Der Kläger begehrt die Anpassung seines Individuellen Leistungsbudgets (ILB) für die Quartale 4/2013, 1/2014, 2/2014 und 4/2014.

Der Kläger war zunächst bis 31. März 2013 als angestellter Arzt in der Praxis des Dr. E. in H.- W. tätig. Seit dem 1. April 2013 ist er als Arzt für Allgemeinmedizin in H.- H1 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Am 12. November 2013 beantragte er bei der Beklagten die Anpassung seines ILB, weil er im ersten Monat des vierten Quartals 2013 schon die Patientenzahl seines Vorgängers aus dem vierten Quartal 2012 erreicht habe. Er habe Urlaubs- und Krankheitsvertretung übernommen. Auch seien verschiedene Patienten wegen Praxisaufgabe zu ihm gekommen. Er habe auch 400 Patienten aus den Stadtteilen W., N. und V., weil es in diesen Stadtteilen sehr wenige Ärzte gebe und viele Kollegen ihren Sitz an die MVZ verkauft hätten. Er versorge viele nicht deutschsprachige Patienten, hauptsächlich türkisch- und englischsprachige. Es gebe im Bezirk Süd viele Patienten, die nur türkisch sprächen. Die meisten Patienten seien finanziell nicht in der Lage, zu den Kollegen nördlich der E. zu fahren. Aus seiner Tätigkeit bei Herrn Dr. E. habe er darüber hinaus viele Stammpatienten, die er seit seiner Niederlassung übernommen habe.

Mit Bescheid vom 11. Juni 2017 lehnte die Beklagte den Antrag auf Anpassung des ILB für das vierte Quartal 2013 ab. Im Rahmen der Urlaubsvertretung für Herrn Dr. B. habe der Kläger 60 Patienten versorgt, die auch im Vorjahresquartal von seinem Vorgänger versorgt worden seien. Herr Dr. G. und Frau M. seien weiterhin am gleichen Standort tätig. Herr S. habe bis 31. Dezember 2013 seine Patienten in seiner Praxis in G1 versorgt. Herr Dr. H2 und Herr Dr. M1 hätten ihre Praxis schon 2011 aufgeben, so dass dies für die ILB Festsetzung für das Quartal 4/2013 nicht mehr maßgeblich sei. Herr Dr. L. habe seine Praxis bereits zum 1. Januar 2012 an Herrn Dr. Y. übergeben, der die Patienten weiterversorge, ebenso wie die Nachfolgerin von Herrn Dr. B1. Zusätzlich habe der Abgleich mehrerer Quartale der Patienten des Klägers mit denen von Herrn Dr. B2 ergeben, dass 46 Patienten übernommen worden seien. Die Versorgung vieler Kinder, nicht deutschsprachiger Patienten oder von Stammpatienten aus der Zeit bei Dr. E. rechtfertige keine Anpassung des ILB aus Sicherstellungsgründen.

Einen am 28. Februar 2014 gestellten Antrag auf Anpassung des ILB für das erste Quartal 2014 lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 21. August 2014 ebenfalls ab, den Antrag des Klägers vom 5. Mai 2014 auf Anpassung seines ILB für das zweite Quartal 2014 lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 28. Oktober 2014 ab. Sie wies darauf hin, dass ein Abgleich mehrerer Quartale ergeben habe, dass der Kläger vier Patienten von Herrn S., der seine Praxis zum 31. Dezember 2013 abgegeben habe, übernommen habe. Herr Dr. Ö. habe bis zum 4. Dezember 2013 seine Patienten im C1 versorgt, ab dem 5. Dezember 2013 habe Frau Dr. K. die Versorgung übernommen. Ein Abgleich mehrerer Quartale habe ergeben, dass der Kläger fünf Patienten von Herr Dr. Ö. übernommen habe. Im Übrigen sei das ILB des Klägers auf den Arztgruppendurchschnitt angehoben worden, da der Kläger sich noch in der Anfangsphase nach Praxisaufnahme befinde und der relative Anteil seines Vorgängers zur Berechnung des ILB unter dem Durchschnitt der Arztgruppe gelegen habe.

