Im Streit ist ein Anspruch auf Vergütung wegen stationärer Krankenhausbehandlung und dabei die Frage der Kodierung einer Aortenklappenstenose bei angeborener bikuspider Aortenklappe.

Bei der 1958 geborenen, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherten C.I. (im Folgenden: Versicherte) lag eine angeborene bikuspide Aortenklappe vor. Die Aortenklappe (Valva aortae) ist eine der vier Herzklappen. Sie liegt in der Aorta direkt an deren Ursprung aus der linken Herzkammer und verhindert den Rückfluss des Blutes zu Beginn der Erschlaffungsphase (Diastole) des Herzens. Normalerweise besteht die Aortenklappe aus drei taschenförmigen Segeln. Bei einer bikuspiden Aortenklappe sind nur zwei taschenförmige Segel angelegt.

Die Versicherte wurde am 8. Januar 2015 wegen einer hochgradigen Aortenklappenstenose mit Verdacht auf bikuspide Aortenklappe in einem von der Klägerin betriebenen, zugelassenen (§ 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch <SGB V>) Krankenhaus aufgenommen. Die Versicherte klagte über eine zunehmende Belastungsdyspnoe. Echokardiographisch zeigte sich eine hochgradige Aortenklappenstenose mit einer Klappenöffnungsfläche von ca. 0,8 Quadratzentimetern bei biskupid angelegter Aortenklappe. Am 13. Januar 2015 wurde bei der Versicherten operativ eine Myokardrevaskularisation (operative Verbesserung der Blutversorgung des Herzmuskels bei Koronarinsuffizienz) sowie die Implantation einer Mitroflow Bioklappe durchgeführt. Am 23. Januar 2015 wurde die Versicherte aus der stationären Behandlung entlassen.

Die Beklagte beglich die Rechnung über die Behandlung in Höhe von 17.777,40 Euro (Fallpauschale Diagnosis Related Group <DRG> F03E <Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine, ohne kompliz. Konstellation, ohne Eingriff in tiefer Hypothermie, Alter > 15 Jahre, mit Zweifacheingr. oder kompl. Eingriff oder bei Endokarditis oder bei angeborenem Herzfehler> mit einem Kostengewicht von 5,653; als Hauptdiagnose wurde der Kode nach ICD-10 GM Q23.0 <Angeborene Aortenklappenstenose> angegeben) zunächst, beauftragte jedoch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) M. mit der Überprüfung der DRG und der Hauptdiagnose.

Die Gutachterin Dr. G. kam unter dem 21. April 2015 zu dem Ergebnis, dass Anlass der stationären Aufnahme das Vorliegen einer mittel- bis hochgradigen Aortenklappenstenose gewesen sei. Das Vorliegen einer angeborenen Aortenklappenstenose sei nicht dokumentiert. Die in der Regel trikuspid angelegte Aortenklappe weise bei der Patientin eine anatomische Besonderheit auf, indem lediglich zwei Taschen (bikuspid) von Geburt an angelegt seien. Sofern in der Kindheit Symptome aufträten, würden derartige Befunde zu einer Aortenklappeninsuffizienz und dem ICD-10-Kode Q23.1 neigen. Hier habe sich im Verlauf des Lebens eine Klappenring- und Taschenverkalkung, die zur Operation geführt habe, entwickelt. Unabhängig von den anatomischen Besonderheiten sei die daraus resultierende Aortenklappenstenose mit dem ICD-10-Kode I35.0 anzugeben. Daraus resultiere die DRG F03F (Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine, ohne komplizierende Konstellation, ohne Eingriff in tiefer Hypothermie, ohne Dreifach-/Zweifacheingriff, außer bei angeborenem Herzfehler, ohne komplexen Eingriff, außer bei Endokarditis, Alter > 15 Jahre) mit einem Kostengewicht von 4,82.

Am 5. Mai 2015 nahm die Beklagte einen Abzug von dem Rechnungsbetrag in Höhe von 2617,54 Euro vor und verrechnete den ihrer Meinung nach bestehenden Rückforderungsanspruch mit unstreitigen Behandlungskosten in einem anderen Behandlungsfall.

