Sozialrecht heute

LSG Hamburg, Urteil vom 27.10.2021 - 1 KR 41/20

Ausschluss der Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung bei ausreichender ambulanter Behandlungsalternative

Normenkette:

§ 12 Abs 1 SGB V

§ 27 Abs 1 SGB V

§ 39 Abs 1 S 2 SGB V

§ 109 Abs 4 SGB V

§ 115 Abs 1 S 1 Nr 1 SGB V

§ 135 Abs 1 S 1 SGB V

Vorinstanzen: SG Hamburg S 18 KR 1411/17

Tenor

Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

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Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung hier insbesondere um die Frage einer primären Fehlbelegung bei Implantation eines Eventrecorders.

Die Klägerin ist Trägerin des zugelassenen Klinikums K., bei dem es sich um ein Herz- und Diabeteszentrum handelt. Die am xxxxx 1961 geborene und bei der Beklagten seinerzeit krankenversicherte I.M. (im Folgenden: Versicherte) wurde vom 26. bis 27. Juli 2016 stationär in dem klägerischen Klinikum behandelt. Die Aufnahme der Versicherten erfolgte elektiv zur Implantation eines Ereignis-Rekorders, um anfallsartig auftretende Herzrhythmusstörungen detektieren und dann gegebenenfalls kurzfristig eine bedarfsweise Antikoagulation initiieren zu können. Zum Aufnahmezeitpunkt war die Versicherte sinusrhythmisch und beschwerdefrei. Nach Aufklärung der Versicherten und Vorbereitung der Operation mit Elektrokardiogramm (EKG)- und Laboruntersuchung wurde die Implantation noch am Aufnahmetag in örtlicher Betäubung vorgenommen. Der Eingriff dauerte 10 Minuten. Nach anschließender Beobachtung auf der Station und Abfrage des Gerätes mit Erstprogrammierung erfolgte die Entlassung der Versicherten nach unkompliziertem Verlauf beschwerdefrei am Folgetag. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Behandlungsverlaufs wird auf die Krankenakte der Klägerin Bezug genommen.

Die Klägerin machte gegenüber der Beklagten für den stationären Aufenthalt der Versicherten mit Schlussrechnung vom 4. August 2016 eine Vergütung von 3.986,00 EUR geltend und legte dabei als Hauptdiagnose Z01.80 (Abklärung einer Disposition für maligne Herzrhythmusstörungen) und als Prozedur den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 5-377.8 (Ereignis-Rekorder) mit der daraus resultierenden Fallpauschale DRG F12H (Diagnosis Related Group – diagnosebezogene Fallpauschale) zugrunde. Der entsprechende Betrag wurde von der Beklagten zunächst bezahlt.

Die Beklagte beauftragte dann im Folgenden jedoch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Überprüfung der Notwendigkeit der stationären Behandlung und der kodierten Hauptdiagnose.

Mit Stellungnahme vom 24. Oktober 2016 gelangte die Ärztin des MDK, Dr. H., nach Einsicht in die Krankenhausunterlagen zu dem Ergebnis, dass die durchgeführten Maßnahmen auch ambulant oder prästationär hätten durchgeführt werden können, so dass von einer primären Fehlbelegung auszugehen sei. Zudem sei die von der Klägerin kodierte Hauptdiagnose Z01.80 in die Hauptdiagnose R55 (Synkope und Kollaps) zu ändern. Bezüglich der Änderung der Hauptdiagnose wurde zwischen den Beteiligten Einvernehmen erzielt.

Mit Schreiben vom 1. November 2016 bat die Beklagte die Klägerin unter Bezugnahme auf das Gutachten des MDK um Rechnungsstornierung und kündigte an, den überzahlten Betrag anderenfalls zu verrechnen.

Nachdem eine entsprechende Reaktion seitens der Klägerin nicht erfolgt war, verrechnete die Beklagte am 5. Dezember 2016 den Betrag von 3.986,00 EUR mit einer unstreitigen Forderung der Klägerin aus einem anderen Behandlungsfall.

Am 2. August 2017 hat die Klägerin durch ihre Prozessbevollmächtigten Klage erhoben.