Die Widersprüche des Klägers gegen die Bescheide wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 28. April 2016 zurück. Eine Anpassung der ILB komme weder wegen eines außergewöhnlichen Grundes noch aus Gründen der Sicherstellung in Betracht. Hiergegen hat der Kläger unter dem Aktenzeichen S 27 KA 140/16 Klage erhoben.

Am 28. Oktober 2014 beantragte der Kläger eine Anpassung seines ILB für das vierte Quartal 2014, welche die Beklagte mit Bescheid vom 14. April 2016 ablehnte. Der Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 22. September 2016). Hiergegen hat der Kläger unter dem Aktenzeichen S 27 KA 322/16 Klage erhoben.

Das Sozialgericht hat die beiden Verfahren zur gemeinsamen Entscheidung durch Beschluss miteinander verbunden und die Klagen mit Urteil vom 26. September 2018, dem Bevollmächtigten des Klägers zugestellt am 9. Oktober 2018, abgewiesen. Als Rechtsgrundlage für die Anpassung des ILB für die streitigen Quartale komme allein § 19 Abs. 1 des Verteilungsmaßstabs (VM) der Beklagten in der für das jeweilige Quartal geltenden Fassung in Betracht, wobei sich die Vorschrift in den streitigen Quartalen nicht geändert habe. Von der ab 1. Dezember 2012 bestehenden Berechtigung, einen Verteilungsmaßstab anzuwenden, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden sei, habe die Beklagte erstmals mit dem Verteilungsmaßstab vom 1. Oktober 2013 ab dem vierten Quartal 2013 Gebrauch gemacht, indem sie ab dem vierten Quartal 2013 ILBs der Honorarabrechnung zu Grunde lege. Zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit werde je Quartal und Arzt ein ILB in Euro als Obergrenze der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen vorgegeben (§ 15 Abs. 1 Satz 1 VM). Die innerhalb der individuellen Leistungsbudgets unter Berücksichtigung von Verrechnung nach § 15 Abs. 1 abgerechneten Leistungen würden der Arztpraxis zu den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet (§ 15 Abs. 2 Satz 1 VM). Darüber hinaus gehende Leistungen würden zu quotierten Preisen vergütet (§ 15 Abs. 2 Satz 2 VM). Das arztbezogene ILB werde als relativer Anteil des Arztes am Leistungsbedarf seiner Arztgruppe im Vorjahresquartal errechnet, multipliziert mit dem Arztgruppenkontingent des § 8 VM unter Berücksichtigung der Berechnungen der § 8 Abs. 4 und 6 VM (§ 16 Abs.1 VM), wobei eine Vergütung von mindestens 95% der Honorarauszahlung des Arztes im Vorjahresquartal erreicht werden solle. Da der Kläger sich als neuzugelassener Arzt in Einzelpraxis noch in der Anfangsphase von 12 Quartalen befunden habe, habe die Beklagte zur Berechnung seines ILB das arztgruppendurchschnittliche ILB herangezogen, da das ILB seines Praxisvorgängers unter dem Durchschnitt der Arztgruppe gelegen habe (§ 17 Abs. 2 VM). Über dieses arztgruppendurchschnittliche ILB hinaus habe der Kläger für die streitigen Quartale keinen Anspruch auf ein höheres ILB, da die Voraussetzungen des § 19 Abs. 1 VM nicht erfüllt seien. Bei dem Kläger liege zunächst kein außergewöhnlicher Grund vor, der zu einem außergewöhnlich niedrigen individuellen Leistungsbudget im Vorjahresquartal geführt habe. Das niedrige Leistungsbudget in den Vorjahresquartalen sei noch auf den Praxisvorgänger zurückzuführen und werde bereits dadurch ausgeglichen, dass dem Kläger das arztgruppendurchschnittliche ILB zur Verfügung gestellt werde.