Am 26. August 2016 hat die Klägerin durch ihren Prozessbevollmächtigten Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hamburg erhoben. Unter der Überschrift „I35.- Nichtrheumatische Aortenklappenkrankheiten“ werde unter anderem das Exklusivum „Als angeboren bezeichnet (Q23.0, Q23.1, Q23.4-Q23.9)“ aufgeführt. Unter der „Q23.1 Angeborene Aortenklappeninsuffizienz“ finde sich ausdrücklich die bikuspidale Aortenklappe. Genau diese habe bei der Versicherten vorgelegen. Die Hauptdiagnose könne nicht die I35.0 sein, sondern zu kodieren sei die Q23.1 (was zur selben DRG führt wie die ursprünglich kodierte Diagnose Q23.0).

Die Beklagte hat demgegenüber auf weitere Stellungnahmen des MDK vom 16. Dezember 2016 und 17. Mai 2017 (Gutachterin jeweils: Dr. G.) verwiesen, wonach unabhängig von den anatomischen Besonderheiten als Hauptdiagnose die I35.0 (Aortenklappenstenose) anzugeben sei, da Anlass der stationären Aufnahme eine degenerative Aortenklappenstenose gewesen sei, die auch die Indikation zum Aortenklappenersatz dargestellt habe. Als Anlage hat die Beklagte zudem eine Stellungnahme des damaligen Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI; jetzt: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte <BfArM>) vom 20. Juni 2013 eingereicht. Das DIMDI erklärte dort, liege eine bikuspidale Aortenklappe vor, sei mit Q23.1 zu kodieren. Bezüglich der Haupt- und Nebendiagnosen werde auf die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) verwiesen. Im dem dem DIMDI vorliegenden Fall scheine aber eine Aortenklappenstenose die OP-Indikation gewesen zu sein. Hierbei sei für die Kodierung entscheidend, ob diese angeboren oder erworben sei. Ob diese sekundär aus der wohl eher zur Insuffizienz führenden angeborenen bikuspidalen Aortenklappe entstanden sei, könne das DIMDI nicht beurteilen.

Das SG hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens nach Aktenlage von der Fachärztin für Innere Medizin und Fachärztin für Diagnostische Radiologie Dr. H., die unter dem 14. April 2017 sowie einer ergänzenden Stellungnahme vom 9. Juli 2017 ausgeführt hat, als Hauptdiagnose sei die Q23.1 (Angeborene Aortenklappeninsuffizienz) zu kodieren. Die Klägerin habe im Ergebnis hinsichtlich der zugrunde gelegten DRGkorrekt abgerechnet. Bei der Versicherten liege von Geburt an eine bikuspide Aortenklappe vor. Bei 30-40 Prozent der hiervon betroffenen Personen entwickle sich eine bikuspide Aortenklappenstenose. Die Entwicklung der Aortenklappenstenose beginne im zweiten Lebensjahrzent. Von dieser angeborenen Klappenveränderung betroffene Menschen entwickelten durch vermehrte mechanische Belastung und Entzündung der Aortenklappe lokale Kalzifikationen, Fibrosierungen oder Verdickungen, was zu einer funktionellen Klappenstenose führe. Bereits im Jahr 2014 habe der Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung (FoKa) an das Institut für Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) die Anfrage Nummer 0050 mit folgendem Inhalt gestellt: „Ist bei einem angeborenen Aortenklappenvitium mit Degeneration die Q23.0 zu kodieren? Die Antwort habe gelautet: „Auf der Ebene der ICD-Kategorie I35.- würden Kodes wie Q23.0 und Q23.1 als Exklusivum ausgeschlossen. Somit ist eine bikuspide Aortenklappenstenose unter Beachtung der Hierarchie im systematischen Verzeichnis mit Q23.0 zu verschlüsseln, um möglichst spezifisch Ätiologie und Manifestation abzubilden.“ Bei der Versicherten habe primär keine Aortenstenose vorgelegen. Erst als Folge der dargestellten Hämodynamik sei es bei angeborener bikuspidaler Aortenklappe zu Degenerationen mit Klappenstenose gekommen. Die Aortenklappenstenose müsse als Symptom eines Grundleidens betrachtet werden. Soweit der MDK darauf abgestellt habe, der Kode Q23.1 sei nur spezifiziert auf eine angeborene Aortenklappeninsuffizienz durch bikuspidale Klappe zu verwenden, stelle sich die Frage, warum im ICD der Krankheiten nicht separat ein Diagnosekode für das Vorhandensein einer Taschenklappen-Anomalie geschaffen worden sei und warum inkludiert in Q23.1 auch eine bikuspidale Aortenklappe unter „weitere Erklärungen“ benannt werde. Auch die Tatsache, dass die Kodes Q23.0 und Q23.1 als Exklusivum im Rahmen des Kodes I35.0 ausgenommen worden seien und der Inhalt der Stellungnahme des DIMDI sprächen für die Kodierung der Q23.1.