Sie hat weiterhin die Auffassung vertreten, dass die stationäre Behandlung im Falle der Versicherten erforderlich gewesen sei. Die bei der Versicherten vorgenommene Implantation eines Ereignis-Rekorders sei als Prozedur nicht in dem Katalog der ambulant durchführbaren Operationen nach § 115b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) enthalten und es gebe auch keine vertragsärztliche Abrechenbarkeit im ambulanten Bereich nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Bereits dies spreche dafür, dass die Behandlung grundsätzlich stationär im Krankenhaus vorzunehmen sei. Gleiches folge auch aus § 2 Abs. 4 Nr. 2 des Landesvertrages Mecklenburg-Vorpommern, wonach die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung nicht vorliege, wenn eine ambulante Operation unter Beachtung der Vorgaben des Vertrages nach § 115b SGB V zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) sowie den Spitzenverbänden der Krankenkassen vom 1. Januar 2004 ausreiche. Die durchgeführte Prozedur befinde sich aber gerade nicht in dem Katalog gemäß § 115b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V. Jedenfalls habe die Beklagte jedoch – sofern die stationäre Durchführung tatsächlich nicht notwendig gewesen sein sollte – die entstandenen Sachkosten zu erstatten bzw. nach bereicherungsrechtlichen Grundsätzen eine Vergütung zahlen, wie sie bei einer ambulanten Operation angefallen wäre.

Die Beklagte ist dem entgegengetreten und hat auf das Gutachten des MDK verwiesen und sich die dortigen Ausführungen zu Eigen gemacht. Ergänzend hat sie ausgeführt, dass nicht nur die in dem Katalog des § 115b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V aufgeführten Maßnahmen ambulant durchgeführt werden könnten, sondern die medizinische Notwendigkeit zur stationären Aufnahme und Behandlung auch bei anderen Prozeduren fehlen könne. Die Implantation eines Ereignis-Rekorders erfordere in der Regel keinen vollstationären Aufenthalt. Auch aus § 2 des Landesvertrages Mecklenburg-Vorpommern lasse sich die Notwendigkeit einer stationären Behandlung nicht herleiten. Die dort aufgeführten Kriterien seien nicht erfüllt. Entgegen der Auffassung der Klägerin habe sie auch nicht die Vergütung zu zahlen, die im Falle einer ambulanten Operation angefallen wäre. Die Beklagte hat insoweit auf ein Urteil des Hessischen Landessozialgerichts (LSG) vom 22. Februar 2018 (L 8 KR 70/17) verwiesen, durch das sie sich in ihrer Auffassung bestätigt sehe.

Das Gericht hat sodann Beweis erhoben durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens nach Aktenlage bei dem Facharzt für Innere Medizin - Kardiologie - Nephrologie - Sozialmedizin Dr. S.. Dr. S. ist in seinem Gutachten vom 5. Dezember 2018 zu dem Ergebnis gelangt, dass die Behandlung zwar indikationsgerecht erfolgt sei, das Behandlungsziel hier aber auch durch eine ambulante Behandlung hätte erreicht werden können und insoweit von einer primären Fehlbelegung auszugehen sei. Hinsichtlich des weiteren Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten von Dr. S. vom 5. Dezember 2018 (Bl. 59 – 63 der Gerichtsakte) Bezug genommen.

Mit Urteil vom 19. Februar 2020 hat das Sozialgericht die Klage zurückgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz – SGG –) in dem hier bestehenden Gleichordnungs-verhältnis zulässig (vgl. nur Bundessozialgericht - BSG -, Urteil vom 08.11.2011, B 1 KR 8/11 R, nach juris, Rn. 8), aber unbegründet sei.

Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Zahlung einer weiteren Vergütung in Höhe von 3.986,00 EUR nebst Zinsen. Der ursprünglich entstandene Anspruch der Klägerin gegen die beklagte Krankenkasse auf Vergütung der Krankenhausbehandlungsleistungen aus einem anderen Behandlungsfall (dazu 1.) sei dadurch erloschen, dass die Beklagte wirksam mit ihrem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten M. aufgerechnet habe (dazu 2.).

1. Zwischen den Beteiligten stehe außer Streit, dass der Klägerin aus einem anderen Behandlungsfall zunächst ein Anspruch auf die abgerechnete Vergütung weiterer 3.986,00 EUR zugestanden habe, so dass sich insoweit eine nähere Prüfung des erkennenden Gerichts erübrige (vgl. zur Zulässigkeit dieses Vorgehens nur BSG, Urteil vom 01.07.2014, B 1 KR 2/15 R, nach juris, Rn. 9 m.w.N.).

2. Der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung sei jedoch dadurch erloschen, dass die Beklagte wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) die Aufrechnung erklärt habe (zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung vgl. BSG, Urteil vom 08.11.2011, B 1 KR 8/11 R, nach juris, Rn. 9 f.). Der Vergütungsanspruch der Klägerin und der von der Beklagten aufgerechnete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch seien gegenseitig und gleichartig, der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch fällig und der Vergütungsanspruch der Klägerin erfüllbar gewesen. Die Voraussetzungen des Gegenanspruchs aus öffentlich-rechtlicher Erstattung in Höhe von 3.986,00 EUR seien erfüllt gewesen. Die Beklagte habe die Erstattung eines Betrages in Höhe von 3.986,00 EUR verlangen können, weil sie der Klägerin diesen Betrag für den Behandlungsfall der Versicherten M. ohne rechtlichen Grund gezahlt habe . Denn der Klägerin habe gegenüber der Beklagten für die Behandlung der Versicherten ein Vergütungsanspruch nicht zugestanden.