Die zweite Alternative des § 19 Abs. 1 VM erlaube die Möglichkeit der Anpassung des ILB aus Gründen der Sicherstellung. Es sei nicht schon so, dass jede Übernahme der Versorgung von Patienten, die zuvor bei einem anderen Hausarzt in Behandlung gewesen seien, den Tatbestand der Sicherstellung erfülle. Die Versorgung von Patienten sei nur dann gefährdet und müsse sichergestellt werden, wenn ein Arzt in der näheren Umgebung aus der vertragsärztlichen Versorgung ausscheide oder dieser für längere Zeit nicht zur Verfügung stehe. Das sei vorliegend nur in Bezug auf die Patienten des Dr. B2 der Fall gewesen, welcher seine Praxis in unmittelbarer Nähe des Klägers zum 30. Juni 2013 aufgegeben habe. Dies habe sich auch im dritten Quartal 2013 beim Kläger bemerkbar gemacht. Die Beklagte habe das ILB entsprechend angepasst, weshalb dieses Quartal 2014 auch zutreffend nicht Streitgegenstand der anhängigen Verfahren sei. Für die hier streitigen Quartale sei es nicht zu beanstanden, dass die Beklagte im Rahmen ihres Ermessens nach § 19 Abs. 1 VM von einer relevanten Versorgungsübernahme nur ausgehe, wenn sich die Patientenzahl um mehr als 10% erhöht habe und zuvor in einem Abgleich über mehrere Quartale überhaupt habe festgestellt werden können, wie viele Patienten von Herrn Dr. B2 zum Kläger gewechselt seien. Die Annahme, dass morbide Patienten dabei mindestens einmal im Jahr ihren Hausarzt aufsuchten, also Patientenidentität festgestellt werden könne, sei nicht ermessensfehlerhaft. Insofern sei der von der Beklagten vorgenommene Patientenabgleich zum Vorjahr zuverlässiger, als eine Befragung der Patienten bei Aufnahme in die neue Praxis. Anhand der von der Beklagten vorgelegten Zahlen sei für die Kammer deutlich, dass der Kläger in keinem der hier streitigen Quartale aus Sicherstellungsgründen 10% mehr Patienten versorgt habe, unabhängig davon, ob man diese 10% auf die fachgruppendurchschnittliche Patientenzahl oder die Zahl der vom Kläger versorgten Patienten aus der gesetzlichen Krankenversicherung (laut Honorarübersicht für das jeweilige Quartal) beziehe. Bei der Versorgung der Patienten, die der Kläger schon bei Dr. E. betreut habe und die ihm von W. nach H1 gefolgt seien, handele es sich nicht um eine Versorgungsübernahme aus Gründen der Sicherstellung. Dr. E. sei weiterhin vor Ort tätig. Er habe die Versorgung der Patienten, die zuvor der Kläger betreut habe, sichergestellt. Sein ILB sei deshalb angepasst worden. Wenn andere Patienten von dem Versichertenrecht der freien Arztwahl Gebrauch machten und dem Kläger nach H1 folgten, sei dies ihre freie Entscheidung und die freie unternehmerische Entscheidung des Klägers, ihre hausärztliche Versorgung zu übernehmen. Sichergestellt gewesen sei die Versorgung dieser Versicherten jedenfalls. Nach alledem habe die Beklagte ihr Ermessen nach § 19 Abs. 1 VM nicht unrichtig ausgeübt, sondern unter Berücksichtigung ihrer Verwaltungspraxis zu Recht die Anträge des Klägers auf ILB Anpassung für die hier streitigen Quartale abgelehnt, so dass es nicht darauf ankomme, dass der Kläger mit der Geltendmachung einer Anpassung des ILB nach § 19 VM ein überdurchschnittliches ILB für sich beanspruche, ein überdurchschnittliches Honorar aber vom Vertragsarzt nicht unter Hinweis auf die Honorarverteilungsgerechtigkeit eingefordert werden könne.