Das SG hat über die Klage am 25. Februar 2020 mündlich verhandelt, ihr mit Urteil vom selben Tag stattgegeben und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 2617,54 Euro nebst 5% Zinsen seit dem 5. Mai 2015 zu zahlen.

Die als Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) statthafte Klage sei zulässig und begründet. Der Klägerin stehe ein Anspruch auf die Vergütung von Krankenbehandlung in Höhe von 2617,54 Euro zu.Der unstreitig entstandene Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Vergütung der Krankenhausbehandlungsleistungen aus einem anderen Behandlungsfall sei nicht dadurch in Höhe von 2617,54 Euro erloschen, dass die Beklagte mit einem vorgeblichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die hier streitige Krankenhausbehandlung des Versicherten aufgerechnet habe. Denn der Beklagten stehe ein solcher Erstattungsanspruch in Höhe von 2617,54 Euro nicht zu, da die Klägerin die streitige Krankenhausbehandlung korrekt abgerechnet habe. Die Klägerin habe neben dem Vergütungsanspruch in Höhe von 2617,54 Euro auch einen Zinsanspruch auf diesen Betrag in Höhe von 5% ab dem 5. Mai 2015.

Zwischen den Beteiligten stehe außer Streit, dass der Klägerin aus einem anderen Behandlungsfall zunächst ein Anspruch auf die abgerechnete Vergütung zugestanden habe, sodass sich insoweit eine nähere Prüfung des erkennenden Gerichts erübrige (Hinweis auf Bundessozialgericht <BSG>, Urteil vom 1. Juli 2014 – B 1 KR 2/15 R –).

Der anderweitige Vergütungsanspruch für eine Krankenhausbehandlung sei auch nicht dadurch erloschen, dass die Beklagte mit einem vorgeblichen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten analog § 387 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) die Aufrechnung erklärt habe. Die Voraussetzungen des etwaigen Gegenanspruchs der Beklagten aus öffentlich-rechtlicher Erstattung in Höhe von 2617,54 Euro hätten nicht vorgelegen, da die von ihr bezahlten Rechnungen für die streitige Behandlung des Versicherten zu Recht erfolgt seien.

Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs seien § 109 Abs. 4 S.3 SGB V i.V.m. § 17b Abs. 1 S.10 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) und §§ 7 Nr. 1 sowie 9 Abs. 1 Nr. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) sowie dem am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Vertrag Allgemeine Bedingungen Krankenhausbehandlung vom 19. Dezember 2002 zwischen der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft e.V. und u.a. der Beklagten (Vertrag nach § 112 SGB V)sowie dem Fallpauschalenkatalog der G-DRG-Version 2015. Werde die Versorgung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt und sei sie – was zwischen den Beteiligten ebenfalls unstreitig sei – gemäß § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich, entstehe die Zahlungsverpflichtung dem Grunde nach unmittelbar nach der Inanspruchnahme der Leistung durch den versicherten Patienten (Hinweis auf Bundessozialgericht <BSG>, Urteil vom 8. November 2011 – B 1 KR 8/11 R –).