Der Vergütungsanspruch für eine Krankenhausbehandlung (und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse) entstehe dem Grunde nach unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgte und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich sei (vgl. BSG, Urteil vom 10.03.2015, B 3 KR 3/15 R, m.w.N.) und bemesse sich bezüglich der Höhe nach § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und Anlage 1 der hier maßgeblichen Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2016 sowie dem am 1. Juli 2004 in Kraft getretenen Landesvertrag Mecklenburg-Vorpommern (Vertrag gemäß § 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung).

Danach sei hier schon dem Grunde nach kein Vergütungsanspruch der Klägerin gegen die Beklagte entstanden. Denn die stationäre Behandlung der Versicherten in der Zeit vom 26. bis 27. Juni 2016 habe zwar (unstreitig) in einem zugelassenen Krankenhaus stattgefunden. Sie sei jedoch medizinisch nicht erforderlich im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V gewesen.

Nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V hätten Versicherte nur Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich sei, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden könne. Die Notwendigkeit stationärer Krankenhausbehandlung sei davon abhängig, dass die Behandlung primär dazu diene, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (vgl. § 27 Abs. 1 SGB V) und dass gerade bezogen auf eines dieser Behandlungsziele die besonderen Mittel eines Krankenhauses notwendig seien, die Krankenhausbehandlung des Versicherten also aus medizinischen Gründen erforderlich sei. Reiche nach den Krankheitsbefunden eine teilstationäre, vor- oder nachtstationäre oder ambulante Therapie aus, so habe die Krankenkasse die Kosten einer vollstationären Krankenhausbehandlung danach auch dann nicht zu tragen, wenn der Versicherte aus anderen, nicht mit der Behandlung zusammenhängenden Gründen, etwa wegen Hilflosigkeit, Pflegebedürftigkeit, zur Verwahrung oder zum Schutz der Öffentlichkeit, eine spezielle Unterbringung oder Betreuung benötige, die gegenwärtig außerhalb des Krankenhauses nicht gewährleistet sei. Die Entscheidung darüber, ob dem Versicherten ein Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung als Sachleistung zustehe und ob die stationäre Behandlung aus medizinischen Gründen notwendig sei, obliege dabei nicht dem Krankenhaus, sondern der Krankenkasse, gegen die sich der Anspruch richte (vgl. Großer Senat - GS - BSG, Beschluss vom 25.09.2007, GS 1/06, nach juris, Rn. 28).

Im Streitfall sei die Frage, ob eine stationäre Krankenhausbehandlung in diesem Sinne aus medizinischen Gründen notwendig sei, gerichtlich in vollem Umfang zu überprüfen. Dabei habe das Gericht von den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen und dem verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes zum Behandlungszeitpunkt auszugehen, mithin die medizinische Erforderlichkeit aus vorausschauender Sicht zu beurteilen. Eine sogenannte Einschätzungsprärogative komme dem Krankenhausarzt insoweit nicht zu (vgl. GS BSG, Beschluss vom 25.09.2007, GS 1/06, nach juris, Rn. 28).

Bei Heranziehung dieser Grundsätze sei das Gericht nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme zu der Überzeugung gelangt, dass die vollstationäre Behandlung der Versicherten hier aus medizinischen Gründen nicht erforderlich gewesen sei und die Krankenhausärzte dies seinerzeit auch hätten erkennen können.Das Gericht folge insoweit der Beurteilung des gerichtlich beauftragten Sachverständigen Dr. S. in dessen Gutachten vom 5. Dezember 2018. Dr. S. habe die vorliegenden medizinischen Unterlagen erkennbar vollständig berücksichtigt und nachvollziehbar ausgewertet.

Er habe aus Sicht des Gerichts überzeugend begründet, dass eine stationäre Behandlung im Falle der Versicherten aus medizinischen Gründen nicht notwendig gewesen sei und das Behandlungsziel hier auch durch eine ambulante Behandlung hätte erreicht werden können. Wie Dr. S. erläutert habe, handele es sich bei einem implantierten Ereignis-Rekorder um einen kabellosen EKG-Monitor, der mittels eines kleinen Hautschnitts im Bereich des Brustkorbs unter die Haut geschoben werde und anschließend eine EKG-Aufzeichnung bis zu zwei Jahren ermögliche. Das im vorliegenden Fall eingebaute Gerät sei dabei ein besonders kleines Modell, das nicht operativ unter die Haut gebracht werde, sondern mittels einer speziellen Einführhilfe unter die Haut „gespritzt“ werden könne. Dementsprechend dauere der Eingriff auch lediglich 10 Minuten. Die Implantation eines solchen Ereignis-Rekorders sei nach den Ausführungen des Sachverständigen bezüglich der Invasivität in etwa mit einem kleinen hautärztlichen Eingriff, wie etwa der Entfernung eines Leberflecks, zu vergleichen. Nach den Feststellungen des Sachverständigen seien anhand der Krankenakte auch keine Erschwernisse erkennbar gewesen, die eine stationäre Behandlung aus anderen Gründen notwendig gemacht hätten.