Der Kläger hat gegen das Urteil am 5. November 2018 Berufung eingelegt, mit welcher er vorträgt, das Sozialgericht habe nicht berücksichtigt, dass die Beklagte selbst eine Versorgungslücke hinsichtlich der Patienten, die der Kläger bei Dr. E. versorgt habe, angenommen habe. Auch die Übernahme der Patienten des Dr. B2 sei von der Beklagten als zur Sicherstellung notwendige Versorgungsübernahme angesehen worden. Die hierdurch bedingte Anerkennung einer relevanten Versorgungsübernahme im 3. Quartal 2013, welche sich erst auf das ILB im 3. Quartal 2014 auswirke, müsse doch auch im Rahmen der Folgequartale Berücksichtigung finden. Es entspreche schließlich der Lebenswirklichkeit, dass sich Patienten über mehrere Quartale hinweg einen neuen Arzt suchten und dass andere Patienten den Arzt nicht nur in einem Quartal aufsuchten. Auch lasse das Sozialgericht die etwa 900 Patienten außer Acht, die Dr. E. nach seinem, des Klägers, Ausscheiden nicht mehr habe versorgen können.

Der pauschale Verweis des Sozialgerichts, es mache keinen Unterschied, ob sich die erforderliche Fallzahlensteigerung anhand der fachgruppenbezogenen Patientenzahl oder der Zahl der vom Kläger jeweils versorgten Patienten bemesse, sei nicht nachvollziehbar. Anhand der von der Beklagten regelmäßig veröffentlichten Berichte sei deutlich erkennbar, dass der Kläger die fachgruppendurchschnittliche Behandlungsfallzahl erheblich überschritten habe. Bei ca. 800 Fällen in der Fallgruppe pro Quartal genügten bereits 80 zusätzlich versorgte Fälle für eine relevante Versorgungsübernahme. Auf diese Fallzahl müsse abgestellt werden, was zwar nicht aus § 19 VM folge, aber sich aus dem Zusammenhang mit § 17 VM ergebe. Da er, der Kläger, ein fachgruppendurchschnittliches ILB erhalten habe, müssten sich auch die Voraussetzungen für eine Anpassung des ILB denklogisch daran bemessen. Schließlich habe die Beklagte im gesamten Verfahren keinen Nachweis über die von ihr zugrunde gelegten, von Dr. B2 übernommenen Patienten vorgelegt und es sei unklar, auf welchen Zeitraum die Beklagte sich jeweils beziehe. Auch die Urlaubsvertretung des Dr. B. sei zu berücksichtigen gewesen, unabhängig von der Frage, ob auch sein Vorgänger Dr. B. vertreten habe. Dessen Leistungserbringung sei unterdurchschnittlich und daher für den Kläger nicht relevant gewesen. Schon wenn man die Patienten von Dr. B., die der Kläger versorgt habe, mit denen addiere, die die Beklagte als von Dr. B2 übernommen anerkannt habe, komme man auf rund 120 Patienten und damit auf eine Fallzahlensteigerung um 15%, welche auch nach der Definition der Beklagten relevant sei. Auch hätte geprüft werden müssen, wie viele der Patienten, die der Kläger nach den Feststellungen der Beklagten im 3. Quartal 2013 von Dr. B2 übernommen habe, in den Folgequartalten weiter behandelt worden seien, ob die festgestellte Anzahl an übernommenen Patienten korrekt ermittelt worden sei und wie viele Patienten der Kläger aus der Praxis des Dr. E. übernommen habe.