Der Fallpauschalenkatalog sei nach Fallgruppen (DRG) geordnet. Maßgebliche Kriterien für die Zuordnung eines Behandlungsfalles zu einer DRG seien die Hauptdiagnose, die Nebendiagnosen, eventuelle den Behandlungsverlauf wesentlich beeinflussende Komplikationen, die im Krankenhaus durchgeführten Prozeduren sowie weitere Faktoren (Alter, Geschlecht etc.). Die Diagnosen würden mit einem Kode gemäß der vom DIMDI im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen Internationalen Statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (Version 2010 – ICD-10; § 301 Abs. 2 S. 1 SGB V) verschlüsselt. Zur sachgerechten Durchführung dieser Verschlüsselung ("Kodierung") hätten die Vertragspartner auf Bundesebene die "Deutschen Kodierrichtlinien" (hier: Version 2015) beschlossen. Aus diesen Kodes werde sodann zusammen mit den weiteren für den Behandlungsfall maßgeblichen Faktoren unter Verwendung einer bestimmten vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zertifizierten Software ("G.") die entsprechende DRG ermittelt (sog. "Groupierung"), anhand derer die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet werde (Hinweis auf Urteil des erkennenden Senats vom 1. März 2012 – L 1 KR 28/10 –).

Im vorliegenden Verfahren sei zwischen den Beteiligten lediglich streitig, ob für die Hauptdiagnose der ICD-10-Kode Q23.1 (Angeborene Aortenklappeninsuffizienz) oder der ICD-10-Kode I35.0 (Aortenklappenstenose) zu verwenden sei. Zur Überzeugung der Kammer habe die Klägerin den Behandlungsfall zu Recht mit der DRG F03E abgerechnet, da für die Hauptdiagnose der Kode Q23.1 (Angeborene Aortenklappeninsuffizienz) habe verwendet werden dürfen.Die Hauptdiagnose werde in der DKR definiert als „die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.‿

Die Beklagte gehe unter Verweis auf die Auffassung des MDK hingegen davon aus, dass stattdessen der Kode I35.0 (Aortenklappenstenose) als Hauptdiagnose zu kodieren gewesen sei. Zur Begründung habe der MDK erklärt, Anlass der stationären Aufnahme der Versicherten sei das Vorliegen einer mittel- bis hochgradigen Aortenklappenstenose gewesen. Das Vorliegen einer angeborenen Aortenklappenstenose sei nicht dokumentiert. Die in der Regel trikuspid angelegte Aortenklappe weise bei der Patientin eine anatomische Besonderheit auf, indem lediglich zwei Taschen (bikuspid) von Geburt an angelegt seien. Sofern in der Kindheit Symptome aufträten, würden derartige Befunde zu einer Aortenklappeninsuffizienz und dem ICD-10-Kode Q23.1 neigen. Unabhängig von den anatomischen Besonderheiten sei die daraus resultierende Aortenklappenstenose mit dem ICD-10-Kode I35.0 anzugeben. Es sei bekannt, dass sich bei Patienten mit biskupid angelegter Aortenklappe zu einem früheren Zeitpunkt im Verlauf des Lebens eine Aortenklappenstenose entwickeln könne. Dennoch sei bei Geburt noch keine Aortenklappenstenose vorhanden gewesen. Die Zuordnung der bikuspidalen Aortenklappe zu dem Kode Q23.1 (Angeborene Aortenklappeninsuffizienz) sei Ausdruck dessen, dass eine angeborene bikuspidale Aortenklappe eher zur Insuffizienz in der Kindheit führe.

Die Klägerin sehe Q23.1 (Angeborene Aortenklappeninsuffizienz) als die zu kodierende Hauptdiagnose an. Zur Begründung trage ihr Bevollmächtigter vor, unter der Überschrift „I35.-Nichtrheumatische Aortenklappenkrankheiten“ finde sich unter anderem das Exklusivum „Als angeboren bezeichnet (Q23.0, Q23.1, Q23.4-Q23.9)“. Unter der Q23.1 (Angeborene Aortenklappeninsuffizienz) finde sich ausdrücklich eine bikuspidale Aortenklappe. Genau diese habe bei der Versicherten vorgelegen. Die Hauptdiagnose könne nicht die I35.0 sein, sondern die Q23.1.