Eine abweichende Beurteilung ergebe sich insoweit auch nicht mit Rücksicht auf die Ausführungen der Klägerin, dass die bei der Versicherten vorgenommene Prozedur nicht in dem Katalog der ambulant durchführbaren Operationen nach § 115b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V enthalten sei und es auch keine vertragsärztliche Abrechenbarkeit im ambulanten Bereich nach dem EBM gebe. Ebenso wenig lasse sich die stationäre Behandlungsbedürftigkeit der Versicherten aus § 2 Abs. 4 Nr. 2 des Landesvertrages Mecklenburg-Vorpommern ableiten. Insoweit weise die Beklagte zu Recht darauf hin, dass nicht nur die in dem Katalog gemäß § 115b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V aufgeführten Maßnahmen ambulant durchgeführt werden könnten, sondern die medizinische Notwendigkeit zur stationären Aufnahme und Behandlung auch bei anderen Prozeduren fehlen könne. Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren sei, richte sich – wie dargelegt – allein nach medizinischen Erfordernissen, also danach, ob die Behandlungsziele nur mit den Mitteln eines Krankenhauses erreicht werden könnten. Allein der Umstand, dass eine bestimmte Leistung im ambulanten Sektor nicht abrechenbar sei, vermöge daher nicht die stationäre Behandlungsbedürftigkeit zu begründen. Dementsprechend habe auch der 1. Senat des BSG in einem Urteil vom 16. Dezember 2008 (B 1 KR 11/08 R) ausdrücklich ausgeführt, dass Krankenhausbehandlung nicht allein deshalb erforderlich sei, weil eine bestimmte Leistung nach den Regeln der ärztlichen Kunst zwar ambulant erbracht werden könne, vertragsärztlich aber mangels positiver Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung geleistet werden dürfe.

Die Klägerin habe auch keinen Anspruch auf die Vergütung, die im Falle einer ambulanten Implantation des Ereignis-Rekorders angefallen wäre. Die Klägerin könne einen solchen Vergütungsanspruch nicht aus § 115b SGB V (in der hier maßgeblichen Fassung vom 1. Januar 2016 bis 10. Mai 2019) in Verbindung mit dem auf dieser Rechtsgrundlage geschlossenen "Vertrag nach § 115b Abs. 1 SGB V - Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus" (im Folgenden: AOP-Vertrag - hier anzuwenden in der Fassung vom 08.05.2012 [DÄBl. Heft 29-30 S. A-1513; Inkrafttreten: 01.06.2012], geändert mit Wirkung vom 16.05.2014 [DÄBl. Heft 20 S. A-910]) herleiten. Zwar gewährten die Vorschriften zum ambulanten Operieren dem nach § 115b Abs. 2 Satz 1 SGB V zur Durchführung von ambulanten Operationen zugelassenen Krankenhaus einen auf die ärztliche Leistung beschränkten Vergütungsanspruch für eine ambulant durchführbare Operation auch dann, wenn diese ohne ausreichenden medizinischen Anlass stationär erbracht worden sei (vgl. BSG, Urteil vom 18.09.2008, B 3 KR 22/07 R, nach juris, Rn. 12 f.). Die abgerechnete Leistung gehöre indessen nicht zu den Leistungen, für die das Krankenhaus der Klägerin zugelassen sei. Gemäß § 115b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 SGB V vereinbarten der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe und einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte. Nach § 115b Abs. 2 Satz 1 SGB V seien die Krankenhäuser zur ambulanten Durchführung der in dem Katalog genannten Operationen und stationsersetzenden Eingriffe zugelassen. In der Anlage I AOP-Vertrag seien abschließend die Leistungen aufgeführt, die Operationen und stationsersetzende Eingriffe gemäß § 115b SGB V darstellten. Die Implantation eines Ereignis-Rekorders sei indes – wie auch seitens des Prozessbevollmächtigten der Klägerin selbst ausgeführt worden sei – nicht als Prozedur in dem Katalog der ambulant durchführbaren Operationen nach § 115b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V enthalten und das klägerische Krankenhaus hierfür dementsprechend auch nicht zugelassen. Das Krankenhaus sei daher zur Erbringung der Behandlung in dieser Form zu Lasten der Beklagten nicht befugt gewesen.