Soweit die Beklagte auf das Jahresmoratorium und darauf verweise, dass sich eine vermehrte Leistungsanforderung erst im entsprechenden Quartal des Folgejahres auswirke, so verkenne sie, dass der Kläger einen Teil seiner Patienten schon im Vorjahresquartal versorgt habe und entsprechende Leistungen angefordert habe, die in den streitgegenständlichen Quartalen bei der Bemessung seines ILB zu berücksichtigen gewesen seien.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hamburg und die Bescheide der Beklagten vom 11. Juni 2014, 21. August 2014 und 28. Oktober 2014 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 28. April 2016 sowie den Bescheid vom 14. April 2016 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 22. September 2016 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, über die Anträge des Klägers auf Anpassung seines individuellen Leistungsbudget für die Quartale 4/2013, 1/2014, 2/2014 und 4/2014 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Dem Kläger sei als „junger Praxis“ in den Quartalen 4/2013 bis 2/2014 ein fachgruppendurchschnittliches ILB gewährt worden. Bei der Frage, ob die Versorgungsübernahme mindestens 10 % der Fallzahlen des Klägers ausgemacht habe, sei daher auch immer auf die durchschnittliche Fallzahl seiner Arztgruppe abgestellt worden und nicht auf seine tatsächliche, welche deutlich höher gelegen habe. Auf diese Weise habe das Kriterium der 10 % wesentlich leichter durch den Kläger erreicht werden können, sei aber in den streitigen Quartalen nicht erreicht worden. Eine Versorgungsübernahme im Sinne eines Sicherstellungsgrundes sei nicht bereits dann anzunehmen, wenn Patienten von einem niedergelassenen Vertragsarzt zu einem anderen abwanderten, auch wenn dies eine größere Zahl von Patienten betreffe. Leistungen, welche das ILB überschritten, seien nur quotiert zu vergüten. Für die Annahme eines Sicherstellungsgrundes im Sinne des § 19 Abs. 1 VM, der mit zusätzlichem Honorar durch die anderen Ärzte der Arztgruppe zu finanzieren sei, müsse ein außergewöhnlicher Grund im Vorjahresquartal, der zu einem außergewöhnlich niedrigen ILB des Arztes geführt habe, hier unstreitig nicht gegeben, vorliegen oder es müssten Gründe der Sicherstellung vorliegen, was beispielsweise anzunehmen sei, wenn ein Vertragsarzt vor Ort endgültig nicht mehr zur Versorgung der Patienten zur Verfügung stehe und Versorgung von einem anderen Vertragsarzt übernommen werde.

Dies habe für Dr. E. nicht gegolten, da dieser vor Ort durchgehend zur Versorgung seiner Patienten zur Verfügung gestanden habe. Übliche, geringfügige Fallzahlschwankungen, die zum Beispiel keine Änderungen in der Praxisorganisation oder sonstigen nennenswerten Mehraufwand auffangen müssten, seien nicht zusätzlich zu honorieren im Wege der Anerkennung einer Versorgungsübernahme nach § 19 VM. Vorliegend sei bereits die für den Kläger günstigste Betrachtung angestellt worden, nämlich die Zahl seiner übernommenen Patienten gemessen an den durchschnittlichen Fallzahlen der Fachgruppe, welche jeweils deutlich unterhalb derjenigen des Klägers gelegen hätten. Im Quartal 4/2013 habe die durchschnittliche Fallzahl der Arztgruppe der Hausärzte 796 Fälle betragen, es sei also gemessen daran für die Anerkennung einer Versorgungsübernahme eine Zahl von 80 Patienten erforderlich gewesen. Die einzig rechtlich relevante Versorgungsübernahme durch den Kläger von Patienten von Dr. B2, welcher seine Praxis zum 30. Juni 2013 aufgegeben habe, habe jedoch nur höchstens 62 Fälle betragen.

Hinsichtlich des weiteren Vorbringens der Beteiligten und des Sachverhalts im Übrigen wird Bezug genommen auf den Inhalt der ausweislich der Sitzungsniederschrift vom 2. Juni 2021 zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemachten Akten und Unterlagen.