Die gerichtliche Sachverständige Dr. H. gehe ebenfalls davon aus, als Hauptdiagnose sei die Q23.1 (Angeborene Aortenklappeninsuffizienz) zu kodieren. Die Klägerin habe im Ergebnis korrekt abgerechnet. Bei der Versicherten liege von Geburt an eine bikuspide Aortenklappe vor. Bei 30 bis 40% der hiervon betroffenen Personen entwickele sich eine bikuspide Aortenklappenstenose. Die Entwicklung der Aortenklappenstenose beginne im zweiten Lebensjahrzent. Von dieser angeborenen Klappenveränderung betroffene Menschen entwickelten durch vermehrte mechanische Belastung und Entzündung der Aortenklappe dann lokale Kalzifikationen, Fibrosierungen oder Verdickungen, was zur funktionellen Klappenstenose führe. Bereits im Jahr 2014 habe der Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung (FoKa) an das Institut für Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) die Anfrage Nummer 0050 mit folgendem Inhalt gestellt: „Ist bei einem angeborenen Aortenklappenvitium mit Degeneration die Q23.0 zu kodieren? Die Antwort habe gelautet: „Auf der Ebene der ICD-Kategorie I35.- werden Kodes wie Q23.0 und Q23.1 als Exklusivum ausgeschlossen. Somit ist eine bikuspide Aortenklappenstenose unter Beachtung der Hierarchie im systematischen Verzeichnis mit Q23.0 zu verschlüsseln, um möglichst spezifisch Ätiologie und Manifestation abzubilden.“ Bei der Versicherten habe primär keine Aortenstenose vorgelegen. Erst als Folge der dargestellten Hämodynamik sei es bei angeborener bikuspidaler Aortenklappe zu Degenerationen mit Klappenstenose gekommen. Die Aortenklappenstenose müsse als Symptom eines Grundleidens betrachtet werden. Soweit der MDK darauf abgestellt habe, der Kode Q23.1 sei nur spezifiziert auf eine angeborene Aortenklappeninsuffizienz durch bikuspidale Klappe zu verwenden, stelle sich die Frage, warum im ICD der Krankheiten nicht separat ein Diagnosekode für das Vorhandensein einer Taschenklappen-Anomalie geschaffen worden sei und warum inkludiert in Q23.1 auch eine bikuspidale Aortenklappe unter „weitere Erklärungen“ benannt werde. Auch die Tatsache, dass die Kodes Q23.0 und Q23.1 als Exklusivum im Rahmen des Kodes I35.0 ausgenommen worden seien und der Inhalt der Stellungnahme des DIMDI würden für eine Kodierung des Q23.1 sprechen.

Bei der Frage, welcher ICD-10-Kode hier zu verwenden sei, handele es sich nicht in erster Linie um eine medizinische, sondern um eine kodiertechnische Frage. Über die Auslegung des Regelwerks für die Vergütung von Krankenhausleistungen müsse im Streitfall das Gericht im Wege der Rechtsanwendung, nämlich der Anwendung der nach der Rechtsprechung des BSG hierfür maßgeblichen Auslegungsregeln, entscheiden. Die Entscheidung über die Enge oder Weite von Leistungstatbeständen ist eine Frage der rechtlichen Auslegung (Hinweis auf Landessozialgericht <LSG> Baden-Württemberg, Urteil vom 22. Februar 2017 – L 5 KR 3595/15 –; zur Auslegung der vertragsärztlichen Vergütungsbestimmungen: LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 24. Februar 2016 – L 5 KA 5799/11 –). Nach der Rechtsprechung des BSG sei die Anwendung der normenvertraglichen Abrechnungsbestimmungen nicht automatisiert und unterliege als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen seien gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen (Hinweis auf BSG, Urteil vom 19. Juni 2018 – B 1 KR 39/17 R –). Seien danach allein juristische Auslegungsmethodenmaßgeblich, trete die medizinische Beurteilung in den Hintergrund (Hinweis auf LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22. Februar 2017 – L 5 KR 3595/15 –; BSG, Beschluss vom 12. Dezember 2012 – B 6 KA 31/12 B –).

Den vorstehenden Erwägungen folgend sei es in dem hier zu beurteilenden Fall Aufgabe der Sachverständigen gewesen, dem Gericht den medizinischen Hintergrund der durchgeführten Behandlung darzulegen. Den insoweit überzeugenden Auswirkungen der Sachverständigen sei folgende medizinische Ausgangskonstellation des streitigen Behandlungsfalls zu entnehmen:

Bei der Versicherten liege eine angeborene bikuspidale Aortenklappe vor. Dies bedeute, dass ihre Aortenklappe am Ende des Ausflusstraktes des Herzens aus lediglich zwei statt normalerweise drei taschenförmigen Segeln bestehe. Bei Menschen mit bikuspidaler Aortenklappe komme es im Vergleich zu Menschen mit trikuspidaler Aortenklappe durch vermehrte mechanische Belastung und Entzünden der Aortenklappe häufiger und früher zu degenerativen Aortenklappenerkrankungen. Etwa 30 bis 40% der Menschen mit bikuspidaler Aortenklappe entwickelten eine sogenannte biskupide Aortenklappenstenose, also eine Verengung der Aortenklappe. Aufgrund einer dauerhaften Druckbelastung der linken Hauptkammer des Herzens, welche gegen die Klappenverengung Blut in den Körper auswerfen müsse, komme es bei diesen Menschen zu einer Verdickung der linken Herzkammer. Dadurch erhöhe sich die Steifigkeit des Herzmuskels, was wiederum eine sogenannte Rechtsherzschwäche zur Folge habe. In der Folge könne es zu Atemnot und Herzrythmusstörungen sowie Aortenklappeninsuffizienz kommen. Der genannte medizinische Hintergrund der Behandlung der Versicherten sei zwischen den Beteiligten unstreitig. Es sei also unstreitig, dass die Anomalie der Aortenklappe in Form der bikuspidalen Aortenklappe angeboren und die Aortenklappenstenose als Folge dieser Anomalie degenerativ gewesen sei. Streitig sei hingegen, wie diese medizinische Konstellation kodiertechnisch zu bewerten sei.

Zur Überzeugung der Kammer ergebe sich aus der Auslegung und der Systematik der in Betracht kommenden Kodiervorschriften, dass der ICD-10-Kode Q23.1 (Angeborene Aortenklappeninsuffizienz) als Hauptdiagnose zu verwenden gewesen sei. Der Kode I35.0 (Aortenklappenstenose) sei hingegen ausgeschlossen gewesen.

Die unstreitig bei der Versicherten vorliegende bikuspidale Aortenklappe sei als Inklusivum im Kode Q23.1 enthalten. Nach der Beschreibung des DIMDI fänden sich unter den Inklusiva unter anderem Eigennamen einer Erkrankung oder andere Bezeichnungen (Synonyme), aber auch Sonderformen, die diesem speziellen Kode zuzuordnen seien (Hinweis auf DIMDI, Basiswissen Kodieren, Eine kurze Einführung in die Anwendung von ICD-10-GM und OPS, 2010). Entgegen der Auffassung des MDK könne der Wortlaut des Kodes Q23.1 nicht so verstanden werden, dass für seine Verwendung das Vorliegen einer angeborenen Aortenklappeninsuffizienz bei vorliegender bikuspidaler Aortenklappe erforderlich sei. Denn erstens widerspreche diese Wertung der oben genannten Beschreibung des DIMDI zu den Inklusiva, wonach unter den Inklusiva gerade Synonyme und Sonderformen genannt würden, die dem jeweiligen Kode zuzuordnen seien. Zweitens wäre die Anführung des Inklusivums nach dieser Sichtweise überflüssig, da bei Fällen, die nach Ansicht des MDK die Voraussetzungen des Kodes Q23.1 erfüllen würden, stets bereits eine angeborene Aortenklappeninsuffizienz vorliegen würde. Die Voraussetzungen des Kodes Q23.1 lägen also vor, da das ausdrücklich benannte Inklusivum „bikuspidale Aortenklappe“ bei der Versicherten gegeben sei.

Da unter anderem der Kode Q23.1 im Rahmen der Kodes I35.- (Nichtrheumatische Aortenklappenkrankheiten) ausgeschlossen sei („Exklusivum“) komme eine Kodierung des I35.1 hingegen nicht in Betracht.

Dies lasse sich auch angesichts des systematischen Zusammenhangs der genannten Kodes nachvollziehen. Unter die Kodes der Überschrift I35 (Nichtrheumatische Aortenklappenkrankheiten) sollten offensichtlich lediglich Aortenklappenerkrankungen fallen, die nicht angeboren seien oder – im Rahmen der DKR – als angeboren bezeichnet würden.