Die Klägerin habe schließlich auch keinen Zahlungs- oder Wertersatzanspruch aus öffentlich-rechtlicher Erstattung für die erbrachten Leistungen. Einem Leistungserbringer stehe für Leistungen, die unter Verstoß gegen das Leistungserbringerrecht der gesetzlichen Krankenversicherung bewirkt worden seien, grundsätzlich kein Vergütungsanspruch auf bereicherungsrechtlicher Grundlage zu. Dies gelte unabhängig davon, ob die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden seien und ob sie für den Versicherten geeignet und nützlich seien (vgl. BSG, Urteil vom 17.11.2015, B 1 KR 12/15 R, nach juris, Rn. 23 m.w.N.). Denn Bestimmungen, die die Vergütung ärztlicher oder sonstiger Leistungen von der Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen abhängig machten, hätten innerhalb dieses Systems die Funktion, zu gewährleisten, dass sich die Leistungserbringung nach den für diese Art der Versorgung geltenden gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen vollziehe. Das werde dadurch erreicht, dass dem Leistungserbringer für Leistungen, die er unter Verstoß gegen entsprechende Vorschriften bewirke, auch dann keine Vergütung zustehe, wenn diese Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden seien. Anderenfalls könnten die genannten Regelungen ihre Steuerungsaufgabe nicht erfüllen (vgl. BSG, Urteil vom 04.05.1994, 6 RKa 40/93, nach juris, Rn. 18).

Das Urteil ist den Prozessbevollmächtigten der Klägerin am 23. März 2020 zugestellt worden. Am 20. April 2020 hat die Klägerin die vorliegende Berufung hiergegen erhoben. Zur Begründung hat sie ausgeführt, ein Verweis auf eine ambulante Versorgung könne hier nicht erfolgen, da der Eingriff ambulant nicht abrechenbar sei. Wäre die Auffassung der Beklagten richtig, hieße dies, dass die indizierte Behandlung zulasten der Versicherten nicht vorgenommen werden könne. Daher sei die Behandlung nach den Grundsätzen der fiktiven wirtschaftlichen Alternativvergütung unter Abzug der spezifisch stationären Kosten zumindest in Höhe der Sachkosten zu vergüten. Eine pauschale Zurückweisung des klägerischen Anspruchs sei treuwidrig insbesondere vor dem Hintergrund der unbestrittenen Notwendigkeit der Implantation. Schließlich bestehe letztendlich der Anspruch auf der Grundlage von Bereicherungsrecht, vor allem bei Versagen des geltenden Abrechnungsregimes. In diesem Sinne habe die 57. Kammer des Sozialgerichts Hamburg zu Recht entschieden, dass das Leistungserbringungsrecht derartig versage, dass bereicherungsrechtliche Grundsätze des Zivilrechts hier zur Anwendung kommen müssten. Hierfür spreche auch § 72 Abs. 2 SGB V, wonach die vertragsärztliche Versorgung zu einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Stands der Medizin führen müsse. Diesen Grundsatz verletze die Beklagte in der Konsequenz ihrer Argumentation.

Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin beantragt,

unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts vom 19. Februar 2020 die Beklagte zu verurteilen, an sie 3.986,00 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 6. Dezember 2016 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Begründung beruft sie sich auf die angefochtene Entscheidung des Sozialgerichts und ergänzt, dass es nicht möglich sei, eine Behandlung deshalb vollstationär (zu erbringen und) abzurechnen, weil sie im ambulanten Bereich nicht abrechenbar sei. Auch das Konstrukt des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens helfe nicht weiter, weil es dafür zweier gleich geeigneter Behandlungsmöglichkeiten bedarf, die es hier aber nicht gegeben habe. Eine vollstationäre Behandlung sei nicht erforderlich gewesen. In der Rechtsprechung sei es unumstritten, dass weder Defizite in der ambulanten Versorgung noch die Nichtabrechenbarkeit einer Leistung im ambulanten Sektor eine stationäre Versorgung begründen könnten. Individuelle medizinische Gründe dafür, die Versicherte hier stationär zu versorgen, seien weder vorgetragen noch ersichtlich.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Beteiligten sowie des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird auf die Gerichtsakte, den Verwaltungsvorgang der Beklagten sowie die Patientenakte verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung des Senats gewesen sind und diesem bei der Beratung vorgelegen haben.

Entscheidungsgründe

I. Die Berufung der Klägerin ist statthaft (§§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz - SGG) und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht (§ 151 SGG) erhoben.

Sie hat jedoch in der Sache keinen Erfolg, denn das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils wird daher Bezug genommen (§ 153 Abs. 2 SGG).

Die von der Klägerin geltend gemachte Forderung ist durch Aufrechnung (§ 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i.V.m. §§ 387 ff. BGB) erloschen. Der Beklagten stand insoweit ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu, denn sie hatte der Klägerin für den hier streitigen Behandlungsfall zunächst 3.986,- € ohne Rechtsgrund bezahlt. In dieser Höhe stand der Klägerin eine Vergütung nämlich nicht zu, da eine stationäre Versorgung der Versicherten den Beklagten am Maßstab von § 39 SGB V gemessen nicht erforderlich war.

