durch die Leistung der Klägerin gegenüber der Versicherten erlangten Schuldbefreiung verpflichtet. Die erkennende Kammer lege insoweit die von der Klägerin angegebenen und durch Vorlage einer Rechnung der Firma Medtronic vom 3.6.2015 über zehn R.-Herzmonitore substantiierten sowie von der Beklagten nicht bestrittenen Sachkosten des bei Klägerin implantierten Ereignisrekorders von 2.790,00 Euro zugrunde. Dieser Betrag bilde nach Überzeugung der Kammer den Material- bzw. Verkehrswert eines minimalinvasiv und daher ambulant einführbaren Herzmonitors ab, wie er von der Beklagten im Rahmen einer Kostenfreistellung bzw. -erstattung für eine ambulante Implantation zu zahlen gewesen wäre.

Für einen darüberhinausgehenden Anspruch auf Wertersatz der von der Beklagten erlangten Schuldbefreiung fehle es an einem geeigneten Beteiligtenvorbringen. Auch wenn die gerichtliche Sachaufklärung nicht von Tatsachenbehauptungen, Beweisanregungen oder Beweisanträgen abhängig sei, begründe der Untersuchungsgrundsatz aus § 103 SGG keine Pflicht der Gerichte, Tatsachen zu ermitteln, für die das Beteiligtenvorbringen keine konkreten Anhaltspunkte liefere. In diesem Sinne finde die gerichtliche Sachaufklärungspflicht ihre Grenze an der Mitwirkungslast der Verfahrensbeteiligten. Dies gelte umso mehr, wenn – wie hier – die Beteiligten eine besondere professionelle Kompetenz aufwiesen (vgl. auch BSG, Urteil vom 6.3.2012 – B 1 KR 14/11, SozR 4-2500 § 130 Nr 2, Rn. 17). Die Klägerin habe im Zusammenhang mit ihrer hilfsweise angeführten Forderung eines bei fehlender Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit zu leistenden Ersatzes der ambulanten Operationsleistung als angefallene Kosten lediglich die Materialkosten eines Ereignisrekorders vom Typ Medtronic R. dargelegt. Dafür, welche Kosten der Beklagten darüber hinaus erspart geblieben seien, fehlten mangels diesbezüglichem Vortrag der Beteiligten und mangels einschlägiger EBM-Ziffern hinreichende Anhaltspunkte, weshalb auch eine Ermittlung des Wertersatzes im Wege einer Schätzung gemäß § 202 Abs. 1 SGG i. V. m. § 287 ZPO ausscheide.

cc) Die Beklagte habe gegenüber dem Vergütungsanspruch der Klägerin aus einem anderen Behandlungsfall folglich mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in Höhe von 1.285,35 EUR aufrechnen können. In dieser Höhe stelle sich die Aufrechnung auch als wirksam dar. Der als Gegenanspruch zur Aufrechnung gebrachte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch und der Vergütungsanspruch der Klägerin aus einem anderen Behandlungsfall seien gegenseitig und gleichartig. Auch sei der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch fällig und der Vergütungsanspruch der Klägerin erfüllbar gewesen.

3. Der Zinsanspruch ergebe sich aus § 17 Abs. 3 des am 1. Juli 2004 in Kraft getretenen Vertrags gemäß § 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen der Krankenhausgesellschaft Mecklenburg-Vorpommern e. V. und u. a. dem BKK-Landesverband NORD. Danach könne die Klägerin Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz gemäß § 247 Abs. 1 BGB ab dem auf den Fälligkeitstag folgenden Tag verlangen, ohne dass es einer Mahnung bedürfe, sofern die Zahlung nicht innerhalb der Zahlungsfrist erfolge. Für die vorliegende Verrechnungskonstellation folge daraus ein Verzinsungsbeginn ab dem 5. April 2017.

Das Urteil ist der Beklagten am 20. März 2020 zugestellt worden. Am 20. April hat sie die vorliegende Berufung erhoben. Sie begründet diese damit, dass das Sozialgericht zu Unrecht eine willkürliche Aufteilung der Vergütung auf Basis des DRG-Systems vorgenommen habe. Letztere beinhalte alle ärztlichen, pflegerischen und sachlichen Mittel, welche für die Behandlung des Patienten notwendig seien. Nur in wenigen Ausnahmefällen wie in Zusatzentgelten für besonders aufwändige medikamentöse Leistungen sei eine Abweichung vom Grundsatz einer einheitlichen DRG vorgesehen. Die übrigen Sachkosten würden mit der DRG abgegolten. Wenn ein Vergütungsanspruch für eine vollstationäre Behandlung nicht bestehe, weil eine vollstationäre Behandlung medizinisch nicht notwendig gewesen sei, komme eine auch nur teilweise Erstattung der Sachkosten nicht in Betracht. Warum würden dann nicht auch gleich die weiteren Sachkosten wie für Tupfer, Verbandsmittel etc. erstattet verlangt? Ebenso könnte zur Erstattung der fiktiven Kosten der ärztlichen und nichtärztlichen Mitarbeiter verurteilt werden. Das heiße, sobald eine Vergütungspflicht für eine vollstationäre Behandlung ausscheide, entfalle damit auch der Vergütungsanspruch für die gesamte DRG und damit auch für die in der DRG enthaltenen Sachkosten. Die vom Sozialgericht vorgenommene Aufteilung sei systemwidrig und nicht mit dem geltenden Vergütungssystem vereinbar.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts vom 1. Oktober 2020 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des Sozialgerichts für zutreffend. Die Indikation für die Versorgung mit dem Ereignisrekorder sei zwischen den Beteiligten nicht mehr streitig. Das Gericht habe sein Urteil zu Recht auf den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch entsprechend §§ 812, 818 Abs. 1 und 2 BGB gegründet. Ebenso richtig sei es, dass das Gericht das Versagen der Steuerungsfunktion der einschlägigen Bestimmungen des Leistungserbringungsrechts im vorliegenden Fall für in grobem Umfang gegeben sah und daher bereicherungsrechtliche Grundsätze herangezogen habe. Wäre der Versicherten der medizinisch indizierte Eventrekorder nicht implantiert worden, wäre diese unterversorgt gewesen und die bestehenden unregelmäßigen Herzrhythmusstörungen wären unbehandelt geblieben. Dies hätte einen Widerspruch zu dem Grundsatz der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung bedeutet. Folgte man der Argumentation der Beklagten, hätte die medizinisch indizierte Behandlung nicht vorgenommen werden können. Unlogisch sei auch die Argumentation der Beklagten in Bezug auf die übrigen Kosten der Behandlung. Dies sei allenfalls ein Argument zur Höhe der Vergütungspflicht und zwar zugunsten der klägerischen Argumentation.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Beteiligten sowie des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird auf die Gerichtsakte, den Verwaltungsvorgang der Beklagten sowie die Patientenakte verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung des Senats gewesen sind und diesem bei der Beratung vorgelegen haben.