Die Kodes Q23.0 und Q23.1 dienten hingegen der Kodierung angeborener Aortenklappenerkrankungen. Darunter falle nach dem Wortlaut der Kodierrichtlinie der Version 2015 auch die angeborene bikuspidale Aortenklappe. Dass es dabei nicht auf die medizinische Frage, ob bei Vorliegen einer angeborenen bikuspidalen Aortenklappe tatsächlich auch eine angeborene Aortenklappenerkrankung vorliege, ankomme, lasse sich der Formulierung „als angeboren bezeichnet“ im Rahmen des I35 entnehmen. Die bikuspidale Aortenklappe werde im Rahmen des Q23.1 „als angeboren bezeichnet“. Ob es sich bei der Aortenklappenstenose tatsächlich – wie von der Sachverständigen vertreten – um ein Symptom des Grundleidens (Aortenklappenanomalie) handele, sei angesichts des oben genannten systematischen Verständnisses der in Betracht kommenden Kodiervorschriften ebenfalls letztlich unerheblich. Da mit dem Einsatz einer künstlichen Aortenklappe jedenfalls auch das Grundleiden und nicht ausschließlich das vermeintliche Symptom Aortenklappenstenose behandelt worden sei, wäre die zugrundeliegende Krankheit zu kodieren. Dies wäre hier die Aortenklappenerkrankung infolge der bikuspidalen Aortenklappe. Für den Fall, dass man die Aortenklappenstenose lediglich als Folge und nicht auch als Symptom der Grunderkrankung ansähe, würde sich an der zu kodierenden Hauptdiagnose nichts ändern. Aufgrund des Wortlautes und der Systematik der in Betracht kommenden Kodiervorschriften sei der Kode Q23.1 als Hauptdiagnose zu verwenden. Die Kodes Q23.0 noch I35.0 hätten hingegen nicht verwendet werden können. Der gegebenenfalls in Betracht kommende Auffangkode Q23.8 (Sonstige angeborene Fehlbildungen der Aorten- und Mitralklappe) sei weit weniger spezifisch als der Kode Q23.1, der somit für die Kodierung Hauptdiagnose zu verwenden gewesen sei.

Gegen dieses ihr am 27. April 2020 zugestellte Urteil richtet sich die am 20. Mai 2020 eingelegte Berufung der Beklagten, mit der sie an ihrer vorgerichtlich und erstinstanzlich geäußerten Auffassung festhält und in der sie sich bestätigt sieht durch Ausführungen eines in einem Parallelverfahren vor dem SG Hamburg (S 21 KR 1866/19) bestellten Sachverständigen vom 28. August 2020 sowie durch eine Entscheidung des Schlichtungsausschusses vom 25. November 2020 im Fall einer 78-jährigen Patientin, die geplant zur Operation einer Aortenklappenstenose kommt und bei der sich intraoperativ eine bikuspidale Aortenklappe mit Stenose findet. Nach dieser Entscheidung sei auch im vorliegenden Fall die von der Klägerin vorgenommene Kodierung nicht möglich. Auf den Hinweis des Berichterstatters auf drei Beschlüsse des BSG vom 19. März 2020 (B 1 KR 65,67 und 69/19 B) die in nach Lesart des Senats unmittelbar vergleichbaren Sachverhalten die in dem hiesigen Verfahren geäußerten Rechtsauffassungen der Klägerin und des Sozialgerichts für richtig befunden und keine weitere Klärungsbedürftigkeit der maßgeblichen Rechtsfrage gesehen haben, erwidert die Beklagte, dass das BSG die spätere Entscheidung des Schlichtungsausschusses aufgrund der zeitlichen Abfolge nicht habe berücksichtigen können.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 25. Februar 2020 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin, die auf gerichtlichen Hinweis ihre Klage hinsichtlich des ihr vom SG zugesprochenen Zinsanspruchs für den Tag der Verrechnung am 5. Mai 2014 zurückgenommen hat, beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung des SG für richtig.

Der Senat hat eine ergänzende Stellungnahme der vom SG gehörten Sachverständigen Dr. H. eingeholt, die unter dem 1. Januar 2021 keine Veranlassung gesehen hat, die von ihr getroffene Kodierentscheidung zu ändern.

Am 24. Juni 2021 hat der Senat über die Berufung mündlich verhandelt. Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Sitzungsniederschrift und den weiteren Inhalt der Prozessakte sowie der ausweislich der Sitzungsniederschrift beigezogenen Akten und Unterlagen Bezug genommen.