Der Grundsatz der Erforderlichkeit nach § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V beinhaltet ein abgestuftes System, wonach der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit eine sozialmedizinische Prüfung danach erfordert, ob ein ambulantes Vorgehen im konkreten Fall ausreicht, um der Krankheit angemessen zu begegnen oder ob ein teilstationäres Verfahren notwendig wird oder, wenn dieses auch nicht ausreicht, ein vollstationäres Behandlungssetting allein aus medizinischen Gründen erforderlich ist (grundlegend BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 – Az. B1 KR 24/08 R – und Urteil vom 16. Dezember 2008, Az. B 1 KR 11/08 R, Rn. 16,17, juris)). Vorliegend ist also danach zu fragen, ob die Implantation eines Ereignisrecorders zur Detektierung anfallsartig auftretender Herzrhythmusstörungen die Aufnahme in stationäre Behandlung erforderte.

Die Versicherte wurde hier elektiv am 26. Juli 2016 zur Implantation des Ereignisrecorders aufgenommen und nach dessen Implantierung am 27. Juli 2016 wieder entlassen. Wie bereits das Sozialgericht auf Grundlage der Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen Dr. S. ausgeführt hat, wäre die Behandlung auch unproblematisch im Rahmen einer ambulanten Versorgung möglich gewesen. Notwendig war, so der Sachverständige in seinem Gutachten vom 5. Dezember 2018, hierfür nur das Unter-die-Haut-Bringen eines etwa 2 Streichhölzer großen Ereignisrecorders (ein kabelloser-EKG Monitor) der nicht operativ, sondern mittels einer speziellen Einführhilfe unter die Haut „gespritzt“ werde. Der Eingriff dauere 10 Minuten und sei bezüglich dessen Invasivität mit einem kleinen hautärztlichen Eingriff – z.B. der Entfernung eines Leberflecks – vergleichbar. Dies wird auch von der Klägerin in der Berufung nicht mehr ernsthaft infrage gestellt. Die Klägerin stellt nun vielmehr darauf ab, dass die Behandlung ambulant nicht abrechenbar sei, da weder eine Abrechnungsziffer im EBM noch im AOP-Katalog der ambulant durchführbaren Operationen nach § 115 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V hierfür vorhanden sei und deshalb der Versorgungsanspruch im ambulanten Bereich nicht habe erfüllt werden können. Es sei daher ein Zirkelschluss einerseits auf eine ambulante Versorgung zu verweisen, weil diese stationär nicht erforderlich sei, andererseits die Behandlung ambulant aber nicht abrechenbar zu machen, was dazu führe, dass sie ambulant im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherten auch nicht angeboten werde. Über die Anerkennung der fraglichen Diagnosemethode als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) in der vertragsärztlichen Versorgung zulasten der Krankenkassen habe der Gemeinsame Bundesausschuss – G-BA – bisher keine Empfehlung gemäß § 135 Abs. 1 SGB V abgegeben. Es sei aber auch fraglich, ob es sich hierbei um eine NUB handele.

In der Tat kann dies dazu führen, dass die nach der Fachmeinung der Ärzte medizinisch indizierte Behandlung zwar stationär im Rahmen des dort geltenden sogenannten Verbotsvorbehalts (vgl. Ihle in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 135 SGB V, Stand: 15.06.2020, Rn. 11 und BSG, Az. B 1 KR 11/08 R, ebenda, Rn. 16) mangels Verbots der neuen Diagnostikmethode erbracht werden kann, aber mangels der Erforderlichkeit der Behandlung im Rahmen einer stationären Versorgung nicht zulasten der Krankenkassen abrechenbar ist, andererseits einer ambulanten Versorgung deren fehlende Abrechenbarkeit entgegensteht.

Es bedarf keiner abschließenden Klärung darüber, ob es sich bei der ambulanten Implantation eines Ereignisrecorders um eine NUB handelt. Der G-BA hat hierzu bisher nicht Stellung genommen und in der medizinischen Fachwelt bestehen unterschiedliche Meinungen dazu. Es spricht aber viel dafür, dass es sich bei Ereignisrecordern um eine NUB handelt. Nach der ständigen Rechtsprechung handelt es sich dann um eine NUB, wenn ihr ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sich von anderen Therapieverfahren unterscheidet und das seine systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll (BSG, Urteil vom 8. Juli 2015, B 3 KR 5/14 R, Rn. 32, juris). Dabei wird gemeinhin auf eine eher formelle Begriffsbestimmung abgestellt und danach gefragt, ob die Methode bisher überhaupt nicht oder gegebenenfalls nicht in dieser Form Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung war. Neu ist eine Untersuchungs- und Behandlungsmethode danach, wenn sie zum Zeitpunkt der Behandlung nicht als abrechnungsfähige Leistung im EBM aufgeführt wird oder nicht bereits vom GBA anerkannt worden ist (Schmidt-De Caluwe, in Becker/Kingreen, SGB V, 6. Aufl. 2018, § 135, Rn. 7; a.A. da in eine formelle und eine materielle Neuheit, die hier nicht vorliegt, unterscheidend, Reese/Kemmner, a.a.O. S. 47f). Beides ist vorliegend der Fall. Denn die Implantierung eines Ereignisrecorders ist im EBM bisher nicht aufgeführt und beim G-BA auch nicht beantragt worden (Auskunft des G-BA vom 20. Oktober 2021 an das LSG Hamburg). Ist aber eine Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nicht zugelassen oder wird sie im EBM nicht aufgeführt, führt dies dazu, dass sie im Rahmen der gKV tatsächlich auch nicht anwendbar ist bzw. nicht angewendet wird. Diese Folge ist im gesetzlichen Gesundheitssystem jedoch angelegt und gewollt. Das Problem, dass medizinisch neuartige Methoden und/oder Behandlungen, sei es medikamentöser Art, sei es im Rahmen von innovativer Medizintechnik oder anderer Behandlungsformen, sozialmedizinisch nicht anerkannt und damit im Rahmen der GKV nicht leistbar sind, ist allgemein bekannt. Die Sozialgerichtsbarkeit hat damit in den unterschiedlichsten Erscheinungsformen immer wieder zu tun. Letztlich ist die Einführung von § 2 Abs. 1a SGB V Folge dieser im Einzelfall strikten Leistungsgrenzen, aber eben nur in Fällen lebensbedrohlicher oder tödlich verlaufender oder wertungsmäßig vergleichbarer Erkrankungen, um die es sich vorliegend offenkundig nicht handelt. Auch dürfte die reine Diagnostik, um die es hier ja geht, noch keine Behandlungsform gegen die zu detektierende Grunderkrankung des Herzens darstellen.

Die in § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V vorgesehene Hürde der Empfehlung des G-BA für NUB in der vertragsärztlichen Versorgung ist bewusst gesetzt und wird von der Rechtsprechung gestützt. Das BSG hat in seiner Entscheidung vom 16. Dezember 2008 (Az. B 1 KR 11/08 R (Rn. 14, mit Anmerkung von Dr. F. vom 10.6.2009, „Keine Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung für Leistungen ohne positive Empfehlung des G-BA“, und BSG, Urteil vom 2. September 2014 – B 1 KR 11/13 R –, Rn. 14, alle in juris,) in der Streit-konstellation eines Versicherten gegen dessen Krankenkasse gerichtet auf Kostenerstattung für eine Liposuktion hierzu ausgeführt:

„aa) Der Anspruch eines Versicherten auf Behandlung nach § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 1 SGB V unterliegt den sich aus § 2 Abs 1 und § 12 Abs 1 SGB V ergebenden Einschränkungen. Er umfasst folglich nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Dies ist - wie hier - bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V nur dann der Fall, wenn der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat. Durch Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5 iVm § 135 Abs 1 SGB V wird nämlich nicht nur geregelt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer (Ärzte, Zahnärzte usw) neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen erbringen und abrechnen dürfen. Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (stRspr, vgl zB BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, jeweils RdNr 12 mwN - LITT; BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr 4, jeweils RdNr 15 mwN - Tomudex).Ärztliche "Behandlungsmethoden" im Sinne der GKV sind medizinische Vorgehensweisen, denen ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll (vgl BSGE 82, 233, 237 = SozR 3-2500 § 31 Nr 5 - Jomol; vgl auch BSGE 88, 51, 60 = SozR 3-2500 § 27a Nr 2 mwN; BSG SozR 3-5533 Nr 2449 Nr 2 S 9 f; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 8 RdNr 17). Darum geht es bei den von der Klägerin selbst beschafften Liposuktionen. "Neu" ist eine Methode, wenn sie - wie hier die Liposuktion - zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten ist (vgl BSG, Urteil vom 27.9.2005 - B 1 KR 28/03 R - USK 2005-77; BSGE 81, 54, 58 = SozR 3-2500 § 135 Nr 4; BSGE 81, 73, 75 f = SozR 3-2500 § 92 Nr 7).Als nicht vom GBA empfohlene neue Methode ist die ambulante Fettabsaugung bei Lipödemen mithin grundsätzlich kein Leistungsgegenstand der GKV.“

und weiter (Rn. 17,18 und so auch in der Entscheidung des BSG vom 2.9.2014, B 1 KR 11/13 R, Rn. 14):

„Zunächst Zu Recht hat sich das LSG darauf gestützt, dass ein Anspruch der Klägerin auf Krankenhausbehandlung nach § 27 Abs 1 Satz 1, § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V auch davon abhängt, dass die Krankenhausbehandlung der Klägerin allein aus medizinischen Gründen erforderlich ist (vgl Beschluss des Großen Senats des BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; ebenso BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, jeweils RdNr 23 ).Die Erforderlichkeit richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl Großer Senat, aaO, RdNr 15). Dafür genügt es nicht schon allgemein, dass eine ambulante Behandlungsmethode zwar den Regeln der ärztlichen Kunst entspricht, aber ohne Rechtsverstoß (noch) nicht in den Leistungskatalog vertragsärztlicher zu Lasten der KKn erbringbarer Leistungen aufgenommen worden ist (vgl zu Ausnahmefällen auch E. Hauck, NZS 2007, 461, 464, bei Fn 43 und 44 mwN). In jedem Fall bedarf es neben der generellen auch und gerade der individuellen Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung im Einzelfall (vgl BSG, Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R - RdNr 28 und 37 f mwN; BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, mwN). An der individuellen Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung der Klägerin fehlte es hier.

Das LSG hat in revisionsrechtlich nicht zu beanstandender Weise die medizinische Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung unter Auswertung der dem Antrag der Klägerin beigefügten Stellungnahme von Dr. C. verneint.“

Diese Maßregeln, denen der Senat sich u..a. auch in Fällen von Liposuktionen schon mehrfach angeschlossen hat, gelten in gleicher Weise in der Rechtsbeziehung zwischen Krankenhaus und Krankenkasse und erfahren auch dann keine Ausnahme, wenn die neue Diagnostik von den Fachmedizinern für sinnvoll und indiziert gehalten wird. Auch Ausnahmen, wie sie in Form der sog. Seltenheitsfälle oder dem Systemversagen von der Rechtsprechung entwickelt worden sind (unter anderem BSG, B 1 KR 24/06 R, Rn. 17ff, ebenda), greifen hier nicht ein. Zunächst gilt grundsätzlich, dass diese beiden von der Rechtsprechung entwickelten Konstrukte Ansprüche alleine den Versicherten vermitteln können, die Anwendung dieser Rechtsfiguren im Abrechnungsstreit zwischen Krankenhaus und Krankenkasse ist nicht vorgesehen. Das ist auch konsequent, da sie Ausfluss des Anspruches des Versicherten auf Krankenbehandlung gem. § 27 Abs. 1 SGB V ist. Die bisher in der Judikatur hierzu entschiedenen Fälle sind daher auch stets solche, in denen sich der Versicherte gegen die Krankenkasse wendet, um einen Behandlungsanspruch durchzusetzen. Würde man hier demnach ein Systemversagen (im Fall, dass es sich nicht um eine NUB handelt und daher die fehlende Bewertung im EBM systemversagend wäre) unterstellen, führte die Versorgung der Versicherten mit einem Ereignisrecorder daher über die sog. Selbstbeschaffung der Versicherten im ambulanten Bereich mit der Folge, dass ein Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V entstehen würde.

Ein Seltenheitsfall läge aber auch sonst nicht vor, da die zu untersuchenden Herzrhythmusstörungen offenkundig keine seltenen Erkrankungen des Herzens darstellen und ein Systemversagen kommt ebensowenig in Betracht, da nicht erkennbar noch vorgetragen worden ist, dass die fehlende Anerkennung der NUB darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem Bundesausschuss trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt bzw. hintertrieben, verhindert oder in einer den Krankenkassen oder dem Bundesausschuss sonst zurechenbaren Weise unzulässig verzögert worden wäre. Tatsächlich liegt ein Zulassungsantrag des Ereignisrecorders für die hier betroffenen Indikationen nicht vor. Ebenso wenig kommt hier eine notstandsähnliche (Krankheits-) Situation in Betracht, in der die verfassungskonforme Auslegung zu einer anderen Bewertung führen könnte. Denn es handelt sich bei der eine Diagnostik betreffenden möglichen Grunderkrankung des Herzens, wie schon ausgeführt, nicht um eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende oder um eine wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung (vgl. BSG, Urteile vom 4.4.2006, B 1 KR 7/05 R und B 1 KR 12/04 R, beide in juris).

Damit scheitert ein Anspruch der Klägerin letztlich am Grundsatz „ambulant vor stationär“, denn der Ereignisrecorder ist unstreitig im Rahmen eines kleinen, unter örtlicher Betäubung durchgeführten, etwa 10 Minuten dauernden Eingriffs implantiert worden.

Die Entscheidung des Sozialgerichts ist daher nicht zu beanstanden, und die Berufung bleibt erfolglos.

II. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

III. Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich.